{"id": "anf001", "reference_answer": "Solicitar hemograma completo (com avaliação de Hb, VCM, HCM, RDW e morfologia eritrocitária), ferritina sérica como marcador de depleção de estoques e proteína C reativa para identificar processo infeccioso que possa elevar falsamente a ferritina.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicita hemograma com índices hematimétricos (VCM, HCM, RDW) e/ou morfologia eritrocitária", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Hemograma: para avaliação da Hb, dos índices hematimétricos (VCM, HCM, RDW)"}}, {"index": 1, "text": "Solicita ferritina sérica como marcador de depleção dos estoques", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferritina sérica: como marcador da fase de depleção dos estoques"}}, {"index": 2, "text": "Solicita proteína C reativa para identificar processo infeccioso (que poderia elevar falsamente a ferritina)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Proteína C reativa: para identificar processo infeccioso"}}, {"index": 3, "text": "Realiza investigação precocemente diante da presença de fatores de risco, sem aguardar os 12 meses", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "na suspeita baseada na presença de fatores de risco, a investigação deve ser prontamente e precocemente realizada"}}, {"index": 4, "text": "Postergar qualquer investigação até os 12 meses de idade apesar dos fatores de risco evidentes", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "na suspeita baseada na presença de fatores de risco, a investigação deve ser prontamente"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar tratamento com ferro sem qualquer exame laboratorial mínimo", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 3, "text": "recomendamos no mínimo os seguintes exames"}}]}
{"id": "anf002", "reference_answer": "Considerar que a ferritina pode estar falsamente elevada pelo processo infeccioso/inflamatório agudo (PCR aumentada), tratar a infecção, e repetir a ferritina após resolução do quadro inflamatório. Diante de microcitose, hipocromia e RDW elevado em criança com fatores de risco alimentares, iniciar reposição de ferro oral 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhece que a PCR elevada indica processo infeccioso concomitante e que a ferritina deve ser reinterpretada/repetida apos resolucao", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Proteína C reativa: para identificar processo infeccioso"}}, {"index": 1, "text": "Inicia tratamento com ferro oral 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia OU programa inicio apos reavaliacao laboratorial pos-resolucao da inflamacao", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}, {"index": 2, "text": "Programa reavaliação com hemograma (e reticulocitos) apos 30 a 45 dias do inicio do tratamento, OU reavaliacao laboratorial apos resolucao do quadro infeccioso", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "checada com hemograma e reticulócitos após 30 a 45 dias"}}, {"index": 3, "text": "Orientar reducao do consumo elevado de leite de vaca como fator de risco alimentar para deficiencia de ferro", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Consumo de leite de vaca antes de um ano de vida"}}, {"index": 4, "text": "Excluir deficiência de ferro apenas pela ferritina de 85 ng/mL e nao investigar/nao reavaliar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Proteína C reativa: para identificar processo infeccioso"}}]}
{"id": "anf003", "reference_answer": "Solicitar ferritina sérica como marcador da fase de depleção de estoques (pois a Hb pode estar normal nesta fase) associada a proteína C reativa para descartar processo inflamatório que altere a interpretação. Hemograma já realizado complementa avaliação.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicita ferritina sérica para identificar depleção de estoques mesmo com Hb normal", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferritina sérica: como marcador da fase de depleção dos estoques"}}, {"index": 1, "text": "Solicita proteína C reativa para avaliar componente inflamatório/infeccioso que possa alterar ferritina", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Proteína C reativa: para identificar processo infeccioso"}}, {"index": 2, "text": "Reconhece menorragia e/ou ser atleta de competição como fatores de risco que justificam investigação", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 2, "text": "Meninas com grandes perdas menstruais"}}, {"index": 3, "text": "Menciona exames complementares de avaliação do ferro (saturação de transferrina e/ou ferro sérico) em conjunto com ferritina", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina sérica"}}, {"index": 4, "text": "Descartar deficiência apenas por Hb normal sem solicitar ferritina", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "em que a concentração de Hb é normal"}}, {"index": 5, "text": "Solicitar apenas ferro sérico isoladamente, SEM ferritina, como exame de triagem", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferritina sérica: como marcador da fase de depleção"}}]}
{"id": "anf004", "reference_answer": "Solicitar hemograma e contagem de reticulócitos para verificar resposta terapêutica, esperando aumento de reticulócitos e elevação da Hb em pelo menos 1,0 g/dL em relação ao basal. Manter tratamento por 6 meses ou até reposição dos estoques confirmada pela normalização de Hb, VCM, HCM, ferro sérico, saturação de transferrina e ferritina.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicita hemograma de controle entre 30 e 45 dias do início do tratamento", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "checada com hemograma e reticulócitos após 30 a 45 dias do início do tratamento"}}, {"index": 1, "text": "Solicita contagem de reticulócitos como parte da reavaliação", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "hemograma e reticulócitos após 30 a 45 dias"}}, {"index": 2, "text": "Espera aumento de Hb de pelo menos 1,0 g/dL como critério de resposta", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "aumento da Hb em pelo menos 1,0 g/dL"}}, {"index": 3, "text": "Mantém tratamento por cerca de 6 meses ou até reposição dos estoques (normalização de Hb e marcadores como ferritina/saturação)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou até reposição dos estoques corporais confirmados"}}, {"index": 4, "text": "Suspender o ferro após 35 dias apenas com base na melhora clínica, sem exames laboratoriais", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou até reposição dos estoques corporais"}}, {"index": 5, "text": "Solicitar apenas dosagem de ferro sérico isolada como avaliação de resposta no primeiro retorno", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 3, "text": "checada com hemograma e reticulócitos"}}]}
{"id": "anf005", "reference_answer": "Antes de suspender o ferro, confirmar a reposição dos estoques corporais pela normalização não apenas de Hb, VCM e HCM, mas também de ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina sérica. Apenas com a normalização destes parâmetros o tratamento pode ser encerrado.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicita ferritina sérica (e idealmente ferro sérico e saturação de transferrina) antes de suspender o tratamento", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "normalização da Hb, VCM, HCM, ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina sérica"}}, {"index": 1, "text": "Reconhece que normalização apenas de Hb/VCM/HCM não é suficiente para suspender ferro (estoques podem estar depletados)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "até reposição dos estoques corporais confirmados pela normalização"}}, {"index": 2, "text": "Orienta manutenção de alimentação rica em ferro e biodisponibilidade adequada", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "aumentar o consumo de alimentos fontes de ferro"}}, {"index": 3, "text": "Investiga/considera fatores de risco ou causa base da deficiência (perdas, má absorção, dieta) para prevenir recidiva", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "Recomendação – Reconhecimento de fatores de risco"}}, {"index": 4, "text": "Suspender o ferro apenas pela normalização da Hb sem dosar ferritina/saturação", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "normalização da Hb, VCM, HCM, ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina"}}, {"index": 5, "text": "Aumentar dose de ferro acima de 6 mg/kg/dia para acelerar reposição", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia"}}]}
{"id": "anf006", "reference_answer": "Iniciar ferro oral na dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia, fracionado ou em dose única, por seis meses ou até reposição dos estoques corporais confirmada pela normalização de Hb, VCM, HCM, ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina. Reavaliar com hemograma e reticulócitos em 30 a 45 dias, esperando aumento da Hb em pelo menos 1,0 g/dL.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever ferro oral na dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}, {"index": 1, "text": "Manter tratamento por seis meses ou até reposição dos estoques corporais (normalização de Hb, VCM, HCM, ferro sérico, saturação de transferrina e ferritina)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou até reposição dos estoques corporais"}}, {"index": 2, "text": "Reavaliar com hemograma e reticulócitos em 30 a 45 dias", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "checada com hemograma e reticulócitos após 30 a 45 dias"}}, {"index": 3, "text": "Esperar aumento da Hb em pelo menos 1,0 g/dL como resposta", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "aumento da Hb em pelo menos 1,0 g/dL"}}, {"index": 4, "text": "Orientar correção dietética (reduzir/suspender leite de vaca integral e aumentar oferta de alimentos fontes de ferro)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Consumo de leite de vaca antes de um ano de vida"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever apenas dose profilática frente a anemia estabelecida", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}]}
{"id": "anf007", "reference_answer": "Iniciar suplementação de ferro elementar 3 mg/kg/dia aos 30 dias de vida, manter por um ano e, após este período, reduzir para 1 mg/kg/dia por mais um ano.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar ferro 3 mg/kg/dia aos 30 dias de vida", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "prematuros com peso entre 1.500 e 1.000 g 3 mg de ferro elementar/kg/dia"}}, {"index": 1, "text": "Manter a suplementação por um ano e depois 1 mg/kg/dia por mais um ano", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "durante um ano. Após este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever apenas 1 mg/kg/dia (dose de termo) ou postergar início para 6 meses", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "prematuros com peso entre 1.500 e 1.000 g 3 mg de ferro elementar/kg/dia"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever 2 mg/kg/dia (dose de prematuros >1.500g ou termo <2.500g)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "prematuros com peso superior a 1.500 g 2 mg de ferro elementar/kg/dia"}}]}
{"id": "anf008", "reference_answer": "Iniciar profilaxia com ferro elementar 2 mg/kg/dia agora (aos 30 dias de vida), mantendo por um ano e, após este prazo, 1 mg/kg/dia por mais um ano.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar ferro 2 mg/kg/dia já aos ~30 dias de vida (não aguardar 180 dias)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "a termo com peso inferior a 2.500 g. 2 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com 30 dias de vida"}}, {"index": 1, "text": "Manter 2 mg/kg/dia por um ano e depois 1 mg/kg/dia por mais um ano", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "durante um ano. Após este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano"}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer o baixo peso ao nascer (<2.500g) como fator de risco que justifica esquema diferenciado", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "Prematuridade e baixo peso ao nascer (< 2.500g)"}}, {"index": 3, "text": "Aguardar 180 dias para iniciar profilaxia (esquema de termo sem risco)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "com peso inferior a 2.500 g. 2 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com 30 dias"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar apenas 1 mg/kg/dia (subdose) em vez de 2 mg/kg/dia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "a termo com peso inferior a 2.500 g. 2 mg de ferro elementar/kg/dia"}}]}
{"id": "anf009", "reference_answer": "Manter o tratamento com ferro oral até completar seis meses ou até a normalização completa dos parâmetros (Hb, VCM, HCM, ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina), pois os estoques ainda não estão repostos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter o ferro oral até completar seis meses ou até reposição dos estoques corporais", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou até reposição dos estoques corporais"}}, {"index": 1, "text": "Confirmar reposição com normalização de Hb, VCM, HCM, ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "confirmados pela normalização da Hb, VCM, HCM, ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina"}}, {"index": 2, "text": "Manter dose terapêutica de 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia"}}, {"index": 3, "text": "Suspender ferro com base apenas na melhora clínica/normalização parcial da Hb", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou até reposição dos estoques corporais"}}]}
{"id": "anf010", "reference_answer": "Iniciar suplementação profilática de ferro elementar 1 mg/kg/dia a partir dos 180 dias de vida, mantendo até o 24º mês de vida, junto com orientação para introdução alimentar adequada.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar ferro profilático 1 mg/kg/dia aos 180 dias de vida", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 180 dias de vida"}}, {"index": 1, "text": "Manter a suplementação até o 24º mês de vida", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando aos 180 dias de vida até o 24º mês de vida"}}, {"index": 2, "text": "Orientar introdução de alimentação complementar com alimentos fonte de ferro e que aumentem a biodisponibilidade", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "alimentos fontes de ferro, bem como de alimentos que aumentam a biodisponibilidade"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever dose profilática incorreta (ex: 2 mg/kg/dia) para essa situação", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 4, "text": "1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 180 dias"}}, {"index": 4, "text": "Postergar/omitir profilaxia de ferro por estar em aleitamento materno exclusivo", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando aos 180 dias de vida até o 24º mês de vida"}}]}
{"id": "anf011", "reference_answer": "Iniciar ferro por via oral na dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia, manter por seis meses ou até normalização dos parâmetros, orientar redução do leite de vaca e aumento de alimentos fontes de ferro, e reavaliar com hemograma e reticulócitos em 30 a 45 dias esperando aumento de Hb de pelo menos 1,0 g/dL.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever ferro oral 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}, {"index": 1, "text": "Manter tratamento por seis meses ou até reposição dos estoques", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou até reposição dos estoques corporais"}}, {"index": 2, "text": "Reavaliar com hemograma e reticulócitos em 30 a 45 dias esperando aumento de Hb ≥ 1,0 g/dL", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "checada com hemograma e reticulócitos após 30 a 45 dias"}}, {"index": 3, "text": "Orientar redução do consumo de leite de vaca", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Consumo de leite de vaca antes de um ano"}}, {"index": 4, "text": "Orientar aumento do consumo de alimentos fontes de ferro", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "aumentar o consumo de alimentos fontes de ferro"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever apenas mudança dietética sem ferro medicamentoso", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}]}
{"id": "anf012", "reference_answer": "Iniciar suplementação profilática de ferro elementar 3 mg/kg/dia durante um ano e, após esse período, reduzir para 1 mg/kg/dia por mais um ano.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar ferro elementar 3 mg/kg/dia (aceitar 3 a 4 mg/kg/dia) aos 30 dias de vida", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "prematuros com peso entre 1.500 e 1.000 g 3 mg de ferro elementar/kg/dia"}}, {"index": 1, "text": "Manter 3 mg/kg/dia por um ano e depois 1 mg/kg/dia por mais um ano", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "durante um ano. Apos este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano"}}, {"index": 2, "text": "Manter aleitamento materno exclusivo", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "incentivo ao aleitamento materno exclusivo ate seis meses de vida"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar apenas aos 180 dias de vida (atrasar profilaxia)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando com 30 dias de vida"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever 2 mg/kg/dia (dose de peso > 1.500 g) - subdose para a faixa", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "prematuros com peso entre 1.500 e 1.000 g 3 mg"}}]}
{"id": "anf013", "reference_answer": "Iniciar suplementação profilática de ferro elementar 1 mg/kg/dia agora (aos 90 dias) e manter até o 24º mês de vida.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar ferro elementar via oral aos 90 dias (3 meses) de vida", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando aos 90 dias de vida até o 24º mês de vida"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever dose de 1 mg/kg/dia de ferro elementar (dose correta para RN a termo com peso adequado e fator de risco)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 90 dias de vida"}}, {"index": 2, "text": "Manter suplementação até o 24º mês de vida", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando aos 90 dias de vida até o 24º mês de vida"}}, {"index": 3, "text": "Reconhecer baixa reserva materna e/ou clampeamento precoce como fatores de risco que justificam antecipação", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 2, "text": "Clampeamento do cordão umbilical antes de um minuto de vida"}}, {"index": 4, "text": "Adiar suplementação para os 180 dias", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "a suplementação deve ser iniciada aos 90 dias"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever dose de 2 mg/kg/dia ou superior para esta lactente (a termo, peso adequado)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 4, "text": "Recém-nascidos a termo com peso inferior a 2.500 g... 2 mg de ferro elementar/kg/dia"}}]}
{"id": "anf014", "reference_answer": "Solicitar investigação laboratorial com hemograma completo (incluindo VCM, HCM, RDW e morfologia eritrocitária), ferritina sérica e proteína C reativa, conforme recomendação de rastreio aos 12 meses de vida.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicitar hemograma com índices hematimétricos (VCM, HCM, RDW) e/ou morfologia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Hemograma: para avaliação da Hb, dos índices hematimétricos (VCM, HCM, RDW)"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar ferritina sérica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferritina sérica: como marcador da fase de depleção"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar proteína C reativa", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Proteína C reativa: para identificar processo infeccioso"}}, {"index": 3, "text": "Orientar alimentação complementar adequada com alimentos fonte de ferro e que aumentam biodisponibilidade", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "aumentar o consumo de alimentos fontes de ferro, bem como de alimentos que aumentam a biodisponibilidade e a absorção do ferro"}}, {"index": 4, "text": "Adiar rastreio para após os 2 anos", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "ro, com ou sem anemia, aos 12 meses de vida. No entanto, na suspeita baseada na presença de fatores de risco, a investigação deve ser prontamente e precocemente realizada, especialmente na ausência de profilaxia adequada com ferro."}}]}
{"id": "anf015", "reference_answer": "Considerar falha de resposta ao tratamento (aumento de Hb inferior a 1,0 g/dL e ausência de reticulocitose) e investigar causas: rever adesão real e absorção, pesquisar perdas sanguíneas ocultas (gastrintestinal, parasitoses), má absorção (doença celíaca, gastrite, uso de inibidores de acidez) e outras causas listadas no protocolo, antes de prosseguir com a mesma conduta.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer falha terapêutica pela ausência de elevação de Hb ≥ 1,0 g/dL e de reticulocitose após 30-45 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "melhora dos níveis de reticulócitos e aumento da Hb em pelo menos 1,0 g/dL"}}, {"index": 1, "text": "Investigar perdas sanguíneas ocultas (gastrintestinal, parasitoses, etc.)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Perda sanguínea:\n• Traumática ou cirúrgica\n• Hemorragia gastrointestinal (ex: doença inflamatória intestinal, polipose colônica, drogas anti-inflamatórias não esteroides, infecção por Helicobacter pylori, verminose – estrongiloides, necatur, ancilostoma – enteropatias/colites alérgicas, esquistossomose)\n• Hemorragia ginecológica (menorragia, dispositivos intrauterinos)\n• Hemorragia urológica (esquistossomose, glomerulonefrite, trauma renal)\n• Hemorragia pulmonar (tuberculose, mal formação pulmonar, hemossiderose pulmonar idiopática, síndrome Goodpasture, etc)\n• Discrasias sanguíneas\n• Malária"}}, {"index": 2, "text": "Investigar má absorção (doença celíaca, doença inflamatória intestinal, gastrite, uso de inibidores de acidez)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Síndromes de má-absorção (doença celíaca, doença inflamatória"}}, {"index": 3, "text": "Revisar adesão real ao tratamento", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ausência ou baixa adesão à suplementação"}}, {"index": 4, "text": "Orientar técnica de administração do ferro (evitar leite e alimentos que reduzem biodisponibilidade)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Consumo de leite de vaca antes de um ano"}}, {"index": 5, "text": "Apenas manter a mesma conduta sem investigação da falha", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "efetividade do tratamento deve ser checada com hemograma e reticulócitos"}}]}
{"id": "anf016", "reference_answer": "Em escolar com dieta adequada, sem perdas evidentes e com anemia ferropriva grave, investigar perda sanguínea gastrintestinal oculta, incluindo pesquisa de infecção por Helicobacter pylori, parasitoses (estrongiloides, necátur, ancilóstomo), doença inflamatória intestinal, polipose colônica e enteropatias/colites alérgicas, além de afastar uso de anti-inflamatórios não esteroides.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Investigar perda sanguínea gastrintestinal como causa da anemia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Perda sanguínea:\n• Traumática ou cirúrgica\n• Hemorragia gastrointestinal (ex: doença inflamatória intestinal, polipose colônica, drogas anti-inflamatórias não esteroides, infecção por Helicobacter pylori, verminose – estrongiloides, necatur, ancilostoma – enteropatias/colites alérgicas, esquistossomose)\n• Hemorragia ginecológica (menorragia, dispositivos intrauterinos)\n• Hemorragia urológica (esquistossomose, glomerulonefrite, trauma renal)\n• Hemorragia pulmonar (tuberculose, mal formação pulmonar, hemossiderose pulmonar idiopática, síndrome Goodpasture, etc)\n• Discrasias sanguíneas\n• Malária"}}, {"index": 1, "text": "Pesquisar infecção por Helicobacter pylori (especialmente diante de dor epigástrica)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "infecção por Helicobacter pylori"}}, {"index": 2, "text": "Pesquisar parasitoses intestinais (estrongiloides, necátur, ancilóstoma) com parasitológico de fezes", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "verminose – estrongiloides, necatur, ancilostoma"}}, {"index": 3, "text": "Considerar doença celíaca / síndromes de má absorção na investigação", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Síndromes de má-absorção (doença celíaca, doença inflamatória intestinal)"}}, {"index": 4, "text": "Considerar doença inflamatória intestinal, polipose colônica ou enteropatia/colite alérgica como diagnósticos diferenciais", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "doença inflamatória intestinal, polipose colônica"}}, {"index": 5, "text": "Investigar uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "drogas anti-inflamatórias não esteroides"}}, {"index": 6, "text": "Reavaliar resposta ao ferro com hemograma e reticulócitos em 30-45 dias", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "checada com hemograma e reticulócitos após 30 a 45 dias"}}, {"index": 7, "text": "Atribuir a anemia exclusivamente à dieta sem investigar perda/má absorção", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Perda sanguínea:\n• Traumática ou cirúrgica\n• Hemorragia gastrointestinal (ex: doença inflamatória intestinal, polipose colônica, drogas anti-inflamatórias não esteroides, infecção por Helicobacter pylori, verminose – estrongiloides, necatur, ancilostoma – enteropatias/colites alérgicas, esquistossomose)\n• Hemorragia ginecológica (menorragia, dispositivos intrauterinos)\n• Hemorragia urológica (esquistossomose, glomerulonefrite, trauma renal)\n• Hemorragia pulmonar (tuberculose, mal formação pulmonar, hemossiderose pulmonar idiopática, síndrome Goodpasture, etc)\n• Discrasias sanguíneas\n• Malária"}}]}
{"id": "anf017", "reference_answer": "Iniciar ferro oral 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia por seis meses ou até reposição dos estoques, investigar a hemorragia ginecológica (menorragia) como causa da anemia ferropriva e encaminhar para avaliação ginecológica para abordagem do sangramento aumentado. Reavaliar com hemograma e reticulócitos em 30-45 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer e investigar hemorragia ginecológica (menorragia) como causa da anemia, incluindo encaminhamento/avaliação ginecológica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Hemorragia ginecológica (menorragia, dispositivos intrauterinos)"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever ferro oral 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}, {"index": 2, "text": "Manter tratamento por seis meses ou até normalização de Hb, VCM, HCM, ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou até reposição dos estoques corporais"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar com hemograma e reticulócitos em 30 a 45 dias", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "checada com hemograma e reticulócitos após 30 a 45 dias"}}, {"index": 4, "text": "Tratar apenas com ferro sem investigar/abordar a menorragia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Hemorragia ginecológica (menorragia"}}]}
{"id": "anf018", "reference_answer": "Diante de resposta inadequada ao ferro oral (aumento de Hb inferior a 1,0 g/dL após 30-45 dias) com adesão referida, investigar má absorção, particularmente doença celíaca e doença inflamatória intestinal, considerando ainda outras causas como gastrite atrófica e uso de medicamentos que reduzem acidez gástrica. Manter o ferro oral e reavaliar a etiologia.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer resposta inadequada ao ferro oral (aumento de Hb < 1,0 g/dL em 30-45 dias)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "aumento da Hb em pelo menos 1,0 g/dL"}}, {"index": 1, "text": "Investigar síndromes de má absorção (doença celíaca e/ou doença inflamatória intestinal)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Síndromes de má-absorção (doença celíaca, doença inflamatória intestinal)"}}, {"index": 2, "text": "Considerar redução da acidez gástrica (antiácidos, bloqueadores H2, IBPs) ou gastrite atrófica como causa de má absorção", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Redução da acidez gástrica (antiácidos, bloqueadores H2, inibidores de bomba"}}, {"index": 3, "text": "Manter ferro oral durante a investigação da causa de refratariedade", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou até reposição dos estoques corporais"}}, {"index": 4, "text": "Apenas aumentar a dose de ferro sem investigar causa de refratariedade", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "efetividade do tratamento deve ser checada"}}, {"index": 5, "text": "Suspender ferro oral antes do esclarecimento diagnóstico (sem indicação clara)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou até reposição dos estoques corporais"}}]}
{"id": "anf019", "reference_answer": "Investigar hemorragia urológica e hematúria por esquistossomose (dada exposição a água doce e hepatoesplenomegalia), além de glomerulonefrite e trauma renal; investigar também esquistossomose como causa de hemorragia gastrintestinal. Iniciar reposição de ferro oral 3 a 6 mg/kg/dia.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Investigar esquistossomose (hemorragia urológica e/ou gastrintestinal) dado contexto epidemiológico de contato com água doce", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Hemorragia urológica (esquistossomose, glomerulonefrite, trauma renal)"}}, {"index": 1, "text": "Considerar glomerulonefrite e/ou trauma renal como diagnóstico diferencial de hemorragia urológica", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "glomerulonefrite, trauma renal"}}, {"index": 2, "text": "Investigar verminoses intestinais (ancilostoma, necator, estrongiloides) como causa de hemorragia gastrintestinal", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "verminose – estrongiloides, necatur, ancilostoma"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar reposição de ferro oral 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar hemograma com índices hematimétricos e/ou reticulócitos para acompanhamento", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Hemograma: para avaliação da Hb, dos índices hematimétricos"}}, {"index": 5, "text": "Solicitar PCR para identificar processo infeccioso concomitante", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Proteína C reativa: para identificar processo infeccioso"}}, {"index": 6, "text": "Atribuir hematúria a infecção urinária banal ou outra causa sem investigar esquistossomose", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Hemorragia urológica (esquistossomose"}}]}
{"id": "anf020", "reference_answer": "Suspender o consumo de leite de vaca (fator de risco e potencial causa de enteropatia/colite alérgica com perda sanguínea gastrintestinal), investigar perda sanguínea gastrintestinal incluindo enteropatias/colites alérgicas, iniciar ferro oral 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia por seis meses ou até reposição dos estoques, com reavaliação por hemograma e reticulócitos em 30-45 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Investigar perda sanguínea gastrintestinal (ex.: enteropatia/colite alérgica, sangue oculto nas fezes) relacionada ao leite de vaca", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "enteropatias/colites alérgicas"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer consumo de leite de vaca antes de 1 ano como fator de risco e suspender/reduzir", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Consumo de leite de vaca antes de um ano de vida"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever ferro oral 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia por seis meses (ou até reposição dos estoques)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}, {"index": 3, "text": "Orientar aumento do consumo de alimentos fontes de ferro e que aumentem sua biodisponibilidade (ex.: carnes, vitamina C)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "aumentar o consumo de alimentos fontes de ferro"}}, {"index": 4, "text": "Reavaliar resposta com hemograma e reticulócitos em 30-45 dias esperando aumento de Hb ≥ 1,0 g/dL", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "melhora dos níveis de reticulócitos e aumento da Hb em pelo menos 1,0"}}, {"index": 5, "text": "Manter leite de vaca em alto volume sem modificar dieta", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Consumo de leite de vaca antes de um ano de vida"}}]}
{"id": "anf021", "reference_answer": "Iniciar suplementacao profilatica com ferro elementar 1 mg/kg/dia agora (aos 90 dias de vida), mantendo ate o 24o mes de vida, pois trata-se de lactente com fator de risco (baixa reserva materna por anemia gestacional e ausencia de suplementacao materna).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer a presenca de fator de risco (baixa reserva materna por anemia gestacional e/ou ausencia de suplementacao de ferro na gravidez)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "Baixa reserva materna\n• Gestações múltiplas com pouco intervalo entre elas\n• Dieta materna deficiente em ferro\n• Perdas sanguíneas\n• Não suplementação de ferro na gravidez e lactação"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar ferro elementar 1 mg/kg/dia aos 90 dias (3 meses) de vida", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 90 dias de vida ate o 24o mes de vida"}}, {"index": 2, "text": "Manter suplementacao ate o 24o mes de vida", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando aos 90 dias de vida ate o 24o mes de vida"}}, {"index": 3, "text": "Manter aleitamento materno exclusivo ate 6 meses", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "incentivo ao aleitamento materno exclusivo ate seis meses de vida"}}, {"index": 4, "text": "Orientar alimentacao complementar com alimentos fontes de ferro e de alta biodisponibilidade apos 6 meses", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "aumentar o consumo de alimentos fontes de ferro, bem como de alimentos que aumentam a biodisponibilidade e a absorcao do ferro"}}, {"index": 5, "text": "Postergar inicio da suplementacao para os 180 dias", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "com presenca de fatores de risco, a suplementacao deve ser iniciada aos 90 dias"}}]}
{"id": "anf022", "reference_answer": "Iniciar suplementacao com ferro elementar 2 mg/kg/dia aos 30 dias de vida, manter por 1 ano e apos esse prazo reduzir para 1 mg/kg/dia por mais 1 ano.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar ferro elementar na dose de 2 mg/kg/dia (faixa de peso 1.500-1.000 g); aceita-se faixa que inclua 2 mg/kg/dia desde que o 2 esteja explicito", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "| Recém-nascidos prematuros com peso superior a 1.500 g | 2 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com 30 dias de vida, durante um ano. Após este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano |"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar a suplementacao aos 30 dias de vida", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando com 30 dias de vida, durante um ano"}}, {"index": 2, "text": "Manter 2 mg/kg/dia por 1 ano e depois reduzir para 1 mg/kg/dia por mais 1 ano", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "durante um ano. Apos este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever dose subterapeutica de apenas 1 mg/kg/dia (como lactente a termo) para este prematuro", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "| Recém-nascidos prematuros com peso entre 1.500 e 1.000 g | 3 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com 30 dias de vida, durante um ano. Após este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano |"}}, {"index": 4, "text": "Adiar suplementacao alegando transfusao recente de pequeno volume (20 mL)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "prematuros que receberam mais de 100 mL de concentrado de hemácias durante a internação | Devem ser avaliados individualmente"}}]}
{"id": "anf023", "reference_answer": "Solicitar prontamente hemograma completo (com avaliacao de Hb, VCM, HCM, RDW e morfologia eritrocitaria), ferritina serica e proteina C reativa, dado o quadro clinico e a presenca de fatores de risco com ausencia de profilaxia adequada.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicitar hemograma completo com índices hematimétricos (VCM, HCM, RDW)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Hemograma: para avaliação da Hb, dos índices hematimétricos (VCM, HCM, RDW)"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar ferritina sérica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferritina sérica: como marcador da fase de depleção dos estoques"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar proteína C reativa", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Proteína C reativa: para identificar processo infeccioso"}}, {"index": 3, "text": "Realizar a investigação precocemente sem aguardar os 12 meses", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "na suspeita baseada na presença de fatores de risco, a investigação deve ser prontamente e precocemente realizada"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar ferro oral terapêutico (3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar) após/junto à investigação", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}, {"index": 5, "text": "Orientar suspensão/redução do leite de vaca como fator de risco", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Consumo de leite de vaca antes de um ano de vida"}}, {"index": 6, "text": "Programar reavaliação com hemograma e reticulócitos em 30-45 dias após início do tratamento", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "checada com hemograma e reticulócitos após 30 a 45 dias do início do tratamento"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar ferro empiricamente sem solicitar nenhum exame", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 3, "text": "recomendamos no mínimo os seguintes exames"}}, {"index": 8, "text": "Postergar avaliação para os 12 meses por rotina", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "na suspeita baseada na presença de fatores de risco, a investigação deve ser prontamente e precocemente realizada"}}]}
{"id": "anf024", "reference_answer": "Orientar inicio da suplementacao profilatica com ferro elementar 1 mg/kg/dia a partir dos 180 dias de vida, mantendo ate o final do 24o mes de vida, e iniciar alimentacao complementar adequada aos 6 meses, com alimentos fontes de ferro.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar ferro elementar 1 mg/kg/dia aos 180 dias (6 meses)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 180 dias de vida ate o 24o mes"}}, {"index": 1, "text": "Manter suplementacao ate o 24o mes de vida", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando aos 180 dias de vida ate o 24o mes de vida"}}, {"index": 2, "text": "Orientar alimentacao complementar com alimentos fonte de ferro e biodisponibilidade", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 2, "text": "aumentar o consumo de alimentos fontes de ferro, bem como de alimentos que aumentam a biodisponibilidade e a absorção do ferro"}}, {"index": 3, "text": "Antecipar inicio da suplementacao (antes de 180 dias, ex: 90 dias ou 4 meses) sem fator de risco", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 4, "text": "| Recém-nascidos a termo, peso adequado para a idade gestacional, em aleitamento materno exclusivo até o 6º mês | 1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 180 dias de vida até o 24º mês de vida |"}}, {"index": 4, "text": "Nao indicar suplementacao por estar em aleitamento materno exclusivo", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "| Recém-nascidos a termo, peso adequado para a idade gestacional, em aleitamento materno exclusivo até o 6º mês | 1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 180 dias de vida até o 24º mês de vida |"}}]}
{"id": "anf025", "reference_answer": "Iniciar suplementacao de ferro elementar 3 mg/kg/dia por via oral, mantendo por um ano e, apos esse periodo, reduzir para 1 mg/kg/dia por mais um ano.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever ferro elementar na dose de 3 mg/kg/dia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "Recém-nascidos prematuros com peso entre 1.500 e 1.000 g 3 mg de ferro elementar/kg/dia"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar com 30 dias de vida", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando com 30 dias de vida, durante um ano"}}, {"index": 2, "text": "Após 1 ano, reduzir para 1 mg/kg/dia por mais um ano", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "Após este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano"}}, {"index": 3, "text": "Reconhecer que a transfusão de 20 mL não dispensa profilaxia (apenas >100 mL justifica avaliação individual)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "Recém-nascidos prematuros que receberam mais de 100 mL de concentrado de hemácias"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever apenas 2 mg/kg/dia (subdose para faixa de peso)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 4, "text": "Recém-nascidos prematuros com peso entre 1.500 e 1.000 g 3 mg"}}, {"index": 5, "text": "Postergar início para 90 ou 180 dias", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando com 30 dias de vida"}}]}
{"id": "anf026", "reference_answer": "Solicitar hemograma completo (com avaliacao de Hb, VCM, HCM, RDW e morfologia eritrocitaria), ferritina serica e proteina C reativa, ja considerando os fatores de risco presentes.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicitar hemograma com indices hematimetricos (Hb, VCM, HCM, RDW)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Hemograma: para avaliação da Hb, dos índices hematimétricos (VCM, HCM, RDW)"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar ferritina serica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferritina sérica: como marcador da fase de depleção dos estoques"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar proteina C reativa", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "Proteína C reativa: para identificar processo infeccioso"}}, {"index": 3, "text": "Orientar reducao/limitacao do consumo de leite de vaca", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Consumo de leite de vaca antes de um ano de vida"}}, {"index": 4, "text": "Orientar dieta com alimentos fonte de ferro e que aumentem biodisponibilidade", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "aumentar o consumo de alimentos fontes de ferro, bem como de alimentos que aumentam a biodisponibilidade e a absorção do ferro"}}, {"index": 5, "text": "Apenas reorientar dieta sem solicitar exames", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 3, "text": "a investigação deve ser prontamente e precocemente realizada"}}]}
{"id": "anf027", "reference_answer": "Prescrever ferro elementar 3 a 6 mg/kg/dia (36-72 mg/dia) por via oral, mantendo o tratamento por seis meses ou ate normalizacao dos parametros; reavaliar com hemograma e contagem de reticulocitos esperando elevacao da Hb em pelo menos 1,0 g/dL.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever ferro elementar 3-6 mg/kg/dia (aceitar calculo 36-72 mg/dia para 12 kg, ou faixa 3-5 mg/kg)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}, {"index": 1, "text": "Manter tratamento por seis meses OU ate reposicao dos estoques corporais (aceitar 'ate normalizacao + 2-3 meses para repleção dos estoques')", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou até reposição dos estoques corporais"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar hemograma e reticulocitos (aceitar somente hemograma) esperando elevacao de Hb >=1 g/dL", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "hemograma e reticulócitos após 30 a 45 dias do início do tratamento"}}, {"index": 3, "text": "Suspender ferro apos normalizacao da Hb sem completar reposicao de estoques", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 3, "text": "até reposição dos estoques corporais confirmados pela normalização"}}, {"index": 4, "text": "Manter apenas dose profilatica de 1 mg/kg/dia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia"}}]}
{"id": "anf028", "reference_answer": "Iniciar suplementacao de ferro elementar 2 mg/kg/dia a partir dos 30 dias de vida, manter por um ano e, apos esse periodo, reduzir para 1 mg/kg/dia por mais um ano.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever ferro elementar 2 mg/kg/dia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "Recém-nascidos a termo com peso inferior a 2.500 g. 2 mg de ferro elementar/kg/dia"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar aos 30 dias de vida", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando com 30 dias de vida, durante um ano"}}, {"index": 2, "text": "Manter dose de 2 mg/kg/dia por 1 ano (duração da dose inicial)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando com 30 dias de vida, durante um ano"}}, {"index": 3, "text": "Após 1 ano reduzir para 1 mg/kg/dia por mais um ano", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "Após este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano"}}, {"index": 4, "text": "Postergar início para 90 ou 180 dias por estar em aleitamento materno exclusivo", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando com 30 dias de vida"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever apenas 1 mg/kg/dia (subdose)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 4, "text": "2 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com 30 dias"}}]}
{"id": "anf029", "reference_answer": "Iniciar profilaxia com ferro elementar 1 mg/kg/dia aos 90 dias de vida (antecipada pela presenca de fator de risco), mantendo ate o 24o mes.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer a anemia materna nao tratada na gestacao como fator de risco (baixa reserva materna)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "Baixa reserva materna\n• Gestações múltiplas com pouco intervalo entre elas\n• Dieta materna deficiente em ferro\n• Perdas sanguíneas\n• Não suplementação de ferro na gravidez"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar profilaxia aos 90 dias por presenca de fator de risco", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "com presença de fatores de risco, a suplementação deve ser iniciada aos 90 dias"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever 1 mg/kg/dia de ferro elementar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 90 dias de vida"}}, {"index": 3, "text": "Manter ate o 24o mes de vida", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando aos 90 dias de vida até o 24º mês de vida"}}, {"index": 4, "text": "Aguardar 180 dias para iniciar a profilaxia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "com presença de fatores de risco, a suplementação deve ser iniciada aos 90 dias"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever dose de 2 mg/kg/dia ou superior para lactente a termo com peso adequado", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 4, "text": "Recém-nascidos a termo com peso inferior a 2.500 g. 2 mg de ferro elementar/kg/dia"}}, {"index": 6, "text": "Solicitar hemograma para decidir profilaxia em vez de inicia-la", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 3, "text": "na ausência de profilaxia adequada com ferro"}}]}
{"id": "anf030", "reference_answer": "Ajustar a dose do ferro elementar para 3 a 6 mg/kg/dia (dose terapeutica), manter tratamento por seis meses ou ate normalizacao de Hb, VCM, HCM, ferro serico, saturacao de transferrina e ferritina, e reavaliar com hemograma e reticulocitos apos 30-45 dias esperando aumento de Hb >= 1,0 g/dL.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhece que a dose utilizada (1 mg/kg/dia) e subterapeutica e ajusta para 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}, {"index": 1, "text": "Mantem o tratamento por seis meses ou ate normalizacao de Hb/VCM/HCM/ferro serico/saturacao da transferrina/ferritina (aceitar variantes como 'ate reposicao dos estoques' ou 'manter apos normalizacao da Hb para repor estoques')", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou ate reposicao dos estoques corporais confirmados pela normalizacao"}}, {"index": 2, "text": "Reavalia com hemograma e reticulocitos 30-45 dias apos ajuste, esperando aumento de Hb >= 1,0 g/dL (aceitar janela 2-6 semanas)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "checada com hemograma e reticulocitos apos 30 a 45 dias"}}, {"index": 3, "text": "Identifica o consumo/administração com leite de vaca como fator que prejudica a absorção/biodisponibilidade do ferro e orienta correção", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "• Alimentação complementar com alimentos pobres em ferro ou de baixa biodisponibilidade\n• Consumo de leite de vaca antes de um ano de vida\n• Consumo de fórmula infantil com ferro de baixa biodisponibilidade\n• Dietas vegetarianas sem orientação de médico/nutricionista\n• Ausência ou baixa adesão à suplementação profilática com ferro medicamentoso, quando recomendada"}}, {"index": 4, "text": "Suspender o ferro oral por considerar falha terapeutica", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}]}
{"id": "anf031", "reference_answer": "Diagnosticar anemia ferropriva e instituir dose terapeutica de ferro oral de 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar, mantendo o tratamento por 6 meses ou ate normalizacao dos parametros (Hb, VCM, HCM, ferro serico, saturacao da transferrina e ferritina), com reavaliacao em 30-45 dias com hemograma e reticulocitos esperando elevacao de Hb >= 1,0 g/dL.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Institui dose terapeutica de ferro oral de 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar (escalona da dose profilatica para terapeutica)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}, {"index": 1, "text": "Mantem terapia por seis meses ou ate normalizacao/reposicao dos estoques (Hb, VCM, HCM, ferro serico, saturacao da transferrina e ferritina)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou ate reposicao dos estoques corporais"}}, {"index": 2, "text": "Reavalia em 30-45 dias com hemograma e reticulocitos, esperando aumento de Hb >= 1,0 g/dL", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "hemograma e reticulocitos apos 30 a 45 dias"}}, {"index": 3, "text": "Manter apenas a dose profilatica de 3 mg/kg/dia sem escalonar para dose terapeutica", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}]}
{"id": "anf032", "reference_answer": "Considerar falha de resposta apesar da dose terapeutica adequada e investigar causas de perda sanguinea, particularmente hemorragia gastrintestinal (verminose - estrongiloides, necatur, ancilostoma; doenca inflamatoria intestinal; infeccao por Helicobacter pylori) e ma absorcao, mantendo o ferro oral enquanto se investiga.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhece falha terapeutica (Hb nao aumentou >= 1,0 g/dL apos 30-45 dias) apesar de dose e adesao adequadas", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "aumento da Hb em pelo menos 1,0 g/dL"}}, {"index": 1, "text": "Solicita hemograma com reticulocitos para avaliar resposta medular", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "checada com hemograma e reticulocitos apos 30 a 45 dias"}}, {"index": 2, "text": "Investiga perda sanguinea gastrintestinal por verminose (estrongiloides, necatur, ancilostoma) ou outras causas (H. pylori, doenca inflamatoria intestinal)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Perda sanguínea:\n• Traumática ou cirúrgica\n• Hemorragia gastrointestinal (ex: doença inflamatória intestinal, polipose colônica, drogas anti-inflamatórias não esteroides, infecção por Helicobacter pylori, verminose – estrongiloides, necatur, ancilostoma – enteropatias/colites alérgicas, esquistossomose)\n• Hemorragia ginecológica (menorragia, dispositivos intrauterinos)\n• Hemorragia urológica (esquistossomose, glomerulonefrite, trauma renal)\n• Hemorragia pulmonar (tuberculose, mal formação pulmonar, hemossiderose pulmonar idiopática, síndrome Goodpasture, etc)\n• Discrasias sanguíneas\n• Malária"}}, {"index": 3, "text": "Considera tambem causas de ma absorcao (doenca celiaca, doenca inflamatoria intestinal)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Sindromes de ma-absorcao (doenca celiaca, doenca inflamatoria intestinal)"}}, {"index": 4, "text": "Mantem ferro oral durante a investigacao da causa de falha", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou ate reposicao dos estoques corporais"}}, {"index": 5, "text": "Apenas aumentar dose do ferro oral acima de 6 mg/kg/dia sem investigar causa de falha", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia"}}]}
{"id": "anf033", "reference_answer": "Manter o ferro oral porem trocar o esquema/composto: fracionar a dose ao longo do dia e/ou trocar por outro sal de ferro com melhor tolerabilidade, considerando custo, acessibilidade, padrao de absorcao e menor ocorrencia de eventos adversos; manter tratamento por 6 meses ou ate normalizacao de Hb, VCM, HCM, ferro serico, saturacao de transferrina e ferritina, com reavaliacao em 30-45 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Mantem terapia com ferro oral ajustando esquema (fracionar dose, mudar horario/administracao com alimento, ou trocar o composto/sal de ferro) considerando menor ocorrencia de eventos adversos", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "a escolha deve levar em consideração os custos, acessibilidade, padrões de absorção de cada sal, o grau de resposta em relação ao tempo de tratamento e na menor ocorrência de eventos adversos"}}, {"index": 1, "text": "Mantem dose terapeutica de ferro elementar dentro da faixa de 3 a 6 mg/kg/dia (aceita ajuste para baixo dentro da faixa)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}, {"index": 2, "text": "Programa reavaliacao com hemograma (e reticulocitos) em torno de 30-45 dias (aceita 2-4 semanas) para checar resposta (aumento Hb >=1 g/dL)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "checada com hemograma e reticulocitos apos 30 a 45 dias do inicio do tratamento"}}, {"index": 3, "text": "Planeja manter tratamento por 6 meses ou ate normalizacao de Hb/VCM/HCM/ferro serico/saturacao de transferrina/ferritina", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou ate reposicao dos estoques corporais confirmados pela normalizacao"}}, {"index": 4, "text": "Suspender o ferro oral definitivamente pela intolerancia, sem tentar alternativas (trocar sal, fracionar, ajustar horario)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "menor ocorrencia de eventos adversos"}}]}
{"id": "anf034", "reference_answer": "Reconhecer falha terapeutica relacionada a reducao da absorcao do ferro pelo inibidor de bomba de protons; reavaliar a real necessidade do omeprazol em conjunto com o gastroenterologista, separar a administracao do ferro do omeprazol e manter dose terapeutica de 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar por 6 meses ou ate normalizacao dos parametros, com nova reavaliacao em 30-45 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identifica a reducao da acidez gastrica pelo inibidor de bomba de protons como causa de ma absorcao do ferro", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Reducao da acidez gastrica (antiacidos, bloqueadores H2, inibidores de bomba de protons)"}}, {"index": 1, "text": "Separa a administracao do ferro do omeprazol (nao administrar concomitantemente)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Reducao da acidez gastrica (antiacidos, bloqueadores H2, inibidores de bomba de protons)"}}, {"index": 2, "text": "Reavalia a real necessidade do omeprazol (idealmente em conjunto com gastroenterologista)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Reducao da acidez gastrica (antiacidos, bloqueadores H2, inibidores de bomba de protons)"}}, {"index": 3, "text": "Mantem dose terapeutica do ferro oral em 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}, {"index": 4, "text": "Mantem tratamento ate normalizacao de Hb, VCM, HCM, ferro serico, saturacao da transferrina e ferritina (por ate 6 meses)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "normalizacao da Hb, VCM, HCM, ferro serico, saturacao da transferrina e ferritina"}}, {"index": 5, "text": "Reavalia em 30-45 dias com hemograma e reticulocitos", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "checada com hemograma e reticulocitos apos 30 a 45 dias"}}, {"index": 6, "text": "Aumentar dose do ferro oral acima de 6 mg/kg/dia sem corrigir o uso concomitante do inibidor de bomba", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia"}}]}
{"id": "anf035", "reference_answer": "Solicitar hemograma com contagem de reticulocitos para verificar a efetividade do tratamento, esperando aumento dos reticulocitos e elevacao da Hb em pelo menos 1,0 g/dL; manter ferro oral ate completar seis meses ou ate normalizacao dos parametros (Hb, VCM, HCM, ferro serico, saturacao da transferrina e ferritina).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicitar hemograma com reticulocitos entre 30-45 dias do inicio do tratamento", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "checada com hemograma e reticulocitos apos 30 a 45 dias do inicio"}}, {"index": 1, "text": "Esperar incremento de Hb de pelo menos 1,0 g/dL como criterio de resposta", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "aumento da Hb em pelo menos 1,0 g/dL"}}, {"index": 2, "text": "Manter ferro oral ate completar seis meses ou normalizacao dos estoques (Hb, VCM, HCM, ferro serico, saturacao da transferrina e ferritina)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou ate reposicao dos estoques corporais"}}, {"index": 3, "text": "Manter dose terapeutica de ferro elementar dentro de 3-6 mg/kg/dia (dose de 5 mg/kg/dia adequada)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}, {"index": 4, "text": "Orientar dieta com alimentos fonte de ferro e que aumentem biodisponibilidade/absorcao", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "aumentar o consumo de alimentos fontes de ferro, bem como de alimentos que aumentam a biodisponibilidade e a absorcao do ferro"}}, {"index": 5, "text": "Suspender ferro apenas pela melhora clinica sem reavaliacao laboratorial", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "normalizacao da Hb, VCM, HCM, ferro serico, saturacao da transferrina e ferritina"}}]}
{"id": "anf036", "reference_answer": "Reconhecer falha de resposta (incremento de Hb < 1,0 g/dL apos 30-45 dias), orientar suspensao/reducao do consumo de leite de vaca (fator de risco de baixa biodisponibilidade) e administrar o ferro separado do leite, reforcando adesao; investigar outras causas de perda/ma absorcao se persistir sem resposta.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identificar resposta inadequada (Hb nao subiu >= 1,0 g/dL em 30-45 dias)", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "aumento da Hb em pelo menos 1,0 g/dL"}}, {"index": 1, "text": "Orientar reducao do consumo de leite de vaca como fator interferente/fator de risco", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Consumo de leite de vaca antes de um ano de vida"}}, {"index": 2, "text": "Orientar administracao do ferro separada da mamadeira de leite (reforco de adesao/tecnica)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Consumo de fórmula infantil com ferro de baixa biodisponibilidade"}}, {"index": 3, "text": "Investigar causas de perda sanguinea ou ma absorcao se persistir falha", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "Sindromes de ma-absorcao (doenca celiaca, doenca inflamatoria intestinal)"}}, {"index": 4, "text": "Manter mesma conduta sem reavaliar adesao/interacoes", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 3, "text": "efetividade do tratamento deve ser checada com hemograma e reticulocitos"}}]}
{"id": "anf037", "reference_answer": "Iniciar suplementacao profilatica com 3 mg de ferro elementar/kg/dia aos 30 dias de vida, manter por um ano e apos esse periodo reduzir para 1 mg/kg/dia por mais um ano.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar ferro profilatico aos 30 dias de vida", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando com 30 dias de vida, durante um ano"}}, {"index": 1, "text": "Dose de 3 mg/kg/dia de ferro elementar (peso entre 1.000 e 1.500 g)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "Recém-nascidos prematuros com peso entre 1.500 e 1.000 g 3 mg"}}, {"index": 2, "text": "Manter 1 mg/kg/dia por mais um ano apos o primeiro ano", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "Apos este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever 1 mg/kg/dia como dose inicial (subdose para faixa de peso)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "peso entre 1.500 e 1.000 g"}}, {"index": 4, "text": "Adiar inicio para os 180 dias ou idade posterior", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando com 30 dias de vida"}}]}
{"id": "anf038", "reference_answer": "Avaliar individualmente o caso pois prematuros que receberam mais de 100 mL de concentrado de hemacias durante a internacao podem nao necessitar de suplementacao de ferro com 30 dias de vida, mas sim posteriormente, conforme reavaliacao.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer que recebeu > 100 mL de concentrado de hemacias e exige avaliacao individualizada", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "Devem ser avaliados individualmente pois podem nao necessitar de suplementacao"}}, {"index": 1, "text": "Postergar inicio da suplementacao de ferro aos 30 dias, com reavaliacao posterior", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "podem nao necessitar de suplementacao de ferro com 30 dias de vida, mas sim posteriormente"}}, {"index": 2, "text": "Mencionar reavaliacao laboratorial (hemograma/ferritina) para guiar inicio posterior da suplementacao", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferritina serica: como marcador da fase de depleção dos estoques"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar automaticamente 4 mg/kg/dia (ou dose plena profilatica) aos 30 dias sem individualizar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "Devem ser avaliados individualmente"}}]}
{"id": "anf039", "reference_answer": "Manter o ferro oral ate completar seis meses de tratamento ou ate confirmar reposicao dos estoques corporais, solicitando ferritina serica, ferro serico e saturacao da transferrina para documentar normalizacao antes de suspender.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Nao suspender o ferro apenas pela normalizacao da Hb/VCM/HCM", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou ate reposicao dos estoques corporais"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar ferritina serica (e idealmente ferro serico e saturacao da transferrina) para confirmar reposicao de estoques antes de suspender", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferritina serica: como marcador da fase de deplecao dos estoques"}}, {"index": 2, "text": "Manter ferro ate completar seis meses de tratamento ou ate normalizacao confirmada dos estoques", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou ate reposicao dos estoques corporais confirmados"}}, {"index": 3, "text": "Suspender ferro imediatamente apenas pela Hb normal", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 3, "text": "ate reposicao dos estoques corporais confirmados"}}]}
{"id": "anf040", "reference_answer": "Iniciar imediatamente (aos 30 dias de vida) suplementacao profilatica com ferro elementar 3 mg/kg/dia durante um ano e, apos esse periodo, manter 1 mg/kg/dia por mais um ano (ate completar 2 anos de suplementacao).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar suplementacao de ferro aos 30 dias de vida", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando com 30 dias de vida, durante um ano"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever dose de 3 mg/kg/dia de ferro elementar (peso entre 1.500 e 1.000 g)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "prematuros com peso entre 1.500 e 1.000 g 3 mg de ferro elementar/kg/dia"}}, {"index": 2, "text": "Reduzir para 1 mg/kg/dia apos um ano, mantendo por mais um ano", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "Apos este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever dose inferior a 3 mg/kg/dia (ex: 1 ou 2 mg/kg/dia) para este prematuro de 1.200 g", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "prematuros com peso entre 1.500 e 1.000 g 3 mg de ferro elementar/kg/dia"}}, {"index": 4, "text": "Adiar suplementacao ate os 6 meses sob argumento de aleitamento exclusivo", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando com 30 dias de vida"}}]}
{"id": "anf041", "reference_answer": "Iniciar, a partir dos 30 dias de vida (ou seja, imediatamente), suplementacao com 2 mg de ferro elementar/kg/dia por um ano, seguida de 1 mg/kg/dia por mais um ano.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer peso ao nascer < 2.500 g como indicacao de inicio precoce da suplementacao (aos 30 dias ou imediatamente se ja passou dessa idade)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "Recém-nascidos a termo com peso inferior a 2.500 g. | 2 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com 30 dias de vida"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever 2 mg de ferro elementar/kg/dia durante o primeiro ano", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "2 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com 30 dias de vida, durante um ano"}}, {"index": 2, "text": "Manter 1 mg/kg/dia por mais um ano apos o primeiro ano", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "Apos este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano"}}, {"index": 3, "text": "Manter incentivo ao aleitamento materno exclusivo ate 6 meses", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "incentivo ao aleitamento materno exclusivo ate seis meses de vida"}}, {"index": 4, "text": "Adiar suplementacao para os 180 dias por estar em aleitamento exclusivo", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando com 30 dias de vida"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever apenas 1 mg/kg/dia como dose profilatica (subdose para este caso)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 4, "text": "2 mg de ferro elementar/kg/dia"}}]}
{"id": "anf042", "reference_answer": "Prescrever ferro oral na dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia, em dose unica ou fracionada, mantendo por seis meses ou ate normalizacao de Hb, VCM, HCM, ferro serico, saturacao da transferrina e ferritina, com reavaliacao por hemograma e reticulocitos em 30 a 45 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar ferro oral 3-6 mg/kg/dia de ferro elementar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}, {"index": 1, "text": "Manter tratamento ate reposicao dos estoques corporais (seis meses ou ate normalizacao de Hb/ferritina; aceitar variantes como manter 2-3 meses apos normalizacao da Hb)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou ate reposicao dos estoques corporais"}}, {"index": 2, "text": "Reavaliar com hemograma (e reticulocitos quando possivel) em 30 a 45 dias esperando aumento de Hb >= 1,0 g/dL", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "hemograma e reticulocitos apos 30 a 45 dias do inicio do tratamento"}}, {"index": 3, "text": "Orientar suspensao/restricao do leite de vaca antes de um ano como fator de risco", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "Consumo de leite de vaca antes de um ano de vida"}}, {"index": 4, "text": "Orientar alimentacao com fontes de ferro e fatores que aumentam biodisponibilidade (ex: vitamina C)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 2, "text": "aumentar o consumo de alimentos fontes de ferro, bem como de alimentos que aumentam a biodisponibilidade e a absorcao do ferro"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever apenas dieta rica em ferro sem ferro medicamentoso", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}, {"index": 6, "text": "Encerrar tratamento ao normalizar Hb sem checar ferritina/estoques", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 3, "text": "normalizacao da Hb, VCM, HCM, ferro serico, saturacao da transferrina e ferritina"}}]}
{"id": "anf043", "reference_answer": "Iniciar suplementacao profilatica com 1 mg de ferro elementar/kg/dia a partir dos 180 dias de vida, mantendo ate o 24o mes de vida, em paralelo com introducao alimentar adequada com alimentos fontes de ferro.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar profilaxia com 1 mg/kg/dia a partir dos 180 dias (6 meses)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 180 dias de vida"}}, {"index": 1, "text": "Manter suplementacao ate o 24o mes de vida", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando aos 180 dias de vida ate o 24o mes de vida"}}, {"index": 2, "text": "Orientar introducao alimentar com alimentos fontes e que aumentem biodisponibilidade do ferro", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 2, "text": "alimentos que aumentam a biodisponibilidade e a absorcao do ferro"}}, {"index": 3, "text": "Orientar evitar consumo de leite de vaca antes de 1 ano", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "Consumo de leite de vaca antes de um ano de vida"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar suplementacao apenas aos 12 meses", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando aos 180 dias de vida"}}, {"index": 5, "text": "Dispensar suplementacao por estar em aleitamento materno", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "| Recém-nascidos a termo, peso adequado para a idade gestacional, em aleitamento materno exclusivo até o 6º mês | 1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 180 dias de vida até o 24º mês de vida |"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar suplementacao antes dos 180 dias (ex.: aos 90 dias/4 meses) em lactente sem fator de risco", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 4, "text": "| Recém-nascidos a termo, peso adequado para a idade gestacional, em aleitamento materno exclusivo até o 6º mês | 1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 180 dias de vida até o 24º mês de vida |"}}]}
{"id": "anf044", "reference_answer": "Iniciar imediatamente suplementacao profilatica com 1 mg de ferro elementar/kg/dia, mantendo ate o 24o mes de vida, em razao da presenca de fatores de risco (baixa reserva materna e clampeamento precoce do cordao).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identificar fatores de risco (baixa reserva materna e/ou clampeamento precoce) que justificam antecipacao da profilaxia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "Dieta materna deficiente em ferro"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever 1 mg/kg/dia de ferro elementar (dose correta para RN a termo com peso adequado)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 90 dias"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar profilaxia aos 90 dias (ou imediatamente, ja que o lactente tem 3 meses)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando aos 90 dias de vida"}}, {"index": 3, "text": "Manter suplementacao ate o 24o mes de vida", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "ate o 24o mes de vida"}}, {"index": 4, "text": "Manter aleitamento materno exclusivo ate 6 meses como medida adicional de prevencao", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "incentivo ao aleitamento materno exclusivo ate seis meses de vida"}}, {"index": 5, "text": "Adiar profilaxia para os 180 dias apesar dos fatores de risco", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "a suplementacao deve ser iniciada aos 90 dias"}}, {"index": 6, "text": "Solicitar hemograma e ferritina como pre-requisito para iniciar profilaxia em paciente assintomatico", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 5, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Idade de início de suplementação de ferro medicamentoso\n\nLEGENDA:\ncírculo azul = marco temporal na linha do tempo\nsinal + vermelho = presença de fatores de risco\nsinal − vermelho = ausência de fatores de risco\nseta preta = conduta de início da suplementação\nferro elementar = Fe\n\nNOS:\n[n1] Concepção\n  └─ Início da linha do tempo, à esquerda.\n[n2] Nascimento\n  └─ Marco central da linha do tempo.\n  └─ Acima: Clampeamento do CU (< 1 min); Necessidade de atendimento imediato do RN**.\n[n3] 90 dias\n  └─ Marco situado após o nascimento.\n  └─ Indicação de iniciar ferro elementar quando há fatores de risco.\n[n4] 180 dias\n  └─ Marco situado à direita do marco de 90 dias.\n  └─ Indicação de iniciar ferro elementar quando não há fatores de risco.\n[n5] Fatores de risco\n  └─ Condição de decisão: presença ou ausência de fatores de risco.\n[n6] Iniciar Fe elementar 1 mg/kg/dia aos 90 dias\n  └─ Texto associado ao marco de 90 dias: Iniciar Fe elementar 1 mg/kg/dia.\n[n7] Iniciar Fe elementar 1 mg/kg/dia aos 180 dias\n  └─ Texto associado ao marco de 180 dias: Iniciar Fe elementar 1 mg/kg/dia.\n[n8] Gestação: Insuficiência placentária presumida#; SH do 3º trimestre (DPP e placenta prévia); Má nutrição materna*; Falta de suplementação de Fe na gestação\n  └─ Lista posicionada acima da linha, ligada ao trecho entre Concepção e Nascimento.\n[n9] Primeiros 90 dias: Má nutrição materna* ou Perda sanguínea materna***; Falta de suplementação de Fe na lactação; Na mãe, concentrações baixas de Hb (< 11,0 g/dL) ou ferritina (< 15 mcg/dL); Velocidade de crescimento > p90\n  └─ Lista posicionada abaixo da linha, ligada ao trecho entre Nascimento e 90 dias.\n\nFLUXO:\n[n1] --progressão temporal--> [n2]\n[n2] --progressão temporal--> [n3]\n[n3] --progressão temporal--> [n4]\n[n5] --se presença de fator de risco gestacional ou dos primeiros 90 dias; iniciar Fe elementar 1 mg/kg/dia--> [n3]\n[n3] --se ausência de fatores de risco; aguardar até 180 dias--> [n4]\n[n3] --iniciar Fe elementar 1 mg/kg/dia--> [n6]\n[n4] --iniciar Fe elementar 1 mg/kg/dia--> [n7]\n[n8] --fatores de risco gestacionais associados ao início aos 90 dias--> [n5]\n[n9] --fatores de risco dos primeiros 90 dias associados ao início aos 90 dias--> [n5]\n\nSignificado clinico: Linha do tempo para orientar a idade de início da suplementação de ferro elementar em lactentes em amamentação exclusiva, nascidos a termo e com peso adequado (≥ 2.500g), conforme a presença ou ausência de fatores de risco. Fatores de risco gestacionais ou dos primeiros 90 dias levam ao início da suplementação aos 90 dias; na ausência desses fatores, o início ocorre aos 180 dias.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever dose superior a 1 mg/kg/dia (ex: 2 ou 3 mg/kg/dia) para RN a termo com peso adequado", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 4, "text": "Recém-nascidos a termo, peso adequado para a idade gestacional, em aleitamento materno exclusivo até o 6º mês | 1 mg de ferro elementar/kg/dia"}}]}
{"id": "anf045", "reference_answer": "Orientar inicio de suplementacao profilatica com 1 mg de ferro elementar/kg/dia a partir dos 180 dias de vida, mantendo ate os 24 meses.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar inicio da suplementacao profilatica aos 180 dias (6 meses) de vida", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 180 dias de vida ate o 24o mes"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever dose de 1 mg/kg/dia de ferro elementar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "1 mg de ferro elementar/kg/dia"}}, {"index": 2, "text": "Manter suplementacao ate o 24o mes de vida", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "ate o 24o mes de vida"}}, {"index": 3, "text": "Reforcar manutencao do aleitamento materno exclusivo ate 6 meses", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 2, "text": "incentivo ao aleitamento materno exclusivo ate seis meses de vida"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar ferro profilatico antes dos 180 dias (aos 90 dias, 3 ou 4 meses) em lactente SEM fator de risco", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 4, "text": "com presenca de fatores de risco, a suplementacao deve ser iniciada aos 90 dias"}}, {"index": 5, "text": "Encerrar suplementacao aos 12 meses (antes dos 24 meses)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando aos 180 dias de vida ate o 24o mes de vida"}}, {"index": 6, "text": "Nao prescrever ferro profilatico em nenhum momento", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "| Recém-nascidos a termo, peso adequado para a idade gestacional, em aleitamento materno exclusivo até o 6º mês | 1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 180 dias de vida até o 24º mês de vida |"}}]}
{"id": "anf046", "reference_answer": "Avaliar individualmente a necessidade de suplementacao de ferro, podendo postergar o inicio alem dos 30 dias de vida.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer que o paciente se enquadra no grupo de prematuros que receberam mais de 100 mL de concentrado de hemácias", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "Recém-nascidos prematuros que receberam mais de 100 mL de concentrado de hemácias durante a internação"}}, {"index": 1, "text": "Avaliar de forma individualizada a necessidade de suplementação", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "Devem ser avaliados individualmente pois podem não necessitar de suplementação"}}, {"index": 2, "text": "Considerar postergar/adiar o início da suplementação para momento posterior aos 30 dias", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "podem não necessitar de suplementação de ferro com 30 dias de vida, mas sim posteriormente"}}, {"index": 3, "text": "Programar reavaliação laboratorial (ferritina/hemograma) para definir momento de início", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferritina sérica: como marcador da fase de depleção dos estoques"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever imediatamente 4 mg/kg/dia de ferro elementar como rotina para prematuro <1000g sem considerar o histórico transfusional", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "receberam mais de 100 mL de concentrado de hemácias durante a internação | Devem ser avaliados individualmente pois podem não necessitar de suplementação"}}, {"index": 5, "text": "Suspender definitivamente qualquer profilaxia futura de ferro", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "mas sim posteriormente"}}]}
{"id": "anf047", "reference_answer": "Iniciar suplementacao medicamentosa profilatica com 1 mg/kg/dia de ferro elementar a partir dos 90 dias de vida, mantendo ate os 24 meses.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer presenca de fator de risco (formula com ferro de baixa biodisponibilidade)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Consumo de formula infantil com ferro de baixa biodisponibilidade"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar suplementacao aos 90 dias (3 meses) de vida - aceitar equivalencias semanticas (90 dias, 3 meses, imediatamente nesta consulta de 3 meses)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 90 dias de vida ate o 24o mes"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever 1 mg/kg/dia de ferro elementar (aceitar calculo ~5,8-6 mg/dia para 5,8 kg)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "1 mg de ferro elementar/kg/dia"}}, {"index": 3, "text": "Manter suplementacao ate os 24 meses", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 4, "text": "ate o 24o mes de vida"}}, {"index": 4, "text": "Postergar inicio da profilaxia para os 180 dias (ignorando o fator de risco)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 4, "text": "com presenca de fatores de risco, a suplementacao deve ser iniciada aos 90 dias"}}, {"index": 5, "text": "Substituir profilaxia medicamentosa por apenas orientacao dietetica/troca de formula sem suplementar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "independentemente do tipo de alimentacao"}}]}
{"id": "anf048", "reference_answer": "Iniciar aos 30 dias de vida ferro elementar 2 mg/kg/dia por 1 ano, seguido de 1 mg/kg/dia por mais 1 ano.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar suplementacao com 2 mg/kg/dia de ferro elementar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "Recem-nascidos a termo com peso inferior a 2.500 g. 2 mg de ferro elementar/kg/dia"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar aos 30 dias de vida (aceitar inicio imediato nesta consulta aos 25 dias, ja que o marco e ~1 mes)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando com 30 dias de vida, durante um ano"}}, {"index": 2, "text": "Programar reducao para 1 mg/kg/dia apos 1 ano por mais 1 ano", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "Apos este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano"}}, {"index": 3, "text": "Reconhecer baixo peso ao nascer (<2500g) como fator de risco", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 2, "text": "Prematuridade e baixo peso ao nascer (< 2.500g)"}}, {"index": 4, "text": "Aguardar 90 ou 180 dias para iniciar profilaxia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "| Recém-nascidos a termo com peso inferior a 2.500 g. | 2 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com 30 dias de vida, durante um ano. Após este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano |"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever apenas 1 mg/kg/dia desde o inicio", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 4, "text": "peso inferior a 2.500 g. 2 mg de ferro elementar/kg/dia"}}]}
{"id": "anf049", "reference_answer": "Solicitar prontamente investigação laboratorial com hemograma completo (avaliando Hb, VCM, HCM, RDW e morfologia eritrocitária), ferritina sérica (marcador da fase de depleção dos estoques) e proteína C reativa (para identificar processo infeccioso que possa elevar falsamente a ferritina), dada a presença de múltiplos fatores de risco e ausência de profilaxia adequada, sem aguardar os 12 meses de idade.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicitar hemograma com avaliação de Hb, VCM, HCM, RDW e morfologia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Hemograma: para avaliação da Hb, dos índices hematimétricos (VCM, HCM, RDW)"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar ferritina sérica como marcador da depleção de estoques", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferritina sérica: como marcador da fase de depleção dos estoques"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar proteína C reativa para identificar processo infeccioso", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "Proteína C reativa: para identificar processo infeccioso"}}, {"index": 3, "text": "Antecipar investigação por presença de fatores de risco, sem aguardar 12 meses", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "na suspeita baseada na presença de fatores de risco, a investigação deve ser prontamente e precocemente realizada"}}, {"index": 4, "text": "Orientar suspensão/redução do leite de vaca integral antes de 1 ano de idade", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Consumo de leite de vaca antes de um ano de vida"}}, {"index": 5, "text": "Adiar toda investigação para os 12 meses de vida", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "na suspeita baseada na presença de fatores de risco, a investigação deve ser prontamente e precocemente realizada"}}]}
{"id": "anf050", "reference_answer": "Considerar a ferritina não interpretável neste momento por processo infeccioso/inflamatório agudo evidenciado pela PCR elevada; manter o tratamento com ferro oral (resposta laboratorial adequada com elevação da Hb superior a 1 g/dL e reticulocitose, confirmando efetividade), repetir ferritina e PCR após resolução do quadro infeccioso, mantendo a terapia até completar a reposição dos estoques corporais.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer que PCR elevada compromete a interpretação da ferritina", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Proteína C reativa: para identificar processo infeccioso"}}, {"index": 1, "text": "Manter ferro oral até a reposição dos estoques confirmada pela normalização de Hb, VCM, HCM, ferro sérico, saturação de transferrina e ferritina", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou até reposição dos estoques corporais confirmados pela normalização da Hb, VCM, HCM, ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina sérica"}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer efetividade do tratamento por aumento de Hb >1 g/dL e reticulocitose após 30-45 dias", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "melhora dos níveis de reticulócitos e aumento da Hb em pelo menos 1,0 g/dL"}}, {"index": 3, "text": "Repetir ferritina/PCR após resolução do processo inflamatório", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "reposição dos estoques corporais confirmados pela normalização da Hb, VCM, HCM, ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina sérica"}}, {"index": 4, "text": "Suspender o ferro considerando ferritina de 95 ng/mL como estoque reposto", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Proteína C reativa: para identificar processo infeccioso"}}, {"index": 5, "text": "Suspender o ferro oral por causa do quadro infeccioso/inflamatório ativo", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou até reposição dos estoques corporais confirmados"}}]}
{"id": "anf051", "reference_answer": "Solicitar investigação laboratorial de deficiência de ferro (hemograma, ferritina sérica e proteína C reativa) aos 12 meses de vida, conforme recomendação universal do consenso, independentemente da ausência de fatores de risco, mantendo a suplementação profilática até o final do segundo ano de vida.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicitar investigação laboratorial de deficiência de ferro aos 12 meses", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "ro, com ou sem anemia, aos 12 meses de vida. No entanto, na suspeita baseada na presença de fatores de risco, a investigação deve ser prontamente e precocemente realizada, especialmente na ausência de profilaxia adequada com ferro."}}, {"index": 1, "text": "Incluir hemograma, ferritina sérica e PCR no painel mínimo", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "recomendamos no mínimo os seguintes exames"}}, {"index": 2, "text": "Manter suplementação profilática até o 24º mês de vida", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 180 dias de vida até o 24º mês de vida"}}, {"index": 3, "text": "Dispensar/adiar investigação laboratorial alegando ausência de fatores de risco ou exame normal", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 3, "text": "ro, com ou sem anemia, aos 12 meses de vida. No entanto, na suspeita baseada na presença de fatores de risco, a investigação deve ser prontamente e precocemente realizada, especialmente na ausência de profilaxia adequada com ferro."}}, {"index": 4, "text": "Suspender a profilaxia de ferro antes dos 24 meses", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando aos 180 dias de vida até o 24º mês de vida"}}]}
{"id": "anf052", "reference_answer": "Diagnosticar deficiência de ferro na fase inicial de depleção dos estoques (ferritina baixa com Hb ainda normal), iniciar ferro oral na dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia, fracionado ou em dose única, e manter por seis meses ou até reposição dos estoques corporais confirmada pela normalização de Hb, VCM, HCM, ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina; reavaliar com hemograma e reticulócitos em 30 a 45 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identificar deficiência de ferro sem anemia pela ferritina baixa com Hb normal", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "identificar a fase inicial da depleção ou da deficiência de ferro sem anemia, em que a concentração de Hb é normal"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar ferro oral 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar (aceitar doses equivalentes em mg absolutos compatíveis)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}, {"index": 2, "text": "Manter tratamento por 6 meses ou até reposição dos estoques", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou até reposição dos estoques corporais"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar com hemograma e reticulócitos em 30 a 45 dias", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "checada com hemograma e reticulócitos após 30 a 45 dias do início do tratamento"}}, {"index": 4, "text": "Reconhecer menorragia/grandes perdas menstruais e/ou prática esportiva competitiva como fatores de risco a abordar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "Meninas com grandes perdas menstruais; Atletas de competição"}}, {"index": 5, "text": "Não tratar por Hb normal e aguardar surgir anemia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "identificar a fase inicial da depleção ou da deficiência de ferro sem anemia"}}]}
{"id": "anf053", "reference_answer": "Antes de suspender, solicitar painel completo confirmatório da reposição dos estoques: ferritina sérica, ferro sérico e saturação da transferrina (além de PCR para validar a ferritina), pois a normalização da Hb e dos índices hematimétricos isoladamente não é suficiente; só suspender o ferro quando estiver confirmada a normalização de Hb, VCM, HCM, ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina sérica.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicitar ferritina, ferro sérico e saturação de transferrina antes de suspender", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "normalização da Hb, VCM, HCM, ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina sérica"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar PCR para validar interpretação da ferritina", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "Proteína C reativa: para identificar processo infeccioso"}}, {"index": 2, "text": "Não suspender o ferro apenas com base na Hb e índices hematimétricos normais", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "até reposição dos estoques corporais confirmados pela normalização"}}, {"index": 3, "text": "Suspender imediatamente o ferro apenas pelo hemograma normal", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "até reposição dos estoques corporais confirmados pela normalização da Hb, VCM, HCM, ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina sérica"}}]}
{"id": "anf054", "reference_answer": "Iniciar ferro oral na dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia, manter por seis meses ou até reposição dos estoques confirmada pela normalização de hemoglobina, VCM, HCM, ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina, com reavaliação por hemograma e reticulócitos em 30 a 45 dias esperando aumento da Hb de pelo menos 1,0 g/dL.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever ferro oral na dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}, {"index": 1, "text": "Manter tratamento por seis meses ou até reposição dos estoques corporais", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou até reposição dos estoques corporais"}}, {"index": 2, "text": "Reavaliar com hemograma e reticulócitos em 30 a 45 dias", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "checada com hemograma e reticulócitos após 30 a 45 dias"}}, {"index": 3, "text": "Esperar aumento da Hb em pelo menos 1,0 g/dL como critério de resposta", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "aumento da Hb em pelo menos 1,0 g/dL"}}, {"index": 4, "text": "Identificar/orientar suspensão ou redução do consumo de leite de vaca como fator de risco", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Consumo de leite de vaca antes de um ano de vida"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever apenas dose profilática de 1 mg/kg/dia para anemia estabelecida", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}, {"index": 6, "text": "Suspender tratamento ao normalizar somente a hemoglobina", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "até reposição dos estoques corporais confirmados pela normalização"}}]}
{"id": "anf055", "reference_answer": "Iniciar suplementação profilática com 3 mg de ferro elementar/kg/dia por um ano e, após esse período, manter 1 mg/kg/dia por mais um ano.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar ferro 3 mg/kg/dia aos 30 dias de vida", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "prematuros com peso entre 1.500 e 1.000 g... 3 mg de ferro elementar/kg/dia"}}, {"index": 1, "text": "Manter dose inicial durante um ano", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando com 30 dias de vida, durante um ano"}}, {"index": 2, "text": "Reduzir para 1 mg/kg/dia após o primeiro ano, mantendo por mais um ano", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "Após este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever 2 mg/kg/dia (dose de prematuro >1.500 g) para este lactente", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "prematuros com peso entre 1.500 e 1.000 g... 3 mg"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever 4 mg/kg/dia (dose de prematuro <1.000 g) para este lactente", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 4, "text": "prematuros com peso inferior a 1.000 g... 4 mg de ferro elementar/kg/dia"}}, {"index": 5, "text": "Aguardar 90 ou 180 dias de vida para iniciar suplementação", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando com 30 dias de vida"}}]}
{"id": "anf056", "reference_answer": "Iniciar suplementação profilática com 1 mg de ferro elementar/kg/dia a partir dos 90 dias de vida (já indicada neste momento) e manter até os 24 meses de idade, por se tratar de lactente com fator de risco (baixa reserva materna por dieta deficiente em ferro e não suplementação na gestação).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar profilaxia com 1 mg/kg/dia de ferro elementar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 90 dias"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar a profilaxia aos 90 dias por presença de fator de risco (aceitar 'iniciar imediatamente/agora' já que a criança tem 4 meses)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "com presença de fatores de risco, a suplementação deve ser iniciada aos 90 dias"}}, {"index": 2, "text": "Manter suplementação até o 24º mês de vida", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "até o 24º mês de vida"}}, {"index": 3, "text": "Reconhecer fator de risco materno (anemia gestacional/não suplementação) que justifica antecipação", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "Baixa reserva materna\n• Gestações múltiplas com pouco intervalo entre elas\n• Dieta materna deficiente em ferro\n• Perdas sanguíneas\n• Não suplementação de ferro na gravidez"}}, {"index": 4, "text": "Postergar início para 180 dias por estar em aleitamento exclusivo (ignorar fator de risco)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "com presença de fatores de risco, a suplementação deve ser iniciada aos 90 dias"}}, {"index": 5, "text": "Encerrar profilaxia aos 12 meses (duração inadequada)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "até o 24º mês de vida"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever dose terapêutica de 3-6 mg/kg/dia sem diagnóstico de anemia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}]}
{"id": "anf057", "reference_answer": "Iniciar suplementação com 2 mg de ferro elementar/kg/dia, mantendo por um ano e, em seguida, reduzir para 1 mg/kg/dia por mais um ano.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever 2 mg de ferro elementar/kg/dia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "Recém-nascidos a termo com peso inferior a 2.500 g... 2 mg de ferro elementar/kg/dia"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar com 30 dias de vida (ou imediatamente, já que paciente tem 35 dias)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "iniciando com 30 dias de vida, durante um ano"}}, {"index": 2, "text": "Manter dose de 2 mg/kg/dia por um ano e depois reduzir para 1 mg/kg/dia por mais um ano (totalizando 2 anos)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "Após este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano"}}, {"index": 3, "text": "Aguardar 180 dias ou não suplementar agora por estar em aleitamento exclusivo", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "Recém-nascidos a termo com peso inferior a 2.500 g. | 2 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com 30 dias"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever 1 mg/kg/dia como dose inicial (subdose)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "2 mg de ferro elementar/kg/dia"}}]}
{"id": "anf058", "reference_answer": "Iniciar ferro oral na dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia, manter por seis meses ou até reposição dos estoques confirmada por normalização da hemoglobina, VCM, HCM, ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina, com reavaliação por hemograma e reticulócitos em 30 a 45 dias esperando aumento de Hb ≥1,0 g/dL.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever ferro oral 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}, {"index": 1, "text": "Manter tratamento ate reposicao dos estoques (em torno de seis meses ou ate normalizacao dos parametros)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "por seis meses ou até reposição dos estoques corporais"}}, {"index": 2, "text": "Reavaliar com hemograma (e reticulocitos) em 30 a 45 dias", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "checada com hemograma e reticulócitos após 30 a 45 dias"}}, {"index": 3, "text": "Identificar/investigar a menorragia como causa da perda sanguinea (encaminhamento ginecologico)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Hemorragia ginecológica (menorragia, dispositivos intrauterinos)"}}, {"index": 4, "text": "Esperar/confirmar resposta com aumento de Hb >=1,0 g/dL", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "aumento da Hb em pelo menos 1,0 g/dL"}}, {"index": 5, "text": "Considerar o ferro fracionado ou em dose unica conforme tolerancia", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "fracionado ou em dose única"}}, {"index": 6, "text": "Suspender tratamento assim que Hb normalizar (em ~1-2 meses)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "até reposição dos estoques corporais confirmados pela normalização"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever apenas dose profilatica de 1 mg/kg/dia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia"}}]}
{"id": "anf059", "reference_answer": "Solicitar como investigacao minima: hemograma (avaliando Hb, VCM, HCM, RDW e morfologia eritrocitaria), ferritina serica (marcador da depleção de estoques) e proteina C reativa (para identificar processo infeccioso que pode elevar falsamente a ferritina).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicitar hemograma com avaliacao de Hb, VCM, HCM, RDW e morfologia eritrocitaria", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Hemograma: para avaliacao da Hb, dos indices hematimetricos (VCM, HCM, RDW)"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar ferritina serica como marcador de depleção de estoques", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferritina serica: como marcador da fase de depleção dos estoques"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar proteina C reativa para identificar processo infeccioso (interpretar ferritina)", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "Proteina C reativa: para identificar processo infeccioso"}}, {"index": 3, "text": "Investigar precocemente diante de fatores de risco, sem aguardar rastreio dos 12 meses", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "na suspeita baseada na presenca de fatores de risco, a investigacao deve ser prontamente e precocemente realizada"}}, {"index": 4, "text": "Reconhecer/orientar reducao do consumo de leite de vaca como fator de risco contribuinte", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Consumo de leite de vaca antes de um ano de vida"}}, {"index": 5, "text": "Se confirmado, tratar com ferro oral 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia)"}}, {"index": 6, "text": "Solicitar apenas dosagem de ferro serico isolado para diagnostico", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 3, "text": "recomendamos no minimo os seguintes exames"}}, {"index": 7, "text": "Aguardar piora clinica antes de investigar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 2, "text": "possivel impacto negativo permanece mesmo apos o tratamento precoce por decadas"}}]}
{"id": "asma001", "reference_answer": "Iniciar tratamento de manutencao na Etapa 3 com formoterol+budesonida em dose baixa (6/200 mcg) em esquema MART: 1 inalacao 1-2x/dia como manutencao + 1 inalacao sob demanda para alivio, respeitando o maximo de 12 inalacoes/dia. Suspender o uso isolado de SABA. Reavaliar em 2-3 meses com controle de sintomas e tecnica inalatoria.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar tratamento de manutencao contendo corticoide inalatorio (nao manter apenas SABA)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Nao e recomendado tratar a asma apenas com SABA, devido ao risco aumentado de exacerbacoes graves e morte"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar na Etapa 3 com CI-formoterol em dose baixa em MART (preferencial) OU CI-LABA dose baixa de manutencao + SABA/CI-SABA sob demanda (alternativa Regime 2)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "Sintomas de asma na maioria dos dias (por exemplo, 4 a 5 dias/semana ou mais); ou acordando devido à asma uma vez por semana ou mais, ou função pulmonar baixa; | CI-formoterol de dose baixa em MART (Etapa 3"}}, {"index": 2, "text": "Orientar limite maximo diario de inalacoes do CI-formoterol (ate 12 inalacoes/dia) quando opta por MART", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "12 inalacoes (totalizando 72 mcg de formoterol)"}}, {"index": 3, "text": "Fornecer plano de acao escrito e/ou orientacoes sobre reconhecer piora", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Aprender a reconhecer sinais de piora e a utilizar um plano de acao por escrito"}}, {"index": 4, "text": "Reavaliar tecnica inalatoria, adesao e controle em consulta de seguimento (2-3 meses)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 41, "text": "avaliacoes devem ocorrer periodicamente, apos 3 a 6 meses do inicio ou ajuste do tratamento"}}, {"index": 5, "text": "Manter apenas SABA isolado como tratamento sem associar CI", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Nao e recomendado tratar a asma apenas com SABA, devido ao risco aumentado de exacerbacoes graves e morte"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever LABA (formoterol/salmeterol) isoladamente sem corticoide inalatorio", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 19, "text": "Nao administrar LABA sem CI"}}]}
{"id": "asma002", "reference_answer": "Reduzir gradualmente a dose do corticoide inalatorio (reducao de 25-50% da dose) mantendo o esquema com CI-formoterol, sem suspender completamente o corticoide inalatorio. Reavaliar em 3 meses. Manter plano de acao escrito e tecnica inalatoria revisada.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reduzir o tratamento de forma gradual (25-50%) apos estabilidade clinica de pelo menos 3 meses", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "diminuir as doses de corticoide inalatorio em 25 a 50% em intervalos de 3 meses e viavel e seguro"}}, {"index": 1, "text": "Nao suspender completamente o corticoide inalatorio", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "Nao interromper completamente o uso de corticoide inalatorio"}}, {"index": 2, "text": "Manter esquema com CI-formoterol (nao trocar para SABA isolado de alivio)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "O tratamento pode ser intensificado ou reduzido dentro de um mesmo regime, mantendo o mesmo medicamento de alívio em cada etapa."}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar controle clinico e funcao pulmonar apos a reducao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 41, "text": "avaliacoes devem ocorrer periodicamente, apos 3 a 6 meses do inicio ou ajuste do tratamento"}}, {"index": 4, "text": "Revisar/reforcar tecnica inalatoria, adesao e plano de acao escrito", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Aprender a reconhecer sinais de piora e a utilizar um plano de acao por escrito"}}, {"index": 5, "text": "Suspender o corticoide inalatorio completamente", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 26, "text": "Nao interromper completamente o uso de corticoide inalatorio"}}, {"index": 6, "text": "Trocar o esquema para apenas salbutamol/SABA sob demanda", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Nao e recomendado tratar a asma apenas com SABA"}}]}
{"id": "asma003", "reference_answer": "Manter o tratamento de manutencao com formoterol+budesonida na dose atual, sem suspender o corticoide inalatorio, esclarecer que o esquema e considerado seguro na gestacao e que asma mal controlada eleva o risco materno-fetal. Nao priorizar reducao do tratamento durante a gestacao. Manter acompanhamento clinico rigoroso.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter o corticoide inalatorio (nao suspender) durante a gestacao", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 36, "text": "A suspensao de corticoide inalatorio nao e recomendada"}}, {"index": 1, "text": "Nao priorizar reducao da intensidade do tratamento durante a gestacao", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 36, "text": "Durante a gravidez, a reducao da intensificacao do tratamento nao deve ser prioridade"}}, {"index": 2, "text": "Esclarecer seguranca dos medicamentos (SABA, LABA, CI) na gestacao", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "O uso dos seguintes medicamentos e considerado seguro durante a gestacao: SABA e LABA, corticoides inalatorios"}}, {"index": 3, "text": "Reforcar importancia do controle adequado e acompanhamento gestacional", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 21, "text": "reforcar a importancia do controle adequado da asma durante a gravidez"}}, {"index": 4, "text": "Revisar tecnica inalatoria e adesao ao tratamento", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 22, "text": "A educação do paciente e familiares é parte fundamental da terapêutica da asma. Deve-se considerar aspectos culturais e orientar sobre a importância do tratamento da inflamação das vias aéreas em longo prazo, incluindo um plano de ação por escrito e individualizado, orientando o uso correto do dispositivo inalatório e revisando a técnica inalatória em cada consulta."}}, {"index": 5, "text": "Suspender o corticoide inalatorio devido a gestacao", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 36, "text": "A suspensao de corticoide inalatorio nao e recomendada"}}, {"index": 6, "text": "Trocar manutencao para apenas SABA sob demanda durante a gravidez", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Nao e recomendado tratar a asma apenas com SABA"}}]}
{"id": "asma004", "reference_answer": "Encaminhar para servico especializado e considerar terapia imunobiologica na Etapa 5. O paciente preenche criterios para omalizumabe (idade>6, peso entre 20-150 kg, IgE 30-1500 UI/mL, asma alergica grave nao controlada com CI dose alta+LABA), mepolizumabe (eosinofilos >=300) ou dupilumabe (T2 alto alergico com exacerbacao grave no ano anterior). Manter o corticoide inalatorio, NAO suspender. Avaliar a resposta em 4-6 meses.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Encaminhar a especialista e indicar terapia imunobiologica adicional na Etapa 5", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "Pacientes de qualquer idade com sintomas persistentes ou exacerbacoes, apesar da tecnica inalatoria correta e boa adesao ao tratamento da Etapa 4, devem ser avaliados por especialistas"}}, {"index": 1, "text": "Manter o corticoide inalatorio - nao suspender com inicio do imunobiologico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "nao se deve suspender completamente o tratamento com corticoide inalatorio"}}, {"index": 2, "text": "Verificar que paciente preenche criterios de elegibilidade do imunobiologico escolhido (IgE, peso, eosinofilos, alergia)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 19, "text": "Omalizumabe (Anti-IgE): pacientes com idade > 6 anos, peso entre 20 e 150 kg, IgE total serica entre 30 e 1.500 UI/mL"}}, {"index": 3, "text": "Justificar escolha do biologico conforme fenotipo (alergico para omalizumabe/dupilumabe; eosinofilico para mepolizumabe/benralizumabe)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 31, "text": "Ao escolher entre as terapias imunobiologicas disponiveis, considere se: o paciente satisfaz os criterios de elegibilidade"}}, {"index": 4, "text": "Reavaliar resposta ao imunobiologico em 4-6 meses", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 41, "text": "recomenda-se revisar a resposta clinica apos 3 a 4 meses"}}, {"index": 5, "text": "Suspender o corticoide inalatorio ao iniciar imunobiologico", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 31, "text": "nao se deve suspender completamente o tratamento com corticoide inalatorio"}}, {"index": 6, "text": "Trocar manutencao para CI-LABA convencional + SABA com inicio do biologico (saindo do MART)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 28, "text": "nao e recomendado trocar para corticoide inalatorio-LABA convencional + SABA sob demanda, pois isso pode aumentar o risco de exacerbacoes"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar corticoide oral de manutencao como conduta principal antes de tentar imunobiologico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 31, "text": "O uso adicional de corticoides orais em baixa dose (até 7,5 mg/dia de prednisona ou equivalente) pode ser considerado como último recurso no tratamento da asma grave"}}]}
{"id": "asma005", "reference_answer": "Administrar salbutamol inalatório 4 a 10 jatos via pMDI com espaçador a cada 20 minutos na primeira hora; oxigênio suplementar controlado (SatO2 < 90% indica tratamento intensivo); prednisolona/prednisona oral 40-50 mg/dia por 5 a 7 dias; manter corticoide inalatório de manutenção; reavaliação clínica seriada e consulta de seguimento em 2 a 7 dias após a alta.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar SABA (salbutamol/fenoterol) inalatório em doses repetidas a cada 20 minutos na primeira hora (4-10 jatos via pMDI com espaçador ou equivalente em nebulização)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "salbutamol pode ser administrado na dose de 4 a 10 jatos (100 mcg cada) a cada 20 minutos durante a primeira hora"}}, {"index": 1, "text": "Administrar corticoide sistêmico precocemente (prednisolona/prednisona 40-50 mg/dia VO por 5-7 dias, ou equivalente injetável se VO inviável)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 38, "text": "a dose recomendada de prednisolona (ou equivalente de prednisona) é de 40 a 50 mg/dia por 5 a 7 dias para exacerbações graves"}}, {"index": 2, "text": "Oferecer oxigênio suplementar controlado (SatO2 < 90% indica tratamento intensivo)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "considerando saturação < 90% como indicativo de tratamento intensivo"}}, {"index": 3, "text": "Usar pMDI com espaçador como via preferencial de administração do SABA (aceita nebulização como alternativa)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 39, "text": "A via preferencial de administração é pMDI com espaçador"}}, {"index": 4, "text": "Agendar reavaliação/consulta de seguimento em 2 a 7 dias após a alta para revisar plano, técnica inalatória e suspensão do CO", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "Recomenda-se agendar uma consulta de seguimento entre 2 e 7 dias após a alta"}}, {"index": 5, "text": "Manter o corticoide inalatório de manutenção (não suspender budesonida/formoterol)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "Todos os pacientes devem receber tratamento contendo corticoide inalatório"}}, {"index": 6, "text": "Suspender/não prescrever o corticoide inalatório de manutenção após a crise", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Todos os pacientes devem receber tratamento contendo corticoide inalatório"}}, {"index": 7, "text": "Tratar apenas com SABA isolado sem associar corticoide", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Não é recomendado tratar a asma apenas com SABA, devido ao risco aumentado de exacerbações graves e morte"}}]}
{"id": "asma006", "reference_answer": "Tratar agressivamente a exacerbação com salbutamol inalatório, oxigênio suplementar para corrigir hipoxemia (alvo SatO2 adequada para evitar hipóxia fetal) e corticoide sistêmico precocemente; manter o tratamento de manutenção com corticoide inalatório; orientar quanto à segurança dos medicamentos na gestação e monitorar feto.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Administrar SABA (salbutamol/fenoterol) inalatório como broncodilatador de resgate", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "Exacerbações agudas devem ser tratadas com agressividade para prevenir hipóxia fetal, utilizando SABA"}}, {"index": 1, "text": "Administrar oxigênio suplementar para corrigir hipoxemia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "tratadas com agressividade para prevenir hipóxia fetal, utilizando SABA, oxigênio e corticoides sistêmicos precocemente"}}, {"index": 2, "text": "Administrar corticoide sistêmico precocemente", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "utilizando SABA, oxigênio e corticoides sistêmicos precocemente"}}, {"index": 3, "text": "Manter (não suspender) o corticoide inalatório de manutenção e reforçar adesão", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 36, "text": "A suspensão de corticoide inalatório não é recomendada"}}, {"index": 4, "text": "Orientar a paciente quanto à segurança de SABA, LABA e corticoide inalatório na gestação", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "O uso dos seguintes medicamentos é considerado seguro durante a gestação: SABA e LABA, corticoides inalatórios, teofilinas orais e, quando necessários para o controle da doença, antagonistas do receptor de leucotrieno (os dois últimos não estão incorporados no SUS para asma)."}}, {"index": 5, "text": "Monitorar bem-estar fetal/glicemia neonatal se uso de altas doses de SABA", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 37, "text": "Infecções respiratórias devem ser monitoradas e tratadas adequadamente. Durante o parto, o medicamento manutenção deve ser mantido, e o broncoespasmo induzido por hiperventilação pode ser tratado com SABA. Caso doses elevadas de SABA sejam utilizadas nas 48 horas anteriores ao parto, recomenda-se monitorar a glicemia do recém-nascido"}}, {"index": 6, "text": "Suspender corticoide inalatório/sistêmico por medo de teratogenicidade", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 36, "text": "A suspensão de corticoide inalatório não é recomendada"}}, {"index": 7, "text": "Adiar tratamento da crise para realizar testes diagnósticos como teste de provocação brônquica", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 21, "text": "o teste de provocação brônquica (contraindicado na gestação), devem ser postergados para o período pós-parto"}}]}
{"id": "asma007", "reference_answer": "Manter a estratégia MART com budesonida/formoterol, orientando uso adicional de inalações de alívio sob demanda respeitando o limite máximo de 12 inalações ao dia (72 mcg de formoterol), revisar técnica inalatória e adesão, identificar gatilho, e reavaliar antes de aumentar a etapa de tratamento. Não há indicação de corticoide sistêmico nesta apresentação leve.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter MART com budesonida/formoterol como alívio e orientar limite máximo de 12 inalações/dia (72 mcg de formoterol)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "12 inalações (totalizando 72 mcg de formoterol)"}}, {"index": 1, "text": "Revisar técnica inalatória e adesão antes de intensificar tratamento", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "identificar e corrigir técnica inalatória inadequada, falta de adesão"}}, {"index": 2, "text": "Identificar e abordar gatilho/exposição alergênica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 22, "text": "investigação e a gestão de exposições ocupacionais a alérgenos e irritantes"}}, {"index": 3, "text": "Não trocar o alívio do MART por SABA isolado (manter CI-formoterol como alívio)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Não é recomendado tratar a asma apenas com SABA"}}, {"index": 4, "text": "Reavaliar em consulta de seguimento (2 a 7 dias)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "consulta de seguimento entre 2 e 7 dias após a alta"}}, {"index": 5, "text": "Considerar step-up para etapa 4 (MART dose média) apenas após excluir fatores modificáveis", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "intensificação do tratamento deve ser considerada apenas se a asma permanecer não controlada"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever SABA isolado de resgate em paciente em MART", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 24, "text": "MART | Terapia de Manutenção e Alívio (com CI-formoterol). A MART também é às vezes chamada de SMART (terapia de manutenção e alívio de inalador único) | Regime em que o mesmo medicamento é usado regularmente e sob demanda"}}, {"index": 7, "text": "Suspender o CI-formoterol de manutenção", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 26, "text": "Não interromper completamente o uso de corticoide inalatório"}}]}
{"id": "asma008", "reference_answer": "Tratar como exacerbação grave com salbutamol inalatório em altas doses repetidas com espaçador, oxigênio suplementar controlado para corrigir hipoxemia (SatO2 < 90%), corticoide sistêmico (prednisolona/prednisona 40-50 mg), suspender o betabloqueador não seletivo (propranolol) por interferir na resposta ao tratamento da asma, e considerar transferência para serviço com recurso de monitorização.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Administrar SABA (salbutamol/fenoterol) inalatório em altas doses repetidas (4-10 jatos a cada 20 min via pMDI com espaçador ou nebulização equivalente) na primeira hora", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "4 a 10 jatos (100 mcg cada) a cada 20 minutos durante a primeira hora"}}, {"index": 1, "text": "Administrar oxigênio suplementar controlado (SatO2 < 90% indica tratamento intensivo)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "saturação < 90% como indicativo de tratamento intensivo"}}, {"index": 2, "text": "Administrar corticoide sistêmico (prednisolona/prednisona 40-50 mg/dia VO ou equivalente IV como metilprednisolona/hidrocortisona)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 38, "text": "40 a 50 mg/dia por 5 a 7 dias para exacerbações graves"}}, {"index": 3, "text": "Suspender o betabloqueador (propranolol) por interferir na resposta ao tratamento da asma", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "certos medicamentos podem interferir na resposta ao tratamento da asma, como anti-inflamatórios não esteroides e betabloqueadores"}}, {"index": 4, "text": "Revisar todos os medicamentos em uso, considerando interações e eventos adversos no idoso", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 37, "text": "É fundamental revisar todos os medicamentos em uso, incluindo colírios, e considerar interações medicamentosas"}}, {"index": 5, "text": "Transferir/monitorizar em serviço com recurso adequado por sinais de gravidade (UTI/sala de emergência)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "providenciar transferência urgente para unidade de atendimento especializado"}}, {"index": 6, "text": "Manter o betabloqueador não seletivo durante a crise asmática", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 26, "text": "certos medicamentos podem interferir na resposta ao tratamento da asma, como anti-inflamatórios não esteroides e betabloqueadores"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever apenas SABA isolado sem corticoide sistêmico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Não é recomendado tratar a asma apenas com SABA, devido ao risco aumentado de exacerbações graves e morte"}}]}
{"id": "asma009", "reference_answer": "Antes de intensificar o tratamento, confirmar que os sintomas sao de asma, verificar e corrigir a tecnica inalatoria, abordar a baixa adesao (relato de esquecimento de doses), investigar exposicao ocupacional (madeira/moveis com piora no trabalho e melhora nos fins de semana sugere componente ocupacional) e fornecer educacao em asma. So intensificar para etapa 4 (MART dose media) se a asma permanecer nao controlada apesar dessas medidas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Nao intensificar o tratamento antes de avaliar adesao, tecnica inalatoria e fatores modificaveis", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "A intensificacao do tratamento deve ser considerada apenas se a asma permanecer nao controlada, apesar da boa adesao"}}, {"index": 1, "text": "Investigar componente ocupacional (sintomas melhoram em dias afastados do trabalho)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "investigar a possibilidade de componente ocupacional"}}, {"index": 2, "text": "Verificar e corrigir tecnica inalatoria na consulta", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "identificar e corrigir tecnica inalatoria inadequada, falta de adesao"}}, {"index": 3, "text": "Abordar adesao ao tratamento de forma especifica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "identificar e corrigir tecnica inalatoria inadequada, falta de adesao"}}, {"index": 4, "text": "Encaminhar para avaliacao especializada em asma ocupacional quando disponivel", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 22, "text": "Sempre que houver suspeita ou confirmacao de asma ocupacional, o encaminhamento para avaliacao"}}, {"index": 5, "text": "Considerar monitorizacao do PFE seriado (trabalho vs folga) para documentar variabilidade", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 10, "text": "A medida do PFE serve para avaliar a variabilidade da obstrução e auxilia na monitorização clínica e na detecção precoce de crises, especialmente em pacientes com baixa percepção dos sintomas de obstrução. Na falta de espirometria, uma mudança de, pelo menos, 20% no PFE é indicativa de asma, sendo especialmente útil no diagnóstico de asma ocupacional"}}, {"index": 6, "text": "Subir diretamente para etapa 4 (MART dose media) sem reavaliar fatores modificaveis", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "A intensificacao do tratamento deve ser considerada apenas se a asma permanecer nao controlada"}}, {"index": 7, "text": "Trocar para monoterapia com SABA para alivio", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Nao e recomendado tratar a asma apenas com SABA, devido ao risco aumentado de exacerbacoes graves e morte"}}]}
{"id": "asma010", "reference_answer": "Paciente preenche criterios de asma grave eosinofilica nao alergica (T2 alto, sem atopia, eosinofilos >=300/microL, exacerbacoes apesar de CI alta dose + LABA). Esta indicado iniciar imunobiologico anti-IL-5 - benralizumabe (adulto, eosinofilos >=300/microL) ou mepolizumabe. Omalizumabe nao esta indicado por ausencia de atopia/IgE compativel; dupilumabe exige confirmacao de alergia mediada por IgE. Manter CI-LABA, nao suspender corticoide inalatorio.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar imunobiologico anti-IL-5 (benralizumabe ou mepolizumabe) como terapia adicional", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 1. Etapas de tratamento da asma em adolescentes (12 anos de idade ou mais) e adultos.\n\nLEGENDA:\nProgressão entre as etapas de tratamento = Setas curvas azuis\nRegime preferencial = Regime 1\nRegime alternativo = Regime 2\ncorticoide inalatório = CI\nformoterol = FORM\nbeta2-agonista de curta duração = SABA\nbeta2-agonista de longa duração = LABA\nterapia de manutenção e alívio = MART\ncorticoide oral = CO\nImunoglobulina E = IgE\ninterleucina 5 = IL-5\nSubunidade alfa do receptor de interleucina 4 = IL-4α\n\nNOS:\n[n1] TODOS OS ASMÁTICOS\n  └─ Caixa basal, na parte inferior do fluxograma.\n  └─ Controle ambiental + rever controle da asma e risco futuro regularmente.\n[n2] Etapa 1\n  └─ Etapa 1.\n  └─ Regime 1 (preferencial): Dose baixa de CI + FORM sob demanda.\n  └─ Regime 2 (alternativo): Dose baixa de CI + SABA sob demanda (dose baixa de CI sempre que usar SABA).\n[n3] Etapa 2\n  └─ Etapa 2.\n  └─ Regime 1 (preferencial): Dose baixa de CI + FORM sob demanda.\n  └─ Regime 2 (alternativo): Dose baixa de CI diária e SABA (ou CI dose baixa + SABA) sob demanda.\n[n4] Etapa 3\n  └─ Etapa 3.\n  └─ Regime 1 (preferencial): Dose baixa de CI + FORM diária e sob demanda (MART).\n  └─ Regime 2 (alternativo): Dose baixa de CI + LABA diária e SABA (ou CI dose baixa + SABA) sob demanda OU Dose média de CI diária e SABA (ou CI dose baixa + SABA) sob demanda.\n[n5] Etapa 4\n  └─ Etapa 4.\n  └─ Regime 1 (preferencial): Dose média de CI + FORM diária e dose baixa de CI + FORM sob demanda.\n  └─ Regime 2 (alternativo): Dose média de CI + LABA diária e SABA (ou CI dose baixa + SABA) sob demanda OU CI dose alta diária e SABA (ou CI dose baixa + SABA) sob demanda.\n[n6] Etapa 5\n  └─ Etapa 5.\n  └─ Regime 1 (preferencial)*: Dose média ou alta* de CI + FORM diária e dose baixa de CI + FORM sob demanda.\n  └─ Regime 2 (alternativo)*: Dose média ou alta* de CI + LABA e SABA (ou CI dose baixa + SABA) sob demanda. Adicionar CO em dose baixa (última opção).\n  └─ Fenotipar: caso de asma alérgica grave: associar omalizumabe (anti-IgE); caso de asma eosinofílica grave: associar mepolizumabe (Anti-IL-5) ou benralizumabe (Anti-receptor α de IL-5); caso de asma alérgica grave com fenótipo T2 alto: associar dupilumabe (Anti-IL-4α).\n\nFLUXO:\n[n1] --tratamento inicial--> [n2]\n[n2] --se controle inadequado ou necessidade de intensificação--> [n3]\n[n3] --se controle inadequado ou necessidade de intensificação--> [n4]\n[n4] --se controle inadequado ou necessidade de intensificação--> [n5]\n[n5] --se controle inadequado ou necessidade de intensificação--> [n6]\n[n1] --controle ambiental e revisão regular--> [n1]\n\nSignificado clinico: Fluxograma em cinco etapas para o tratamento escalonado da asma em adolescentes (12 anos de idade ou mais) e adultos. Todos os asmáticos iniciam com controle ambiental e revisão regular do controle da asma e do risco futuro; conforme necessário, progride-se das etapas 1 a 5. Em cada etapa são apresentados um regime preferencial e um regime alternativo; a etapa 5 inclui opções fenotípicas e terapias adicionais.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 1, "text": "Nao indicar omalizumabe (ausencia de atopia, prick negativo, IgE baixa nao caracteriza asma alergica)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 19, "text": "Omalizumabe (Anti-IgE): pacientes com idade > 6 anos, peso entre 20 e 150 kg, IgE total serica entre 30 e 1.500 UI/mL e com asma alergica grave"}}, {"index": 2, "text": "Nao indicar dupilumabe como primeira escolha (ausencia de confirmacao de alergia mediada por IgE)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 20, "text": "Dupilumabe (Anti-IL-4): pacientes com idade >= 6 anos, com asma alergica grave com fenotipo T2 alto nao controlada"}}, {"index": 3, "text": "Manter corticoide inalatorio - nao suspender com inicio do biologico", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 31, "text": "nao se deve suspender completamente o tratamento com corticoide inalatorio"}}, {"index": 4, "text": "Avaliar/excluir fatores modificaveis e comorbidades (adesao, tecnica, DRGE, rinossinusite, obesidade, tabagismo) antes da Etapa 5", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "Antes de definir a asma como grave, e necessario excluir fatores modificaveis como baixa adesao, tecnica inalatoria incorreta ou comorbidades nao tratadas"}}, {"index": 5, "text": "Encaminhar para servico especializado em asma grave", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "devem ser avaliados por especialistas em asma grave, quando disponiveis"}}, {"index": 6, "text": "Reavaliar resposta ao imunobiologico em 3-4 meses e considerar troca se nao houver resposta em 6 meses", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 41, "text": "recomenda-se revisar a resposta clinica apos 3 a 4 meses"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar corticoide oral continuo em baixa dose como primeira linha de step-up", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 31, "text": "O uso adicional de corticoides orais em baixa dose (ate 7,5 mg/dia de prednisona ou equivalente) pode ser considerado como ultimo recurso"}}, {"index": 8, "text": "Prescrever omalizumabe mesmo sem criterio de atopia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 19, "text": "asma alergica grave nao controlada apesar do uso de corticoide inalatorio em dose alta associado a um LABA"}}]}
{"id": "asma011", "reference_answer": "Reintroduzir imediatamente o corticoide inalatorio (budesonida/formoterol em MART) e orientar firmemente sobre a importancia da manutencao do tratamento na gestacao. A suspensao de CI nao e recomendada na gravidez. Asma mal controlada aumenta risco de complicacoes materno-fetais (prematuridade, baixo peso, malformacoes, hipertensao/diabetes gestacionais). Nao priorizar reducao de etapas durante a gestacao. Orientar sobre seguranca dos medicamentos inalatorios. Monitorar controle e tratar exacerbacoes agressivamente se ocorrerem.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reintroduzir imediatamente o corticoide inalatorio (CI-formoterol em MART ou equivalente)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 36, "text": "A suspensao de corticoide inalatorio nao e recomendada"}}, {"index": 1, "text": "Orientar sobre seguranca dos medicamentos inalatorios (CI, LABA, SABA) na gestacao", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "O uso dos seguintes medicamentos e considerado seguro durante a gestacao: SABA e LABA, corticoides inalatorios"}}, {"index": 2, "text": "Nao priorizar reducao/step-down de etapa de tratamento durante a gestacao", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "Durante a gravidez, a reducao da intensificacao do tratamento nao deve ser prioridade"}}, {"index": 3, "text": "Explicar riscos da asma mal controlada para mae e feto (prematuridade, baixo peso, malformacao, hipertensao/diabetes gestacionais)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "A asma mal controlada aumenta o risco de complicacoes maternas e fetais, incluindo parto prematuro, baixo peso ao nascer, malformacoes"}}, {"index": 4, "text": "Tratar exacerbacao agressivamente quando indicado (SABA, oxigenio, corticoide sistemico precoce se necessario)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "Exacerbacoes agudas devem ser tratadas com agressividade para prevenir hipoxia fetal"}}, {"index": 5, "text": "Agendar reavaliacao precoce e monitoramento do controle", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 21, "text": "um acompanhamento rigoroso durante toda a gestação²⁰. Diante deste cenário, mulheres grávidas ou que estejam planejando engravidar devem ser ativamente questionadas quanto à presença de asma, para que possam receber orientações adequadas sobre o tratamento da doença e o uso seguro de medicamentos³."}}, {"index": 6, "text": "Verificar/reforcar tecnica inalatoria e adesao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 22, "text": "A educação do paciente e familiares é parte fundamental da terapêutica da asma. Deve-se considerar aspectos culturais e orientar sobre a importância do tratamento da inflamação das vias aéreas em longo prazo, incluindo um plano de ação por escrito e individualizado, orientando o uso correto do dispositivo inalatório e revisando a técnica inalatória em cada consulta."}}, {"index": 7, "text": "Manter apenas SABA sob demanda sem reintroduzir CI", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Nao e recomendado tratar a asma apenas com SABA, devido ao risco aumentado de exacerbacoes graves e morte"}}, {"index": 8, "text": "Solicitar teste de provocacao bronquica durante a gestacao", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 21, "text": "teste de provocacao bronquica (contraindicado na gestacao)"}}]}
{"id": "asma012", "reference_answer": "Intensificar para etapa 3: corticoide inalatorio em dose baixa + LABA (CI-LABA) com SABA sob demanda, OU corticoide inalatorio em dose media com SABA sob demanda. A adesao e a tecnica ja foram verificadas. Revisar tecnica novamente, orientar plano de acao por escrito, incentivar atividade fisica, manter calendario vacinal (influenza, covid-19). Reavaliar em 3 meses.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identificar asma nao controlada e indicar step-up (intensificacao) para etapa 3", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "A intensificacao do tratamento deve ser considerada apenas se a asma permanecer nao controlada"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever esquema valido de etapa 3: CI-LABA em dose baixa OU CI em dose media, com SABA sob demanda (ou MART com CI-formoterol)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 33, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2. Etapas de tratamento da asma em crianças entre 6 e 11 anos de idade.\n\nLEGENDA:\nSetas curvas azuis = Progressão/intensificação do tratamento entre etapas\nTexto “Preferencial” na parte superior da caixa da Etapa 2 = Opção preferencial de tratamento\nTexto “Alternativo:” na parte inferior da caixa da Etapa 2, separada por linha tracejada = Opção alternativa de tratamento\nCO = Corticoide oral\nCI = Corticoide inalatório\nSABA = Beta2-agonista de curta duração\nLABA = Beta2-agonista de longa duração\nIgE = Imunoglobulina E\nIL-5 = Interleucina 5\nIL-4a = Subunidade alfa do receptor de interleucina 4\n\nNOS:\n[n1] TODOS OS ASMÁTICOS\n  └─ Caixa basal cinza, na parte inferior do fluxograma.\n  └─ Texto: “TODOS OS ASMÁTICOS”.\n  └─ Texto: “Controle ambiental + rever controle da asma e risco futuro regularmente”.\n[n2] Etapa 1\n  └─ Etapa 1.\n  └─ Texto: “CI dose baixa + SABA sob demanda (dose baixa de CI sempre que usar SABA)”.\n[n3] Etapa 2\n  └─ Etapa 2.\n  └─ Opção preferencial: “Preferencial” e “Dose baixa de CI diária e SABA sob demanda”.\n  └─ Opção alternativa, abaixo de uma linha tracejada: “Alternativo:” e “CI dose baixa + SABA sob demanda (dose baixa de CI sempre que usar SABA)”.\n[n4] Etapa 3\n  └─ Etapa 3.\n  └─ Texto: “Dose baixa de CI + LABA diária e SABA sob demanda, OU Dose média de CI diária e SABA sob demanda”.\n[n5] Etapa 4\n  └─ Etapa 4.\n  └─ Texto: “Dose média de CI + LABA diária e SABA sob demanda”.\n[n6] Etapa 5\n  └─ Etapa 5.\n  └─ Texto: “Dose média ou alta* de CI + LABA e SABA sob demanda”.\n  └─ Texto: “Adicionar CO em dose baixa em última opção”.\n  └─ Texto: “Fenotipar: caso de asma alérgica grave: associar omalizumabe (anti-IgE); caso de asma eosinofílica grave: associar mepolizumabe (Anti-IL-5); caso de asma alérgica grave com fenótipo T2 alto: associar dupilumabe (Anti-IL-4a)”.\n\nFLUXO:\n[n1] --base para tratamento inicial--> [n2]\n[n2] --intensificar para Etapa 2--> [n3]\n[n3] --intensificar para Etapa 3--> [n4]\n[n4] --intensificar para Etapa 4--> [n5]\n[n5] --intensificar para Etapa 5--> [n6]\n\nSignificado clinico: Fluxograma escalonado de tratamento da asma em crianças entre 6 e 11 anos. Todos os asmáticos devem realizar controle ambiental e rever regularmente o controle da asma e o risco futuro. O tratamento é intensificado progressivamente da Etapa 1 à Etapa 5 conforme necessário; as setas laterais azuis indicam a progressão entre as etapas.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 2, "text": "Fornecer plano de acao por escrito e/ou orientar reavaliacao em prazo adequado (cerca de 3 meses, aceitando 4-6 semanas)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 41, "text": "Planos de acao escritos para asma sao essenciais"}}, {"index": 3, "text": "Incentivar atividade fisica e/ou orientar prevencao de broncoconstricao induzida por exercicio", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 22, "text": "A atividade fisica deve ser incentivada de forma rotineira para pessoas com asma"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever LABA isoladamente (sem CI) para alivio ou manutencao", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 19, "text": "Nao administrar LABA sem CI"}}]}
{"id": "asma013", "reference_answer": "Reduzir gradualmente para MART em dose baixa (budesonida/formoterol 200/6 mcg 1 inalacao 1-2x/dia + 1 inalacao sob demanda - etapa 3), mantendo o CI-formoterol como medicamento de alivio, com reavaliacao em cerca de 3 meses. Nao suspender o corticoide inalatorio.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Realiza step-down apos pelo menos 3 meses de estabilidade clinica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "diminuir as doses de corticoide inalatório em 25 a 50% em intervalos de 3 meses"}}, {"index": 1, "text": "Mantem o regime MART (CI-formoterol) e reduz para dose baixa (etapa 3)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "intensificado ou reduzido dentro de um mesmo regime, mantendo o mesmo medicamento de alívio"}}, {"index": 2, "text": "NAO suspende completamente o corticoide inalatorio", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "Não interromper completamente o uso de corticoide inalatório"}}, {"index": 3, "text": "Agenda reavaliacao em 3 meses com revisao de sintomas, tecnica e funcao pulmonar", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 41, "text": "avaliações devem ocorrer periodicamente, após 3 a 6 meses do início ou ajuste"}}, {"index": 4, "text": "Fornece ou revisa plano de acao por escrito para piora dos sintomas", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 41, "text": "Planos de ação escritos para asma são essenciais e devem ser revisados a cada visita"}}, {"index": 5, "text": "Trocar para SABA isolado como alivio apos a reducao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Não é recomendado tratar a asma apenas com SABA, devido ao risco aumentado"}}]}
{"id": "asma014", "reference_answer": "Reduzir a dose do corticoide inalatorio para dose baixa (beclometasona 100 mcg/dia - etapa 2), mantendo SABA sob demanda, com reavaliacao em 2-3 meses. Nao suspender completamente o corticoide inalatorio.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reduz para dose baixa de CI (etapa 2) mantendo tratamento de controle", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "identificar a menor dose eficaz que controle tanto os sintomas quanto as exacerbações"}}, {"index": 1, "text": "NAO suspende totalmente o corticoide inalatorio", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "Não interromper completamente o uso de corticoide inalatório"}}, {"index": 2, "text": "Mantem SABA sob demanda como alivio (etapa 2 em criancas 6-11 anos)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 27, "text": "corticoide inalatório de baixa dose (controle) com SABA sob demanda (etapa 2)"}}, {"index": 3, "text": "Revisa tecnica inalatoria e adesao antes/durante o ajuste", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 24, "text": "técnica inalatória deve ser verificada com frequência"}}, {"index": 4, "text": "Programa reavaliacao apos a reducao (intervalo de ~3 meses)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "diminuir as doses de corticoide inalatório em 25 a 50% em intervalos de 3 meses"}}, {"index": 5, "text": "Substituir CI por SABA isolado ou suspender CI", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Não é recomendado tratar a asma apenas com SABA"}}]}
{"id": "asma015", "reference_answer": "Manter o esquema atual de budesonida/formoterol, orientando sobre a seguranca do tratamento na gestacao e o risco da asma mal controlada para mae e feto. Nao priorizar reducao de tratamento durante a gestacao e nao suspender o corticoide inalatorio.", "criteria": [{"index": 0, "text": "NAO realiza step-down/reducao de tratamento durante a gestacao", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 36, "text": "Durante a gravidez, a redução da intensificação do tratamento não deve ser prioridade"}}, {"index": 1, "text": "NAO suspende o corticoide inalatorio", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 36, "text": "A suspensão de corticoide inalatório não é recomendada"}}, {"index": 2, "text": "Orienta sobre seguranca de CI/LABA/SABA na gestacao (ex.: budesonida/formoterol)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 46, "text": "O uso de fumarato de formoterol, sulfato de salbutamol, bromidrato de fenoterol, beclometasona e budesonida é considerado seguro para o tratamento da asma. Embora ainda existam poucos dados em mulheres grávidas, esses medicamentos podem ser utilizados durante a gestação quando, após avaliação médica, os benefícios para a saúde da mãe forem considerados maiores do que eventuais riscos;"}}, {"index": 3, "text": "Reforca riscos da asma mal controlada para mae e feto (parto prematuro, baixo peso, etc.)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "asma mal controlada aumenta o risco de complicações maternas e fetais"}}, {"index": 4, "text": "Verifica tecnica inalatoria e adesao e/ou planeja seguimento periodico", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 23, "text": "- Receber tratamento individualizado, de acordo com o controle e gravidade da doença, preferências do paciente e acesso aos medicamentos;\n- Receber informações claras sobre a doença e os objetivos do tratamento;\n- Ser treinados para usar corretamente os dispositivos inalatórios, que são a principal forma de administração dos medicamentos, e revisar a técnica inalatória a cada consulta;\n- Aprender a reconhecer sinais de piora e a utilizar um plano de ação por escrito para manejar os sintomas de forma autônoma."}}, {"index": 5, "text": "Reduzir/suspender CI por orientacao 'preventiva' na gestacao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 36, "text": "A suspensão de corticoide inalatório não é recomendada"}}]}
{"id": "asma016", "reference_answer": "Iniciar reducao gradual e supervisionada do corticoide oral (prednisona), manter o imunobiologico e o corticoide inalatorio. Nao suspender abruptamente o corticoide oral nem interromper o corticoide inalatorio.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reduz gradualmente o corticoide oral sob supervisao medica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "essa redução deve ser feita de forma gradual e sempre sob supervisão médica"}}, {"index": 1, "text": "NAO suspende abruptamente o corticoide oral", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "Nunca se deve interromper o uso de corticoide oral de maneira abrupta"}}, {"index": 2, "text": "NAO suspende completamente o corticoide inalatorio", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "O corticoide inalatório não deve ser completamente interrompido"}}, {"index": 3, "text": "Mantem o imunobiologico (dupilumabe) em paciente super-respondedor", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 41, "text": "super-respondedores: asma controlada por 6 meses"}}, {"index": 4, "text": "Considera reducao gradual do CI (sem suspender) apos estabilidade clinica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "diminuir as doses de corticoide inalatório em 25 a 50% em intervalos de 3 meses"}}, {"index": 5, "text": "Reavaliacao da resposta a cada 3-6 meses", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 41, "text": "revisar a resposta clínica após 3 a 4 meses e, posteriormente, a cada 3 a 6 meses"}}]}
{"id": "asma017", "reference_answer": "Reduzir a dose do corticoide inalatorio para dose media (budesonida/formoterol em MART dose media - etapa 4 ou 3), mantendo o regime com CI-formoterol e reavaliando em 3 meses. Justifica-se pelo risco de eventos adversos sistemicos (osteoporose) com dose alta prolongada.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reduz a dose de CI buscando a menor dose eficaz (step-down)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "diminuir as doses de corticoide inalatório em 25 a 50% em intervalos de 3 meses é viável e seguro"}}, {"index": 1, "text": "Mantem o regime com CI-formoterol (nao troca o medicamento de alivio ao reduzir etapa)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "mantendo o mesmo medicamento de alívio em cada etapa"}}, {"index": 2, "text": "NAO suspende corticoide inalatorio completamente", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "Não interromper completamente o uso de corticoide inalatório"}}, {"index": 3, "text": "Define reavaliacao em prazo adequado (2-6 meses) apos step-down", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 41, "text": "As avaliações devem ocorrer periodicamente, após 3 a 6 meses do início ou ajuste do tratamento"}}, {"index": 4, "text": "Considera avaliacao/seguimento de densitometria ossea ou medidas para saude ossea", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 42, "text": "avaliação por densitometria óssea em pacientes com de alta dose desses medicamentos"}}, {"index": 5, "text": "Trocar CI-formoterol por LABA isolado", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 19, "text": "Não administrar LABA sem CI"}}]}
{"id": "asma018", "reference_answer": "Antes de intensificar o tratamento, reconhecer que o problema e a tecnica inalatoria inadequada com DPI devido a baixo fluxo inspiratorio e limitacao motora; trocar o dispositivo para pMDI (spray) com espacador, revisar e treinar a tecnica na consulta, e reavaliar o controle apos 2-4 semanas antes de qualquer step-up.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identificar tecnica inalatoria inadequada/baixo fluxo inspiratorio como causa de descontrole antes de aumentar etapa", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "intensificacao do tratamento deve ser considerada apenas se a asma permanecer nao controlada, apesar da boa adesao ao tratamento e da tecnica inalatoria adequada"}}, {"index": 1, "text": "Trocar para pMDI com espacador, considerando baixo fluxo inspiratorio em idosa", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "dispositivos de po nao sao adequados para a maioria das criancas <=5 anos e para alguns idosos, sendo preferivel o uso de pMDI com espacador"}}, {"index": 2, "text": "Revisar/treinar tecnica inalatoria na consulta", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "- Receber tratamento individualizado, de acordo com o controle e gravidade da doença, preferências do paciente e acesso aos medicamentos;\n- Receber informações claras sobre a doença e os objetivos do tratamento;\n- Ser treinados para usar corretamente os dispositivos inalatórios, que são a principal forma de administração dos medicamentos, e revisar a técnica inalatória a cada consulta;\n- Aprender a reconhecer sinais de piora e a utilizar um plano de ação por escrito para manejar os sintomas de forma autônoma."}}, {"index": 3, "text": "Considerar fatores como destreza, fluxo inspiratorio e cognicao na escolha do dispositivo", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 37, "text": "Fatores como artrite, fraqueza muscular, visao reduzida e baixo fluxo inspiratorio devem orientar a escolha do inalador"}}, {"index": 4, "text": "Programar reavaliacao do controle apos correcao do dispositivo/tecnica antes de escalonar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 41, "text": "As avaliacoes devem ocorrer periodicamente, apos 3 a 6 meses do inicio ou ajuste do tratamento"}}, {"index": 5, "text": "Aumentar a dose do CI-formoterol (step-up) sem antes corrigir tecnica", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Antes de qualquer aumento de etapa: Confirmar que os sintomas sao realmente de asma; identificar e corrigir tecnica inalatoria inadequada"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever pMDI e DPI simultaneamente para a paciente", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 34, "text": "deve-se evitar prescrever pMDI e DPI simultaneamente"}}]}
{"id": "asma019", "reference_answer": "Abordar a baixa adesao ao CI-formoterol e o uso excessivo de SABA como causa do descontrole; reforcar educacao sobre o papel do CI na prevencao de exacerbacoes graves e morte, retomar o uso regular do CI-formoterol em MART (manutencao + alivio com o proprio CI-formoterol), suspender o uso de SABA como aliviador isolado, revisar tecnica inalatoria, fornecer plano de acao escrito e reavaliar em poucas semanas antes de considerar step-up.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer uso excessivo de SABA (>3 frascos/ano) como marcador de risco aumentado de exacerbacao e morte", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Uso excessivo de SABA (ex.: mais de três frascos de 200 doses ao ano, o que corresponde a uso médio superior a diário) aumenta o risco de exacerbações"}}, {"index": 1, "text": "Não tratar a asma apenas com SABA; garantir tratamento contendo CI/CI-formoterol", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Não é recomendado tratar a asma apenas com SABA, devido ao risco aumentado de exacerbações graves e morte"}}, {"index": 2, "text": "Reforçar adesão ao CI-formoterol em MART como manutenção e alívio (uso regular do controlador)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 24, "text": "Terapia de Manutenção e Alívio (com CI-formoterol). A MART também é às vezes chamada de SMART (terapia de manutenção e alívio de inalador único) | Regime em que o mesmo medicamento é usado regularmente e sob demanda"}}, {"index": 3, "text": "Antes de intensificar, verificar/corrigir adesão, técnica inalatória e fatores modificáveis", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "intensificação do tratamento deve ser considerada apenas se a asma permanecer não controlada, apesar da boa adesão ao tratamento e da técnica inalatória adequada"}}, {"index": 4, "text": "Revisar técnica inalatória e fornecer plano de ação escrito", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 22, "text": "revisando a técnica inalatória em cada consulta"}}, {"index": 5, "text": "Reavaliação em poucas semanas (ex.: 4-6 semanas) para checar controle apos ajuste", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 41, "text": "As avaliações devem ocorrer periodicamente, após 3 a 6 meses do início ou ajuste do tratamento"}}, {"index": 6, "text": "Intensificar (step-up) sem antes corrigir adesão e técnica inalatória", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 25, "text": "intensificação do tratamento deve ser considerada apenas se a asma permanecer não controlada, apesar da boa adesão"}}, {"index": 7, "text": "Interromper completamente o CI por o paciente 'não sentir efeito'", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 26, "text": "Não interromper completamente o uso de corticoide inalatório"}}]}
{"id": "asma020", "reference_answer": "Reintroduzir imediatamente o CI-formoterol de manutencao (budesonida+formoterol) na mesma dose previa, orientar a paciente sobre a seguranca dos CI e LABA na gestacao e sobre o risco materno-fetal da asma mal controlada (parto prematuro, baixo peso, pre-eclampsia), explicar que nao se deve suspender o CI durante a gravidez, revisar tecnica inalatoria, fornecer plano de acao escrito e agendar acompanhamento rigoroso durante toda a gestacao.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reintroduzir CI-formoterol (budesonida+formoterol) de manutencao e nao suspender durante a gestacao", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 36, "text": "A suspensao de corticoide inalatorio nao e recomendada"}}, {"index": 1, "text": "Orientar seguranca do CI/LABA na gestacao (desmistificar medo da paciente)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "O uso dos seguintes medicamentos e considerado seguro durante a gestacao: SABA e LABA, corticoides inalatorios"}}, {"index": 2, "text": "Reforcar que a manutencao do tratamento reduz riscos materno-fetais (parto prematuro, baixo peso, hipertensao/pre-eclampsia)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "A asma mal controlada aumenta o risco de complicacoes maternas e fetais, incluindo parto prematuro, baixo peso ao nascer, malformacoes, hipertensao e diabetes gestacionais"}}, {"index": 3, "text": "Revisar tecnica inalatoria e/ou fornecer plano de acao escrito", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 23, "text": "Aprender a reconhecer sinais de piora e a utilizar um plano de acao por escrito"}}, {"index": 4, "text": "Agendar acompanhamento/seguimento rigoroso durante a gestacao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 21, "text": "um acompanhamento rigoroso durante toda a gestação²⁰."}}, {"index": 5, "text": "Manter conduta de uso apenas de SABA durante a gestacao (sem reintroduzir CI)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Nao e recomendado tratar a asma apenas com SABA, devido ao risco aumentado de exacerbacoes graves e morte"}}, {"index": 6, "text": "Solicitar teste de provocacao bronquica agora (na gestante)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 21, "text": "o teste de provocacao bronquica (contraindicado na gestacao), devem ser postergados para o periodo pos-parto"}}]}
{"id": "asma021", "reference_answer": "Antes de classificar como asma grave refrataria e encaminhar para imunobiologico, corrigir os fatores modificaveis identificados: tecnica inalatoria inadequada e baixa adesao ao CI-formoterol (incluindo o uso de SABA emprestado). Treinar a tecnica correta de DPI, reforcar adesao ao regime MART, orientar nao usar SABA isolado, fornecer plano de acao escrito e reavaliar controle e funcao pulmonar em 2-3 meses; somente apos garantir tecnica e adesao adequadas considerar encaminhamento a especialista para fenotipagem e terapia imunobiologica.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Excluir/corrigir fatores modificaveis (adesao, tecnica inalatoria, comorbidades) antes de definir como asma grave", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 11, "text": "Apos a exclusao de fatores modificaveis como baixa adesao ao tratamento, tecnica inalatoria incorreta ou comorbidades nao tratadas"}}, {"index": 1, "text": "Treinar tecnica inalatoria correta e reforcar adesao ao CI-formoterol em MART", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "identificar e corrigir tecnica inalatoria inadequada, falta de adesao, exposicao a alergenos"}}, {"index": 2, "text": "Orientar nao usar SABA isolado/emprestado e usar o proprio CI-formoterol como resgate no MART", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Nao e recomendado tratar a asma apenas com SABA, devido ao risco aumentado de exacerbacoes graves e morte"}}, {"index": 3, "text": "Fornecer plano de acao por escrito individualizado", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Aprender a reconhecer sinais de piora e a utilizar um plano de acao por escrito"}}, {"index": 4, "text": "Reavaliar em 2-3 meses antes de encaminhar para imunobiologico", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 41, "text": "As avaliacoes devem ocorrer periodicamente, apos 3 a 6 meses do inicio ou ajuste do tratamento"}}, {"index": 5, "text": "Encaminhar imediatamente para imunobiologico sem corrigir adesao/tecnica", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "e necessario excluir fatores modificaveis como baixa adesao, tecnica inalatoria incorreta ou comorbidades nao tratadas"}}, {"index": 6, "text": "Suspender o CI-formoterol porque 'nao esta funcionando'", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 26, "text": "Nao interromper completamente o uso de corticoide inalatorio"}}]}
{"id": "asma022", "reference_answer": "Manter o tratamento com budesonida/formoterol em esquema MART, orientando que corticoides inalatórios e formoterol são considerados seguros na gestação e que a interrupção da medicação de manutenção NÃO é recomendada, pois asma mal controlada aumenta o risco de complicações maternas e fetais (parto prematuro, baixo peso ao nascer, malformações, hipertensão e diabetes gestacionais). Reforçar a importância do controle adequado e manter acompanhamento rigoroso.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter o corticoide inalatório (budesonida) durante a gestação", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 36, "text": "A suspensão de corticoide inalatório não é recomendada"}}, {"index": 1, "text": "Manter o formoterol (LABA) associado ao CI", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "O uso dos seguintes medicamentos é considerado seguro durante a gestação: SABA e LABA, corticoides inalatórios"}}, {"index": 2, "text": "Orientar sobre os riscos da asma mal controlada para mãe e feto", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "A asma mal controlada aumenta o risco de complicações maternas e fetais, incluindo parto prematuro, baixo peso"}}, {"index": 3, "text": "Manter acompanhamento rigoroso durante toda a gestação", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 21, "text": "um acompanhamento rigoroso durante toda a gestação²⁰."}}, {"index": 4, "text": "Orientar sobre vacinação (influenza/COVID-19) na gestante com asma", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 23, "text": "é fundamental seguir e manter o calendário vacinal local atualizado, incluindo imunizações contra influenza e covid-19"}}, {"index": 5, "text": "Orientar tratamento agressivo de exacerbações com SABA, O2 e corticoide sistêmico se necessário", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 37, "text": "Exacerbações agudas devem ser tratadas com agressividade para prevenir hipóxia fetal, utilizando SABA, oxigênio e corticoides sistêmicos precocemente"}}, {"index": 6, "text": "Suspender o corticoide inalatório por receio de teratogenicidade", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 36, "text": "A suspensão de corticoide inalatório não é recomendada"}}, {"index": 7, "text": "Reduzir a intensidade do tratamento (step-down) por estar grávida", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 36, "text": "Durante a gravidez, a redução da intensificação do tratamento não deve ser prioridade"}}]}
{"id": "asma023", "reference_answer": "NÃO realizar teste de provocação brônquica durante a gestação (contraindicado). Iniciar tratamento com corticoide inalatório mesmo sem confirmação por teste objetivo, dado que o histórico é compatível com asma e outros diagnósticos parecem improváveis. Postergar exames diagnósticos adicionais (como provocação brônquica) para o período pós-parto.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Não realizar teste de provocação brônquica com metacolina na gestante", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 21, "text": "o teste de provocação brônquica (contraindicado na gestação), devem ser postergados para o período pós-parto"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar tratamento com corticoide inalatório mesmo sem confirmação por teste objetivo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 21, "text": "o tratamento com corticoide inalatório deve ser iniciado mesmo na ausência de confirmação por teste de resposta ao broncodilatador"}}, {"index": 2, "text": "Postergar exames diagnósticos adicionais (provocação brônquica) para o pós-parto", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 21, "text": "Exames diagnósticos adicionais, como o teste de provocação brônquica (contraindicado na gestação), devem ser postergados"}}, {"index": 3, "text": "Reconhecer/orientar que asma mal controlada na gestação aumenta risco materno-fetal (parto prematuro, baixo peso, etc.)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 20, "text": "A asma mal controlada aumenta o risco de complicações maternas e fetais, incluindo parto prematuro, baixo peso ao nascer, malformações"}}, {"index": 4, "text": "Orientar a paciente sobre a importância do controle da asma na gestação e manutenção do tratamento", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 21, "text": "reforçar a importância do controle adequado da asma durante a gravidez"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever SABA (salbutamol/fenoterol) como medicamento de alívio associado ao CI", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 36, "text": "O uso dos seguintes medicamentos é considerado seguro durante a gestação: SABA e LABA, corticoides inalatórios, teofilinas orais e, quando necessários para o controle da doença, antagonistas do receptor de leucotrieno (os dois últimos não estão incorporados no SUS para asma)."}}, {"index": 6, "text": "Realizar teste de provocação brônquica com metacolina para confirmar diagnóstico", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 21, "text": "o teste de provocação brônquica (contraindicado na gestação)"}}, {"index": 7, "text": "Aguardar o pós-parto para iniciar qualquer tratamento", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 21, "text": "o tratamento com corticoide inalatório deve ser iniciado mesmo na ausência de confirmação"}}]}
{"id": "asma024", "reference_answer": "Tratar a exacerbação de forma AGRESSIVA com SABA (salbutamol) inalatório, oxigênio suplementar e corticoides sistêmicos PRECOCEMENTE, sem postergar, para prevenir hipóxia fetal. Não retardar o uso de corticoide sistêmico pelo risco fetal, pois o risco da exacerbação não tratada é muito maior. Monitorar feto e mãe.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Administrar SABA (salbutamol) inalatório em doses repetidas", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "Exacerbações agudas devem ser tratadas com agressividade para prevenir hipóxia fetal, utilizando SABA, oxigênio"}}, {"index": 1, "text": "Administrar oxigênio suplementar para corrigir hipoxemia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "utilizando SABA, oxigênio e corticoides sistêmicos precocemente"}}, {"index": 2, "text": "Administrar corticoide sistêmico precocemente, sem postergar pelo risco fetal", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "utilizando SABA, oxigênio e corticoides sistêmicos precocemente"}}, {"index": 3, "text": "Monitorar bem-estar fetal e/ou materno durante a exacerbação", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 37, "text": "Exacerbações agudas devem ser tratadas com agressividade para prevenir hipóxia fetal"}}, {"index": 4, "text": "Revisar/otimizar tratamento de manutenção com corticoide inalatório após estabilização", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "A suspensão de corticoide inalatório não é recomendada"}}, {"index": 5, "text": "Postergar ou evitar corticoide sistêmico por preocupação com efeito teratogênico", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 37, "text": "corticoides sistêmicos precocemente"}}, {"index": 6, "text": "Tratar apenas com SABA sem corticoide sistêmico em exacerbação grave", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 37, "text": "Exacerbações agudas devem ser tratadas com agressividade"}}]}
{"id": "asma025", "reference_answer": "Avaliar cuidadosamente a relação risco-benefício do mepolizumabe na gestação. Os dados em humanos ainda são limitados, mas estudos em animais não mostraram teratogenicidade. O uso de mepolizumabe deve ser restrito a situações em que os benefícios superem os riscos potenciais - decisão individualizada e compartilhada com a paciente. MANTER o corticoide inalatório-LABA (não suspender). Não interromper abruptamente sem avaliação. Acompanhamento conjunto com obstetra e especialista.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter o corticoide inalatório (budesonida) + LABA durante a gestação", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 36, "text": "A suspensão de corticoide inalatório não é recomendada"}}, {"index": 1, "text": "Avaliar individualmente risco-benefício do mepolizumabe, considerando dados limitados em humanos, com decisão compartilhada", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 37, "text": "asma em gestantes deve ser cuidadosamente avaliado, considerando-se a relação entre os potenciais riscos fetais e os benefícios esperados para o controle da doença materna. De forma geral, não há evidência de efeitos teratogênicos em estudos com animais para omalizumabe, mepolizumabe, benralizumabe e dupilumabe, porém os dados em humanos ainda são limitados. Todos esses medicamentos são classificados na categoria B de risco na gravidez, com recomendação de não serem utilizados durante a gestação sem orientação médica. De acordo com os fabricantes, o omalizumabe pode ser considerado em casos selecionados, e há registros de uso na gravidez sem aumento comprovado de malformações. O uso de mepolizumabe, benralizumabe e dupilumabe deve ser restrito a situações em que os benefícios superem os riscos potenciais²³–²⁶."}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer que uso de mepolizumabe/biológico na gestação deve ser restrito a situações em que benefícios superem riscos", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 37, "text": "O uso de mepolizumabe, benralizumabe e dupilumabe deve ser restrito a situações em que os benefícios superem os riscos"}}, {"index": 3, "text": "Acompanhamento conjunto/rigoroso com obstetra e especialista durante a gestação", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 21, "text": "um acompanhamento rigoroso durante toda a gestação²⁰. Diante deste cenário, mulheres grávidas ou que estejam planejando engravidar devem ser ativamente questionadas quanto à presença de asma, para que possam receber orientações adequadas sobre o tratamento da doença e o uso seguro de medicamentos³."}}, {"index": 4, "text": "Orientar tratamento agressivo de exacerbações na gestação (SABA, O2, corticoide sistêmico) para prevenir hipóxia fetal", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "Exacerbações agudas devem ser tratadas com agressividade para prevenir hipóxia fetal"}}, {"index": 5, "text": "Suspender o corticoide inalatório por estar grávida", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 36, "text": "A suspensão de corticoide inalatório não é recomendada"}}, {"index": 6, "text": "Manter mepolizumabe sem qualquer reavaliação ou discussão de risco-benefício com a paciente", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 37, "text": "deve ser cuidadosamente avaliado, considerando-se a relação entre os potenciais riscos fetais e os benefícios"}}]}
{"id": "asma026", "reference_answer": "Iniciar terapia MART (manutencao e alivio) com formoterol+budesonida em dose baixa (6/200 mcg), 1 inalacao 1-2x ao dia + 1 inalacao sob demanda, com reforco de tecnica inalatoria, plano de acao por escrito e reavaliacao em 2-3 meses.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar tratamento com corticoide inalatorio (nao tratar so com SABA)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Nao e recomendado tratar a asma apenas com SABA, devido ao risco aumentado de exacerbacoes graves e morte"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar tratamento na Etapa 3 com CI-formoterol em MART (preferencial) OU CI-LABA dose baixa de manutencao + SABA/CI-SABA sob demanda (Regime 2 alternativo)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "| Sintomas de asma na maioria dos dias (por exemplo, 4 a 5 dias/semana ou mais); ou acordando devido à asma uma vez por semana ou mais, ou função pulmonar baixa; | CI-formoterol de dose baixa em MART (Etapa 3) | CI-LABA de baixa dose (controle) + SABA ou CI+ SABA sob demanda; ou CI de média dose (controle) + SABA ou CI-SABA sob demanda. Considere a provável adesão ao tratamento de manutenção diária (Etapa 3) |"}}, {"index": 2, "text": "Revisar tecnica inalatoria e/ou fornecer plano de acao por escrito", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Aprender a reconhecer sinais de piora e a utilizar um plano de acao por escrito"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar controle em 2-3 meses (aceitar ate 6 meses)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 41, "text": "As avaliacoes devem ocorrer periodicamente, apos 3 a 6 meses do inicio ou ajuste do tratamento"}}, {"index": 4, "text": "Manter monoterapia com SABA (sem iniciar CI)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Nao e recomendado tratar a asma apenas com SABA"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever LABA (formoterol/salmeterol) isolado sem CI", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 19, "text": "Nao administrar LABA sem CI"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar diretamente CI em dose alta como primeira escolha", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 26, "text": "Para a maioria dos pacientes com asma, corticoides inalatorios em baixa dose proporcionam a maior parte dos beneficios"}}]}
{"id": "asma027", "reference_answer": "Iniciar teste terapeutico com dipropionato de beclometasona inalatorio em dose baixa (100 mcg/dia, pMDI com espacador e mascara) por 2-3 meses, manter SABA sob demanda para alivio, reavaliar resposta clinica e tecnica inalatoria.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar CI diario em dose baixa apropriada para <=5 anos (beclometasona 100 mcg/dia ou equivalente)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "Dipropionato de beclometasona (pMDI, particula padrao, HFA) 100"}}, {"index": 1, "text": "Manter SABA (salbutamol/fenoterol) sob demanda como medicamento de alivio", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 35, "text": "Em todas as etapas de tratamento, o medicamento de alivio e o SABA sob demanda"}}, {"index": 2, "text": "Reavaliar resposta clinica em 2-3 meses antes de ajustar tratamento", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 35, "text": "administrado inicialmente por pelo menos 2 a 3 meses, a fim de estabelecer a resposta clinica"}}, {"index": 3, "text": "Usar pMDI com espacador e mascara apropriados a idade e revisar tecnica inalatoria", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "dispositivos de pó não são adequados para a maioria das crianças ≤ 5 anos e para alguns idosos, sendo preferível o uso de pMDI com espaçador"}}, {"index": 4, "text": "Fornecer plano de acao por escrito para exacerbacoes", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "O tratamento domiciliar, conforme plano de acao escrito, deve iniciar com SABA inalatorio"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever LABA isolado ou CI-LABA como primeira linha em crianca <=5 anos", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 35, "text": "Com orientacao especializada, pode ser considerado o uso de corticoide inalatorio - LABA"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar CI em dose acima da baixa (ex: budesonida 200-400 mcg/dia ou equivalente) como primeira linha", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 35, "text": "uso diario de corticoides inalatorios em baixa dose"}}]}
{"id": "asma028", "reference_answer": "Prescrever CI-formoterol em dose baixa sob demanda (estrategia AIR/Regime 1, Etapa 1 preferencial GINA 2025), com orientacao de uso antes do exercicio para prevencao de broncoconstricao induzida pelo exercicio e revisao da tecnica inalatoria em cada consulta.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever regime contendo CI: CI-formoterol sob demanda (preferencial) OU CI sempre que SABA for usado (alternativa Regime 2)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "| Sintomas de asma infrequentes (por exemplo, 1 a 2 dias/semana ou menos) | CI-formoterol de dose baixa, sob demandaᵇ (Etapa 1 e 2) | CI de baixa dose sempre que o SABA for usado, em inaladores combinados ou separados, para pacientes com baixa probabilidade de aderência ao CI diário. Considerar, preferencialmente, em combinação, ou com o CI administrado imediatamente após o SABA (Etapa 1) |"}}, {"index": 1, "text": "NAO prescrever SABA isolado como unica terapia", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Nao e recomendado tratar a asma apenas com SABA, devido ao risco aumentado de exacerbacoes graves e morte"}}, {"index": 2, "text": "Orientar uso de CI-formoterol (ou CI+SABA) antes do exercicio para prevencao de broncoconstricao", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "uso de corticoides inalatorios-formoterol em baixa dose conforme necessario e antes da atividade fisica"}}, {"index": 3, "text": "Revisar tecnica inalatoria", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 22, "text": "A educação do paciente e familiares é parte fundamental da terapêutica da asma. Deve-se considerar aspectos culturais e orientar sobre a importância do tratamento da inflamação das vias aéreas em longo prazo, incluindo um plano de ação por escrito e individualizado, orientando o uso correto do dispositivo inalatório e revisando a técnica inalatória em cada consulta."}}, {"index": 4, "text": "Iniciar CI-LABA de dose media de manutencao diaria (sobretratamento)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 26, "text": "Sintomas de asma infrequentes (por exemplo, 1 a 2 dias/semana ou menos)"}}]}
{"id": "asma029", "reference_answer": "Aumentar para CI-formoterol em dose alta (MART com formoterol+budesonida dose alta) por periodo limitado de 3-6 meses, com reavaliacao da resposta e monitoramento de eventos adversos, ja que o paciente nao preenche criterios para imunobiologico (fenotipo T2 baixo: eosinofilos <150 e IgE/atopia ausentes).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Escalar para CI-formoterol em dose alta em MART por tempo limitado (3-6 meses)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "o uso de dose alta deve ser administrado por tempo limitado, geralmente entre 3 a 6 meses"}}, {"index": 1, "text": "Nao indicar imunobiologico anti-IL5/IL5R/IL4 por eosinofilos <150 celulas/microL", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 19, "text": "contagem de eosinofilos no sangue periferico maior ou igual a 150 celulas/μL"}}, {"index": 2, "text": "Nao indicar omalizumabe (IgE <30 UI/mL e sem atopia)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 19, "text": "Omalizumabe (Anti-IgE): pacientes com idade > 6 anos, peso entre 20 e 150 kg, IgE total serica entre 30 e 1.500 UI/mL"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar resposta clinica e monitorar eventos adversos da dose alta", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 28, "text": "com reavaliacao cuidadosa da resposta clinica"}}, {"index": 4, "text": "Nao trocar MART por CI-LABA convencional + SABA", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 28, "text": "nao e recomendado trocar para corticoide inalatorio-LABA convencional + SABA sob demanda, pois isso pode aumentar o risco de exacerbacoes"}}, {"index": 5, "text": "Investigar/excluir sobreposicao asma-DPOC em ex-tabagista", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 17, "text": "Diferenciar asma e DPOC pode ser ainda mais desafiador em idosos e tabagistas"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar corticoide oral cronico em baixa dose como primeira opcao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 31, "text": "corticoides orais em baixa dose (até 7,5 mg/dia de prednisona ou equivalente) pode ser considerado como último recurso"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever omalizumabe nesse paciente", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 19, "text": "Omalizumabe (Anti-IgE): pacientes com idade > 6 anos, peso entre 20 e 150 kg, IgE total serica entre 30 e 1.500 UI/mL"}}, {"index": 8, "text": "Interromper completamente o corticoide inalatorio", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 41, "text": "O corticoide inalatorio nao deve ser completamente interrompido, sob risco aumentado de exacerbacoes"}}]}
{"id": "asma030", "reference_answer": "Manter MART com budesonida-formoterol intensificando para dose media (etapa 4: 2 inalacoes 2x/dia + 1 sob demanda, respeitando maximo de 12 inalacoes/dia), oferecer ativamente cessacao do tabagismo com aconselhamento e encaminhamento conforme PCDT do Tabagismo, reforcar plano de acao por escrito e reavaliar em 2-3 meses com espirometria.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Intensificar tratamento para etapa 4 com CI-formoterol em dose media em MART", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "CI-formoterol de dose media em MART (Etapa 4)"}}, {"index": 1, "text": "Oferecer ativamente cessacao do tabagismo com aconselhamento/apoio/farmacoterapia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 22, "text": "incentivar fortemente as pessoas com asma que fumam cigarros ou utilizam dispositivos eletrônicos para fumar (DEF) a interromper o seu uso"}}, {"index": 2, "text": "Verificar adesao e tecnica inalatoria antes de intensificar (ou considerar fatores modificaveis/comorbidades)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "identificar e corrigir tecnica inalatoria inadequada, falta de adesao"}}, {"index": 3, "text": "Fornecer plano de acao por escrito individualizado", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "plano de ação por escrito para manejar os sintomas de forma autônoma"}}, {"index": 4, "text": "Reavaliar em 2-3 meses (ou 3-6 meses) apos ajuste terapeutico", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 41, "text": "avaliações devem ocorrer periodicamente, após 3 a 6 meses do início ou ajuste do tratamento"}}, {"index": 5, "text": "Investigar sobreposicao asma-DPOC considerando carga tabagica e VEF1 reduzido", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 17, "text": "sobreposição asma-DPOC constitui um fenótipo clínico em que coexistem características de ambas as condições respiratórias, particularmente relevante a partir dos 40 anos"}}, {"index": 6, "text": "Reforcar imunizacao (influenza, COVID-19)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 23, "text": "manter o calendário vacinal local atualizado, incluindo imunizações contra influenza e covid-19"}}, {"index": 7, "text": "Suspender corticoide inalatorio ou trocar por SABA isolado", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Não é recomendado tratar a asma apenas com SABA, devido ao risco aumentado de exacerbações graves e morte"}}, {"index": 8, "text": "Encaminhar diretamente para imunobiologico sem otimizar fatores modificaveis", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 3, "text": "é necessário excluir fatores modificáveis como baixa adesão, técnica inalatória incorreta ou comorbidades não tratadas"}}]}
{"id": "asma031", "reference_answer": "Antes de classificar como asma grave e indicar imunobiologico, investigar e tratar comorbidades (DRGE, suspeita de apneia obstrutiva do sono), orientar perda de peso e atividade fisica, manter CI-LABA em dose alta otimizada e reavaliar controle em 2-3 meses; se permanecer nao controlada apos abordagem das comorbidades, encaminhar a especialista para fenotipagem.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identificar e tratar DRGE sintomatica (medidas comportamentais e/ou IBP)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 12, "text": "comorbidades em pacientes com asma grave, sendo as mais comuns: rinite, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), apneia obstrutiva do sono"}}, {"index": 1, "text": "Investigar apneia obstrutiva do sono (encaminhar para polissonografia)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 12, "text": "apneia obstrutiva do sono e hipertensão arterial"}}, {"index": 2, "text": "Orientar perda de peso e atividade fisica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "nos casos de obesidade, estimulados à perda de peso"}}, {"index": 3, "text": "Otimizar/manter CI-LABA em dose alta e reavaliar controle apos abordagem de comorbidades", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 28, "text": "otimizar a terapia em uso, tratar fatores de risco modificáveis e comorbidades"}}, {"index": 4, "text": "Reconhecer que paciente nao preenche criterios para biologico no momento (eosinofilos 180, IgE 85, comorbidades nao tratadas) ou encaminhar para especialista apos otimizacao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "devem ser avaliados por especialistas em asma grave"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar omalizumabe ou mepolizumabe imediatamente sem tratar comorbidades", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "é necessário excluir fatores modificáveis como baixa adesão, técnica inalatória incorreta ou comorbidades não tratadas"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar corticoide oral cronico em baixa dose como manutencao neste momento", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 31, "text": "corticoides orais em baixa dose (até 7,5 mg/dia de prednisona ou equivalente) pode ser considerado como último recurso"}}, {"index": 7, "text": "Adicionar tiotropio (LAMA) como conduta principal para asma", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 31, "text": "Brometo de tiotrópio foi avaliado pela Conitec, e obteve recomendação final de não incorporação para tratamento da asma"}}]}
{"id": "asma032", "reference_answer": "Reintroduzir imediatamente a budesonida-formoterol na mesma dose previa, esclarecer que CI, LABA e SABA sao seguros na gestacao e que asma mal controlada traz risco materno-fetal, manter plano de acao por escrito e seguimento conjunto.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reintroduzir/manter CI-LABA (budesonida-formoterol) na mesma dose previa", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 36, "text": "A suspensão de corticoide inalatório não é recomendada"}}, {"index": 1, "text": "Orientar que CI, LABA e SABA sao considerados seguros na gestacao", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "O uso dos seguintes medicamentos é considerado seguro durante a gestação: SABA e LABA, corticoides inalatórios, teofilinas orais e, quando necessários para o controle da doença, antagonistas do receptor de leucotrieno (os dois últimos não estão incorporados no SUS para asma). Durante o período de amamentação, os medicamentos utilizados no tratamento da asma podem ser mantidos, visto que não há contraindicações relevantes associadas à sua utilização nesse contexto¹¹."}}, {"index": 2, "text": "Reforcar que asma mal controlada aumenta risco materno-fetal (prematuridade, baixo peso, etc)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "asma mal controlada aumenta o risco de complicações maternas e fetais, incluindo parto prematuro, baixo peso ao nascer"}}, {"index": 3, "text": "Fornecer plano de acao escrito e/ou seguimento clinico programado", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 21, "text": "acompanhamento rigoroso durante toda a gestação"}}, {"index": 4, "text": "Revisar tecnica inalatoria e adesao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 22, "text": "A educação do paciente e familiares é parte fundamental da terapêutica da asma. Deve-se considerar aspectos culturais e orientar sobre a importância do tratamento da inflamação das vias aéreas em longo prazo, incluindo um plano de ação por escrito e individualizado, orientando o uso correto do dispositivo inalatório e revisando a técnica inalatória em cada consulta."}}, {"index": 5, "text": "Orientar manutencao do calendario vacinal (influenza/covid-19)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 23, "text": "manter o calendário vacinal local atualizado, incluindo imunizações contra influenza e covid-19"}}, {"index": 6, "text": "Suspender CI-LABA e manter so SABA sob demanda durante a gravidez", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 36, "text": "A suspensão de corticoide inalatório não é recomendada"}}, {"index": 7, "text": "Solicitar teste de provocacao bronquica para reavaliar diagnostico", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 21, "text": "o teste de provocação brônquica (contraindicado na gestação)"}}]}
{"id": "asma033", "reference_answer": "Revisar e retreinar a tecnica inalatoria com dispositivo adequado a faixa etaria, revisar todos os medicamentos em uso considerando que o enalapril (IECA) pode causar tosse e o betabloqueador pode interferir na asma - discutir com cardiologista possivel substituicao/avaliacao individualizada do enalapril e do metoprolol, manter CI-LABA, atualizar vacinacao (influenza, covid-19) e reavaliar controle.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Revisar e retreinar tecnica inalatoria, preferindo dispositivo adequado ao idoso (espacador ou DPI)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 37, "text": "a tecnica inalatoria deve ser verificada em todas as consultas"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer que IECA (enalapril) pode causar tosse e considerar substituicao", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 17, "text": "Tratamento com inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) - Tosse relacionada a medicamentos"}}, {"index": 2, "text": "Avaliar uso de betabloqueador (metoprolol) considerando interferencia na asma, de forma individualizada", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 26, "text": "certos medicamentos podem interferir na resposta ao tratamento da asma, como anti-inflamatorios nao esteroides e betabloqueadores"}}, {"index": 3, "text": "Manter CI-LABA, sem suspender o corticoide inalatorio", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "Nao interromper completamente o uso de corticoide inalatorio"}}, {"index": 4, "text": "Otimizar tratamento (step-up com MART ou aumento de dose CI-formoterol) apos correcao de tecnica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "A intensificacao do tratamento deve ser considerada apenas se a asma permanecer nao controlada, apesar da boa adesao ao tratamento e da tecnica inalatoria adequada"}}, {"index": 5, "text": "Atualizar vacinacao (influenza e covid-19)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 23, "text": "manter o calendario vacinal local atualizado, incluindo imunizacoes contra influenza e covid-19"}}, {"index": 6, "text": "Considerar sobreposicao asma-DPOC e investigar (historico, espirometria)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 17, "text": "A sobreposição asma-DPOC constitui um fenótipo clínico em que coexistem características de ambas as condições respiratórias, particularmente relevante a partir dos 40 anos"}}, {"index": 7, "text": "Suspender CI-LABA e iniciar LABA isolado", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "LABA nao devem ser utilizados isoladamente em pacientes com asma"}}, {"index": 8, "text": "Prescrever apenas SABA sob demanda retirando manutencao", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Nao e recomendado tratar a asma apenas com SABA"}}]}
{"id": "asma034", "reference_answer": "Escalonar para Etapa 3 do regime preferencial, com budesonida + formoterol 200/6 mcg em esquema MART (1 inalacao 1-2x/dia como manutencao + 1 inalacao sob demanda como alivio), suspendendo o salbutamol como medicamento de alivio. Reavaliar em 2-3 meses, mantendo revisao de tecnica e adesao.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Escalonar tratamento para Etapa 3 (CI-formoterol em baixa dose em MART como preferencial, ou CI-LABA de baixa dose de manutencao + SABA/CI-SABA sob demanda como alternativa do Regime 2)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "| Sintomas de asma na maioria dos dias (por exemplo, 4 a 5 dias/semana ou mais); ou acordando devido à asma uma vez por semana ou mais, ou função pulmonar baixa; | CI-formoterol de dose baixa em MART (Etapa 3) | CI-LABA de baixa dose (controle) + SABA ou CI+ SABA sob demanda; ou CI de média dose (controle) + SABA ou CI-SABA sob demanda. Considere a provável adesão ao tratamento de manutenção diária (Etapa 3) |"}}, {"index": 1, "text": "Garantir que todo uso de alivio seja acompanhado de corticoide inalatorio (MART com CI-formoterol OU manter SABA apenas se ja em CI-LABA de manutencao; nao tratar apenas com SABA)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Nao e recomendado tratar a asma apenas com SABA, devido ao risco aumentado de exacerbacoes graves e morte"}}, {"index": 2, "text": "Reavaliar tecnica inalatoria, adesao e fatores modificaveis antes/junto ao escalonamento", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "A intensificacao do tratamento deve ser considerada apenas se a asma permanecer nao controlada, apesar da boa adesao"}}, {"index": 3, "text": "Programar reavaliacao em 2 a 3 meses (aceitar 4-8 semanas) para verificar controle", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 41, "text": "As avaliacoes devem ocorrer periodicamente, apos 3 a 6 meses do inicio ou ajuste do tratamento"}}, {"index": 4, "text": "Oferecer plano de acao escrito para asma", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 23, "text": "Aprender a reconhecer sinais de piora e a utilizar um plano de acao por escrito"}}, {"index": 5, "text": "Manter apenas SABA sob demanda sem qualquer CI associado (sem manutencao com CI)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Nao e recomendado tratar a asma apenas com SABA"}}, {"index": 6, "text": "Adicionar LABA (formoterol) sem corticoide inalatorio associado", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 18, "text": "uso de broncodilatadores de acao prolongada isoladamente e recomendado para o tratamento inicial na DPOC, mas nao na asma"}}]}
{"id": "asma035", "reference_answer": "Manter o regime MART, porem reduzir a dose do corticoide inalatorio em 25-50% (por exemplo, passar a manutencao para 1 inalacao 1x/dia de budesonida/formoterol 200/6 mcg, mantendo doses de alivio sob demanda). Reavaliar em 3 meses. Nao suspender completamente o CI.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reduzir a dose de corticoide inalatorio em 25-50% apos estabilidade clinica de pelo menos 3 meses", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "diminuir as doses de corticoide inalatorio em 25 a 50% em intervalos de 3 meses e viavel e seguro"}}, {"index": 1, "text": "Manter o esquema com CI (nao suspender completamente o corticoide inalatorio)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "Nao interromper completamente o uso de corticoide inalatorio"}}, {"index": 2, "text": "Manter o mesmo regime (track) com CI-formoterol como alivio", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "mantendo o mesmo medicamento de alivio em cada etapa"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar em cerca de 3 meses apos a reducao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "diminuir as doses de corticoide inalatorio em 25 a 50% em intervalos de 3 meses"}}, {"index": 4, "text": "Suspender totalmente o corticoide inalatorio e deixar apenas SABA", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 26, "text": "Nao interromper completamente o uso de corticoide inalatorio"}}, {"index": 5, "text": "Manter dose atual sem tentar step-down apesar de controle sustentado >=3 meses", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 25, "text": "identificar a menor dose eficaz que controle tanto os sintomas quanto as exacerbacoes"}}]}
{"id": "asma036", "reference_answer": "Iniciar tratamento de manutencao diaria com corticoide inalatorio em baixa dose (ex.: dipropionato de beclometasona 50 mcg 12/12h ou budesonida em dose pediatrica baixa) por pelo menos 2-3 meses, mantendo salbutamol sob demanda como medicamento de alivio. Reavaliar resposta clinica em 2-3 meses para definir manutencao, ajuste ou diagnostico alternativo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar corticoide inalatorio diario em baixa dose como tratamento de controle (beclometasona ou budesonida)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "sintomas de asma mais de duas vezes por semana ou que tiveram uma ou mais exacerbações graves com necessidade de atendimento médico não programado no último ano, recomenda-se iniciar terapia de controle diário com corticoide inalatório"}}, {"index": 1, "text": "Manter SABA (salbutamol) sob demanda como medicamento de alivio", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 35, "text": "Em todas as etapas de tratamento, o medicamento de alivio e o SABA sob demanda"}}, {"index": 2, "text": "Manter administracao por pMDI com espacador (com mascara se necessario)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "sendo preferivel o uso de pMDI com espacador nesses casos"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar resposta clinica em 2-3 meses antes de manter ou ajustar", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 35, "text": "administrado inicialmente por pelo menos 2 a 3 meses, a fim de estabelecer a resposta clinica"}}, {"index": 4, "text": "Fornecer plano de acao por escrito e orientar sinais de piora/quando procurar emergencia", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 36, "text": "O tratamento domiciliar, conforme plano de acao escrito, deve iniciar com SABA"}}, {"index": 5, "text": "Orientar controle ambiental e evitar gatilhos (tabagismo passivo, alergenos)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 22, "text": "cessação do tabagismo (conforme PCDT do Tabagismo vigente) e a redução da exposição à fumaça de tabaco são medidas fundamentais"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar CI-LABA (formoterol+budesonida) como primeira escolha na crianca de 4 anos", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 35, "text": "pode ser considerado o uso de corticoide inalatorio - LABA (evidencia em criancas >=4 anos)"}}, {"index": 7, "text": "Manter apenas SABA sob demanda sem introduzir CI de manutencao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 34, "text": "recomenda-se iniciar terapia de controle diario com corticoide inalatorio"}}]}
{"id": "asma037", "reference_answer": "Tratar a exacerbação com salbutamol via pMDI com espaçador 4-10 jatos a cada 20 minutos na primeira hora, ajustando conforme resposta; oxigênio suplementar se necessário; prednisolona/prednisona oral 40-50 mg/dia por 5-7 dias. Após estabilização, iniciar tratamento de manutenção contendo corticoide inalatório, preferencialmente regime com CI-formoterol em baixa dose (etapa adequada à frequência de sintomas, no mínimo etapa 3 considerando exacerbação grave recente), orientar técnica inalatória, plano de ação escrito e agendar reavaliação em 2-7 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Administrar salbutamol via pMDI com espaçador (4-10 jatos a cada 20 min na primeira hora) ou nebulização equivalente", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "salbutamol pode ser administrado na dose de 4 a 10 jatos (100 mcg cada) a cada 20 minutos durante a primeira hora"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever corticoide oral/sistêmico (prednisolona/prednisona 40-50 mg/dia por 5-7 dias ou equivalente)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 38, "text": "dose recomendada de prednisolona (ou equivalente de prednisona) é de 40 a 50 mg/dia por 5 a 7 dias"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar tratamento de manutenção contendo corticoide inalatório (não manter apenas SABA)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Todos os pacientes devem receber tratamento contendo corticoide inalatório"}}, {"index": 3, "text": "Reconhecer uso excessivo de SABA (≥3 frascos/ano) como fator de risco e indicar intensificação", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "Uso excessivo de SABA (ex.: mais de três frascos de 200 doses ao ano"}}, {"index": 4, "text": "Fornecer plano de ação por escrito e/ou revisar técnica inalatória", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "revisar ou fornecer um plano de ação por escrito"}}, {"index": 5, "text": "Agendar reavaliação em 2-7 dias após exacerbação", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "Recomenda-se agendar uma consulta de seguimento entre 2 e 7 dias após a alta"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever LABA isolado (sem CI) como manutenção", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 18, "text": "uso de broncodilatadores de ação prolongada isoladamente é recomendado para o tratamento inicial na DPOC, mas não na asma, uma vez que há risco de exacerbações graves e morte"}}]}
{"id": "asma038", "reference_answer": "Tratar como crise asmática: iniciar imediatamente SABA inalatório (salbutamol via pMDI com espaçador), oxigênio suplementar (SatO2 < 90% indica tratamento intensivo) e corticoide oral (prednisolona 1-2 mg/kg/dia, máximo 40 mg, por 3-5 dias). Realizar breve anamnese e exame direcionado durante o tratamento. Após estabilização, prescrever tratamento de manutenção contendo CI (etapa 3 ou 4), medicamento de alívio sob demanda e curto curso de corticoide oral. Agendar consulta de seguimento em 2-7 dias. Não tratar apenas com SABA.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar tratamento imediato da exacerbação com SABA inalatório (salbutamol) enquanto realiza anamnese/exame direcionado", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "Deve-se iniciar o tratamento imediatamente, enquanto se realiza uma breve anamnese e exame físico direcionado"}}, {"index": 1, "text": "Administrar oxigênio suplementar dado SatO2 < 90% (ou ≤90%)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "saturação < 90% como indicativo de tratamento intensivo"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever corticoide sistêmico/oral (prednisolona 1-2 mg/kg/dia, máx 40 mg/dia, por 3-5 dias)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 38, "text": "crianças de 6 a 11 anos, preconiza-se 1 a 2 mg/kg/dia de prednisolona, com máximo de 40 mg/dia, por 3 a 5 dias"}}, {"index": 3, "text": "Administrar SABA via pMDI com espaçador como via preferencial", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 39, "text": "A via preferencial de administração é pMDI com espaçador"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar/prescrever tratamento de manutenção com corticoide inalatório (etapa 3 ou 4) após controle da crise", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 28, "text": "iniciar o tratamento conforme as etapas 3 ou 4"}}, {"index": 5, "text": "Agendar consulta de seguimento em 2-7 dias após a alta", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "agendar uma consulta de seguimento entre 2 e 7 dias após a alta"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever apenas SABA na alta, sem corticoide inalatório de manutenção", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 28, "text": "O uso exclusivo de SABA não é recomendado"}}]}
{"id": "asma039", "reference_answer": "Tratar a exacerbação com SABA inalatório (salbutamol via pMDI com espaçador), oxigênio controlado e corticoide sistêmico oral (prednisolona/prednisona 40-50 mg/dia por 5-7 dias). Após estabilização, instituir tratamento de manutenção contendo corticoide inalatório (essencial para reduzir risco de exacerbações graves e morte), com associação de LABA, NÃO usando LABA ou LAMA isolados. Avaliar suspensão/substituição do propranolol (betabloqueador pode interferir na resposta ao tratamento da asma). Revisar técnica inalatória, fornecer plano de ação escrito e agendar reavaliação em 2-7 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Tratar exacerbação com SABA inalatório (salbutamol/fenoterol) em doses repetidas", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "salbutamol pode ser administrado na dose de 4 a 10 jatos"}}, {"index": 1, "text": "Administrar corticoide sistêmico oral (prednisolona/prednisona 40-50 mg/dia por 5-7 dias)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 38, "text": "dose recomendada de prednisolona (ou equivalente de prednisona) é de 40 a 50 mg/dia por 5 a 7 dias para exacerbações graves"}}, {"index": 2, "text": "Oxigenoterapia controlada para corrigir hipoxemia", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "iniciar SABA, oxigênio controlado e corticoide sistêmico"}}, {"index": 3, "text": "Instituir manutenção contendo corticoide inalatório associado a LABA (não LABA/LAMA isolado)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 19, "text": "Tratamento com CI é essencial para reduzir o risco de exacerbações graves e morte"}}, {"index": 4, "text": "Suspender ou substituir o propranolol (betabloqueador) por interferência no tratamento da asma", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 26, "text": "certos medicamentos podem interferir na resposta ao tratamento da asma, como anti-inflamatórios não esteroides e betabloqueadores"}}, {"index": 5, "text": "Revisar técnica inalatória e considerar dispositivo adequado ao idoso", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 37, "text": "Fatores como artrite, fraqueza muscular, visão reduzida e baixo fluxo inspiratório devem orientar a escolha do inalador"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever LABA ou LAMA isolado (sem CI) como tratamento de manutenção", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 19, "text": "Não administrar LABA ou LAMA sem CI"}}, {"index": 7, "text": "Manter paciente apenas com SABA sob demanda, sem CI de manutenção após alta", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Não é recomendado tratar a asma apenas com SABA"}}]}
{"id": "asma040", "reference_answer": "Antes de qualquer step-up, corrigir os fatores modificáveis: retreinar técnica inalatória, abordar adesão, orientar cessação do tabagismo passivo no domicílio e reavaliar; somente se a asma permanecer não controlada apesar dessas medidas considerar intensificação de etapa.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Não intensificar etapa de tratamento neste momento, pois há fatores modificáveis não corrigidos", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "A intensificação do tratamento deve ser considerada apenas se a asma permanecer não controlada, apesar da boa adesão"}}, {"index": 1, "text": "Revisar e corrigir a técnica inalatória (incluindo uso de espaçador quando aplicável)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "identificar e corrigir técnica inalatória inadequada, falta de adesão"}}, {"index": 2, "text": "Abordar adesão ao tratamento de manutenção", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "Se a resposta clínica estiver ausente ou for subótima, deve-se revisar a adesão ao tratamento e verificar a técnica de inalação."}}, {"index": 3, "text": "Orientar cessação do tabagismo passivo no domicílio", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 22, "text": "No tratamento não medicamentoso da asma, a cessação do tabagismo (conforme PCDT do Tabagismo vigente) e a redução da exposição à fumaça de tabaco são medidas fundamentais³,⁸. Em todas as consultas, deve-se incentivar fortemente as pessoas com asma que fumam cigarros ou utilizam dispositivos eletrônicos para fumar (DEF) a interromper o seu uso, oferecendo, sempre que possível, acesso a aconselhamento e programas de apoio. Pais, responsáveis e cuidadores de crianças com asma devem ser orientados a não fumar, bem como a não permitir que isso ocorra em ambientes frequentados pela criança, como cômodos da casa ou veículos³."}}, {"index": 4, "text": "Confirmar que os sintomas são realmente de asma e excluir comorbidades", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "Confirmar que os sintomas são realmente de asma"}}, {"index": 5, "text": "Reavaliar apos corrigir os fatores modificaveis, com maior frequencia por se tratar de paciente de alto risco", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 41, "text": "As avaliações devem ocorrer periodicamente, após 3 a 6 meses do início ou ajuste do tratamento, e após exacerbações. Em pacientes de alto risco, a frequência deve ser maior"}}, {"index": 6, "text": "Aumentar para CI-formoterol dose alta ou iniciar imunobiológico agora", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "é necessário excluir fatores modificáveis como baixa adesão, técnica inalatória incorreta ou comorbidades não tratadas"}}, {"index": 7, "text": "Suspender completamente o corticoide inalatório", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 26, "text": "Não interromper completamente o uso de corticoide inalatório"}}]}
{"id": "asma041", "reference_answer": "Manter o tratamento de manutenção com CI-LABA em dose alta e iniciar imunobiológico anti-IL-5/IL-5Rα (mepolizumabe 100 mg SC a cada 4 semanas ou benralizumabe 30 mg SC nas 3 primeiras doses a cada 4 semanas e depois a cada 8 semanas), pois trata-se de asma eosinofílica grave não alérgica (IgE<30 e prick negativo, inelegível a omalizumabe e dupilumabe pelos critérios da fonte).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar imunobiológico anti-IL-5 (mepolizumabe) ou anti-IL-5Rα (benralizumabe)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 20, "text": "Benralizumabe (Anti-IL-5Rα): pacientes adultos com asma eosinofílica grave refratária e contagem de eosinófilos no sangue periférico maior ou igual a 300"}}, {"index": 1, "text": "Manter o corticoide inalatório, não suspender", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "não se deve suspender completamente o tratamento com corticoide inalatório"}}, {"index": 2, "text": "Não indicar omalizumabe (IgE 22 UI/mL e prick negativo - não preenche critério de inclusão)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 19, "text": "IgE total sérica entre 30 e 1.500 UI/mL"}}, {"index": 3, "text": "Não indicar dupilumabe como primeira escolha (paciente não preenche critério de confirmação de alergia mediada por IgE)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 20, "text": "confirmação de alergia mediada por IgE por meio de teste cutâneo ou IgE específica positiva para pelo menos um aeroalérgeno (IgE sérica igual ou superior a 30 UI/mL)"}}, {"index": 4, "text": "Encaminhar para serviço especializado (pneumologia/alergologia/centro de asma grave)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 43, "text": "Pessoas com asma de difícil controle, bem como os casos para os quais este PCDT recomenda avaliação especializada, devem ser atendidos em serviços especializados"}}, {"index": 5, "text": "Reavaliar resposta clínica em 3-4 meses (e até 6 meses antes de considerar troca)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 41, "text": "revisar a resposta clínica após 3 a 4 meses e, posteriormente, a cada 3 a 6 meses"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar corticoide oral contínuo em baixa dose como primeira escolha", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 31, "text": "como último recurso no tratamento da asma grave em adultos. Essa decisão deve ser tomada apenas após a exclusão"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever omalizumabe mesmo sem preencher critérios de IgE", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 19, "text": "IgE total sérica entre 30 e 1.500 UI/mL"}}, {"index": 8, "text": "Prescrever dupilumabe sem confirmação de alergia mediada por IgE", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 20, "text": "confirmação de alergia mediada por IgE por meio de teste cutâneo ou IgE específica positiva para pelo menos um aeroalérgeno"}}]}
{"id": "asma042", "reference_answer": "Intensificar para etapa 3-4 pediátrica: adicionar LABA ao CI (CI-LABA em dose pediátrica) com SABA sob demanda, ou aumentar para dose alta de CI por período limitado de 2-3 meses com monitoramento, mantendo SABA de alívio; reavaliar em 2-3 meses e, se persistir não controlada, encaminhar a especialista.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Intensificar tratamento (step-up) adicionando LABA ao CI ou aumentando a dose de CI", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 33, "text": "Etapas de tratamento da asma em crianças entre 6 e 11 anos"}}, {"index": 1, "text": "Manter SABA sob demanda como alívio", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 27, "text": "corticoide inalatório-LABA de baixa dose (controle) com SABA sob demanda"}}, {"index": 2, "text": "Reavaliar em 2-3 meses (ou intervalo similar 4-8 semanas) após a intensificação", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "reavaliação entre 2 e 3 meses, além de monitoramento atento de possíveis eventos adversos"}}, {"index": 3, "text": "Encaminhar a especialista se permanecer não controlada após otimização da etapa 4", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 28, "text": "devem ser avaliados por especialistas em asma grave"}}, {"index": 4, "text": "Reverificar técnica inalatória e adesão antes de subir etapa", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "identificar e corrigir técnica inalatória inadequada, falta de adesão"}}, {"index": 5, "text": "Fornecer/atualizar plano de ação por escrito", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 22, "text": "plano de ação por escrito e individualizado"}}, {"index": 6, "text": "Investigar/abordar comorbidades e exposições ambientais (rinite, alérgenos, etc.)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "exposição a alérgenos, presença de multimorbidades"}}, {"index": 7, "text": "Manter apenas SABA isolado como tratamento", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Não é recomendado tratar a asma apenas com SABA, devido ao risco aumentado de exacerbações graves e morte"}}, {"index": 8, "text": "Suspender o corticoide inalatório", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 26, "text": "Não interromper completamente o uso de corticoide inalatório"}}]}
{"id": "asma043", "reference_answer": "Não suspender o tratamento; intensificar a terapia de manutenção (step-up para MART em dose média - ex.: budesonida/formoterol 200/6, 2 inalações 2x/dia + alívio) mantendo o tratamento durante toda a gestação, esclarecendo que o controle adequado reduz riscos materno-fetais e que asma mal controlada é mais perigosa que os medicamentos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter/intensificar o tratamento com CI-formoterol (não suspender)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 36, "text": "A suspensão de corticoide inalatório não é recomendada"}}, {"index": 1, "text": "Realizar step-up do tratamento (ex.: aumentar para MART dose média/alta com budesonida/formoterol)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "CI-formoterol de dose média em MART (Etapa 4)"}}, {"index": 2, "text": "Esclarecer que controle adequado reduz riscos para mãe e bebê (educação sobre segurança dos medicamentos na gestação)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 21, "text": "a manutenção do tratamento reduz os riscos de complicações tanto para a mãe quanto para o bebê"}}, {"index": 3, "text": "Tratar exacerbações de forma agressiva se ocorrer (SABA, oxigênio, corticoide sistêmico se necessário) e/ou fornecer plano de ação", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "Exacerbações agudas devem ser tratadas com agressividade para prevenir hipóxia fetal"}}, {"index": 4, "text": "Reavaliação clínica em curto prazo (2-4 semanas) e/ou encaminhamento para acompanhamento especializado/pré-natal", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "Os níveis de controle da asma podem ser alterados durante a gestação, com pacientes apresentando melhora, piora ou manutenção do quadro clínico. A piora tende a ocorrer principalmente na metade do período gestacional e está associada à gravidade prévia da doença. A asma mal controlada aumenta o risco de complicações maternas e fetais, incluindo parto prematuro, baixo peso ao nascer, malformações, hipertensão e diabetes gestacionais, entre outras, ressaltando a importância de"}}, {"index": 5, "text": "Não priorizar redução (step-down) durante a gestação", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 36, "text": "Durante a gravidez, a redução da intensificação do tratamento não deve ser prioridade"}}, {"index": 6, "text": "Orientar manutenção do calendário vacinal (influenza, COVID-19)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 23, "text": "é fundamental seguir e manter o calendário vacinal local atualizado, incluindo imunizações contra influenza e covid-19"}}, {"index": 7, "text": "Suspender CI/formoterol durante a gestação por receio fetal", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 36, "text": "A suspensão de corticoide inalatório não é recomendada"}}, {"index": 8, "text": "Substituir por SABA isolado por ser 'mais seguro'", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Não é recomendado tratar a asma apenas com SABA"}}]}
{"id": "asma044", "reference_answer": "Suspender o omalizumabe por ausência de resposta após mais de 6 meses e trocar para outro imunobiológico, preferencialmente dupilumabe (que atende perfil T2 alto alérgico, fenótipo eosinofílico e ainda trata a dermatite atópica moderada-grave concomitante); para fins de elegibilidade considerar a contagem de eosinófilos pré-imunobiológico (520 células/µL). Manter CI-LABA em dose alta.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender o omalizumabe após >=6 meses sem resposta clínica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 41, "text": "Se não houver resposta em um período mínimo de 6 meses, o imunobiológico deve ser interrompido"}}, {"index": 1, "text": "Trocar para outro imunobiológico, preferencialmente dupilumabe, considerando a comorbidade dermatite atópica (perfil T2)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 1. Etapas de tratamento da asma em adolescentes (12 anos de idade ou mais) e adultos.\n\nLEGENDA:\nProgressão entre as etapas de tratamento = Setas curvas azuis\nRegime preferencial = Regime 1\nRegime alternativo = Regime 2\ncorticoide inalatório = CI\nformoterol = FORM\nbeta2-agonista de curta duração = SABA\nbeta2-agonista de longa duração = LABA\nterapia de manutenção e alívio = MART\ncorticoide oral = CO\nImunoglobulina E = IgE\ninterleucina 5 = IL-5\nSubunidade alfa do receptor de interleucina 4 = IL-4α\n\nNOS:\n[n1] TODOS OS ASMÁTICOS\n  └─ Caixa basal, na parte inferior do fluxograma.\n  └─ Controle ambiental + rever controle da asma e risco futuro regularmente.\n[n2] Etapa 1\n  └─ Etapa 1.\n  └─ Regime 1 (preferencial): Dose baixa de CI + FORM sob demanda.\n  └─ Regime 2 (alternativo): Dose baixa de CI + SABA sob demanda (dose baixa de CI sempre que usar SABA).\n[n3] Etapa 2\n  └─ Etapa 2.\n  └─ Regime 1 (preferencial): Dose baixa de CI + FORM sob demanda.\n  └─ Regime 2 (alternativo): Dose baixa de CI diária e SABA (ou CI dose baixa + SABA) sob demanda.\n[n4] Etapa 3\n  └─ Etapa 3.\n  └─ Regime 1 (preferencial): Dose baixa de CI + FORM diária e sob demanda (MART).\n  └─ Regime 2 (alternativo): Dose baixa de CI + LABA diária e SABA (ou CI dose baixa + SABA) sob demanda OU Dose média de CI diária e SABA (ou CI dose baixa + SABA) sob demanda.\n[n5] Etapa 4\n  └─ Etapa 4.\n  └─ Regime 1 (preferencial): Dose média de CI + FORM diária e dose baixa de CI + FORM sob demanda.\n  └─ Regime 2 (alternativo): Dose média de CI + LABA diária e SABA (ou CI dose baixa + SABA) sob demanda OU CI dose alta diária e SABA (ou CI dose baixa + SABA) sob demanda.\n[n6] Etapa 5\n  └─ Etapa 5.\n  └─ Regime 1 (preferencial)*: Dose média ou alta* de CI + FORM diária e dose baixa de CI + FORM sob demanda.\n  └─ Regime 2 (alternativo)*: Dose média ou alta* de CI + LABA e SABA (ou CI dose baixa + SABA) sob demanda. Adicionar CO em dose baixa (última opção).\n  └─ Fenotipar: caso de asma alérgica grave: associar omalizumabe (anti-IgE); caso de asma eosinofílica grave: associar mepolizumabe (Anti-IL-5) ou benralizumabe (Anti-receptor α de IL-5); caso de asma alérgica grave com fenótipo T2 alto: associar dupilumabe (Anti-IL-4α).\n\nFLUXO:\n[n1] --tratamento inicial--> [n2]\n[n2] --se controle inadequado ou necessidade de intensificação--> [n3]\n[n3] --se controle inadequado ou necessidade de intensificação--> [n4]\n[n4] --se controle inadequado ou necessidade de intensificação--> [n5]\n[n5] --se controle inadequado ou necessidade de intensificação--> [n6]\n[n1] --controle ambiental e revisão regular--> [n1]\n\nSignificado clinico: Fluxograma em cinco etapas para o tratamento escalonado da asma em adolescentes (12 anos de idade ou mais) e adultos. Todos os asmáticos iniciam com controle ambiental e revisão regular do controle da asma e do risco futuro; conforme necessário, progride-se das etapas 1 a 5. Em cada etapa são apresentados um regime preferencial e um regime alternativo; a etapa 5 inclui opções fenotípicas e terapias adicionais.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 2, "text": "Usar a contagem de eosinófilos pré-imunobiológico (520 céls/µL) para elegibilidade da próxima terapia", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 20, "text": "recomenda-se considerar, para fins de elegibilidade, a contagem de eosinófilos realizada antes do início do imunobiológico"}}, {"index": 3, "text": "Manter CI-LABA em dose alta, não suspender o corticoide inalatório", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "não se deve suspender completamente o tratamento com corticoide inalatório"}}, {"index": 4, "text": "Reavaliar resposta ao novo biológico em 3-6 meses", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 41, "text": "revisar a resposta clínica após 3 a 4 meses e, posteriormente, a cada 3 a 6 meses"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar corticoide oral contínuo em baixa dose como próxima etapa preferencial (antes de esgotar imunobiológicos)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 31, "text": "como último recurso no tratamento da asma grave em adultos"}}, {"index": 6, "text": "Suspender o corticoide inalatório ao iniciar novo imunobiológico", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 31, "text": "não se deve suspender completamente o tratamento com corticoide inalatório"}}]}
{"id": "asma045", "reference_answer": "Manter o regime MART (mesmo medicamento de alivio), porem reduzir a dose do CI-formoterol em 25-50% (passar para MART dose baixa, ex. 1 inalacao 12/12h de manutencao + 1 sob demanda), reavaliando em 3 meses. NAO suspender completamente o CI.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reduzir a dose do CI em 25-50% mantendo o esquema MART", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "diminuir as doses de corticoide inalatorio em 25 a 50% em intervalos de 3 meses"}}, {"index": 1, "text": "Exigir estabilidade clinica minima de ~3 meses antes do step-down", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "a reducao deve ser feita sempre a criterio medico e de forma individual, apos estabilidade clinica minima de 3 meses"}}, {"index": 2, "text": "Nao suspender completamente o corticoide inalatorio", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "Nao interromper completamente o uso de corticoide inalatorio"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar controle/funcao pulmonar apos 3 meses (ou 2-3 meses)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 41, "text": "apos 3 a 6 meses do inicio ou ajuste do tratamento"}}, {"index": 4, "text": "Fornecer/revisar plano de acao por escrito", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 41, "text": "Planos de acao escritos para asma sao essenciais e devem ser revisados a cada visita"}}, {"index": 5, "text": "Trocar MART por CI-LABA convencional + SABA sob demanda", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "mantendo o mesmo medicamento de alivio em cada etapa"}}]}
{"id": "asma046", "reference_answer": "Nao reduzir o tratamento no momento; manter o esquema atual, reforcar cessacao do tabagismo e reavaliar em 3 meses, dado o tabagismo ativo e exacerbacao grave recente como fatores de risco.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Postergar o step-down devido a fatores de risco (tabagismo ativo e exacerbacao grave recente)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "ou tabagismo ativo; ou baixa percepção de broncoconstrição; ou exacerbação grave recente ou histórico de exacerbação com risco de vida"}}, {"index": 1, "text": "Oferecer/encaminhar para cessacao do tabagismo (conforme PCDT do Tabagismo)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 22, "text": "a cessação do tabagismo (conforme PCDT do Tabagismo vigente) e a redução da exposição à fumaça de tabaco são medidas fundamentais"}}, {"index": 2, "text": "Manter MART (mesmo medicamento de alivio) e reavaliar em ~3 meses", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "apos estabilidade clinica minima de 3 meses"}}, {"index": 3, "text": "Revisar tecnica inalatoria e adesao antes de ajustar tratamento", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "identificar e corrigir tecnica inalatoria inadequada, falta de adesao"}}, {"index": 4, "text": "Considerar/investigar sobreposicao asma-DPOC em tabagista acima de 40 anos", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 17, "text": "sobreposição asma-DPOC constitui um fenótipo clínico em que coexistem características de ambas as condições respiratórias, particularmente relevante a partir dos 40 anos"}}, {"index": 5, "text": "Reduzir CI-formoterol agora apenas por ACT 23, ignorando fatores de risco", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "a intensificacao do tratamento deve ser considerada apenas se a asma permanecer nao controlada"}}, {"index": 6, "text": "Suspender CI-formoterol e deixar apenas SABA sob demanda", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Nao e recomendado tratar a asma apenas com SABA, devido ao risco aumentado de exacerbacoes graves e morte"}}]}
{"id": "asma047", "reference_answer": "NAO intensificar a etapa de tratamento neste momento. Corrigir a tecnica inalatoria do DPI (inspiracao rapida e profunda, sem agitar capsula como se fosse spray), reforcar adesao ao esquema MART, investigar fatores modificaveis (exposicoes, comorbidades) e reavaliar apos essas correcoes, com maior frequencia por se tratar de paciente de alto risco, antes de considerar step-up para etapa 4.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Revisar e corrigir a tecnica inalatoria antes de qualquer ajuste terapeutico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "identificar e corrigir tecnica inalatoria inadequada, falta de adesao"}}, {"index": 1, "text": "Verificar e reforcar adesao ao tratamento de manutencao", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "A intensificacao do tratamento deve ser considerada apenas se a asma permanecer nao controlada, apesar da boa adesao"}}, {"index": 2, "text": "Nao intensificar a etapa (step-up) antes de corrigir fatores modificaveis", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "Antes de qualquer aumento de etapa: Confirmar que os sintomas sao realmente de asma"}}, {"index": 3, "text": "Agendar reavaliacao apos corrigir os fatores modificaveis, com maior frequencia por se tratar de paciente de alto risco", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 41, "text": "As avaliacoes devem ocorrer periodicamente, apos 3 a 6 meses do inicio ou ajuste do tratamento"}}, {"index": 4, "text": "Fornecer/revisar plano de acao escrito individualizado", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 22, "text": "incluindo um plano de acao por escrito e individualizado"}}, {"index": 5, "text": "Investigar exposicoes ambientais/ocupacionais e comorbidades como fatores contribuintes", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "exposicao a alergenos, presenca de multimorbidades"}}, {"index": 6, "text": "Aumentar imediatamente para etapa 4 (MART dose media) sem antes corrigir tecnica/adesao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "intensificacao do tratamento deve ser considerada apenas se a asma permanecer nao controlada, apesar da boa adesao"}}, {"index": 7, "text": "Suspender completamente o corticoide inalatorio", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 26, "text": "Nao interromper completamente o uso de corticoide inalatorio"}}]}
{"id": "asma048", "reference_answer": "Trocar o DPI por inalador pressurizado dosimetrado (pMDI) com espacador, evitando uso simultaneo de pMDI e DPI, treinar a tecnica inalatoria, fornecer orientacoes escritas em letra ampliada e envolver cuidador/familiar no acompanhamento, mantendo a etapa de tratamento.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Trocar para pMDI com espaçador considerando baixo fluxo inspiratório e destreza reduzida do idoso", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "dispositivos de pó não são adequados para a maioria das crianças ≤ 5 anos e para alguns idosos, sendo preferível o uso de pMDI com espaçador nesses casos"}}, {"index": 1, "text": "Evitar prescrição simultânea de pMDI e DPI", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "deve-se evitar prescrever pMDI e DPI simultaneamente"}}, {"index": 2, "text": "Treinar técnica inalatória com o novo dispositivo e fornecer educação/orientação ao paciente (aceita variantes como demonstração prática, plano escrito, materiais educativos)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "- Receber tratamento individualizado, de acordo com o controle e gravidade da doença, preferências do paciente e acesso aos medicamentos;\n- Receber informações claras sobre a doença e os objetivos do tratamento;\n- Ser treinados para usar corretamente os dispositivos inalatórios, que são a principal forma de administração dos medicamentos, e revisar a técnica inalatória a cada consulta;\n- Aprender a reconhecer sinais de piora e a utilizar um plano de ação por escrito para manejar os sintomas de forma autônoma."}}, {"index": 3, "text": "Envolver cuidador/familiar (filha) no acompanhamento, considerando déficit visual/funcional", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 37, "text": "pacientes com déficit cognitivo podem necessitar de cuidador para uso correto dos medicamentos"}}, {"index": 4, "text": "Não escalonar tratamento (manter etapa 3) antes de corrigir dispositivo/técnica/adesão", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "A intensificação do tratamento deve ser considerada apenas se a asma permanecer não controlada, apesar da boa adesão ao tratamento e da técnica inalatória adequada"}}, {"index": 5, "text": "Revisar a técnica inalatória nas consultas de seguimento", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "Nas consultas de seguimento, é essencial revisar o controle dos sintomas, exacerbações, eventos adversos e a técnica inalatória"}}, {"index": 6, "text": "Manter DPI apenas reforçando treinamento, ignorando incapacidade de gerar fluxo inspiratório", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 34, "text": "avaliar se o paciente consegue utilizar corretamente o dispositivo após o treinamento, considerando aspectos como destreza, fluxo inspiratório, coordenação e cognição"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever SABA isolado como tratamento de controle", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Não é recomendado tratar a asma apenas com SABA, devido ao risco aumentado de exacerbações graves e morte"}}]}
{"id": "asma049", "reference_answer": "Reconhecer uso excessivo de SABA como marcador de mau controle e baixa adesao ao CI, reforcar educacao sobre o papel do CI, corrigir tecnica inalatoria, e considerar transicao para regime preferencial (CI-formoterol como alivio - AIR, etapas 1-2) ou garantir adesao ao CI diario antes de step-up para etapa 3.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identificar uso excessivo de SABA como sinal de mau controle e fator de risco de exacerbacao/morte", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Uso excessivo de SABA (ex.: mais de tres frascos de 200 doses ao ano"}}, {"index": 1, "text": "Abordar/reforcar adesao ao CI diario antes de step-up", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "intensificacao do tratamento deve ser considerada apenas se a asma permanecer nao controlada, apesar da boa adesao"}}, {"index": 2, "text": "Revisar e corrigir tecnica inalatoria", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "identificar e corrigir tecnica inalatoria inadequada, falta de adesao"}}, {"index": 3, "text": "Considerar transicao para regime preferencial com CI-formoterol (AIR ou MART)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 26, "text": "CI-formoterol de dose baixa, sob demanda"}}, {"index": 4, "text": "Fornecer plano de acao escrito e educacao sobre a doenca", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Aprender a reconhecer sinais de piora e a utilizar um plano de acao por escrito"}}, {"index": 5, "text": "Orientar medicamento de alivio antes do exercicio", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 24, "text": "Medicamento usado quando ha sintomas ou antes do exercicio"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever apenas mais SABA sem reforcar CI", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Nao e recomendado tratar a asma apenas com SABA"}}, {"index": 7, "text": "Subir direto para etapa 4 sem corrigir adesao/tecnica", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 25, "text": "identificar e corrigir tecnica inalatoria inadequada, falta de adesao"}}]}
{"id": "asma050", "reference_answer": "Prescrever e treinar uso do pMDI com espacador apropriado (com mascara facial para a idade), corrigir a tecnica de administracao, reforcar adesao ao CI diario, manter a etapa atual e reavaliar a resposta clinica em 2-3 meses antes de qualquer step-up.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar uso de pMDI com espacador (com mascara) adequado a faixa etaria", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "dispositivos de pó não são adequados para a maioria das crianças ≤ 5 anos e para alguns idosos, sendo preferível o uso de pMDI com espaçador"}}, {"index": 1, "text": "Reforcar adesao ao CI diario e treinar/corrigir a tecnica inalatoria antes de modificar etapa", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "antes de intensificar o tratamento, devem ser verificados diagnosticos alternativos, exposicoes a alergenos e habilidades/adesao"}}, {"index": 2, "text": "Manter a etapa 2 e reavaliar resposta em 2-3 meses antes de step-up", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "Quando houver boa resposta ao corticoide inalatorio por um periodo de 2 a 3 meses, pode-se considerar a reducao da dose"}}, {"index": 3, "text": "Fornecer plano de acao escrito e orientar sinais de alerta/quando procurar atendimento", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "Procurar atendimento se a crianca estiver prostrada, nao responder ao SABA ou piorar"}}, {"index": 4, "text": "Suspender o CI e manter apenas SABA sob demanda", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 26, "text": "Nao interromper completamente o uso de corticoide inalatorio"}}, {"index": 5, "text": "Subir para etapa 3 (dobrar dose de CI ou associar LABA) sem antes corrigir tecnica/adesao", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 35, "text": "antes de intensificar o tratamento, devem ser verificados diagnosticos alternativos, exposicoes a alergenos e habilidades/adesao"}}]}
{"id": "den001", "reference_answer": "Classificar como Grupo B (idade >65 anos e HAS sao condicoes especiais/comorbidades), solicitar hemograma completo OBRIGATORIO, manter em observacao ate resultado, iniciar hidratacao oral 60 mL/kg/dia (1/3 com SRO), prescrever paracetamol ou dipirona, NAO usar AAS/AINEs, notificar o caso e reavaliar conforme hematocrito.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Classificar como Grupo B por idade >65 anos e/ou hipertensao (condicao especial/comorbidade), sem sinais de alarme", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2 – Fluxograma do manejo clínico de dengue\n\nLEGENDA:\nCaixas azuis = Grupo A: dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas verdes = Grupo B*: dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas amarelas = Grupo C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes\nCaixas rosas = Grupo D: dengue grave\nSetas pretas = Fluxo de decisão ou conduta\nCaixas cinza ou faixas laterais = Atenção e observações clínicas\n\nNOS:\n[n1] SUSPEITA DE DENGUE\n  └─ Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva, leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito todo paciente com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.\n  └─ Notificar todo caso suspeito de dengue.\n[n2] TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE?\n  └─ Decisão central do fluxograma.\n[n3] NÃO: pesquisar sangramento\n  └─ Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidade).\n[n4] SIM: avaliar gravidade\n  └─ Classificar conforme presença de sinais de alarme e sinais de gravidade.\n[n5] GRUPO A\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n6] GRUPO B*\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n7] GRUPO A – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n8] GRUPO B* – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n9] GRUPO C\n  └─ Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.\n[n10] GRUPO D – dengue grave\n  └─ Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos), pressão arterial convergente (<20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos.\n[n11] Conduta do grupo A\n  └─ Acompanhamento ambulatorial.\n  └─ Exames complementares a critério médico.\n  └─ Hidratação oral.\n[n12] Conduta do grupo B*\n  └─ Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.\n  └─ Exames complementares: hemograma completo obrigatório.\n  └─ Hidratação oral conforme grupo A ou hidratação venosa se necessário.\n[n13] Conduta do grupo C\n  └─ Acompanhamento em leito de internação até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Exames obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.\n  └─ Exames recomendados: raio X de tórax, ultrassom de abdome e outros conforme necessidade.\n  └─ Iniciar reposição volêmica imediata com soro fisiológico na primeira hora.\n[n14] Conduta do grupo D\n  └─ Acompanhamento em leito de UTI até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Reposição volêmica imediata em adulto e criança, com monitorização contínua.\n  └─ Reavaliar clínica e laboratorialmente a cada 15–30 minutos e o hematócrito em 2 horas.\n[n15] Hidratação e exames dos grupos A e B*\n  └─ Adulto: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.\n  └─ Crianças (<13 anos): até 10 kg: 130 mL/kg/dia; acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia; acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.\n  └─ Sinais de alarme exigem retorno imediato.\n[n16] Reavaliação do grupo C\n  └─ Reavaliar após 1 hora: sinais vitais, pulso, pressão arterial, débito urinário e hematócrito.\n  └─ Se houver melhora clínica, manter hidratação; se não houver melhora, conduzir como grupo D.\n  └─ Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas.\n[n17] Reavaliação do grupo D\n  └─ Melhora clínica e laboratorial: sinais vitais estáveis, diurese normal e queda do hematócrito.\n  └─ Resposta inadequada: persistência do choque; avaliar hematócrito.\n  └─ Hematócrito em elevação: utilizar expansores plasmáticos; hematócrito em queda: investigar hemorragia.\n[n18] Alta\n  └─ Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas; ausência de febre por 24 horas; melhora visível do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação.\n[n19] Sem melhora\n  └─ Sem melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.\n[n20] Resposta adequada\n  └─ Se resposta adequada, tratar como grupo C.\n[n21] Persistência do choque\n  └─ Resposta inadequada caracterizada pela persistência do choque. Avaliar hematócrito.\n[n22] Retorno\n  └─ Retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial, conforme grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.\n[n23] Hemorragia e coagulopatia\n  └─ Investigar hemorragia e coagulopatia de consumo.\n  └─ Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias; considerar plaquetas e plasma fresco conforme situação clínica.\n[n24] Orientação e seguimento\n  └─ Os pacientes devem ser orientados quanto aos sinais de alarme e à necessidade de retorno imediato.\n\nFLUXO:\n[n1] --suspeita de dengue--> [n2]\n[n2] --não possui sinal de alarme ou gravidade--> [n3]\n[n2] --possui sinal de alarme ou gravidade--> [n4]\n[n3] --não há sangramento espontâneo ou induzido--> [n5]\n[n3] --há sangramento espontâneo ou induzido--> [n6]\n[n5] --sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades--> [n7]\n[n6] --sem sinais de alarme, mas com condição especial, risco social ou comorbidades--> [n8]\n[n4] --sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes--> [n9]\n[n4] --sinais de gravidade presentes--> [n10]\n[n7] --hidratação oral e acompanhamento ambulatorial--> [n11]\n[n8] --hidratação oral e observação até resultado de exames--> [n12]\n[n9] --hidratação venosa imediata e internação até estabilização, mínimo de 48 h--> [n13]\n[n10] --hidratação venosa imediata e internação em UTI até estabilização, mínimo de 48 h--> [n14]\n[n11] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n12] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n13] --reposição volêmica e reavaliação após 1 hora--> [n16]\n[n14] --reposição volêmica, reavaliações frequentes e monitorização--> [n17]\n[n16] --melhora clínica e laboratorial--> [n18]\n[n16] --não melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos--> [n19]\n[n17] --resposta adequada--> [n20]\n[n17] --resposta inadequada ou persistência do choque--> [n21]\n[n18] --atende critérios de alta--> [n22]\n[n21] --investigar hemorragia e coagulopatia de consumo--> [n23]\n[n22] --retorno para reavaliação clínica e laboratorial--> [n24]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para classificação e manejo clínico de pessoas com suspeita de dengue, organizando a conduta em quatro grupos: A, B*, C e D, conforme presença de sangramento, sinais de alarme e sinais de gravidade. Define hidratação, exames complementares, acompanhamento, reavaliação e critérios de alta.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar hemograma completo (obrigatorio no Grupo B)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "Hemograma completo e obrigatorio para todos os pacientes"}}, {"index": 2, "text": "Manter paciente em observacao/acompanhamento ate resultado dos exames", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "O paciente deve permanecer em acompanhamento e observacao, ate o resultado dos exames solicitados"}}, {"index": 3, "text": "Orientar hidratacao oral conforme protocolo (~60 mL/kg/dia, 1/3 com SRO)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratacao oral (SRO)"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever paracetamol e/ou dipirona como sintomatico", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 32, "text": "Prescrever paracetamol ou dipirona"}}, {"index": 5, "text": "NAO utilizar AAS, AINEs ou salicilatos", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides e corticosteroides"}}, {"index": 6, "text": "Orientar retorno/sinais de alarme e reavaliacao em 24-48h", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 33, "text": "agendar o retorno para reclassificacao do paciente, com reavaliacao clinica e laboratorial diarias"}}, {"index": 7, "text": "Notificar o caso de dengue", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 56, "text": "A dengue e uma doenca de notificacao compulsoria"}}, {"index": 8, "text": "Iniciar hidratacao venosa/parenteral como conduta primaria (conduta de Grupo C aplicada a Grupo B sem sinais de alarme)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 28, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2 – Fluxograma do manejo clínico de dengue\n\nLEGENDA:\nCaixas azuis = Grupo A: dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas verdes = Grupo B*: dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas amarelas = Grupo C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes\nCaixas rosas = Grupo D: dengue grave\nSetas pretas = Fluxo de decisão ou conduta\nCaixas cinza ou faixas laterais = Atenção e observações clínicas\n\nNOS:\n[n1] SUSPEITA DE DENGUE\n  └─ Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva, leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito todo paciente com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.\n  └─ Notificar todo caso suspeito de dengue.\n[n2] TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE?\n  └─ Decisão central do fluxograma.\n[n3] NÃO: pesquisar sangramento\n  └─ Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidade).\n[n4] SIM: avaliar gravidade\n  └─ Classificar conforme presença de sinais de alarme e sinais de gravidade.\n[n5] GRUPO A\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n6] GRUPO B*\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n7] GRUPO A – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n8] GRUPO B* – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n9] GRUPO C\n  └─ Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.\n[n10] GRUPO D – dengue grave\n  └─ Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos), pressão arterial convergente (<20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos.\n[n11] Conduta do grupo A\n  └─ Acompanhamento ambulatorial.\n  └─ Exames complementares a critério médico.\n  └─ Hidratação oral.\n[n12] Conduta do grupo B*\n  └─ Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.\n  └─ Exames complementares: hemograma completo obrigatório.\n  └─ Hidratação oral conforme grupo A ou hidratação venosa se necessário.\n[n13] Conduta do grupo C\n  └─ Acompanhamento em leito de internação até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Exames obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.\n  └─ Exames recomendados: raio X de tórax, ultrassom de abdome e outros conforme necessidade.\n  └─ Iniciar reposição volêmica imediata com soro fisiológico na primeira hora.\n[n14] Conduta do grupo D\n  └─ Acompanhamento em leito de UTI até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Reposição volêmica imediata em adulto e criança, com monitorização contínua.\n  └─ Reavaliar clínica e laboratorialmente a cada 15–30 minutos e o hematócrito em 2 horas.\n[n15] Hidratação e exames dos grupos A e B*\n  └─ Adulto: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.\n  └─ Crianças (<13 anos): até 10 kg: 130 mL/kg/dia; acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia; acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.\n  └─ Sinais de alarme exigem retorno imediato.\n[n16] Reavaliação do grupo C\n  └─ Reavaliar após 1 hora: sinais vitais, pulso, pressão arterial, débito urinário e hematócrito.\n  └─ Se houver melhora clínica, manter hidratação; se não houver melhora, conduzir como grupo D.\n  └─ Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas.\n[n17] Reavaliação do grupo D\n  └─ Melhora clínica e laboratorial: sinais vitais estáveis, diurese normal e queda do hematócrito.\n  └─ Resposta inadequada: persistência do choque; avaliar hematócrito.\n  └─ Hematócrito em elevação: utilizar expansores plasmáticos; hematócrito em queda: investigar hemorragia.\n[n18] Alta\n  └─ Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas; ausência de febre por 24 horas; melhora visível do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação.\n[n19] Sem melhora\n  └─ Sem melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.\n[n20] Resposta adequada\n  └─ Se resposta adequada, tratar como grupo C.\n[n21] Persistência do choque\n  └─ Resposta inadequada caracterizada pela persistência do choque. Avaliar hematócrito.\n[n22] Retorno\n  └─ Retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial, conforme grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.\n[n23] Hemorragia e coagulopatia\n  └─ Investigar hemorragia e coagulopatia de consumo.\n  └─ Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias; considerar plaquetas e plasma fresco conforme situação clínica.\n[n24] Orientação e seguimento\n  └─ Os pacientes devem ser orientados quanto aos sinais de alarme e à necessidade de retorno imediato.\n\nFLUXO:\n[n1] --suspeita de dengue--> [n2]\n[n2] --não possui sinal de alarme ou gravidade--> [n3]\n[n2] --possui sinal de alarme ou gravidade--> [n4]\n[n3] --não há sangramento espontâneo ou induzido--> [n5]\n[n3] --há sangramento espontâneo ou induzido--> [n6]\n[n5] --sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades--> [n7]\n[n6] --sem sinais de alarme, mas com condição especial, risco social ou comorbidades--> [n8]\n[n4] --sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes--> [n9]\n[n4] --sinais de gravidade presentes--> [n10]\n[n7] --hidratação oral e acompanhamento ambulatorial--> [n11]\n[n8] --hidratação oral e observação até resultado de exames--> [n12]\n[n9] --hidratação venosa imediata e internação até estabilização, mínimo de 48 h--> [n13]\n[n10] --hidratação venosa imediata e internação em UTI até estabilização, mínimo de 48 h--> [n14]\n[n11] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n12] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n13] --reposição volêmica e reavaliação após 1 hora--> [n16]\n[n14] --reposição volêmica, reavaliações frequentes e monitorização--> [n17]\n[n16] --melhora clínica e laboratorial--> [n18]\n[n16] --não melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos--> [n19]\n[n17] --resposta adequada--> [n20]\n[n17] --resposta inadequada ou persistência do choque--> [n21]\n[n18] --atende critérios de alta--> [n22]\n[n21] --investigar hemorragia e coagulopatia de consumo--> [n23]\n[n22] --retorno para reavaliação clínica e laboratorial--> [n24]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para classificação e manejo clínico de pessoas com suspeita de dengue, organizando a conduta em quatro grupos: A, B*, C e D, conforme presença de sangramento, sinais de alarme e sinais de gravidade. Define hidratação, exames complementares, acompanhamento, reavaliação e critérios de alta.\n</DIAGRAMA>!##"}}]}
{"id": "den002", "reference_answer": "Classificar como Grupo C pela presenca de sinais de alarme (dor abdominal intensa e continua, vomitos persistentes, hepatomegalia >2 cm abaixo do rebordo costal, aumento progressivo do hematocrito), conforme criterios da pagina 32. Conduzir conforme protocolo do Grupo C com reposicao volemica imediata, internacao, exames complementares e reavaliacao, e notificar o caso.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Classificar explicitamente como Grupo C / dengue com sinais de alarme (nao aceitar apenas 'dengue grave' ou 'Grupo D', pois nao ha choque/sangramento grave)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 33, "text": "Presenca de algum sinal de alarme"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar reposicao volemica imediata com SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora (dose do Grupo C; nao aceitar 20 mL/kg que corresponde ao Grupo D, nem faixas '10-20 mL/kg')", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "10 mL/kg de soro fisiologico a 0,9% na primeira hora"}}, {"index": 2, "text": "Indicar internacao hospitalar em leito de observacao por no minimo 48 horas", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de internacao ate estabilizacao (minimo 48 horas)"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliacao clinica e de hematocrito apos a fase de expansao (sinais vitais, PA, diurese alvo ~1 mL/kg/h; Ht em 2h)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "reavaliacao clinica apos a primeira hora, considerando os sinais vitais, PA, e avaliar diurese (desejavel 1 mL/kg/h)"}}, {"index": 4, "text": "Nao prescrever AAS, AINEs nem salicilatos (risco de sangramento)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides e corticosteroides"}}, {"index": 5, "text": "Notificar o caso de dengue", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 56, "text": "A dengue e uma doenca de notificacao compulsoria"}}]}
{"id": "den003", "reference_answer": "Classificar como Grupo D (dengue grave com choque). Iniciar IMEDIATAMENTE fase de expansao rapida parenteral com soro fisiologico 0,9% 20 mL/kg em ate 20 minutos na propria UBS, mesmo durante a transferencia e sem aguardar exames. Reavaliar clinicamente a cada 15-30 minutos e hematocrito a cada 2 horas. Repetir expansao ate 3x se necessario. Encaminhar para leito de terapia intensiva. Notificar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar expansao rapida com SF 0,9% (ou Ringer) 20 mL/kg em ate 20 minutos imediatamente", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "iniciar imediatamente a fase de expansao rapida parenteral com soro fisiologico a 0,9% (20 mL/kg em ate 20 minutos)"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar a expansao na UBS mesmo antes da transferencia e sem aguardar exames", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "em qualquer nivel de complexidade, inclusive durante eventual transferencia para uma unidade de referencia, mesmo na ausencia de exames complementares"}}, {"index": 2, "text": "Classificar como Grupo D / dengue grave com choque", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 36, "text": "Presenca de sinais de choque, sangramento grave ou disfuncao grave de orgaos"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliacao clinica a cada 15-30 minutos e hematocrito a cada 2 horas", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 37, "text": "Reavaliacao clinica a cada 15 a 30 minutos e de hematocrito a cada 2 horas"}}, {"index": 4, "text": "Encaminhar para leito de terapia intensiva apos estabilizacao inicial", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "Acompanhamento preferencial em leito de terapia intensiva"}}, {"index": 5, "text": "Oferecer oxigenio suplementar em situacao de choque", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 40, "text": "Oferecer O2 em todas as situacoes de choque"}}, {"index": 6, "text": "Nao transfundir plaquetas apenas por plaquetopenia isolada sem sangramento grave", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "• sangramento persistente não controlado, após correção dos fatores de coagulação e do choque;\n• trombocitopenia e INR >1,5 vez o valor normal."}}, {"index": 7, "text": "Transferir sem iniciar hidratacao venosa para 'aguardar UTI'", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 37, "text": "inclusive durante eventual transferencia para uma unidade de referencia, mesmo na ausencia de exames"}}, {"index": 8, "text": "Iniciar com 10 mL/kg em 1 hora (esquema do Grupo C) em vez de 20 mL/kg em 20 min para choque", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 37, "text": "20 mL/kg em ate 20 minutos"}}]}
{"id": "den004", "reference_answer": "Internar em leito de observacao. MANTER AAS e clopidogrel (DAPT) pois stent farmacologico ha <6 meses, ja que plaquetas estao entre 30.000 e 50.000. Controle diario de plaquetas. Hidratacao oral. Sintomaticos com paracetamol/dipirona. Notificar. Suspender DAPT apenas se plaquetas <30.000 ou se ocorrer sangramento (neste caso, transfundir plaquetas).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter AAS e clopidogrel pois plaquetas entre 30.000 e 50.000 com stent farmacologico <6 meses", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 61, "text": "Plaquetas entre 30x10⁹/L e 50x10⁹/L\n[n4] Plaquetas abaixo de 30x10⁹/L\n[n5] Manter AAS e cloridogrel; realizar contagem diária de plaquetas conforme protocolo de grupo B\n  └─ Manter o AAS e o cloridogrel"}}, {"index": 1, "text": "Admitir em leito de observacao com contagem diaria de plaquetas", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 61, "text": "Admitir em leito de observacao e realizar contagem diaria de plaquetas"}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer dengue como causa provavel e notificar", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "NOTIFICAR TODO CASO SUSPEITO DE DENGUE"}}, {"index": 3, "text": "Hidratacao oral e sintomaticos com paracetamol/dipirona", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "Hidratacao oral conforme Grupo A"}}, {"index": 4, "text": "Plano de suspender DAPT se plaquetas <30.000", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 60, "text": "abaixo de 30x10⁹/L, pacientes terão suspensa a dupla antiagregação"}}, {"index": 5, "text": "Suspender AAS e clopidogrel agora (plaquetas >30.000)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 61, "text": "Manter o AAS e o cloridogrel"}}, {"index": 6, "text": "Suspender seletivamente apenas um dos antiagregantes (so AAS ou so clopidogrel) com plaquetas 30-50k", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 61, "text": "Manter o AAS e o cloridogrel"}}, {"index": 7, "text": "Substituir clopidogrel por prasugrel/ticagrelor ou usar inibidor GP IIb/IIIa + heparina", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 59, "text": "devem - se possivel - manter a utilizacao durante a infeccao"}}, {"index": 8, "text": "Prescrever AINE para mialgia", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides"}}, {"index": 9, "text": "Transfundir plaquetas profilaticamente sem sangramento", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 39, "text": "sangramento persistente nao controlado"}}]}
{"id": "den005", "reference_answer": "Classificar como Grupo C (sinais de alarme: dor abdominal intensa continua, vomitos, aumento expressivo do hematocrito >20% do basal indicando hemoconcentracao, mascarado pela hemodilucao fisiologica da gestacao). Internar imediatamente, iniciar hidratacao venosa com SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora (mesmo volume das nao gestantes, evitando hiper-hidratacao), posicionar em decubito lateral esquerdo, solicitar exames obrigatorios, monitorizar mae e feto, considerar diagnostico diferencial com pre-eclampsia/HELLP, notificar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer dengue com sinais de alarme (Grupo C) como hipotese principal no contexto de area endemica, febre que cedeu seguida de dor abdominal e hemoconcentracao", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 53, "text": "comportamento fisiopatologico da dengue na gravidez e o mesmo"}}, {"index": 1, "text": "Indicar internacao hospitalar imediata (gestante com sinais de alarme nao pode ser manejada ambulatorialmente)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "permanecer em acompanhamento em leito de internacao ate estabilizacao (minimo 48 horas)"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar reposicao volemica com SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "reposicao volemica: 10 mL/kg de soro fisiologico a 0,9% na primeira hora"}}, {"index": 3, "text": "Mencionar avaliacao/monitoramento da vitalidade fetal", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 53, "text": "risco de abortamento no primeiro trimestre e de trabalho de parto prematuro"}}, {"index": 4, "text": "Considerar diagnostico diferencial com pre-eclampsia/HELLP", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 55, "text": "diagnóstico diferencial de dengue na gestação, principalmente nos casos de dengue grave, deve incluir pré-eclâmpsia, síndrome de HELLP e sepse"}}, {"index": 5, "text": "Nao prescrever AAS/AINEs/salicilatos", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides"}}, {"index": 6, "text": "Errar diagnostico principal indicando malaria, DPP isolado ou eclampsia como hipotese primaria", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "diagnostico precoce e o tratamento oportuno tornam-se ainda mais desafiadores"}}]}
{"id": "den006", "reference_answer": "Classificar como Grupo A, prescrever hidratação oral 60 mL/kg/dia (aproximadamente 4,2 litros/dia), sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 com líquidos caseiros, com maior volume nas primeiras 4-6 horas. Prescrever paracetamol ou dipirona para sintomas. Orientar retorno imediato em caso de sinais de alarme e retorno agendado no dia da defervescência. Notificar o caso.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Classificar como Grupo A (dengue sem sinais de alarme, sem comorbidades)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 28, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2 – Fluxograma do manejo clínico de dengue\n\nLEGENDA:\nCaixas azuis = Grupo A: dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas verdes = Grupo B*: dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas amarelas = Grupo C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes\nCaixas rosas = Grupo D: dengue grave\nSetas pretas = Fluxo de decisão ou conduta\nCaixas cinza ou faixas laterais = Atenção e observações clínicas\n\nNOS:\n[n1] SUSPEITA DE DENGUE\n  └─ Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva, leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito todo paciente com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.\n  └─ Notificar todo caso suspeito de dengue.\n[n2] TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE?\n  └─ Decisão central do fluxograma.\n[n3] NÃO: pesquisar sangramento\n  └─ Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidade).\n[n4] SIM: avaliar gravidade\n  └─ Classificar conforme presença de sinais de alarme e sinais de gravidade.\n[n5] GRUPO A\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n6] GRUPO B*\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n7] GRUPO A – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n8] GRUPO B* – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n9] GRUPO C\n  └─ Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.\n[n10] GRUPO D – dengue grave\n  └─ Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos), pressão arterial convergente (<20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos.\n[n11] Conduta do grupo A\n  └─ Acompanhamento ambulatorial.\n  └─ Exames complementares a critério médico.\n  └─ Hidratação oral.\n[n12] Conduta do grupo B*\n  └─ Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.\n  └─ Exames complementares: hemograma completo obrigatório.\n  └─ Hidratação oral conforme grupo A ou hidratação venosa se necessário.\n[n13] Conduta do grupo C\n  └─ Acompanhamento em leito de internação até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Exames obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.\n  └─ Exames recomendados: raio X de tórax, ultrassom de abdome e outros conforme necessidade.\n  └─ Iniciar reposição volêmica imediata com soro fisiológico na primeira hora.\n[n14] Conduta do grupo D\n  └─ Acompanhamento em leito de UTI até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Reposição volêmica imediata em adulto e criança, com monitorização contínua.\n  └─ Reavaliar clínica e laboratorialmente a cada 15–30 minutos e o hematócrito em 2 horas.\n[n15] Hidratação e exames dos grupos A e B*\n  └─ Adulto: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.\n  └─ Crianças (<13 anos): até 10 kg: 130 mL/kg/dia; acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia; acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.\n  └─ Sinais de alarme exigem retorno imediato.\n[n16] Reavaliação do grupo C\n  └─ Reavaliar após 1 hora: sinais vitais, pulso, pressão arterial, débito urinário e hematócrito.\n  └─ Se houver melhora clínica, manter hidratação; se não houver melhora, conduzir como grupo D.\n  └─ Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas.\n[n17] Reavaliação do grupo D\n  └─ Melhora clínica e laboratorial: sinais vitais estáveis, diurese normal e queda do hematócrito.\n  └─ Resposta inadequada: persistência do choque; avaliar hematócrito.\n  └─ Hematócrito em elevação: utilizar expansores plasmáticos; hematócrito em queda: investigar hemorragia.\n[n18] Alta\n  └─ Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas; ausência de febre por 24 horas; melhora visível do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação.\n[n19] Sem melhora\n  └─ Sem melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.\n[n20] Resposta adequada\n  └─ Se resposta adequada, tratar como grupo C.\n[n21] Persistência do choque\n  └─ Resposta inadequada caracterizada pela persistência do choque. Avaliar hematócrito.\n[n22] Retorno\n  └─ Retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial, conforme grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.\n[n23] Hemorragia e coagulopatia\n  └─ Investigar hemorragia e coagulopatia de consumo.\n  └─ Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias; considerar plaquetas e plasma fresco conforme situação clínica.\n[n24] Orientação e seguimento\n  └─ Os pacientes devem ser orientados quanto aos sinais de alarme e à necessidade de retorno imediato.\n\nFLUXO:\n[n1] --suspeita de dengue--> [n2]\n[n2] --não possui sinal de alarme ou gravidade--> [n3]\n[n2] --possui sinal de alarme ou gravidade--> [n4]\n[n3] --não há sangramento espontâneo ou induzido--> [n5]\n[n3] --há sangramento espontâneo ou induzido--> [n6]\n[n5] --sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades--> [n7]\n[n6] --sem sinais de alarme, mas com condição especial, risco social ou comorbidades--> [n8]\n[n4] --sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes--> [n9]\n[n4] --sinais de gravidade presentes--> [n10]\n[n7] --hidratação oral e acompanhamento ambulatorial--> [n11]\n[n8] --hidratação oral e observação até resultado de exames--> [n12]\n[n9] --hidratação venosa imediata e internação até estabilização, mínimo de 48 h--> [n13]\n[n10] --hidratação venosa imediata e internação em UTI até estabilização, mínimo de 48 h--> [n14]\n[n11] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n12] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n13] --reposição volêmica e reavaliação após 1 hora--> [n16]\n[n14] --reposição volêmica, reavaliações frequentes e monitorização--> [n17]\n[n16] --melhora clínica e laboratorial--> [n18]\n[n16] --não melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos--> [n19]\n[n17] --resposta adequada--> [n20]\n[n17] --resposta inadequada ou persistência do choque--> [n21]\n[n18] --atende critérios de alta--> [n22]\n[n21] --investigar hemorragia e coagulopatia de consumo--> [n23]\n[n22] --retorno para reavaliação clínica e laboratorial--> [n24]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para classificação e manejo clínico de pessoas com suspeita de dengue, organizando a conduta em quatro grupos: A, B*, C e D, conforme presença de sangramento, sinais de alarme e sinais de gravidade. Define hidratação, exames complementares, acompanhamento, reavaliação e critérios de alta.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever hidratação oral 60 mL/kg/dia para adulto (1/3 SRO + 2/3 líquidos caseiros, maior volume no início)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "• 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral (SRO) e com volume maior no início. Para os 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros (água, suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco, entre outros), utilizando os meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente."}}, {"index": 2, "text": "Prescrever paracetamol ou dipirona como sintomatico", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 29, "text": "Prescrever paracetamol e/ou dipirona"}}, {"index": 3, "text": "Orientar NAO usar AAS, AINEs ou corticosteroides", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides"}}, {"index": 4, "text": "Agendar retorno no dia da defervescência (possível início da fase crítica)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Agendar o retorno para reavaliação clínica no dia de melhora da febre"}}, {"index": 5, "text": "Orientar retorno imediato em caso de sinais de alarme/sangramento", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "procurar imediatamente o serviço de urgência, em caso de sangramentos ou surgimento de sinais de alarme"}}, {"index": 6, "text": "Orientar repouso e dieta", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 29, "text": "Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral"}}, {"index": 7, "text": "Notificar o caso de dengue", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 30, "text": "Notificar o caso de dengue"}}, {"index": 8, "text": "Orientar medidas de eliminação de criadouros e/ou uso de repelente", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 30, "text": "medidas de eliminação de criadouros do Aedes aegypti"}}, {"index": 9, "text": "Prescrever AAS, AINE ou corticoide", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides"}}, {"index": 10, "text": "Encaminhar para internação sem indicação", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 29, "text": "liberar o paciente para o domicílio com orientações"}}]}
{"id": "den007", "reference_answer": "Classificar como Grupo B (gestante é condição especial), manter em observação na unidade até resultado do hemograma, iniciar hidratação oral conforme Grupo A (60 mL/kg/dia, 1/3 SRO), prescrever paracetamol/dipirona, avaliar hemoconcentração. Se hematócrito normal, manejo ambulatorial com retorno diário até 48h após defervescência. Se hemoconcentração ou sinais de alarme, conduzir como Grupo C. Notificar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Classificar como Grupo B por condicao clinica especial (gestante)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2 – Fluxograma do manejo clínico de dengue\n\nLEGENDA:\nCaixas azuis = Grupo A: dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas verdes = Grupo B*: dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas amarelas = Grupo C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes\nCaixas rosas = Grupo D: dengue grave\nSetas pretas = Fluxo de decisão ou conduta\nCaixas cinza ou faixas laterais = Atenção e observações clínicas\n\nNOS:\n[n1] SUSPEITA DE DENGUE\n  └─ Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva, leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito todo paciente com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.\n  └─ Notificar todo caso suspeito de dengue.\n[n2] TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE?\n  └─ Decisão central do fluxograma.\n[n3] NÃO: pesquisar sangramento\n  └─ Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidade).\n[n4] SIM: avaliar gravidade\n  └─ Classificar conforme presença de sinais de alarme e sinais de gravidade.\n[n5] GRUPO A\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n6] GRUPO B*\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n7] GRUPO A – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n8] GRUPO B* – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n9] GRUPO C\n  └─ Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.\n[n10] GRUPO D – dengue grave\n  └─ Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos), pressão arterial convergente (<20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos.\n[n11] Conduta do grupo A\n  └─ Acompanhamento ambulatorial.\n  └─ Exames complementares a critério médico.\n  └─ Hidratação oral.\n[n12] Conduta do grupo B*\n  └─ Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.\n  └─ Exames complementares: hemograma completo obrigatório.\n  └─ Hidratação oral conforme grupo A ou hidratação venosa se necessário.\n[n13] Conduta do grupo C\n  └─ Acompanhamento em leito de internação até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Exames obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.\n  └─ Exames recomendados: raio X de tórax, ultrassom de abdome e outros conforme necessidade.\n  └─ Iniciar reposição volêmica imediata com soro fisiológico na primeira hora.\n[n14] Conduta do grupo D\n  └─ Acompanhamento em leito de UTI até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Reposição volêmica imediata em adulto e criança, com monitorização contínua.\n  └─ Reavaliar clínica e laboratorialmente a cada 15–30 minutos e o hematócrito em 2 horas.\n[n15] Hidratação e exames dos grupos A e B*\n  └─ Adulto: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.\n  └─ Crianças (<13 anos): até 10 kg: 130 mL/kg/dia; acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia; acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.\n  └─ Sinais de alarme exigem retorno imediato.\n[n16] Reavaliação do grupo C\n  └─ Reavaliar após 1 hora: sinais vitais, pulso, pressão arterial, débito urinário e hematócrito.\n  └─ Se houver melhora clínica, manter hidratação; se não houver melhora, conduzir como grupo D.\n  └─ Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas.\n[n17] Reavaliação do grupo D\n  └─ Melhora clínica e laboratorial: sinais vitais estáveis, diurese normal e queda do hematócrito.\n  └─ Resposta inadequada: persistência do choque; avaliar hematócrito.\n  └─ Hematócrito em elevação: utilizar expansores plasmáticos; hematócrito em queda: investigar hemorragia.\n[n18] Alta\n  └─ Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas; ausência de febre por 24 horas; melhora visível do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação.\n[n19] Sem melhora\n  └─ Sem melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.\n[n20] Resposta adequada\n  └─ Se resposta adequada, tratar como grupo C.\n[n21] Persistência do choque\n  └─ Resposta inadequada caracterizada pela persistência do choque. Avaliar hematócrito.\n[n22] Retorno\n  └─ Retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial, conforme grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.\n[n23] Hemorragia e coagulopatia\n  └─ Investigar hemorragia e coagulopatia de consumo.\n  └─ Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias; considerar plaquetas e plasma fresco conforme situação clínica.\n[n24] Orientação e seguimento\n  └─ Os pacientes devem ser orientados quanto aos sinais de alarme e à necessidade de retorno imediato.\n\nFLUXO:\n[n1] --suspeita de dengue--> [n2]\n[n2] --não possui sinal de alarme ou gravidade--> [n3]\n[n2] --possui sinal de alarme ou gravidade--> [n4]\n[n3] --não há sangramento espontâneo ou induzido--> [n5]\n[n3] --há sangramento espontâneo ou induzido--> [n6]\n[n5] --sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades--> [n7]\n[n6] --sem sinais de alarme, mas com condição especial, risco social ou comorbidades--> [n8]\n[n4] --sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes--> [n9]\n[n4] --sinais de gravidade presentes--> [n10]\n[n7] --hidratação oral e acompanhamento ambulatorial--> [n11]\n[n8] --hidratação oral e observação até resultado de exames--> [n12]\n[n9] --hidratação venosa imediata e internação até estabilização, mínimo de 48 h--> [n13]\n[n10] --hidratação venosa imediata e internação em UTI até estabilização, mínimo de 48 h--> [n14]\n[n11] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n12] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n13] --reposição volêmica e reavaliação após 1 hora--> [n16]\n[n14] --reposição volêmica, reavaliações frequentes e monitorização--> [n17]\n[n16] --melhora clínica e laboratorial--> [n18]\n[n16] --não melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos--> [n19]\n[n17] --resposta adequada--> [n20]\n[n17] --resposta inadequada ou persistência do choque--> [n21]\n[n18] --atende critérios de alta--> [n22]\n[n21] --investigar hemorragia e coagulopatia de consumo--> [n23]\n[n22] --retorno para reavaliação clínica e laboratorial--> [n24]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para classificação e manejo clínico de pessoas com suspeita de dengue, organizando a conduta em quatro grupos: A, B*, C e D, conforme presença de sangramento, sinais de alarme e sinais de gravidade. 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{"id": "den008", "reference_answer": "Classificar como Grupo B (idosa >65 anos com comorbidades e petequias - sangramento espontaneo de pele). Manter em leito de observacao ate resultado de exames e reavaliacao clinica. Iniciar hidratacao oral conforme Grupo A (60 mL/kg/dia, 1/3 SRO). Adequar medicacao anti-hipertensiva durante periodo critico (avaliar suspensao de hidroclorotiazida). Hemograma completo obrigatorio; se hemoconcentracao ou sinais de alarme, conduzir como Grupo C. Notificar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Classificar como Grupo B (idosa >65 anos com comorbidades e/ou sangramento espontaneo de pele - petequias)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2 – Fluxograma do manejo clínico de dengue\n\nLEGENDA:\nCaixas azuis = Grupo A: dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas verdes = Grupo B*: dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas amarelas = Grupo C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes\nCaixas rosas = Grupo D: dengue grave\nSetas pretas = Fluxo de decisão ou conduta\nCaixas cinza ou faixas laterais = Atenção e observações clínicas\n\nNOS:\n[n1] SUSPEITA DE DENGUE\n  └─ Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva, leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito todo paciente com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.\n  └─ Notificar todo caso suspeito de dengue.\n[n2] TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE?\n  └─ Decisão central do fluxograma.\n[n3] NÃO: pesquisar sangramento\n  └─ Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidade).\n[n4] SIM: avaliar gravidade\n  └─ Classificar conforme presença de sinais de alarme e sinais de gravidade.\n[n5] GRUPO A\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n6] GRUPO B*\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n7] GRUPO A – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n8] GRUPO B* – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n9] GRUPO C\n  └─ Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.\n[n10] GRUPO D – dengue grave\n  └─ Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos), pressão arterial convergente (<20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos.\n[n11] Conduta do grupo A\n  └─ Acompanhamento ambulatorial.\n  └─ Exames complementares a critério médico.\n  └─ Hidratação oral.\n[n12] Conduta do grupo B*\n  └─ Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.\n  └─ Exames complementares: hemograma completo obrigatório.\n  └─ Hidratação oral conforme grupo A ou hidratação venosa se necessário.\n[n13] Conduta do grupo C\n  └─ Acompanhamento em leito de internação até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Exames obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.\n  └─ Exames recomendados: raio X de tórax, ultrassom de abdome e outros conforme necessidade.\n  └─ Iniciar reposição volêmica imediata com soro fisiológico na primeira hora.\n[n14] Conduta do grupo D\n  └─ Acompanhamento em leito de UTI até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Reposição volêmica imediata em adulto e criança, com monitorização contínua.\n  └─ Reavaliar clínica e laboratorialmente a cada 15–30 minutos e o hematócrito em 2 horas.\n[n15] Hidratação e exames dos grupos A e B*\n  └─ Adulto: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.\n  └─ Crianças (<13 anos): até 10 kg: 130 mL/kg/dia; acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia; acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.\n  └─ Sinais de alarme exigem retorno imediato.\n[n16] Reavaliação do grupo C\n  └─ Reavaliar após 1 hora: sinais vitais, pulso, pressão arterial, débito urinário e hematócrito.\n  └─ Se houver melhora clínica, manter hidratação; se não houver melhora, conduzir como grupo D.\n  └─ Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas.\n[n17] Reavaliação do grupo D\n  └─ Melhora clínica e laboratorial: sinais vitais estáveis, diurese normal e queda do hematócrito.\n  └─ Resposta inadequada: persistência do choque; avaliar hematócrito.\n  └─ Hematócrito em elevação: utilizar expansores plasmáticos; hematócrito em queda: investigar hemorragia.\n[n18] Alta\n  └─ Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas; ausência de febre por 24 horas; melhora visível do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação.\n[n19] Sem melhora\n  └─ Sem melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.\n[n20] Resposta adequada\n  └─ Se resposta adequada, tratar como grupo C.\n[n21] Persistência do choque\n  └─ Resposta inadequada caracterizada pela persistência do choque. Avaliar hematócrito.\n[n22] Retorno\n  └─ Retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial, conforme grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.\n[n23] Hemorragia e coagulopatia\n  └─ Investigar hemorragia e coagulopatia de consumo.\n  └─ Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias; considerar plaquetas e plasma fresco conforme situação clínica.\n[n24] Orientação e seguimento\n  └─ Os pacientes devem ser orientados quanto aos sinais de alarme e à necessidade de retorno imediato.\n\nFLUXO:\n[n1] --suspeita de dengue--> [n2]\n[n2] --não possui sinal de alarme ou gravidade--> [n3]\n[n2] --possui sinal de alarme ou gravidade--> [n4]\n[n3] --não há sangramento espontâneo ou induzido--> [n5]\n[n3] --há sangramento espontâneo ou induzido--> [n6]\n[n5] --sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades--> [n7]\n[n6] --sem sinais de alarme, mas com condição especial, risco social ou comorbidades--> [n8]\n[n4] --sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes--> [n9]\n[n4] --sinais de gravidade presentes--> [n10]\n[n7] --hidratação oral e acompanhamento ambulatorial--> [n11]\n[n8] --hidratação oral e observação até resultado de exames--> [n12]\n[n9] --hidratação venosa imediata e internação até estabilização, mínimo de 48 h--> [n13]\n[n10] --hidratação venosa imediata e internação em UTI até estabilização, mínimo de 48 h--> [n14]\n[n11] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n12] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n13] --reposição volêmica e reavaliação após 1 hora--> [n16]\n[n14] --reposição volêmica, reavaliações frequentes e monitorização--> [n17]\n[n16] --melhora clínica e laboratorial--> [n18]\n[n16] --não melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos--> [n19]\n[n17] --resposta adequada--> [n20]\n[n17] --resposta inadequada ou persistência do choque--> [n21]\n[n18] --atende critérios de alta--> [n22]\n[n21] --investigar hemorragia e coagulopatia de consumo--> [n23]\n[n22] --retorno para reavaliação clínica e laboratorial--> [n24]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para classificação e manejo clínico de pessoas com suspeita de dengue, organizando a conduta em quatro grupos: A, B*, C e D, conforme presença de sangramento, sinais de alarme e sinais de gravidade. Define hidratação, exames complementares, acompanhamento, reavaliação e critérios de alta.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 1, "text": "Manter em leito de observacao ate resultado de exames e reavaliacao clinica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 28, "text": "Em leito de observacao ate resultado de exames e reavaliacao clinica"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar hidratacao oral conforme Grupo A (60 mL/kg/dia, 1/3 SRO)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 32, "text": "Prescrever hidratacao oral conforme recomendado para o Grupo A, ate o resultado dos exames"}}, {"index": 3, "text": "Adequar/avaliar medicacao anti-hipertensiva (suspender hidroclorotiazida) no periodo critico", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 46, "text": "devem-se suspender em principio os diureticos e vasodilatadores"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar hemograma completo (obrigatorio)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 32, "text": "Hemograma completo e obrigatorio para todos os pacientes"}}, {"index": 5, "text": "Nao utilizar AAS, AINEs ou salicilatos", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides e corticosteroides"}}, {"index": 6, "text": "Atencao para risco de sobrecarga de volume em idoso/comorbidades", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 37, "text": "ALERTA SOBRE HIDRATAÇÃO EM IDOSOS\nApesar do risco maior de complicações e choque, pacientes desse grupo correm maior risco de sobrecarga de fluidos, em parte pela presença de comorbidades, pelo maior risco de lesão renal e redução da função miocárdica. A hidratação deve ser minuciosamente acompanhada, na busca de sinais de edema pulmonar (crepitação à ausculta)."}}, {"index": 7, "text": "Liberar para casa apenas com hidratacao oral domiciliar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 28, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2 – Fluxograma do manejo clínico de dengue\n\nLEGENDA:\nCaixas azuis = Grupo A: dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas verdes = Grupo B*: dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas amarelas = Grupo C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes\nCaixas rosas = Grupo D: dengue grave\nSetas pretas = Fluxo de decisão ou conduta\nCaixas cinza ou faixas laterais = Atenção e observações clínicas\n\nNOS:\n[n1] SUSPEITA DE DENGUE\n  └─ Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva, leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito todo paciente com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.\n  └─ Notificar todo caso suspeito de dengue.\n[n2] TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE?\n  └─ Decisão central do fluxograma.\n[n3] NÃO: pesquisar sangramento\n  └─ Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidade).\n[n4] SIM: avaliar gravidade\n  └─ Classificar conforme presença de sinais de alarme e sinais de gravidade.\n[n5] GRUPO A\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n6] GRUPO B*\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n7] GRUPO A – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n8] GRUPO B* – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n9] GRUPO C\n  └─ Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.\n[n10] GRUPO D – dengue grave\n  └─ Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos), pressão arterial convergente (<20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos.\n[n11] Conduta do grupo A\n  └─ Acompanhamento ambulatorial.\n  └─ Exames complementares a critério médico.\n  └─ Hidratação oral.\n[n12] Conduta do grupo B*\n  └─ Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.\n  └─ Exames complementares: hemograma completo obrigatório.\n  └─ Hidratação oral conforme grupo A ou hidratação venosa se necessário.\n[n13] Conduta do grupo C\n  └─ Acompanhamento em leito de internação até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Exames obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.\n  └─ Exames recomendados: raio X de tórax, ultrassom de abdome e outros conforme necessidade.\n  └─ Iniciar reposição volêmica imediata com soro fisiológico na primeira hora.\n[n14] Conduta do grupo D\n  └─ Acompanhamento em leito de UTI até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Reposição volêmica imediata em adulto e criança, com monitorização contínua.\n  └─ Reavaliar clínica e laboratorialmente a cada 15–30 minutos e o hematócrito em 2 horas.\n[n15] Hidratação e exames dos grupos A e B*\n  └─ Adulto: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.\n  └─ Crianças (<13 anos): até 10 kg: 130 mL/kg/dia; acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia; acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.\n  └─ Sinais de alarme exigem retorno imediato.\n[n16] Reavaliação do grupo C\n  └─ Reavaliar após 1 hora: sinais vitais, pulso, pressão arterial, débito urinário e hematócrito.\n  └─ Se houver melhora clínica, manter hidratação; se não houver melhora, conduzir como grupo D.\n  └─ Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas.\n[n17] Reavaliação do grupo D\n  └─ Melhora clínica e laboratorial: sinais vitais estáveis, diurese normal e queda do hematócrito.\n  └─ Resposta inadequada: persistência do choque; avaliar hematócrito.\n  └─ Hematócrito em elevação: utilizar expansores plasmáticos; hematócrito em queda: investigar hemorragia.\n[n18] Alta\n  └─ Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas; ausência de febre por 24 horas; melhora visível do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação.\n[n19] Sem melhora\n  └─ Sem melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.\n[n20] Resposta adequada\n  └─ Se resposta adequada, tratar como grupo C.\n[n21] Persistência do choque\n  └─ Resposta inadequada caracterizada pela persistência do choque. Avaliar hematócrito.\n[n22] Retorno\n  └─ Retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial, conforme grupo B. 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{"id": "den009", "reference_answer": "Iniciar hidratação oral conforme protocolo pediátrico: 100 mL/kg/dia (1.100 mL/dia para 11 kg de criança entre 10-20 kg), sendo 1/3 como SRO e 2/3 como líquidos (água, sucos, chás), oferecendo 1/3 do volume nas primeiras 4-6 horas. Manter amamentação, que deve ser estimulada. Não interromper alimentação. Manter hidratação durante todo o período febril e por 24-48h após defervescência. Notificar o caso.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever 100 mL/kg/dia para criança de 11 kg (faixa 10-20 kg)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia"}}, {"index": 1, "text": "Oferecer 1/3 como SRO e 2/3 como líquidos (água, sucos, chás)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 31, "text": "Oferecer 1/3 na forma de SRO, e os 2/3 restantes por meio da oferta de água, sucos e chás"}}, {"index": 2, "text": "Manter aleitamento materno/amamentação e não interromper alimentação", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 31, "text": "A amamentação dever ser mantida e estimulada"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever antitérmico paracetamol ou dipirona em dose pediátrica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 78, "text": "Paracetamol - crianças 10 mg/kg/dose até de 6/6 horas"}}, {"index": 4, "text": "Não utilizar AAS, AINEs ou salicilatos", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides"}}, {"index": 5, "text": "Orientar retorno para reavaliação clínica diária / no dia da defervescência", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Agendar o retorno para reavaliação clínica no dia de melhora da febre"}}, {"index": 6, "text": "Notificar o caso de dengue", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 30, "text": "Notificar o caso de dengue, na hipótese de ser a primeira unidade"}}, {"index": 7, "text": "Orientar sinais de alarme para retorno imediato", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "procurar imediatamente o serviço de urgência, em caso de sangramentos ou surgimento de sinais de alarme"}}, {"index": 8, "text": "Prescrever 60 mL/kg/dia (dose adulto) ou volume inferior a 100 mL/kg/dia para o lactente", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 31, "text": "acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia"}}, {"index": 9, "text": "Interromper alimentação/amamentação durante hidratação", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 31, "text": "A alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação"}}, {"index": 10, "text": "Prescrever AAS, AINE ou ibuprofeno", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides"}}]}
{"id": "den010", "reference_answer": "Iniciar imediatamente reposição volêmica com soro fisiológico 0,9% 10 mL/kg na primeira hora (600 mL), manter em leito de internação por no mínimo 48h, reavaliar clinicamente após 1h e hematócrito em 2h. Solicitar hemograma completo, albumina sérica e transaminases. Prescrever sintomáticos (evitar AAS/AINE). Notificar o caso de dengue.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Classificar como Grupo C / dengue com sinais de alarme", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 33, "text": "GRUPO C\n\n6.3.1 Caracterização\n\na. Caso suspeito de dengue.\n\nb. Presença de algum sinal de alarme: dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua; vômitos persistentes"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar reposição volêmica IV imediata com SF 0,9% 10 mL/kg na 1ª hora", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "reposição volêmica: 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora"}}, {"index": 2, "text": "Internar em leito por no mínimo 48h até estabilização", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização (mínimo 48 horas)"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar clinicamente após 1h e hematócrito em 2h", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "reavaliação clínica após a primeira hora, considerando os sinais vitais, PA, e avaliar diurese (desejável 1 mL/kg/h).\n\nf. Manter a hidratação de 10 mL/kg/hora na segunda hora até a avaliação do hematócrito, que deverá ocorrer em duas horas"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar exames obrigatórios: hemograma, albumina e transaminases", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "exames complementares obrigatórios: hemograma completo; dosagem de albumina sérica e transaminases"}}, {"index": 5, "text": "Não utilizar AAS, AINE ou salicilatos", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever sintomáticos (paracetamol e/ou dipirona)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "Prescrever paracetamol e/ou dipirona"}}, {"index": 7, "text": "Notificar o caso suspeito de dengue", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "NOTIFICAR TODO CASO SUSPEITO DE DENGUE"}}]}
{"id": "den011", "reference_answer": "Iniciar reposição volêmica imediata com SF 0,9% 10 mL/kg (200 mL) em 1 hora, internar em leito de internação por no mínimo 48h. Reavaliar clínica em 1h e hematócrito em 2h. Se necessário repetir expansão até 3 vezes. Solicitar hemograma, albumina, transaminases. Prescrever paracetamol/dipirona conforme peso. Não usar AAS/AINE. Notificar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar reposição volêmica IV com SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora (~200 mL para 20 kg)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora"}}, {"index": 1, "text": "Internação em leito hospitalar por no mínimo 48h até estabilização", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "Os pacientes do Grupo C devem permanecer em leito de internação até estabilização e atender os critérios de alta, por um período mínimo de 48 horas."}}, {"index": 2, "text": "Reavaliação clínica em 1h e hematócrito em 2h; repetir expansão até 3 vezes se sem melhora", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 38, "text": "Repetir fase de expansão até três vezes"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar exames obrigatórios: hemograma, albumina e transaminases", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "Obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar fase de manutenção após melhora (25 mL/kg em 6h, depois 25 mL/kg em 8h)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 35, "text": "primeira fase: 25 mL/kg em 6 horas"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever sintomático com paracetamol ou dipirona", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 36, "text": "Prescrever paracetamol e/ou dipirona"}}, {"index": 6, "text": "Notificar caso suspeito de dengue", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "NOTIFICAR TODO CASO SUSPEITO DE DENGUE"}}, {"index": 7, "text": "Manter como grupo A (apenas VO) sem hidratação IV", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 34, "text": "Iniciar a reposição volêmica imediata"}}, {"index": 8, "text": "Usar AAS, AINE ou salicilatos", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides"}}]}
{"id": "den012", "reference_answer": "Iniciar reposição volêmica IV com SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora (700 mL), com acompanhamento minucioso por risco de sobrecarga (ausculta pulmonar seriada). Internar em leito por no mínimo 48h. Suspender hidroclorotiazida durante a fase crítica; manter losartana se PA permitir, mas suspender se sinais de hipovolemia/choque. Reavaliar em 1h e Ht em 2h. Solicitar hemograma, albumina, transaminases. Não usar AAS/AINE. Notificar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar reposicao volemica IV com SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora (aceitar variantes com 1a hora)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora"}}, {"index": 1, "text": "Internacao em leito por no minimo 48h", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "leito de internação até estabilização (mínimo 48 horas)"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar hemograma completo E albumina serica E transaminases", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "hemograma completo; dosagem de albumina sérica e transaminases"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliacao clinica apos 1a hora e hematocrito em 2h", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "reavaliação clínica após a primeira hora, considerando os sinais vitais, PA, e avaliar diurese (desejável 1 mL/kg/h).\n\nf. Manter a hidratação de 10 mL/kg/hora na segunda hora até a avaliação do hematócrito, que deverá ocorrer em duas horas após a etapa de reposição volêmica. O total máximo de cada fase de expansão é de 20 mL/kg em duas horas, para garantir administração gradativa e monitorada.\n\ng. Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três vezes. Seguir a orientação de reavaliação clínica (sinais vitais, PA e avaliar diurese) após uma hora, e de hematócrito a cada duas horas"}}, {"index": 4, "text": "Adequar medicacao anti-hipertensiva no periodo critico (suspender diuretico e/ou ajustar losartana)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 46, "text": "suspender em princípio os diuréticos e vasodilatadores"}}, {"index": 5, "text": "Nao transfundir plaquetas profilaticamente com plaquetas ~70.000 sem sangramento", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 60, "text": "Em casos de sangramentos, estará indicada transfusão de plaquetas, além das medidas específicas para interrupção da hemorragia."}}, {"index": 6, "text": "Nao usar AAS/AINE/corticoide", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides"}}, {"index": 7, "text": "Infundir volume sem monitorizacao seriada ou em bolus excessivo de inicio (ex.: 15-20 mL/kg como expansao inicial no Grupo C)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 34, "text": "10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora"}}]}
{"id": "den013", "reference_answer": "Internar imediatamente. Iniciar reposição volêmica IV com SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora (700 mL), com cuidado para evitar hiper-hidratação. Manter decúbito lateral esquerdo. Solicitar hemograma, albumina, transaminases; USG abdominal pode auxiliar. Acompanhamento conjunto com obstetrícia. Reavaliar em 1h e Ht em 2h. Não usar AAS/AINE. Notificar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer sinais de alarme (dor abdominal intensa continua, sangramento de mucosa) e classificar como dengue Grupo C", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 33, "text": "Presenca de algum sinal de alarme"}}, {"index": 1, "text": "Internacao hospitalar imediata com acompanhamento conjunto obstetrico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 53, "text": "letalidade por dengue entre as gestantes e superior"}}, {"index": 2, "text": "Reposicao volemica IV com SF 0,9% 10 mL/kg na 1a hora (~700 mL), mesmo volume que nao gestantes", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 54, "text": "devera receber volume igual aquele prescrito aos demais pacientes"}}, {"index": 3, "text": "Atencao para evitar hiper-hidratacao durante reposicao volemica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 54, "text": "deve-se ter cuidado para evitar a hiper-hidratacao"}}, {"index": 4, "text": "Reavaliacao clinica em 1h e hematocrito em 2h apos expansao", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "reavaliacao clinica apos a primeira hora"}}, {"index": 5, "text": "Solicitar exames obrigatorios (hemograma, albumina, transaminases)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "hemograma completo; dosagem de albumina serica e transaminases"}}, {"index": 6, "text": "Posicionar gestante em decubito lateral esquerdo", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 54, "text": "deve ficar em decubito lateral preferencialmente esquerdo"}}, {"index": 7, "text": "Nao usar AAS/AINEs; usar somente paracetamol (evitar dipirona na gestante)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 18, "text": "ingestao de acido acetilsalicilico (AAS), anti-inflamatorios nao esteroides"}}, {"index": 8, "text": "Notificar caso suspeito de dengue", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 56, "text": "doenca de notificacao compulsoria"}}, {"index": 9, "text": "Reduzir volume de reposicao abaixo do recomendado por receio fetal", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 54, "text": "devera receber volume igual aquele prescrito aos demais pacientes"}}, {"index": 10, "text": "Conduzir como outra doenca (HELLP/sepse) ignorando diagnostico de dengue", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 55, "text": "diagnostico diferencial de dengue na gestacao"}}]}
{"id": "den014", "reference_answer": "Internar. Iniciar reposição volêmica com SF 0,9% ou Ringer 15 mL/kg em 30 minutos (cerca de 975 mL) por se tratar de cardiopata classe II, com monitorização rigorosa de congestão pulmonar e débito urinário. Substituir varfarina por heparina não fracionada IV assim que INR atingir <2,0 (plaquetas entre 30-50.000). Solicitar hemograma, TAP, albumina, transaminases. Reavaliar em 1h. Não reverter anticoagulação salvo sangramento. Não usar AAS/AINE.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer dengue com sinais de alarme / Grupo C e indicar internação", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 33, "text": "Presença de algum sinal de alarme: dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua; vômitos persistentes; acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico); hipotensão postural e/ou lipotímia; hepatomegalia >2 cm abaixo do rebordo costal"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar reposição com SF 0,9% ou Ringer 15 mL/kg em 30 minutos (ajuste para cardiopata classe II)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 51, "text": "pacientes classe funcional II, será administrado soro fisiológico a 0,9% ou Ringer simples, na dose de 15 mL/kg de peso, idealmente em 30 minutos"}}, {"index": 2, "text": "Manter varfarina inicialmente (plaquetas >50.000) com plano de substituir por heparina não fracionada IV se/quando plaquetas caírem para 30-50.000 ou INR <2,0", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 62, "text": "contagem de plaquetas situada entre 30x109/L e 50x109/L, indica-se a internação para substituição do anticoagulante oral para heparina venosa não fracionada"}}, {"index": 3, "text": "Monitorização de congestão pulmonar, PA, perfusão periférica e débito urinário", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 47, "text": "devem ser acompanhados os seguintes parâmetros fisiológicos: pressão arterial, débito urinário, perfusão periférica e presença de congestão pulmonar"}}, {"index": 4, "text": "Não reverter anticoagulação na ausência de sangramento", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 62, "text": "Não se deve reverter a anticoagulação, exceto quando há sangramento"}}, {"index": 5, "text": "Solicitar hemograma, TAP/INR, albumina e transaminases seriados", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 62, "text": "medidas diárias de TAP e contagem de plaquetas"}}, {"index": 6, "text": "Não usar AAS/AINEs", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides"}}, {"index": 7, "text": "Administrar SF 10 mL/kg em 1h (esquema padrão grupo C) sem ajuste de volume para cardiopata CF II", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 51, "text": "pacientes classe funcional II, será administrado soro fisiológico a 0,9% ou Ringer simples, na dose de 15 mL/kg"}}, {"index": 8, "text": "Reverter varfarina com vitamina K, CCP ou plasma em paciente sem sangramento", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 62, "text": "Não se deve reverter a anticoagulação, exceto quando há sangramento"}}, {"index": 9, "text": "Suspender varfarina sem plano de substituição por heparina (plaquetas ainda 60.000 = faixa >50.000 com indicação de manter)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 62, "text": "contagem de plaquetas situada entre 30x109/L e 50x109/L, indica-se a internação para substituição do anticoagulante oral para heparina venosa não fracionada"}}]}
{"id": "den015", "reference_answer": "Iniciar IMEDIATAMENTE expansão parenteral rápida com soro fisiológico 0,9% 20 mL/kg em até 20 minutos (cerca de 1400 mL), mesmo sem exames complementares e mesmo durante eventual transferência. Reavaliar clinicamente a cada 15-30 minutos e hematócrito em 2 horas; repetir a expansão até 3 vezes se necessário. Oferecer O2. Acionar transferência para leito de UTI. Não retardar a expansão aguardando exames ou vaga.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer o quadro como dengue grave (grupo D) com base no contexto epidemiológico (5º dia, dor abdominal, lipotimia, choque)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 28, "text": "Dengue grave - Extravasamento grave de plasma, levando ao choque"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar expansão rápida com SF 0,9% 20 mL/kg em até 20 minutos imediatamente", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "soro fisiológico a 0,9% (20 mL/kg em até 20 minutos)"}}, {"index": 2, "text": "Não aguardar exames complementares nem transferência para iniciar a expansão", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "Reposição volêmica: iniciar imediatamente a fase de expansão rápida parenteral com soro fisiológico a 0,9% (20 mL/kg em até 20 minutos) em qualquer nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência de exames complementares. Caso necessário, repetir a reposição por até três vezes, conforme avaliação clínica."}}, {"index": 3, "text": "Reavaliação clínica a cada 15-30 min e hematócrito em 2h, repetindo expansão até 3 vezes", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "Reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos e de hematócrito a cada 2 horas"}}, {"index": 4, "text": "Oferecer O2", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 40, "text": "Oferecer O2 em todas as situações de choque"}}, {"index": 5, "text": "Encaminhar para UTI após estabilização (mínimo 48h)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 38, "text": "leito de UTI até estabilização - mínimo de 48 horas"}}, {"index": 6, "text": "Usar dose de sepse (30 mL/kg) ou subdosar (<20 mL/kg) ignorando protocolo específico de dengue", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 37, "text": "20 mL/kg em até 20 minutos"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar antibiótico empírico de amplo espectro como conduta primária tratando como sepse, sem reconhecer dengue", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 37, "text": "Reposição volêmica: iniciar imediatamente a fase de expansão rápida parenteral"}}, {"index": 8, "text": "Prescrever AINE/AAS", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides"}}]}
{"id": "den016", "reference_answer": "Reconhecer que a queda do hematócrito com persistência do choque sugere hemorragia (e não melhora do extravasamento). Investigar sangramento e coagulopatia. Manter paciente em UTI conforme protocolo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer que queda do hematócrito com choque persistente sugere hemorragia ativa (e não melhora do extravasamento), investigando sangramento e coagulopatia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "se o hematócrito estiver em queda e houver persistência do choque, investigar hemorragias e avaliar a coagulação"}}, {"index": 1, "text": "Transfundir concentrado de hemácias (10 a 15 mL/kg/dia) na presença de hemorragia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "na presença de hemorragia: transfundir concentrado de hemácias (10 a 15 mL/kg/dia)"}}, {"index": 2, "text": "Avaliar/administrar plasma fresco (10 mL/kg) e/ou vitamina K EV para correção da coagulopatia (INR 2,1)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "na presença de coagulopatia: avaliar a necessidade de uso de plasma fresco (10 mL/kg), vitamina K endovenosa"}}, {"index": 3, "text": "Indicar transfusão de plaquetas (sangramento persistente não controlado após correção de fatores de coagulação e choque, com trombocitopenia e INR >1,5x)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "transfusão de plaquetas nas seguintes condições:\n\n• sangramento persistente não controlado, após correção dos fatores de coagulação e do choque;\n• trombocitopenia e INR >1,5 vez o valor normal"}}, {"index": 4, "text": "Manter monitorização/manejo em leito de UTI até estabilização (mínimo 48h)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 38, "text": "devem permanecer em acompanhamento em leito de UTI até estabilização (mínimo de 48 horas)"}}, {"index": 5, "text": "Reavaliação clínica frequente (15-30 min) e hematócrito a cada 2h com monitoramento contínuo", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 37, "text": "Reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos e de hematócrito a cada 2 horas. Esses pacientes necessitam de monitoramento contínuo."}}, {"index": 6, "text": "Considerar drogas vasoativas/inotrópicas (noradrenalina, dopamina, dobutamina) no choque refratário com disfunção miocárdica", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "choque com disfunção miocárdica pode necessitar da administração de medicamentos inotrópicos; tanto na fase de extravasamento como na fase de reabsorção plasmática, lembrar que na primeira fase existe necessidade de reposição hídrica, enquanto na segunda fase há restrição hídrica. As seguintes drogas inotrópicas podem ser administradas: dopamina (5 a 10 microgramas/kg/min), dobutamina (5 a 20 microgramas/kg/min) e milrinona"}}, {"index": 7, "text": "Repetir expansão volêmica agressiva com cristaloide além das 3 vezes apesar de queda do hematócrito e sangramento ativo (priorizar cristaloide sobre hemoderivados)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 38, "text": "Repetir fase de expansão até três vezes"}}]}
{"id": "den017", "reference_answer": "Iniciar imediatamente expansão com SF 0,9% 20 mL/kg em até 20 minutos (400 mL para 20 kg), mesmo sem exames complementares, mantendo a reposição inclusive durante a transferência para unidade de referência/UTI. Oferecer O2. Reavaliar clinicamente a cada 15-30 minutos após cada etapa, repetindo a fase de expansão até três vezes se persistir o choque; sem melhora, conduzir como grupo D com expansores plasmáticos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar SF 0,9% 20 mL/kg em ate 20 minutos imediatamente, mesmo sem exames complementares", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "soro fisiologico a 0,9%: 20 mL/kg em ate 20 minutos, em qualquer nivel de complexidade"}}, {"index": 1, "text": "Acesso intraosseo apos falha do acesso venoso periferico em crianca em choque", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "A via intraossea em criancas pode ser escolhida caso o acesso vascular nao seja rapidamente obtido"}}, {"index": 2, "text": "Oferecer O2 em situacao de choque", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 40, "text": "Oferecer O2 em todas as situacoes de choque"}}, {"index": 3, "text": "Manter expansao inclusive durante transferencia para unidade de referencia", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "inclusive durante eventual transferencia para uma unidade de referencia"}}, {"index": 4, "text": "Reavaliacao clinica a cada 15-30 minutos apos cada etapa de expansao", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 37, "text": "Reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos e de hematócrito a cada 2 horas."}}, {"index": 5, "text": "Repetir fase de expansao ate tres vezes se persistir choque", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 38, "text": "Repetir fase de expansao ate tres vezes"}}, {"index": 6, "text": "Sem melhora apos expansoes, usar expansores plasmaticos (albumina 0,5-1 g/kg) ou coloides", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "utilizar expansores plasmaticos (albumina 0,5 g/kg a 1 g/kg)"}}, {"index": 7, "text": "Adiar ressuscitacao aguardando transferencia ou exames", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 34, "text": "mesmo na ausencia de exames complementares"}}, {"index": 8, "text": "Assumir PCR e iniciar RCP/adrenalina em bolus em paciente em choque (nao em PCR)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 28, "text": "choque evidenciado por taquicardia; extremidades distais frias; pulso fraco e filiforme"}}]}
{"id": "den018", "reference_answer": "Paciente em choque (Grupo D) cardiopata classe III: a ressuscitacao volemica deve ser individualizada conforme a classe funcional (pag. 50), evitando o bolus padrao de adulto. Suspender furosemida (diuretico) e enalapril (IECA/vasodilatador) durante a fase de extravasamento (pag. 45). Ponderar manutencao do betabloqueador (carvedilol) pelo risco de retirada abrupta. Acompanhamento preferencial em UTI (pag. 39). Monitorar hematocrito seriado; se persistir choque com hematocrito em ascensao, considerar expansores plasmaticos (albumina) conforme pag. 39.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer dengue grave/Grupo D com choque e indicar internacao em UTI", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "Acompanhamento preferencial em leito de terapia intensiva"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar reposicao volemica com cristaloide isotonico (SF 0,9% ou Ringer), ajustada/cautelosa pela cardiopatia (FE 30%, classe III)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 51, "text": "pacientes classe funcional III, sera administrado soro fisiologico a 0,9% ou Ringer simples, na dose de 10 mL/kg"}}, {"index": 2, "text": "Suspender furosemida (diuretico) durante fase de extravasamento/choque", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 46, "text": "devem-se suspender em principio os diureticos e vasodilatadores"}}, {"index": 3, "text": "Suspender enalapril/IECA (vasodilatador) durante fase de extravasamento/choque", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 46, "text": "devem-se suspender em principio os diureticos e vasodilatadores"}}, {"index": 4, "text": "Ponderar/cautela com suspensao do betabloqueador (carvedilol) pelo risco de hipertensao/efeito rebote", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 46, "text": "ponderar sobre o risco de suspensao dos betabloqueadores e a clonidina, pelo risco de hipertensao rebote"}}, {"index": 5, "text": "Monitorizacao com reavaliacao clinica frequente e hematocrito seriado", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "Reavaliacao clinica a cada 15 a 30 minutos e de hematocrito a cada 2 horas"}}, {"index": 6, "text": "Considerar expansor plasmatico (albumina) se choque persistir com hematocrito em ascensao", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "utilizar expansores plasmaticos (albumina 0,5 g/kg a 1 g/kg)"}}]}
{"id": "den019", "reference_answer": "Tratar como dengue grave (Grupo D): iniciar expansão imediata com SF 0,9% 20 mL/kg em até 20 minutos, com mesmo volume prescrito aos demais pacientes conforme estadiamento, tendo cuidado para evitar hiper-hidratação. Posicionar a gestante em decúbito lateral esquerdo para evitar compressão da veia cava (gestação >20 semanas). Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e hematócrito em 2h, podendo repetir expansão até 3x. Considerar diagnóstico diferencial com pré-eclâmpsia/HELLP e sepse, que podem mimetizar ou coexistir. Encaminhar preferencialmente para leito de UTI. Acionar obstetrícia e monitorar vitalidade fetal.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar expansao volemica imediata com cristaloide (SF 0,9% ou RL) 20 mL/kg em ate 20 min", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "soro fisiologico a 0,9% (20 mL/kg em ate 20 minutos)"}}, {"index": 1, "text": "Posicionar gestante em decubito lateral esquerdo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 54, "text": "decubito lateral preferencialmente esquerdo"}}, {"index": 2, "text": "Cuidado para evitar hiper-hidratacao / monitorizar sinais de sobrecarga", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 54, "text": "cuidado para evitar a hiper-hidratacao"}}, {"index": 3, "text": "Considerar diagnostico diferencial obstetrico (pre-eclampsia/HELLP/DPP/sepse)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 55, "text": "deve incluir pre-eclampsia, sindrome de HELLP e sepse"}}, {"index": 4, "text": "Encaminhar/internar em UTI", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "Acompanhamento preferencial em leito de terapia intensiva"}}, {"index": 5, "text": "Acionar obstetricia / avaliar vitalidade fetal", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "riscos para a mae e o feto"}}, {"index": 6, "text": "Oferecer oxigenio suplementar", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 40, "text": "Oferecer O2 em todas as situacoes de choque"}}, {"index": 7, "text": "Reavaliacao clinica frequente e hematocrito seriado (a cada 2h)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "Reavaliacao clinica a cada 15 a 30 minutos e de hematocrito a cada 2 horas"}}, {"index": 8, "text": "Transfundir hemoderivados se sangramento/coagulopatia (hemacias, plasma, plaquetas se sangramento ativo)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "transfundir concentrado de hemacias"}}, {"index": 9, "text": "Nao usar AAS/AINE", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 18, "text": "ingestao de acido acetilsalicilico (AAS), anti-inflamatorios nao esteroides"}}, {"index": 10, "text": "Reduzir volume de expansao por ser gestante", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 54, "text": "volume igual aquele prescrito aos demais pacientes"}}]}
{"id": "den020", "reference_answer": "Paciente classificada como Grupo C (dengue com sinais de alarme: dor abdominal intensa e continua, vomitos persistentes, hepatomegalia >2 cm, aumento progressivo do hematocrito). Iniciar imediatamente reposicao volemica com soro fisiologico 0,9% 10 mL/kg na primeira hora, internar em leito hospitalar por no minimo 48h, reavaliacao clinica em 1h e hematocrito em 2h, notificar o caso, prescrever paracetamol para febre (evitar dipirona na gestante), evitar AAS/AINE, manter decubito lateral esquerdo, acompanhamento conjunto com obstetricia.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer sinais de alarme e classificar como Grupo C (dengue com sinais de alarme)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 33, "text": "Presença de algum sinal de alarme: dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua; vômitos persistentes; acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico); hipotensão postural e/ou lipotímia; hepatomegalia >2 cm abaixo do rebordo costal; sangramento de mucosa; letargia e/ou irritabilidade; aumento progressivo do hematócrito."}}, {"index": 1, "text": "Iniciar reposicao volemica IV com SF 0,9% (aceitar 10 mL/kg na primeira hora ou esquema equivalente de expansao para Grupo C)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "Iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de atenção, independentemente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência (mesmo na ausência de exames complementares), conforme descrito a seguir:\n» reposição volêmica: 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora;\n» pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização (mínimo 48 horas)."}}, {"index": 2, "text": "Internacao hospitalar (idealmente citando minimo 48h ate estabilizacao)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 36, "text": "Os pacientes do Grupo C devem permanecer em leito de internação até estabilização e atender os critérios de alta, por um período mínimo de 48 horas."}}, {"index": 3, "text": "Reavaliacao clinica apos 1h E/OU hematocrito em 2h apos expansao", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três vezes. Seguir a orientação de reavaliação clínica (sinais vitais, PA e avaliar diurese) após uma hora, e de hematócrito a cada duas horas, após a conclusão de cada etapa."}}, {"index": 4, "text": "Evitar/contraindicar AAS e AINE (mencionar explicitamente)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides"}}, {"index": 5, "text": "Avaliacao obstetrica conjunta / monitorizacao fetal", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 53, "text": "letalidade por dengue entre as gestantes é superior à da população de mulheres em idade fértil não gestantes, com maior risco no terceiro trimestre"}}, {"index": 6, "text": "Notificar o caso", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "NOTIFICAR TODO CASO SUSPEITO DE DENGUE"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever AAS ou AINE", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides"}}, {"index": 8, "text": "Liberar para domicilio com hidratacao oral", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 28, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2 – Fluxograma do manejo clínico de dengue\n\nLEGENDA:\nCaixas azuis = Grupo A: dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas verdes = Grupo B*: dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas amarelas = Grupo C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes\nCaixas rosas = Grupo D: dengue grave\nSetas pretas = Fluxo de decisão ou conduta\nCaixas cinza ou faixas laterais = Atenção e observações clínicas\n\nNOS:\n[n1] SUSPEITA DE DENGUE\n  └─ Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva, leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito todo paciente com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.\n  └─ Notificar todo caso suspeito de dengue.\n[n2] TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE?\n  └─ Decisão central do fluxograma.\n[n3] NÃO: pesquisar sangramento\n  └─ Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidade).\n[n4] SIM: avaliar gravidade\n  └─ Classificar conforme presença de sinais de alarme e sinais de gravidade.\n[n5] GRUPO A\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n6] GRUPO B*\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n7] GRUPO A – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n8] GRUPO B* – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n9] GRUPO C\n  └─ Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.\n[n10] GRUPO D – dengue grave\n  └─ Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos), pressão arterial convergente (<20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos.\n[n11] Conduta do grupo A\n  └─ Acompanhamento ambulatorial.\n  └─ Exames complementares a critério médico.\n  └─ Hidratação oral.\n[n12] Conduta do grupo B*\n  └─ Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.\n  └─ Exames complementares: hemograma completo obrigatório.\n  └─ Hidratação oral conforme grupo A ou hidratação venosa se necessário.\n[n13] Conduta do grupo C\n  └─ Acompanhamento em leito de internação até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Exames obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.\n  └─ Exames recomendados: raio X de tórax, ultrassom de abdome e outros conforme necessidade.\n  └─ Iniciar reposição volêmica imediata com soro fisiológico na primeira hora.\n[n14] Conduta do grupo D\n  └─ Acompanhamento em leito de UTI até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Reposição volêmica imediata em adulto e criança, com monitorização contínua.\n  └─ Reavaliar clínica e laboratorialmente a cada 15–30 minutos e o hematócrito em 2 horas.\n[n15] Hidratação e exames dos grupos A e B*\n  └─ Adulto: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.\n  └─ Crianças (<13 anos): até 10 kg: 130 mL/kg/dia; acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia; acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.\n  └─ Sinais de alarme exigem retorno imediato.\n[n16] Reavaliação do grupo C\n  └─ Reavaliar após 1 hora: sinais vitais, pulso, pressão arterial, débito urinário e hematócrito.\n  └─ Se houver melhora clínica, manter hidratação; se não houver melhora, conduzir como grupo D.\n  └─ Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas.\n[n17] Reavaliação do grupo D\n  └─ Melhora clínica e laboratorial: sinais vitais estáveis, diurese normal e queda do hematócrito.\n  └─ Resposta inadequada: persistência do choque; avaliar hematócrito.\n  └─ Hematócrito em elevação: utilizar expansores plasmáticos; hematócrito em queda: investigar hemorragia.\n[n18] Alta\n  └─ Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas; ausência de febre por 24 horas; melhora visível do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação.\n[n19] Sem melhora\n  └─ Sem melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.\n[n20] Resposta adequada\n  └─ Se resposta adequada, tratar como grupo C.\n[n21] Persistência do choque\n  └─ Resposta inadequada caracterizada pela persistência do choque. Avaliar hematócrito.\n[n22] Retorno\n  └─ Retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial, conforme grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.\n[n23] Hemorragia e coagulopatia\n  └─ Investigar hemorragia e coagulopatia de consumo.\n  └─ Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias; considerar plaquetas e plasma fresco conforme situação clínica.\n[n24] Orientação e seguimento\n  └─ Os pacientes devem ser orientados quanto aos sinais de alarme e à necessidade de retorno imediato.\n\nFLUXO:\n[n1] --suspeita de dengue--> [n2]\n[n2] --não possui sinal de alarme ou gravidade--> [n3]\n[n2] --possui sinal de alarme ou gravidade--> [n4]\n[n3] --não há sangramento espontâneo ou induzido--> [n5]\n[n3] --há sangramento espontâneo ou induzido--> [n6]\n[n5] --sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades--> [n7]\n[n6] --sem sinais de alarme, mas com condição especial, risco social ou comorbidades--> [n8]\n[n4] --sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes--> [n9]\n[n4] --sinais de gravidade presentes--> [n10]\n[n7] --hidratação oral e acompanhamento ambulatorial--> [n11]\n[n8] --hidratação oral e observação até resultado de exames--> [n12]\n[n9] --hidratação venosa imediata e internação até estabilização, mínimo de 48 h--> [n13]\n[n10] --hidratação venosa imediata e internação em UTI até estabilização, mínimo de 48 h--> [n14]\n[n11] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n12] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n13] --reposição volêmica e reavaliação após 1 hora--> [n16]\n[n14] --reposição volêmica, reavaliações frequentes e monitorização--> [n17]\n[n16] --melhora clínica e laboratorial--> [n18]\n[n16] --não melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos--> [n19]\n[n17] --resposta adequada--> [n20]\n[n17] --resposta inadequada ou persistência do choque--> [n21]\n[n18] --atende critérios de alta--> [n22]\n[n21] --investigar hemorragia e coagulopatia de consumo--> [n23]\n[n22] --retorno para reavaliação clínica e laboratorial--> [n24]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para classificação e manejo clínico de pessoas com suspeita de dengue, organizando a conduta em quatro grupos: A, B*, C e D, conforme presença de sangramento, sinais de alarme e sinais de gravidade. Define hidratação, exames complementares, acompanhamento, reavaliação e critérios de alta.\n</DIAGRAMA>!##"}}]}
{"id": "den021", "reference_answer": "Lactente classificado como Grupo C - dengue com sinais de alarme (vomitos persistentes, irritabilidade/letargia, sinais de choque compensado com enchimento capilar prolongado e extremidades frias). Iniciar imediatamente reposicao volemica com SF 0,9% 10 mL/kg em 1 hora (100 mL), em qualquer ponto de atencao, mesmo sem aguardar exames. Internar em leito hospitalar por minimo 48h. Reavaliacao clinica em 1h e hematocrito em 2h. Solicitar hemograma, albumina, transaminases. Prescrever paracetamol/dipirona se febre, NAO usar AAS/AINE. Notificar o caso.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer sinais de alarme/choque em lactente (irritabilidade, vomitos persistentes, sinais de hipoperfusao)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 14, "text": "Vômitos persistentes. |\n| Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico). |\n| Hipotensão postural ou lipotimia. |\n| Hepatomegalia >2 cm abaixo do rebordo costal. |\n| Sangramento de mucosa. |\n| Letargia e/ou irritabilidade"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar reposicao volemica venosa imediata com SF 0,9% (aceitar 10 mL/kg/h como Grupo C OU 20 mL/kg em 20 min como Grupo D dado os sinais de choque compensado)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "Iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de atenção, independentemente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência (mesmo na ausência de exames complementares), conforme descrito a seguir:\n» reposição volêmica: 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora"}}, {"index": 2, "text": "Internacao hospitalar com reavaliacao seriada (minimo 48h, clinica e hematocrito)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização (mínimo 48 horas)"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar exames obrigatorios (hemograma, albumina, transaminases)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "Obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases"}}, {"index": 4, "text": "Usar paracetamol/dipirona como antitermico/analgesico (evitar AAS/AINE)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "Prescrever paracetamol e/ou dipirona, conforme orientações do Apêndice H.\n\nc. Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios"}}, {"index": 5, "text": "Notificar caso suspeito", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 56, "text": "dengue é uma doença de notificação compulsória"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever AAS ou AINE", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 18, "text": "ingestão de ácido acetilsalicílico (AAS), anti-inflamatórios não esteroides (Aine)"}}, {"index": 7, "text": "Aguardar resultado de exames antes de iniciar hidratacao venosa", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 34, "text": "em qualquer ponto de atenção, independentemente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência (mesmo na ausência de exames complementares"}}]}
{"id": "den022", "reference_answer": "Paciente idoso classificado como Grupo C com sinais de alarme (hipotensao postural/lipotimia, dor abdominal continua, aumento progressivo do hematocrito). Internar imediatamente. Iniciar reposicao volemica COM CAUTELA dada a idade e ICC classe III: SF 0,9% 10 mL/kg/h ajustado considerando risco de sobrecarga, com monitoramento minucioso buscando sinais de edema pulmonar (crepitacao a ausculta). Suspender temporariamente furosemida (diuretico) durante a fase de extravasamento. Ponderar suspensao do bisoprolol pelo risco de hipertensao rebote - manter se possivel. Solicitar hemograma, albumina, transaminases, radiografia de torax. Prescrever paracetamol/dipirona. Reavaliacao em 1h e hematocrito em 2h. Notificar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer sinais de alarme (hipotensao postural/lipotimia, dor abdominal continua, hemoconcentracao) e classificar como dengue Grupo C", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "Hemoconcentração ou surgimento de sinais de alarme: conduzir o paciente como Grupo C."}}, {"index": 1, "text": "Iniciar reposicao volemica com SF 0,9% ~10 mL/kg na primeira hora (aceitar ajuste menor por cardiopatia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "reposição volêmica: 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora"}}, {"index": 2, "text": "Hidratacao com monitoramento minucioso buscando sinais de edema pulmonar (crepitacao) dado idoso cardiopata", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "pacientes desse grupo correm um risco maior de sobrecarga de fluidos, em parte pela presença de comorbidades, pelo maior risco de lesão renal e redução da função miocárdica. A hidratação deve ser minuciosamente acompanhada, na busca de sinais de edema pulmonar"}}, {"index": 3, "text": "Suspender temporariamente diuretico (furosemida) e vasodilatador (losartana) durante fase de extravasamento/hipovolemia", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 46, "text": "devem-se suspender em princípio os diuréticos e vasodilatadores, durante o período em que o paciente estiver internado"}}, {"index": 4, "text": "Internacao em leito por minimo 48 horas com reavaliacao clinica em 1h e hematocrito em 2h", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização (mínimo 48 horas)"}}, {"index": 5, "text": "Solicitar hemograma, albumina, transaminases e radiografia de torax", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "hemograma completo;\n» dosagem de albumina sérica e transaminases.\n\nc. Os exames de imagem recomendados são radiografia de tórax"}}, {"index": 6, "text": "Nao prescrever AAS, AINEs ou corticosteroides", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides"}}, {"index": 7, "text": "Notificar caso suspeito de dengue", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 56, "text": "dengue é uma doença de notificação compulsória"}}, {"index": 8, "text": "Hidratacao volemica em bolus rapido sem cautela no idoso cardiopata (ex: 20 mL/kg em bolus rapido sem monitoramento)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 35, "text": "risco maior de sobrecarga de fluidos, em parte pela presença de comorbidades, pelo maior risco de lesão renal e redução da função miocárdica. A hidratação deve ser minuciosamente acompanhada, na busca de sinais de edema pulmonar"}}, {"index": 9, "text": "Nao considerar dengue como hipotese diagnostica principal em contexto compativel (febre 4 dias + defervescencia + hemoconcentracao + plaquetopenia)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 10, "text": "um grande desafio está na suspeita adequada e precoce do paciente com dengue"}}]}
{"id": "den023", "reference_answer": "Paciente Grupo C - dengue com sinais de alarme (vomitos persistentes, sangramento de mucosa, hemoconcentracao). Internar em leito hospitalar por minimo 48h. Iniciar reposicao volemica com SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora. Em relacao ao AAS: como plaquetas estao abaixo de 30-50x10^9/L (38.000 esta na faixa intermediaria 30-50), o paciente deve ser admitido em leito de observacao com contagem diaria de plaquetas, mantendo o AAS. Se plaquetas caírem abaixo de 30.000, suspender AAS. Solicitar hemograma seriado, albumina, transaminases. Reavaliacao clinica em 1h e hematocrito em 2h. Paracetamol/dipirona para sintomas, NUNCA AINE. Notificar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer diagnostico de dengue com sinais de alarme / Grupo C (contexto epidemiologico + febre + plaquetopenia + vomitos persistentes + sangramento de mucosa + hemoconcentracao)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 14, "text": "Sinais de alarme da dengue\n### TABELA: Quadro 1 Sinais de alarme da dengue\n\n| Sinais de alarme da dengue |\n| --- |\n| Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua. |\n| Vômitos persistentes. |\n| Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico). |\n| Hipotensão postural ou lipotimia. |\n| Hepatomegalia >2 cm abaixo do rebordo costal. |\n| Sangramento de mucosa"}}, {"index": 1, "text": "Indicar internacao hospitalar (leito de internacao, minimo 48h)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de internacao ate estabilizacao (minimo 48 horas)"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar reposicao volemica IV com SF 0,9% 10 mL/kg na 1a hora", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "reposicao volemica: 10 mL/kg de soro fisiologico a 0,9% na primeira hora"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar exames complementares obrigatorios (hemograma, albumina, transaminases) com reavaliacao seriada", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "Realizar exames complementares obrigatorios: hemograma completo; dosagem de albumina serica e transaminases"}}, {"index": 4, "text": "Manejar AAS conforme plaquetometria (38.000 esta na faixa 30-50 mil: admitir em observacao com contagem diaria; aceitar tambem suspensao temporaria diante de sangramento ativo)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 61, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 5  Pacientes tratados com o AAS\n\nLEGENDA:\nCaixas roxas = Condição clínica ou faixa de contagem de plaquetas\nCaixas amarelas = Conduta recomendada\nLinhas douradas = Conexão ou encaminhamento no fluxograma\nÁcido acetilsalicílico = AAS\n\nNOS:\n[n1] Stent farmacológico > 6 meses ou stent convencional >1 mês em uso de AAS; profilaxia secundária de doença coronária e cerebrovascular\n  └─ Condição: stent farmacológico > 6 meses ou stent convencional >1 mês\n  └─ Em uso de AAS\n  └─ Profilaxia secundária de doença coronária e cerebrovascular\n[n2] Plaquetas acima de 50x10⁹/L\n[n3] Plaquetas entre 30x10⁹/L e 50x10⁹/L\n[n4] Plaquetas abaixo de 30x10⁹/L\n[n5] Manter AAS; realizar contagem diária de plaquetas conforme protocolo de grupo B\n  └─ Manter o AAS.\n  └─ Realizar contagem diária de plaquetas conforme protocolo de grupo B.\n[n6] Manter AAS; admitir em leito de observação e realizar contagem diária de plaquetas\n  └─ Manter o AAS.\n  └─ Admitir em leito de observação e realizar contagem diária de plaquetas.\n[n7] Suspender AAS; admitir em leitos de observação e realizar contagem diária de plaquetas\n  └─ Suspender o AAS.\n  └─ Admitir em leitos de observação e realizar contagem diária de plaquetas.\n\nFLUXO:\n[n1] --classificação por contagem de plaquetas--> [n2]\n[n1] --classificação por contagem de plaquetas--> [n3]\n[n1] --classificação por contagem de plaquetas--> [n4]\n[n2] --conduta para plaquetas acima de 50x10⁹/L--> [n5]\n[n3] --conduta para plaquetas entre 30x10⁹/L e 50x10⁹/L--> [n6]\n[n4] --conduta para plaquetas abaixo de 30x10⁹/L--> [n7]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para pacientes tratados com AAS, incluindo pacientes com stent farmacológico com mais de 6 meses, stent convencional com mais de 1 mês ou em profilaxia secundária de doença coronária e cerebrovascular. A conduta depende da contagem de plaquetas.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 5, "text": "Nao prescrever AAS/AINE/salicilatos como sintomatico - usar paracetamol ou dipirona", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides e corticosteroides"}}, {"index": 6, "text": "Notificar o caso (notificacao compulsoria)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 56, "text": "A dengue e uma doenca de notificacao compulsoria"}}, {"index": 7, "text": "Atribuir quadro a outra etiologia (PTI, TTP, TIH, reacao medicamentosa) ignorando dengue", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 28, "text": "NOTIFICAR TODO CASO SUSPEITO DE DENGUE"}}, {"index": 8, "text": "Indicar transfusao profilatica de plaquetas apenas pela contagem (sem sangramento grave)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 39, "text": "considerar a transfusao de plaquetas nas seguintes condicoes: sangramento persistente nao controlado, apos correcao dos fatores de coagulacao e do choque"}}]}
{"id": "den024", "reference_answer": "Paciente com dor abdominal intensa e continua + aumento progressivo do hematocrito na fase de defervescencia = Grupo C (sinais de alarme). Conduta: iniciar reposicao volemica imediata com SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora em qualquer ponto de atencao, mesmo sem exames; internar em leito ate estabilizacao (minimo 48h); solicitar hemograma, albumina e transaminases (obrigatorios), USG de abdome (recomendado); reavaliacao clinica em 1h e hematocrito em 2h; notificar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer sinais de alarme (dor abdominal intensa continua + aumento progressivo do hematocrito) classificando como Grupo C / dengue com sinais de alarme", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 33, "text": "dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua; vômitos persistentes; acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico); hipotensão postural e/ou lipotímia; hepatomegalia >2 cm abaixo do rebordo costal; sangramento de mucosa; letargia e/ou irritabilidade; aumento progressivo do hematócrito"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar reposicao volemica IV imediata com cristaloide (SF 0,9% ou Ringer) 10 mL/kg na primeira hora, mesmo sem exames", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "Iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de atenção, independentemente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência (mesmo na ausência de exames complementares), conforme descrito a seguir:\n» reposição volêmica: 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora;\n» pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização (mínimo 48 horas)."}}, {"index": 2, "text": "Internar em leito ate estabilizacao (minimo 48h)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 36, "text": "Os pacientes do Grupo C devem permanecer em leito de internação até estabilização e atender os critérios de alta, por um período mínimo de 48 horas."}}, {"index": 3, "text": "Solicitar exames obrigatorios: hemograma, albumina e transaminases", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "Obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar USG de abdome e/ou RX de torax (recomendados)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "Os exames de imagem recomendados são radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Hjelm-Laurell) e ultrassonografia de abdômen."}}, {"index": 5, "text": "Reavaliacao clinica em 1h e hematocrito em 2h apos expansao", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três vezes. Seguir a orientação de reavaliação clínica (sinais vitais, PA e avaliar diurese) após uma hora, e de hematócrito a cada duas horas, após a conclusão de cada etapa."}}, {"index": 6, "text": "Prescrever sintomatico seguro (paracetamol ou dipirona) e evitar AAS/AINEs/corticoides", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides"}}, {"index": 7, "text": "Notificar o caso", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "NOTIFICAR TODO CASO SUSPEITO DE DENGUE"}}, {"index": 8, "text": "Postergar hidratacao para investigar abdome agudo cirurgico ou tratar como pancreatite/jejum sem hidratacao adequada", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 34, "text": "Iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de atenção, independentemente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência (mesmo na ausência de exames complementares), conforme descrito a seguir:\n» reposição volêmica: 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora;\n» pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização (mínimo 48 horas)."}}, {"index": 9, "text": "Alta com sintomatico sem hidratacao IV / manejo ambulatorial", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 28, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2 – Fluxograma do manejo clínico de dengue\n\nLEGENDA:\nCaixas azuis = Grupo A: dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas verdes = Grupo B*: dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas amarelas = Grupo C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes\nCaixas rosas = Grupo D: dengue grave\nSetas pretas = Fluxo de decisão ou conduta\nCaixas cinza ou faixas laterais = Atenção e observações clínicas\n\nNOS:\n[n1] SUSPEITA DE DENGUE\n  └─ Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva, leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito todo paciente com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.\n  └─ Notificar todo caso suspeito de dengue.\n[n2] TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE?\n  └─ Decisão central do fluxograma.\n[n3] NÃO: pesquisar sangramento\n  └─ Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidade).\n[n4] SIM: avaliar gravidade\n  └─ Classificar conforme presença de sinais de alarme e sinais de gravidade.\n[n5] GRUPO A\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n6] GRUPO B*\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n7] GRUPO A – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n8] GRUPO B* – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n9] GRUPO C\n  └─ Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.\n[n10] GRUPO D – dengue grave\n  └─ Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos), pressão arterial convergente (<20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos.\n[n11] Conduta do grupo A\n  └─ Acompanhamento ambulatorial.\n  └─ Exames complementares a critério médico.\n  └─ Hidratação oral.\n[n12] Conduta do grupo B*\n  └─ Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.\n  └─ Exames complementares: hemograma completo obrigatório.\n  └─ Hidratação oral conforme grupo A ou hidratação venosa se necessário.\n[n13] Conduta do grupo C\n  └─ Acompanhamento em leito de internação até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Exames obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.\n  └─ Exames recomendados: raio X de tórax, ultrassom de abdome e outros conforme necessidade.\n  └─ Iniciar reposição volêmica imediata com soro fisiológico na primeira hora.\n[n14] Conduta do grupo D\n  └─ Acompanhamento em leito de UTI até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Reposição volêmica imediata em adulto e criança, com monitorização contínua.\n  └─ Reavaliar clínica e laboratorialmente a cada 15–30 minutos e o hematócrito em 2 horas.\n[n15] Hidratação e exames dos grupos A e B*\n  └─ Adulto: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.\n  └─ Crianças (<13 anos): até 10 kg: 130 mL/kg/dia; acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia; acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.\n  └─ Sinais de alarme exigem retorno imediato.\n[n16] Reavaliação do grupo C\n  └─ Reavaliar após 1 hora: sinais vitais, pulso, pressão arterial, débito urinário e hematócrito.\n  └─ Se houver melhora clínica, manter hidratação; se não houver melhora, conduzir como grupo D.\n  └─ Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas.\n[n17] Reavaliação do grupo D\n  └─ Melhora clínica e laboratorial: sinais vitais estáveis, diurese normal e queda do hematócrito.\n  └─ Resposta inadequada: persistência do choque; avaliar hematócrito.\n  └─ Hematócrito em elevação: utilizar expansores plasmáticos; hematócrito em queda: investigar hemorragia.\n[n18] Alta\n  └─ Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas; ausência de febre por 24 horas; melhora visível do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação.\n[n19] Sem melhora\n  └─ Sem melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.\n[n20] Resposta adequada\n  └─ Se resposta adequada, tratar como grupo C.\n[n21] Persistência do choque\n  └─ Resposta inadequada caracterizada pela persistência do choque. Avaliar hematócrito.\n[n22] Retorno\n  └─ Retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial, conforme grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.\n[n23] Hemorragia e coagulopatia\n  └─ Investigar hemorragia e coagulopatia de consumo.\n  └─ Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias; considerar plaquetas e plasma fresco conforme situação clínica.\n[n24] Orientação e seguimento\n  └─ Os pacientes devem ser orientados quanto aos sinais de alarme e à necessidade de retorno imediato.\n\nFLUXO:\n[n1] --suspeita de dengue--> [n2]\n[n2] --não possui sinal de alarme ou gravidade--> [n3]\n[n2] --possui sinal de alarme ou gravidade--> [n4]\n[n3] --não há sangramento espontâneo ou induzido--> [n5]\n[n3] --há sangramento espontâneo ou induzido--> [n6]\n[n5] --sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades--> [n7]\n[n6] --sem sinais de alarme, mas com condição especial, risco social ou comorbidades--> [n8]\n[n4] --sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes--> [n9]\n[n4] --sinais de gravidade presentes--> [n10]\n[n7] --hidratação oral e acompanhamento ambulatorial--> [n11]\n[n8] --hidratação oral e observação até resultado de exames--> [n12]\n[n9] --hidratação venosa imediata e internação até estabilização, mínimo de 48 h--> [n13]\n[n10] --hidratação venosa imediata e internação em UTI até estabilização, mínimo de 48 h--> [n14]\n[n11] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n12] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n13] --reposição volêmica e reavaliação após 1 hora--> [n16]\n[n14] --reposição volêmica, reavaliações frequentes e monitorização--> [n17]\n[n16] --melhora clínica e laboratorial--> [n18]\n[n16] --não melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos--> [n19]\n[n17] --resposta adequada--> [n20]\n[n17] --resposta inadequada ou persistência do choque--> [n21]\n[n18] --atende critérios de alta--> [n22]\n[n21] --investigar hemorragia e coagulopatia de consumo--> [n23]\n[n22] --retorno para reavaliação clínica e laboratorial--> [n24]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para classificação e manejo clínico de pessoas com suspeita de dengue, organizando a conduta em quatro grupos: A, B*, C e D, conforme presença de sangramento, sinais de alarme e sinais de gravidade. Define hidratação, exames complementares, acompanhamento, reavaliação e critérios de alta.\n</DIAGRAMA>!##"}}]}
{"id": "den025", "reference_answer": "Internar a criança devido à recusa de ingestão de líquidos/alimentos e à presença de sinais de alarme (letargia/irritabilidade e vômitos persistentes), conduzindo como Grupo C: iniciar reposição volêmica venosa imediata com 10 mL/kg de SF 0,9% na primeira hora, reavaliar clinicamente e repetir hematócrito em 2h.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer pelo menos um sinal de alarme (vômitos persistentes e/ou letargia/irritabilidade) OU indicar internação por recusa de ingestão de líquidos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Recusa à ingestão de alimentos e líquidos"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar reposição volêmica IV com SF 0,9% (~10 mL/kg na 1ª hora) - Grupo C", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "reposição volêmica: 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora"}}, {"index": 2, "text": "Reavaliação clínica em 1h e hematócrito em 2h", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "reavaliação clínica após a primeira hora, considerando os sinais vitais, PA, e avaliar diurese (desejável 1 mL/kg/h).\n\nf. Manter a hidratação de 10 mL/kg/hora na segunda hora até a avaliação do hematócrito, que deverá ocorrer em duas horas"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar exames obrigatórios (hemograma, albumina, transaminases)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "Obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases"}}, {"index": 4, "text": "Liberar para casa apenas com hidratação oral, sem internar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Recusa à ingestão de alimentos e líquidos"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever AAS ou AINE", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides"}}]}
{"id": "den026", "reference_answer": "Conduzir como Grupo B (gestante é condição clínica especial), manter em observação até resultado e reavaliação, prescrever hidratação oral 60 mL/kg/dia (1/3 com SRO), paracetamol ou dipirona, NÃO usar AAS/AINE, agendar retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial até 48h após defervescência, orientar retorno imediato em caso de sangramento ou sinais de alarme e manter vigilância para riscos maternos e fetais.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Classificar gestante como Grupo B (condição clínica especial)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2 – Fluxograma do manejo clínico de dengue\n\nLEGENDA:\nCaixas azuis = Grupo A: dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas verdes = Grupo B*: dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas amarelas = Grupo C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes\nCaixas rosas = Grupo D: dengue grave\nSetas pretas = Fluxo de decisão ou conduta\nCaixas cinza ou faixas laterais = Atenção e observações clínicas\n\nNOS:\n[n1] SUSPEITA DE DENGUE\n  └─ Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva, leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito todo paciente com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.\n  └─ Notificar todo caso suspeito de dengue.\n[n2] TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE?\n  └─ Decisão central do fluxograma.\n[n3] NÃO: pesquisar sangramento\n  └─ Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidade).\n[n4] SIM: avaliar gravidade\n  └─ Classificar conforme presença de sinais de alarme e sinais de gravidade.\n[n5] GRUPO A\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n6] GRUPO B*\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n7] GRUPO A – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n8] GRUPO B* – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n9] GRUPO C\n  └─ Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.\n[n10] GRUPO D – dengue grave\n  └─ Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos), pressão arterial convergente (<20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos.\n[n11] Conduta do grupo A\n  └─ Acompanhamento ambulatorial.\n  └─ Exames complementares a critério médico.\n  └─ Hidratação oral.\n[n12] Conduta do grupo B*\n  └─ Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.\n  └─ Exames complementares: hemograma completo obrigatório.\n  └─ Hidratação oral conforme grupo A ou hidratação venosa se necessário.\n[n13] Conduta do grupo C\n  └─ Acompanhamento em leito de internação até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Exames obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.\n  └─ Exames recomendados: raio X de tórax, ultrassom de abdome e outros conforme necessidade.\n  └─ Iniciar reposição volêmica imediata com soro fisiológico na primeira hora.\n[n14] Conduta do grupo D\n  └─ Acompanhamento em leito de UTI até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Reposição volêmica imediata em adulto e criança, com monitorização contínua.\n  └─ Reavaliar clínica e laboratorialmente a cada 15–30 minutos e o hematócrito em 2 horas.\n[n15] Hidratação e exames dos grupos A e B*\n  └─ Adulto: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.\n  └─ Crianças (<13 anos): até 10 kg: 130 mL/kg/dia; acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia; acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.\n  └─ Sinais de alarme exigem retorno imediato.\n[n16] Reavaliação do grupo C\n  └─ Reavaliar após 1 hora: sinais vitais, pulso, pressão arterial, débito urinário e hematócrito.\n  └─ Se houver melhora clínica, manter hidratação; se não houver melhora, conduzir como grupo D.\n  └─ Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas.\n[n17] Reavaliação do grupo D\n  └─ Melhora clínica e laboratorial: sinais vitais estáveis, diurese normal e queda do hematócrito.\n  └─ Resposta inadequada: persistência do choque; avaliar hematócrito.\n  └─ Hematócrito em elevação: utilizar expansores plasmáticos; hematócrito em queda: investigar hemorragia.\n[n18] Alta\n  └─ Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas; ausência de febre por 24 horas; melhora visível do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação.\n[n19] Sem melhora\n  └─ Sem melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.\n[n20] Resposta adequada\n  └─ Se resposta adequada, tratar como grupo C.\n[n21] Persistência do choque\n  └─ Resposta inadequada caracterizada pela persistência do choque. Avaliar hematócrito.\n[n22] Retorno\n  └─ Retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial, conforme grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.\n[n23] Hemorragia e coagulopatia\n  └─ Investigar hemorragia e coagulopatia de consumo.\n  └─ Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias; considerar plaquetas e plasma fresco conforme situação clínica.\n[n24] Orientação e seguimento\n  └─ Os pacientes devem ser orientados quanto aos sinais de alarme e à necessidade de retorno imediato.\n\nFLUXO:\n[n1] --suspeita de dengue--> [n2]\n[n2] --não possui sinal de alarme ou gravidade--> [n3]\n[n2] --possui sinal de alarme ou gravidade--> [n4]\n[n3] --não há sangramento espontâneo ou induzido--> [n5]\n[n3] --há sangramento espontâneo ou induzido--> [n6]\n[n5] --sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades--> [n7]\n[n6] --sem sinais de alarme, mas com condição especial, risco social ou comorbidades--> [n8]\n[n4] --sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes--> [n9]\n[n4] --sinais de gravidade presentes--> [n10]\n[n7] --hidratação oral e acompanhamento ambulatorial--> [n11]\n[n8] --hidratação oral e observação até resultado de exames--> [n12]\n[n9] --hidratação venosa imediata e internação até estabilização, mínimo de 48 h--> [n13]\n[n10] --hidratação venosa imediata e internação em UTI até estabilização, mínimo de 48 h--> [n14]\n[n11] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n12] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n13] --reposição volêmica e reavaliação após 1 hora--> [n16]\n[n14] --reposição volêmica, reavaliações frequentes e monitorização--> [n17]\n[n16] --melhora clínica e laboratorial--> [n18]\n[n16] --não melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos--> [n19]\n[n17] --resposta adequada--> [n20]\n[n17] --resposta inadequada ou persistência do choque--> [n21]\n[n18] --atende critérios de alta--> [n22]\n[n21] --investigar hemorragia e coagulopatia de consumo--> [n23]\n[n22] --retorno para reavaliação clínica e laboratorial--> [n24]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para classificação e manejo clínico de pessoas com suspeita de dengue, organizando a conduta em quatro grupos: A, B*, C e D, conforme presença de sangramento, sinais de alarme e sinais de gravidade. Define hidratação, exames complementares, acompanhamento, reavaliação e critérios de alta.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 1, "text": "Reavaliação clínica e laboratorial diária até 48h após defervescência", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 53, "text": "A letalidade por dengue entre as gestantes é superior à da população de mulheres em idade fértil não gestantes"}}, {"index": 2, "text": "Orientar sinais de alarme e retorno imediato", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Orientar o paciente a não se automedicar e a procurar imediatamente o serviço de urgência, em caso de sangramentos ou surgimento de sinais de alarme."}}, {"index": 3, "text": "Prescrever hidratação oral 60 mL/kg/dia (1/3 SRO)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral (SRO)"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever paracetamol ou dipirona como sintomático", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 29, "text": "Prescrever paracetamol e/ou dipirona, conforme orientações do Apêndice H."}}, {"index": 5, "text": "Manter vigilância para riscos maternos e fetais durante o acompanhamento", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "necessitam de vigilância, independentemente da gravidade. O médico deve atentar-se aos riscos para a mãe e o feto."}}, {"index": 6, "text": "Prescrever AAS ou AINE", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides"}}, {"index": 7, "text": "Liberar como Grupo A sem retorno programado", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 28, "text": "Em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica"}}]}
{"id": "den027", "reference_answer": "Classificar como Grupo D (dengue grave com choque), iniciar IMEDIATAMENTE expansão rápida parenteral com SF 0,9% 20 mL/kg em até 20 minutos, reavaliar a cada 15-30 minutos com hematócrito a cada 2h, repetir expansão até 3 vezes se necessário, internar em leito de UTI por no mínimo 48h, solicitar hemograma/albumina/transaminases/radiografia de tórax/USG abdome, e oferecer O2.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer/classificar como dengue grave com choque (Grupo D)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2 – Fluxograma do manejo clínico de dengue\n\nLEGENDA:\nCaixas azuis = Grupo A: dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas verdes = Grupo B*: dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas amarelas = Grupo C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes\nCaixas rosas = Grupo D: dengue grave\nSetas pretas = Fluxo de decisão ou conduta\nCaixas cinza ou faixas laterais = Atenção e observações clínicas\n\nNOS:\n[n1] SUSPEITA DE DENGUE\n  └─ Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva, leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito todo paciente com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.\n  └─ Notificar todo caso suspeito de dengue.\n[n2] TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE?\n  └─ Decisão central do fluxograma.\n[n3] NÃO: pesquisar sangramento\n  └─ Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidade).\n[n4] SIM: avaliar gravidade\n  └─ Classificar conforme presença de sinais de alarme e sinais de gravidade.\n[n5] GRUPO A\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n6] GRUPO B*\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n7] GRUPO A – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n8] GRUPO B* – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n9] GRUPO C\n  └─ Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.\n[n10] GRUPO D – dengue grave\n  └─ Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos), pressão arterial convergente (<20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos.\n[n11] Conduta do grupo A\n  └─ Acompanhamento ambulatorial.\n  └─ Exames complementares a critério médico.\n  └─ Hidratação oral.\n[n12] Conduta do grupo B*\n  └─ Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.\n  └─ Exames complementares: hemograma completo obrigatório.\n  └─ Hidratação oral conforme grupo A ou hidratação venosa se necessário.\n[n13] Conduta do grupo C\n  └─ Acompanhamento em leito de internação até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Exames obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.\n  └─ Exames recomendados: raio X de tórax, ultrassom de abdome e outros conforme necessidade.\n  └─ Iniciar reposição volêmica imediata com soro fisiológico na primeira hora.\n[n14] Conduta do grupo D\n  └─ Acompanhamento em leito de UTI até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Reposição volêmica imediata em adulto e criança, com monitorização contínua.\n  └─ Reavaliar clínica e laboratorialmente a cada 15–30 minutos e o hematócrito em 2 horas.\n[n15] Hidratação e exames dos grupos A e B*\n  └─ Adulto: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.\n  └─ Crianças (<13 anos): até 10 kg: 130 mL/kg/dia; acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia; acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.\n  └─ Sinais de alarme exigem retorno imediato.\n[n16] Reavaliação do grupo C\n  └─ Reavaliar após 1 hora: sinais vitais, pulso, pressão arterial, débito urinário e hematócrito.\n  └─ Se houver melhora clínica, manter hidratação; se não houver melhora, conduzir como grupo D.\n  └─ Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas.\n[n17] Reavaliação do grupo D\n  └─ Melhora clínica e laboratorial: sinais vitais estáveis, diurese normal e queda do hematócrito.\n  └─ Resposta inadequada: persistência do choque; avaliar hematócrito.\n  └─ Hematócrito em elevação: utilizar expansores plasmáticos; hematócrito em queda: investigar hemorragia.\n[n18] Alta\n  └─ Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas; ausência de febre por 24 horas; melhora visível do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação.\n[n19] Sem melhora\n  └─ Sem melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.\n[n20] Resposta adequada\n  └─ Se resposta adequada, tratar como grupo C.\n[n21] Persistência do choque\n  └─ Resposta inadequada caracterizada pela persistência do choque. Avaliar hematócrito.\n[n22] Retorno\n  └─ Retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial, conforme grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.\n[n23] Hemorragia e coagulopatia\n  └─ Investigar hemorragia e coagulopatia de consumo.\n  └─ Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias; considerar plaquetas e plasma fresco conforme situação clínica.\n[n24] Orientação e seguimento\n  └─ Os pacientes devem ser orientados quanto aos sinais de alarme e à necessidade de retorno imediato.\n\nFLUXO:\n[n1] --suspeita de dengue--> [n2]\n[n2] --não possui sinal de alarme ou gravidade--> [n3]\n[n2] --possui sinal de alarme ou gravidade--> [n4]\n[n3] --não há sangramento espontâneo ou induzido--> [n5]\n[n3] --há sangramento espontâneo ou induzido--> [n6]\n[n5] --sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades--> [n7]\n[n6] --sem sinais de alarme, mas com condição especial, risco social ou comorbidades--> [n8]\n[n4] --sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes--> [n9]\n[n4] --sinais de gravidade presentes--> [n10]\n[n7] --hidratação oral e acompanhamento ambulatorial--> [n11]\n[n8] --hidratação oral e observação até resultado de exames--> [n12]\n[n9] --hidratação venosa imediata e internação até estabilização, mínimo de 48 h--> [n13]\n[n10] --hidratação venosa imediata e internação em UTI até estabilização, mínimo de 48 h--> [n14]\n[n11] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n12] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n13] --reposição volêmica e reavaliação após 1 hora--> [n16]\n[n14] --reposição volêmica, reavaliações frequentes e monitorização--> [n17]\n[n16] --melhora clínica e laboratorial--> [n18]\n[n16] --não melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos--> [n19]\n[n17] --resposta adequada--> [n20]\n[n17] --resposta inadequada ou persistência do choque--> [n21]\n[n18] --atende critérios de alta--> [n22]\n[n21] --investigar hemorragia e coagulopatia de consumo--> [n23]\n[n22] --retorno para reavaliação clínica e laboratorial--> [n24]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para classificação e manejo clínico de pessoas com suspeita de dengue, organizando a conduta em quatro grupos: A, B*, C e D, conforme presença de sangramento, sinais de alarme e sinais de gravidade. Define hidratação, exames complementares, acompanhamento, reavaliação e critérios de alta.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar imediatamente expansão rápida com SF 0,9% 20 mL/kg em até 20 minutos, repetindo até 3 vezes se necessário", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "expansão rápida parenteral com soro fisiológico a 0,9% (20 mL/kg em até 20 minutos)"}}, {"index": 2, "text": "Acompanhamento em leito de UTI por mínimo 48h", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 38, "text": "leito de UTI até estabilização (mínimo de 48 horas)"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliação clínica a cada 15-30 min e hematócrito a cada 2h", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 37, "text": "Reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos e de hematócrito a cada 2 horas"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar exames obrigatórios: hemograma, albumina, transaminases (Rx tórax e USG abdome recomendados)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 38, "text": "hemograma completo; dosagem de albumina sérica e transaminases"}}, {"index": 5, "text": "Oferecer O2 suplementar em situação de choque", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 40, "text": "Oferecer O2 em todas as situações de choque"}}, {"index": 6, "text": "Não transfundir plaquetas apenas pela contagem sem sangramento ativo", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 39, "text": "transfusão de plaquetas nas seguintes condições:\n\n• sangramento persistente não controlado"}}, {"index": 7, "text": "Tratar como sepse/choque séptico com antibioticoterapia empírica de amplo espectro como conduta principal, ignorando dengue", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 37, "text": "expansão rápida parenteral com soro fisiológico"}}, {"index": 8, "text": "Iniciar hidratação lenta tipo manutenção como primeira medida", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 37, "text": "iniciar imediatamente a fase de expansão rápida parenteral"}}, {"index": 9, "text": "Transfundir plaquetas profilaticamente sem sangramento ativo", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 39, "text": "transfusão de plaquetas nas seguintes condições:\n\n• sangramento persistente não controlado"}}]}
{"id": "den028", "reference_answer": "Classificar como dengue com sinais de alarme (Grupo C) e iniciar imediatamente reposicao volemica com soro fisiologico 0,9% 10 mL/kg na primeira hora, internar em leito hospitalar por no minimo 48h, solicitar hemograma, albumina e transaminases, monitorar diurese (alvo 1 mL/kg/h) e reavaliar em 1-2h. Manter acompanhamento obstetrico conjunto, evitar hiper-hidratacao e nao usar AAS/AINE.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer sinais de alarme (dor abdominal continua, vomitos, aumento progressivo do hematocrito) e classificar como Grupo C / dengue com sinais de alarme", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 14, "text": "Dor abdominal intensa (referida ou a palpacao) e continua. Vomitos persistentes"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar reposicao volemica imediata com SF 0,9% (ou Ringer) 10 mL/kg na primeira hora", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "reposicao volemica: 10 mL/kg de soro fisiologico a 0,9% na primeira hora"}}, {"index": 2, "text": "Internar em leito hospitalar por no minimo 48h com reavaliacao clinica e hematocrito em ~2h", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "permanecer em acompanhamento em leito de internacao ate estabilizacao (minimo 48 horas)"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar hemograma, albumina serica e transaminases", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "Obrigatorios: hemograma completo, dosagem de albumina serica e transaminases"}}, {"index": 4, "text": "Cuidado para evitar hiper-hidratacao durante a reposicao volemica na gestante", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 54, "text": "Durante a reposicao volemica, deve-se ter cuidado para evitar a hiper-hidratacao"}}, {"index": 5, "text": "Acompanhamento obstetrico conjunto / monitorizacao fetal (BCF, vitalidade fetal)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "Devem ser tratadas de acordo com o estadiamento clinico da dengue e necessitam de vigilancia"}}, {"index": 6, "text": "Notificar o caso de dengue", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 56, "text": "A dengue e uma doenca de notificacao compulsoria"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever AAS, AINE ou corticoide", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides e corticosteroides"}}, {"index": 8, "text": "Liberar para casa com hidratacao oral / manejo ambulatorial", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 28, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2 – Fluxograma do manejo clínico de dengue\n\nLEGENDA:\nCaixas azuis = Grupo A: dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas verdes = Grupo B*: dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas amarelas = Grupo C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes\nCaixas rosas = Grupo D: dengue grave\nSetas pretas = Fluxo de decisão ou conduta\nCaixas cinza ou faixas laterais = Atenção e observações clínicas\n\nNOS:\n[n1] SUSPEITA DE DENGUE\n  └─ Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva, leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito todo paciente com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.\n  └─ Notificar todo caso suspeito de dengue.\n[n2] TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE?\n  └─ Decisão central do fluxograma.\n[n3] NÃO: pesquisar sangramento\n  └─ Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidade).\n[n4] SIM: avaliar gravidade\n  └─ Classificar conforme presença de sinais de alarme e sinais de gravidade.\n[n5] GRUPO A\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n6] GRUPO B*\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n7] GRUPO A – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n8] GRUPO B* – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n9] GRUPO C\n  └─ Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.\n[n10] GRUPO D – dengue grave\n  └─ Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos), pressão arterial convergente (<20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos.\n[n11] Conduta do grupo A\n  └─ Acompanhamento ambulatorial.\n  └─ Exames complementares a critério médico.\n  └─ Hidratação oral.\n[n12] Conduta do grupo B*\n  └─ Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.\n  └─ Exames complementares: hemograma completo obrigatório.\n  └─ Hidratação oral conforme grupo A ou hidratação venosa se necessário.\n[n13] Conduta do grupo C\n  └─ Acompanhamento em leito de internação até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Exames obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.\n  └─ Exames recomendados: raio X de tórax, ultrassom de abdome e outros conforme necessidade.\n  └─ Iniciar reposição volêmica imediata com soro fisiológico na primeira hora.\n[n14] Conduta do grupo D\n  └─ Acompanhamento em leito de UTI até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Reposição volêmica imediata em adulto e criança, com monitorização contínua.\n  └─ Reavaliar clínica e laboratorialmente a cada 15–30 minutos e o hematócrito em 2 horas.\n[n15] Hidratação e exames dos grupos A e B*\n  └─ Adulto: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.\n  └─ Crianças (<13 anos): até 10 kg: 130 mL/kg/dia; acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia; acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.\n  └─ Sinais de alarme exigem retorno imediato.\n[n16] Reavaliação do grupo C\n  └─ Reavaliar após 1 hora: sinais vitais, pulso, pressão arterial, débito urinário e hematócrito.\n  └─ Se houver melhora clínica, manter hidratação; se não houver melhora, conduzir como grupo D.\n  └─ Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas.\n[n17] Reavaliação do grupo D\n  └─ Melhora clínica e laboratorial: sinais vitais estáveis, diurese normal e queda do hematócrito.\n  └─ Resposta inadequada: persistência do choque; avaliar hematócrito.\n  └─ Hematócrito em elevação: utilizar expansores plasmáticos; hematócrito em queda: investigar hemorragia.\n[n18] Alta\n  └─ Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas; ausência de febre por 24 horas; melhora visível do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação.\n[n19] Sem melhora\n  └─ Sem melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.\n[n20] Resposta adequada\n  └─ Se resposta adequada, tratar como grupo C.\n[n21] Persistência do choque\n  └─ Resposta inadequada caracterizada pela persistência do choque. Avaliar hematócrito.\n[n22] Retorno\n  └─ Retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial, conforme grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.\n[n23] Hemorragia e coagulopatia\n  └─ Investigar hemorragia e coagulopatia de consumo.\n  └─ Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias; considerar plaquetas e plasma fresco conforme situação clínica.\n[n24] Orientação e seguimento\n  └─ Os pacientes devem ser orientados quanto aos sinais de alarme e à necessidade de retorno imediato.\n\nFLUXO:\n[n1] --suspeita de dengue--> [n2]\n[n2] --não possui sinal de alarme ou gravidade--> [n3]\n[n2] --possui sinal de alarme ou gravidade--> [n4]\n[n3] --não há sangramento espontâneo ou induzido--> [n5]\n[n3] --há sangramento espontâneo ou induzido--> [n6]\n[n5] --sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades--> [n7]\n[n6] --sem sinais de alarme, mas com condição especial, risco social ou comorbidades--> [n8]\n[n4] --sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes--> [n9]\n[n4] --sinais de gravidade presentes--> [n10]\n[n7] --hidratação oral e acompanhamento ambulatorial--> [n11]\n[n8] --hidratação oral e observação até resultado de exames--> [n12]\n[n9] --hidratação venosa imediata e internação até estabilização, mínimo de 48 h--> [n13]\n[n10] --hidratação venosa imediata e internação em UTI até estabilização, mínimo de 48 h--> [n14]\n[n11] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n12] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n13] --reposição volêmica e reavaliação após 1 hora--> [n16]\n[n14] --reposição volêmica, reavaliações frequentes e monitorização--> [n17]\n[n16] --melhora clínica e laboratorial--> [n18]\n[n16] --não melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos--> [n19]\n[n17] --resposta adequada--> [n20]\n[n17] --resposta inadequada ou persistência do choque--> [n21]\n[n18] --atende critérios de alta--> [n22]\n[n21] --investigar hemorragia e coagulopatia de consumo--> [n23]\n[n22] --retorno para reavaliação clínica e laboratorial--> [n24]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para classificação e manejo clínico de pessoas com suspeita de dengue, organizando a conduta em quatro grupos: A, B*, C e D, conforme presença de sangramento, sinais de alarme e sinais de gravidade. Define hidratação, exames complementares, acompanhamento, reavaliação e critérios de alta.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 9, "text": "Nao reconhecer dengue como diagnostico principal (atribuir quadro a HELLP/outra causa sem iniciar manejo de dengue)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 55, "text": "O diagnóstico diferencial de dengue na gestação, principalmente nos casos de dengue grave, deve incluir pré-eclâmpsia, síndrome de HELLP e sepse, que não só podem mimetizar seu quadro clínico"}}]}
{"id": "den029", "reference_answer": "Iniciar imediatamente expansao volemica parenteral em choque (Grupo D), sem aguardar exames nem transferencia, podendo repetir ate 3 vezes; manter conduta durante eventual transferencia para unidade com UTI; posicionar gestante em decubito lateral esquerdo; acionar equipe obstetrica. Nao transfundir plaquetas profilaticamente — indicacao restrita a sangramento persistente apos correcao de coagulacao e choque, ou trombocitopenia com INR>1,5.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer Grupo D (choque por dengue grave) e instituir imediatamente expansao volemica parenteral mesmo sem leito de UTI disponivel", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "iniciar imediatamente a fase de expansao rapida parenteral com soro fisiologico a 0,9% (20 mL/kg em ate 20 minutos) em qualquer nivel de complexidade"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar expansao com soro fisiologico 0,9% 20 mL/kg em ate 20 minutos (dose correta para Grupo D)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "soro fisiologico a 0,9% (20 mL/kg em ate 20 minutos)"}}, {"index": 2, "text": "Repetir fase de expansao ate tres vezes conforme resposta clinica/laboratorial", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 38, "text": "Repetir fase de expansao ate tres vezes"}}, {"index": 3, "text": "Posicionar gestante em decubito lateral esquerdo para descompressao da veia cava", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 54, "text": "Toda gestante, quando deitada, deve ficar em decubito lateral preferencialmente esquerdo"}}, {"index": 4, "text": "Nao transfundir plaquetas profilaticamente - indicacao restrita a sangramento persistente apos correcao de choque/coagulacao ou trombocitopenia com INR>1,5", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "• sangramento persistente não controlado, após correção dos fatores de coagulação e do choque;\n• trombocitopenia e INR >1,5 vez o valor normal."}}, {"index": 5, "text": "Nao indicar parto/cesarea de emergencia antes da estabilizacao hemodinamica materna", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 53, "text": "sangramento pode ocorrer tanto no parto normal quanto no parto cesareo, sendo que neste ultimo as complicacoes sao mais graves e a indicacao da cesariana deve ser bastante criteriosa"}}, {"index": 6, "text": "Manter manejo (expansao/monitorizacao) durante transferencia para unidade terciaria com UTI", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "inclusive durante eventual transferencia para uma unidade de referencia"}}, {"index": 7, "text": "Reconhecer diagnostico principal como dengue grave (nao atribuir o quadro a HELLP/pre-eclampsia como hipotese unica)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 55, "text": "O diagnostico diferencial de dengue na gestacao, principalmente nos casos de dengue grave, deve incluir pre-eclampsia, sindrome de HELLP e sepse"}}]}
{"id": "den030", "reference_answer": "Classificar como Grupo B (gestante = condicao especial), manter em leito de observacao ate resultado de exames (hemograma obrigatorio), iniciar hidratacao oral 60 mL/kg/dia (1/3 com SRO), prescrever paracetamol ou dipirona, adequar a medicacao anti-hipertensiva durante a fase critica de extravasamento (consultar manual do MS para hipertensos), nao usar AAS/AINE. Orientar retorno diario, sinais de alarme e entregar cartao de acompanhamento. Notificar o caso.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Classificar como Grupo B por ser gestante (condicao especial) e manter em observacao ate exames", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2 – Fluxograma do manejo clínico de dengue\n\nLEGENDA:\nCaixas azuis = Grupo A: dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas verdes = Grupo B*: dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas amarelas = Grupo C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes\nCaixas rosas = Grupo D: dengue grave\nSetas pretas = Fluxo de decisão ou conduta\nCaixas cinza ou faixas laterais = Atenção e observações clínicas\n\nNOS:\n[n1] SUSPEITA DE DENGUE\n  └─ Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva, leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito todo paciente com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.\n  └─ Notificar todo caso suspeito de dengue.\n[n2] TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE?\n  └─ Decisão central do fluxograma.\n[n3] NÃO: pesquisar sangramento\n  └─ Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidade).\n[n4] SIM: avaliar gravidade\n  └─ Classificar conforme presença de sinais de alarme e sinais de gravidade.\n[n5] GRUPO A\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n6] GRUPO B*\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n7] GRUPO A – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n8] GRUPO B* – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n9] GRUPO C\n  └─ Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.\n[n10] GRUPO D – dengue grave\n  └─ Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos), pressão arterial convergente (<20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos.\n[n11] Conduta do grupo A\n  └─ Acompanhamento ambulatorial.\n  └─ Exames complementares a critério médico.\n  └─ Hidratação oral.\n[n12] Conduta do grupo B*\n  └─ Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.\n  └─ Exames complementares: hemograma completo obrigatório.\n  └─ Hidratação oral conforme grupo A ou hidratação venosa se necessário.\n[n13] Conduta do grupo C\n  └─ Acompanhamento em leito de internação até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Exames obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.\n  └─ Exames recomendados: raio X de tórax, ultrassom de abdome e outros conforme necessidade.\n  └─ Iniciar reposição volêmica imediata com soro fisiológico na primeira hora.\n[n14] Conduta do grupo D\n  └─ Acompanhamento em leito de UTI até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Reposição volêmica imediata em adulto e criança, com monitorização contínua.\n  └─ Reavaliar clínica e laboratorialmente a cada 15–30 minutos e o hematócrito em 2 horas.\n[n15] Hidratação e exames dos grupos A e B*\n  └─ Adulto: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.\n  └─ Crianças (<13 anos): até 10 kg: 130 mL/kg/dia; acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia; acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.\n  └─ Sinais de alarme exigem retorno imediato.\n[n16] Reavaliação do grupo C\n  └─ Reavaliar após 1 hora: sinais vitais, pulso, pressão arterial, débito urinário e hematócrito.\n  └─ Se houver melhora clínica, manter hidratação; se não houver melhora, conduzir como grupo D.\n  └─ Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas.\n[n17] Reavaliação do grupo D\n  └─ Melhora clínica e laboratorial: sinais vitais estáveis, diurese normal e queda do hematócrito.\n  └─ Resposta inadequada: persistência do choque; avaliar hematócrito.\n  └─ Hematócrito em elevação: utilizar expansores plasmáticos; hematócrito em queda: investigar hemorragia.\n[n18] Alta\n  └─ Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas; ausência de febre por 24 horas; melhora visível do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação.\n[n19] Sem melhora\n  └─ Sem melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.\n[n20] Resposta adequada\n  └─ Se resposta adequada, tratar como grupo C.\n[n21] Persistência do choque\n  └─ Resposta inadequada caracterizada pela persistência do choque. Avaliar hematócrito.\n[n22] Retorno\n  └─ Retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial, conforme grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.\n[n23] Hemorragia e coagulopatia\n  └─ Investigar hemorragia e coagulopatia de consumo.\n  └─ Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias; considerar plaquetas e plasma fresco conforme situação clínica.\n[n24] Orientação e seguimento\n  └─ Os pacientes devem ser orientados quanto aos sinais de alarme e à necessidade de retorno imediato.\n\nFLUXO:\n[n1] --suspeita de dengue--> [n2]\n[n2] --não possui sinal de alarme ou gravidade--> [n3]\n[n2] --possui sinal de alarme ou gravidade--> [n4]\n[n3] --não há sangramento espontâneo ou induzido--> [n5]\n[n3] --há sangramento espontâneo ou induzido--> [n6]\n[n5] --sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades--> [n7]\n[n6] --sem sinais de alarme, mas com condição especial, risco social ou comorbidades--> [n8]\n[n4] --sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes--> [n9]\n[n4] --sinais de gravidade presentes--> [n10]\n[n7] --hidratação oral e acompanhamento ambulatorial--> [n11]\n[n8] --hidratação oral e observação até resultado de exames--> [n12]\n[n9] --hidratação venosa imediata e internação até estabilização, mínimo de 48 h--> [n13]\n[n10] --hidratação venosa imediata e internação em UTI até estabilização, mínimo de 48 h--> [n14]\n[n11] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n12] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n13] --reposição volêmica e reavaliação após 1 hora--> [n16]\n[n14] --reposição volêmica, reavaliações frequentes e monitorização--> [n17]\n[n16] --melhora clínica e laboratorial--> [n18]\n[n16] --não melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos--> [n19]\n[n17] --resposta adequada--> [n20]\n[n17] --resposta inadequada ou persistência do choque--> [n21]\n[n18] --atende critérios de alta--> [n22]\n[n21] --investigar hemorragia e coagulopatia de consumo--> [n23]\n[n22] --retorno para reavaliação clínica e laboratorial--> [n24]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para classificação e manejo clínico de pessoas com suspeita de dengue, organizando a conduta em quatro grupos: A, B*, C e D, conforme presença de sangramento, sinais de alarme e sinais de gravidade. Define hidratação, exames complementares, acompanhamento, reavaliação e critérios de alta.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 1, "text": "Hemograma completo obrigatorio", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 32, "text": "Hemograma completo e obrigatorio para todos os pacientes"}}, {"index": 2, "text": "Suspender/ponderar a hidroclorotiazida (diuretico) durante a fase de extravasamento", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 46, "text": "devem-se suspender em principio os diureticos e vasodilatadores"}}, {"index": 3, "text": "Manter metildopa (PA controlada, anti-hipertensivo seguro na gestacao)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 46, "text": "pacientes com dengue sem sinais de alarme e niveis pressoricos normais devem manter as medicacoes habituais"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever paracetamol ou dipirona como sintomático", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 32, "text": "Prescrever paracetamol ou dipirona (Apêndice H)."}}, {"index": 5, "text": "Hidratacao oral 60 mL/kg/dia (1/3 com SRO)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratacao oral"}}, {"index": 6, "text": "Orientar retorno diario/sinais de alarme e entregar cartao", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 33, "text": "agendar o retorno para reclassificação do paciente, com reavaliação clínica e laboratorial diárias"}}, {"index": 7, "text": "Notificar o caso suspeito", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 56, "text": "dengue e uma doenca de notificacao compulsoria"}}, {"index": 8, "text": "Prescrever AAS ou AINE", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides"}}, {"index": 9, "text": "Liberar como Grupo A sem hemograma (ignorar condicao de gestante)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "Hemograma completo e obrigatorio"}}]}
{"id": "den031", "reference_answer": "Considerar caso suspeito de dengue (febre ha 4 dias + sangramento), investigar dengue com hemograma seriado, internar para observacao, iniciar reposicao volemica conforme estadiamento (sinais de alarme presentes - sangramento de mucosa e hemoconcentracao -> Grupo C com SF 0,9% 10 mL/kg/h), avaliacao obstetrica conjunta para definir via de parto, evitar cesariana eletiva pelo risco hemorragico aumentado, nao usar AAS/AINE, notificar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer sinais de alarme (sangramento de mucosa + aumento progressivo do hematocrito de 32 para 38%)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 28, "text": "sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar reposição volêmica parenteral com SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora (Grupo C)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "reposição volêmica: 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora"}}, {"index": 2, "text": "Notificar caso suspeito de dengue (notificação compulsória)", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 36, "text": "Notificar o caso de dengue"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar exames obrigatórios do Grupo C: hemograma, albumina sérica e transaminases", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "Obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases"}}, {"index": 4, "text": "Reconhecer gestante como condição clínica especial / internação obrigatória com acompanhamento diferenciado", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "Devem ser tratadas de acordo com o estadiamento clínico da dengue e necessitam de vigilância, independentemente da gravidade. O médico deve atentar-se aos riscos para a mãe e o feto."}}, {"index": 5, "text": "Reavaliação clínica em 1 hora e hematócrito em 2 horas após expansão", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três vezes. Seguir a orientação de reavaliação clínica (sinais vitais, PA e avaliar diurese) após uma hora, e de hematócrito a cada duas horas, após a conclusão de cada etapa."}}, {"index": 6, "text": "Contraindicar AAS e AINEs pelo risco de agravar sangramento", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 18, "text": "ingestão de ácido acetilsalicílico (AAS), anti-inflamatórios não esteroides (Aine)"}}, {"index": 7, "text": "Avaliação obstétrica conjunta com monitorização da vitalidade fetal", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "O médico deve atentar-se aos riscos para a mãe e o feto"}}, {"index": 8, "text": "Indicar cesariana eletiva sem estabilização hemodinâmica prévia da dengue", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 53, "text": "a indicação da cesariana deve ser bastante criteriosa"}}]}
{"id": "den032", "reference_answer": "Classificar como grupo C (dengue com sinais de alarme: dor abdominal, vomitos persistentes, hepatomegalia >2 cm, aumento do hematocrito). Iniciar imediatamente reposicao volemica com soro fisiologico 0,9% 10 mL/kg na primeira hora (140 mL/h), independente de exames adicionais. Internar em leito de internacao por minimo 48h. Reavaliar clinicamente apos 1h e hematocrito em 2h. Solicitar hemograma completo, albumina e transaminases. Prescrever paracetamol/dipirona para febre. Notificar o caso. NAO usar AAS/AINE/corticoide.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar reposicao volemica imediata IV com cristaloide (SF 0,9% ou Ringer) - 10 mL/kg em 1h (Grupo C) OU 20 mL/kg em 20 min (Grupo D, se interpretar como choque compensado)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "Reposição volêmica: iniciar imediatamente a fase de expansão rápida parenteral com soro fisiológico a 0,9% (20 mL/kg em até 20 minutos) em qualquer nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência de exames complementares. Caso necessário, repetir a reposição por até três vezes, conforme avaliação clínica."}}, {"index": 1, "text": "Classificar como Grupo C (sinais de alarme) ou Grupo D (sinais de choque/hipoperfusao) - reconhecer dengue na fase critica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 28, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2 – Fluxograma do manejo clínico de dengue\n\nLEGENDA:\nCaixas azuis = Grupo A: dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas verdes = Grupo B*: dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas amarelas = Grupo C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes\nCaixas rosas = Grupo D: dengue grave\nSetas pretas = Fluxo de decisão ou conduta\nCaixas cinza ou faixas laterais = Atenção e observações clínicas\n\nNOS:\n[n1] SUSPEITA DE DENGUE\n  └─ Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva, leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito todo paciente com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.\n  └─ Notificar todo caso suspeito de dengue.\n[n2] TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE?\n  └─ Decisão central do fluxograma.\n[n3] NÃO: pesquisar sangramento\n  └─ Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidade).\n[n4] SIM: avaliar gravidade\n  └─ Classificar conforme presença de sinais de alarme e sinais de gravidade.\n[n5] GRUPO A\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n6] GRUPO B*\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n7] GRUPO A – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n8] GRUPO B* – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n9] GRUPO C\n  └─ Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.\n[n10] GRUPO D – dengue grave\n  └─ Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos), pressão arterial convergente (<20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos.\n[n11] Conduta do grupo A\n  └─ Acompanhamento ambulatorial.\n  └─ Exames complementares a critério médico.\n  └─ Hidratação oral.\n[n12] Conduta do grupo B*\n  └─ Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.\n  └─ Exames complementares: hemograma completo obrigatório.\n  └─ Hidratação oral conforme grupo A ou hidratação venosa se necessário.\n[n13] Conduta do grupo C\n  └─ Acompanhamento em leito de internação até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Exames obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.\n  └─ Exames recomendados: raio X de tórax, ultrassom de abdome e outros conforme necessidade.\n  └─ Iniciar reposição volêmica imediata com soro fisiológico na primeira hora.\n[n14] Conduta do grupo D\n  └─ Acompanhamento em leito de UTI até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Reposição volêmica imediata em adulto e criança, com monitorização contínua.\n  └─ Reavaliar clínica e laboratorialmente a cada 15–30 minutos e o hematócrito em 2 horas.\n[n15] Hidratação e exames dos grupos A e B*\n  └─ Adulto: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.\n  └─ Crianças (<13 anos): até 10 kg: 130 mL/kg/dia; acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia; acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.\n  └─ Sinais de alarme exigem retorno imediato.\n[n16] Reavaliação do grupo C\n  └─ Reavaliar após 1 hora: sinais vitais, pulso, pressão arterial, débito urinário e hematócrito.\n  └─ Se houver melhora clínica, manter hidratação; se não houver melhora, conduzir como grupo D.\n  └─ Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas.\n[n17] Reavaliação do grupo D\n  └─ Melhora clínica e laboratorial: sinais vitais estáveis, diurese normal e queda do hematócrito.\n  └─ Resposta inadequada: persistência do choque; avaliar hematócrito.\n  └─ Hematócrito em elevação: utilizar expansores plasmáticos; hematócrito em queda: investigar hemorragia.\n[n18] Alta\n  └─ Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas; ausência de febre por 24 horas; melhora visível do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação.\n[n19] Sem melhora\n  └─ Sem melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.\n[n20] Resposta adequada\n  └─ Se resposta adequada, tratar como grupo C.\n[n21] Persistência do choque\n  └─ Resposta inadequada caracterizada pela persistência do choque. Avaliar hematócrito.\n[n22] Retorno\n  └─ Retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial, conforme grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.\n[n23] Hemorragia e coagulopatia\n  └─ Investigar hemorragia e coagulopatia de consumo.\n  └─ Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias; considerar plaquetas e plasma fresco conforme situação clínica.\n[n24] Orientação e seguimento\n  └─ Os pacientes devem ser orientados quanto aos sinais de alarme e à necessidade de retorno imediato.\n\nFLUXO:\n[n1] --suspeita de dengue--> [n2]\n[n2] --não possui sinal de alarme ou gravidade--> [n3]\n[n2] --possui sinal de alarme ou gravidade--> [n4]\n[n3] --não há sangramento espontâneo ou induzido--> [n5]\n[n3] --há sangramento espontâneo ou induzido--> [n6]\n[n5] --sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades--> [n7]\n[n6] --sem sinais de alarme, mas com condição especial, risco social ou comorbidades--> [n8]\n[n4] --sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes--> [n9]\n[n4] --sinais de gravidade presentes--> [n10]\n[n7] --hidratação oral e acompanhamento ambulatorial--> [n11]\n[n8] --hidratação oral e observação até resultado de exames--> [n12]\n[n9] --hidratação venosa imediata e internação até estabilização, mínimo de 48 h--> [n13]\n[n10] --hidratação venosa imediata e internação em UTI até estabilização, mínimo de 48 h--> [n14]\n[n11] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n12] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n13] --reposição volêmica e reavaliação após 1 hora--> [n16]\n[n14] --reposição volêmica, reavaliações frequentes e monitorização--> [n17]\n[n16] --melhora clínica e laboratorial--> [n18]\n[n16] --não melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos--> [n19]\n[n17] --resposta adequada--> [n20]\n[n17] --resposta inadequada ou persistência do choque--> [n21]\n[n18] --atende critérios de alta--> [n22]\n[n21] --investigar hemorragia e coagulopatia de consumo--> [n23]\n[n22] --retorno para reavaliação clínica e laboratorial--> [n24]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para classificação e manejo clínico de pessoas com suspeita de dengue, organizando a conduta em quatro grupos: A, B*, C e D, conforme presença de sangramento, sinais de alarme e sinais de gravidade. Define hidratação, exames complementares, acompanhamento, reavaliação e critérios de alta.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 2, "text": "Internar (leito de internacao ou UTI) com monitorizacao continua", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "Iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de atenção, independentemente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência (mesmo na ausência de exames complementares), conforme descrito a seguir:\n» reposição volêmica: 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora;\n» pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização (mínimo 48 horas)."}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar clinicamente (sinais vitais, perfusao, diurese) e hematocrito apos a expansao", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três vezes. Seguir a orientação de reavaliação clínica (sinais vitais, PA e avaliar diurese) após uma hora, e de hematócrito a cada duas horas, após a conclusão de cada etapa."}}, {"index": 4, "text": "Solicitar exames complementares (hemograma, albumina e/ou transaminases)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "Obrigatorios: hemograma completo, dosagem de albumina serica e transaminases"}}, {"index": 5, "text": "Notificar o caso de dengue", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "NOTIFICAR TODO CASO SUSPEITO DE DENGUE"}}, {"index": 6, "text": "Nao transfundir plaquetas profilaticamente com 90.000/mm3 sem sangramento", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 39, "text": "Considerar a transfusao de plaquetas nas seguintes condicoes: sangramento persistente nao controlado"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever AAS/AINE/corticoide", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides e corticosteroides"}}, {"index": 8, "text": "Liberar para domicilio com hidratacao oral", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 28, "text": "Em leito de internacao ate estabilizacao"}}]}
{"id": "den033", "reference_answer": "Reconhecer dengue grave com choque (grupo D). Iniciar IMEDIATAMENTE expansao rapida parenteral com soro fisiologico 0,9% 20 mL/kg em ate 20 minutos (220 mL), mesmo durante a transferencia e na ausencia de exames complementares. Repetir ate 3 vezes conforme avaliacao. Oferecer O2. Reavaliar clinicamente a cada 15-30 minutos e hematocrito em 2h. Solicitar hemograma, albumina, transaminases. Apos estabilizacao, passar para fase do grupo C (10 mL/kg/h). Encaminhar para UTI assim que possivel. Notificar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer dengue grave com choque (grupo D) como diagnostico principal", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 37, "text": "SINAIS DE CHOQUE - Taquicardia, Extremidades distais frias, Pulso fraco filiforme"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar expansao IMEDIATA com SF 0,9% 20 mL/kg em ate 20 minutos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "soro fisiológico a 0,9% (20 mL/kg em até 20 minutos)"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar conduta independente da transferencia/exames", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência de exames complementares"}}, {"index": 3, "text": "Repetir expansao ate 3 vezes conforme avaliacao clinica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "repetir a reposição por até três vezes"}}, {"index": 4, "text": "Reavaliar clinicamente a cada 15-30 min e hematocrito a cada 2h", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 37, "text": "Reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos e de hematócrito a cada 2 horas"}}, {"index": 5, "text": "Oferecer O2 suplementar em situacao de choque", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 40, "text": "Oferecer O2 em todas as situações de choque"}}, {"index": 6, "text": "Em caso de resposta inadequada com Ht em ascensao, usar expansores plasmaticos (albumina/coloides)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "utilizar expansores plasmáticos (albumina 0,5 g/kg a 1 g/kg)"}}, {"index": 7, "text": "Acompanhamento preferencial em UTI; se indisponivel, instituir imediatamente manejo", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "Caso este não esteja acessível, instituir imediatamente as medidas de manejo"}}, {"index": 8, "text": "Nao transfundir plaquetas profilaticamente sem sangramento ativo", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "sangramento persistente não controlado, após correção dos fatores de coagulação e do choque"}}, {"index": 9, "text": "Aguardar exames laboratoriais antes de iniciar volume", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 37, "text": "mesmo na ausência de exames complementares"}}, {"index": 10, "text": "Volume insuficiente (ex.: 10 mL/kg em 1 hora) para quadro de choque", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 37, "text": "20 mL/kg em até 20 minutos"}}, {"index": 11, "text": "Enquadrar como choque septico/sepse bacteriana e priorizar antibiotico empirico como conduta primaria", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 37, "text": "Reposição volêmica: iniciar imediatamente a fase de expansão rápida parenteral com soro fisiológico"}}, {"index": 12, "text": "Indicar vasopressor (noradrenalina/adrenalina) como conduta primaria antes de expansao adequada", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 39, "text": "No caso de resposta inadequada, caracterizada pela persistência do choque, deve-se avaliar:\n\n» se o hematócrito estiver em ascensão, após a reposição volêmica adequada, utilizar expansores plasmáticos"}}, {"index": 13, "text": "Transfusao de plaquetas profilatica sem sangramento ativo", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 39, "text": "sangramento persistente não controlado, após correção dos fatores de coagulação e do choque"}}]}
{"id": "den034", "reference_answer": "Classificar como grupo A. Hidratacao oral domiciliar: como peso >20 kg, prescrever 80 mL/kg/dia = 1.760 mL/dia, sendo 1/3 com SRO (~580 mL) e 2/3 com liquidos caseiros, ofertando 1/3 do volume nas primeiras 4-6 horas. Prescrever paracetamol ou dipirona. NAO usar AAS, AINE ou corticoide. Orientar retorno no dia da melhora da febre (possivel inicio da fase critica) ou imediato se sinais de alarme. Preencher cartao de acompanhamento. Notificar. Orientar repelente e eliminacao de criadouros.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever hidratacao oral com volume adequado ao peso pediatrico (80 mL/kg/dia para >20 kg, ou equivalente >=60 mL/kg/dia com fracionamento)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia"}}, {"index": 1, "text": "Oferecer SRO e liquidos caseiros (1/3 SRO + 2/3 liquidos caseiros)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 31, "text": "1/3 na forma de SRO, e os 2/3 restantes"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever paracetamol ou dipirona para febre/dor", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "Prescrever paracetamol e/ou dipirona"}}, {"index": 3, "text": "Orientar retorno no dia da melhora da febre (fase critica) e imediato se sinais de alarme", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Agendar o retorno para reavaliacao clinica no dia de melhora da febre"}}, {"index": 4, "text": "Orientar eliminacao de criadouros e/ou uso de repelente", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 30, "text": "medidas de eliminação de criadouros do Aedes aegypti, conforme cenário entomológico local.\n\ni. Reforçar o uso de repelentes"}}, {"index": 5, "text": "Notificar o caso de dengue", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 30, "text": "Notificar o caso de dengue"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever AAS ou AINE", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever corticosteroide", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides e corticosteroides"}}]}
{"id": "den035", "reference_answer": "Classificar como grupo B (lactente <24 meses E comorbidade - cardiopatia - sao condicoes clinicas especiais), mesmo sem sinais de alarme. Manter em leito de observacao ate resultado de exames e reavaliacao clinica. Solicitar hemograma (obrigatorio). Hidratacao oral conforme grupo A (130 mL/kg/dia ate 10 kg = ~1.170 mL/dia), com 1/3 SRO. Prescrever paracetamol ou dipirona. NAO usar AAS/AINE. Reavaliar diariamente ate 48h apos remissao da febre. Atencao especial ao volume de hidratacao pela cardiopatia. Notificar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Classificar como grupo B por ser lactente <24 meses e/ou cardiopata (condicao clinica especial)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2 – Fluxograma do manejo clínico de dengue\n\nLEGENDA:\nCaixas azuis = Grupo A: dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas verdes = Grupo B*: dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas amarelas = Grupo C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes\nCaixas rosas = Grupo D: dengue grave\nSetas pretas = Fluxo de decisão ou conduta\nCaixas cinza ou faixas laterais = Atenção e observações clínicas\n\nNOS:\n[n1] SUSPEITA DE DENGUE\n  └─ Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva, leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito todo paciente com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.\n  └─ Notificar todo caso suspeito de dengue.\n[n2] TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE?\n  └─ Decisão central do fluxograma.\n[n3] NÃO: pesquisar sangramento\n  └─ Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidade).\n[n4] SIM: avaliar gravidade\n  └─ Classificar conforme presença de sinais de alarme e sinais de gravidade.\n[n5] GRUPO A\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n6] GRUPO B*\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n7] GRUPO A – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n8] GRUPO B* – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n9] GRUPO C\n  └─ Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.\n[n10] GRUPO D – dengue grave\n  └─ Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos), pressão arterial convergente (<20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos.\n[n11] Conduta do grupo A\n  └─ Acompanhamento ambulatorial.\n  └─ Exames complementares a critério médico.\n  └─ Hidratação oral.\n[n12] Conduta do grupo B*\n  └─ Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.\n  └─ Exames complementares: hemograma completo obrigatório.\n  └─ Hidratação oral conforme grupo A ou hidratação venosa se necessário.\n[n13] Conduta do grupo C\n  └─ Acompanhamento em leito de internação até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Exames obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.\n  └─ Exames recomendados: raio X de tórax, ultrassom de abdome e outros conforme necessidade.\n  └─ Iniciar reposição volêmica imediata com soro fisiológico na primeira hora.\n[n14] Conduta do grupo D\n  └─ Acompanhamento em leito de UTI até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Reposição volêmica imediata em adulto e criança, com monitorização contínua.\n  └─ Reavaliar clínica e laboratorialmente a cada 15–30 minutos e o hematócrito em 2 horas.\n[n15] Hidratação e exames dos grupos A e B*\n  └─ Adulto: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.\n  └─ Crianças (<13 anos): até 10 kg: 130 mL/kg/dia; acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia; acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.\n  └─ Sinais de alarme exigem retorno imediato.\n[n16] Reavaliação do grupo C\n  └─ Reavaliar após 1 hora: sinais vitais, pulso, pressão arterial, débito urinário e hematócrito.\n  └─ Se houver melhora clínica, manter hidratação; se não houver melhora, conduzir como grupo D.\n  └─ Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas.\n[n17] Reavaliação do grupo D\n  └─ Melhora clínica e laboratorial: sinais vitais estáveis, diurese normal e queda do hematócrito.\n  └─ Resposta inadequada: persistência do choque; avaliar hematócrito.\n  └─ Hematócrito em elevação: utilizar expansores plasmáticos; hematócrito em queda: investigar hemorragia.\n[n18] Alta\n  └─ Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas; ausência de febre por 24 horas; melhora visível do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação.\n[n19] Sem melhora\n  └─ Sem melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.\n[n20] Resposta adequada\n  └─ Se resposta adequada, tratar como grupo C.\n[n21] Persistência do choque\n  └─ Resposta inadequada caracterizada pela persistência do choque. Avaliar hematócrito.\n[n22] Retorno\n  └─ Retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial, conforme grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.\n[n23] Hemorragia e coagulopatia\n  └─ Investigar hemorragia e coagulopatia de consumo.\n  └─ Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias; considerar plaquetas e plasma fresco conforme situação clínica.\n[n24] Orientação e seguimento\n  └─ Os pacientes devem ser orientados quanto aos sinais de alarme e à necessidade de retorno imediato.\n\nFLUXO:\n[n1] --suspeita de dengue--> [n2]\n[n2] --não possui sinal de alarme ou gravidade--> [n3]\n[n2] --possui sinal de alarme ou gravidade--> [n4]\n[n3] --não há sangramento espontâneo ou induzido--> [n5]\n[n3] --há sangramento espontâneo ou induzido--> [n6]\n[n5] --sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades--> [n7]\n[n6] --sem sinais de alarme, mas com condição especial, risco social ou comorbidades--> [n8]\n[n4] --sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes--> [n9]\n[n4] --sinais de gravidade presentes--> [n10]\n[n7] --hidratação oral e acompanhamento ambulatorial--> [n11]\n[n8] --hidratação oral e observação até resultado de exames--> [n12]\n[n9] --hidratação venosa imediata e internação até estabilização, mínimo de 48 h--> [n13]\n[n10] --hidratação venosa imediata e internação em UTI até estabilização, mínimo de 48 h--> [n14]\n[n11] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n12] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n13] --reposição volêmica e reavaliação após 1 hora--> [n16]\n[n14] --reposição volêmica, reavaliações frequentes e monitorização--> [n17]\n[n16] --melhora clínica e laboratorial--> [n18]\n[n16] --não melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos--> [n19]\n[n17] --resposta adequada--> [n20]\n[n17] --resposta inadequada ou persistência do choque--> [n21]\n[n18] --atende critérios de alta--> [n22]\n[n21] --investigar hemorragia e coagulopatia de consumo--> [n23]\n[n22] --retorno para reavaliação clínica e laboratorial--> [n24]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para classificação e manejo clínico de pessoas com suspeita de dengue, organizando a conduta em quatro grupos: A, B*, C e D, conforme presença de sangramento, sinais de alarme e sinais de gravidade. Define hidratação, exames complementares, acompanhamento, reavaliação e critérios de alta.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 1, "text": "Manter em leito de observacao ate resultado de exames e reavaliacao", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 32, "text": "O paciente deve permanecer em acompanhamento e observação, até o resultado dos exames solicitados"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar hemograma completo (obrigatorio)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 32, "text": "Hemograma completo é obrigatório para todos os pacientes"}}, {"index": 3, "text": "Hidratacao oral 130 mL/kg/dia (ate 10 kg) com 1/3 SRO", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 31, "text": "até 10 kg: 130 mL/kg/dia"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever paracetamol ou dipirona como antitermico", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 32, "text": "Prescrever paracetamol ou dipirona"}}, {"index": 5, "text": "Reavaliar diariamente ate 48h apos defervescencia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 33, "text": "Hematócrito normal: i) o tratamento é ambulatorial com reavaliação diária; ii) agendar o retorno para reclassificação do paciente, com reavaliação clínica e laboratorial diárias, até 48 horas após a queda da febre ou imediata se na presença de sinais de alarme; iii) orientar o paciente a não se automedicar, permanecer em repouso e procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramento ou sinais de alarme."}}, {"index": 6, "text": "Notificar o caso de dengue", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 30, "text": "Notificar o caso de dengue, na hipótese de ser a primeira unidade de saúde"}}, {"index": 7, "text": "Liberar para casa sem observacao apesar de comorbidade/lactente", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "O paciente deve permanecer em acompanhamento e observação, até o resultado dos exames solicitados"}}, {"index": 8, "text": "Prescrever AAS, AINE (ibuprofeno) ou anticoagulantes", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 18, "text": "ingestão de ácido acetilsalicílico (AAS), anti-inflamatórios não esteroides (Aine) e anticoagulantes"}}, {"index": 9, "text": "Nao considerar dengue como hipotese diagnostica em cenario compativel", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 56, "text": "Também pode ser considerado caso suspeito toda criança proveniente de (ou residente em) área com transmissão de dengue, com quadro febril agudo, entre dois e sete dias, e sem foco de infecção aparente."}}, {"index": 10, "text": "Iniciar expansao volemica IV (grupo C/D) sem sinais de alarme ou choque", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 37, "text": "Reposição volêmica: iniciar imediatamente a fase de expansão rápida parenteral com soro fisiológico a 0,9%"}}]}
{"id": "den036", "reference_answer": "Reconhecer choque refratario com hematocrito EM QUEDA na vigencia de sangramento ativo, indicando hemorragia significativa. Transfundir concentrado de hemacias 10-15 mL/kg/dia (250-375 mL). Avaliar coagulopatia: como ha sangramento e coagulopatia (INR alargado), transfundir plasma fresco congelado 10 mL/kg + vitamina K EV + crioprecipitado (1U para cada 5-10 kg = ~3 U). Considerar transfusao de plaquetas pois ha sangramento persistente nao controlado com trombocitopenia E INR >1,5x. Manter em UTI. NAO oferecer mais expansores plasmaticos/coloides como conduta isolada (indicado se Ht em ascensao).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer que Ht em queda + sangramento ativo indica hemorragia e NAO repetir expansao isolada como conduta principal", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "se o hematócrito estiver em queda e houver persistência do choque, investigar hemorragias e avaliar a coagulação"}}, {"index": 1, "text": "Indicar transfusao de concentrado de hemacias (10-15 mL/kg)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "» na presença de hemorragia: transfundir concentrado de hemácias (10 a 15 mL/kg/dia);"}}, {"index": 2, "text": "Corrigir coagulopatia com plasma fresco congelado (10 mL/kg) e/ou vitamina K diante de INR alargado com sangramento", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "» na presença de coagulopatia: avaliar a necessidade de uso de plasma fresco (10 mL/kg), vitamina K endovenosa e crioprecipitado (1 U para cada 5 kg a 10 kg);"}}, {"index": 3, "text": "Indicar transfusao de plaquetas (sangramento persistente nao controlado com trombocitopenia e INR>1,5)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "• sangramento persistente não controlado, após correção dos fatores de coagulação e do choque;\n• trombocitopenia e INR >1,5 vez o valor normal."}}, {"index": 4, "text": "Manter em UTI ate estabilizacao (minimo 48h)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 38, "text": "devem permanecer em acompanhamento em leito de UTI até estabilização (mínimo de 48 horas)"}}, {"index": 5, "text": "Repetir expansao volemica/coloides como conduta principal sem indicar hemoderivados diante de Ht em queda", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 39, "text": "se o hematócrito estiver em queda e houver persistência do choque, investigar hemorragias"}}]}
{"id": "den037", "reference_answer": "Classificar como Grupo B (condicao clinica especial pela idade >65 anos e comorbidade), solicitar hemograma completo obrigatorio, manter em observacao ate resultado, iniciar hidratacao oral 60 mL/kg/dia (1/3 com SRO), prescrever paracetamol ou dipirona, NAO usar AAS/AINE, notificar o caso, orientar sinais de alarme e retorno, entregar cartao de acompanhamento.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Classificar como Grupo B (idade >65 anos e/ou comorbidade como condicao clinica especial)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 24, "text": "Condições preexistentes: lactentes (<24 meses), adultos >65 anos, gestantes, obesidade, asma, diabetes mellitus, hipertensão, entre outras."}}, {"index": 1, "text": "Solicitar hemograma completo (obrigatorio no Grupo B)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "Hemograma completo e obrigatorio para todos os pacientes"}}, {"index": 2, "text": "Manter paciente em observacao na unidade ate resultado dos exames", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "O paciente deve permanecer em acompanhamento e observacao, ate o resultado dos exames solicitados"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever hidratacao oral 60 mL/kg/dia (1/3 com SRO)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratacao oral (SRO)"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever paracetamol ou dipirona como sintomatico", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "Prescrever paracetamol e/ou dipirona"}}, {"index": 5, "text": "Nao utilizar AAS, AINE ou corticosteroides", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides e corticosteroides"}}, {"index": 6, "text": "Notificar o caso suspeito de dengue", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 30, "text": "Notificar o caso de dengue"}}, {"index": 7, "text": "Orientar sinais de alarme, retorno e entregar cartao de acompanhamento", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 33, "text": "Preencher o cartao de acompanhamento da dengue e liberar o paciente para o domicilio com orientacoes"}}]}
{"id": "den038", "reference_answer": "Classificar como Grupo C (sinais de alarme: dor abdominal intensa continua, vomitos persistentes e aumento progressivo do hematocrito). Iniciar IMEDIATAMENTE reposicao volemica com soro fisiologico 0,9% 10 mL/kg na primeira hora (600 mL/h), internar em leito, solicitar hemograma, albumina, transaminases, radiografia de torax e USG abdome. Reavaliar clinica em 1h e Ht em 2h. Se melhora, manter 10 mL/kg/h na 2a hora e progredir para manutencao. Permanecer internada minimo 48h. Nao usar AAS/AINE.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Classificar como Grupo C / dengue com sinais de alarme", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 33, "text": "Presença de algum sinal de alarme: dor abdominal intensa"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar reposicao volemica imediata com SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora (~600 mL)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora"}}, {"index": 2, "text": "Internar/manter em leito de internacao com monitorizacao (idealmente mencionar 48h)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização (mínimo 48 horas)"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar exames: hemograma (obrigatorio); albumina e transaminases", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "Obrigatórios: hemograma completo; dosagem de albumina sérica e transaminases"}}, {"index": 4, "text": "Reavaliar clinica apos 1h e hematocrito apos 2h (ou seriado)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "reavaliação clínica após a primeira hora"}}, {"index": 5, "text": "Solicitar imagem (RX torax e/ou USG abdome)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2 – Fluxograma do manejo clínico de dengue\n\nLEGENDA:\nCaixas azuis = Grupo A: dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas verdes = Grupo B*: dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas amarelas = Grupo C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes\nCaixas rosas = Grupo D: dengue grave\nSetas pretas = Fluxo de decisão ou conduta\nCaixas cinza ou faixas laterais = Atenção e observações clínicas\n\nNOS:\n[n1] SUSPEITA DE DENGUE\n  └─ Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva, leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito todo paciente com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.\n  └─ Notificar todo caso suspeito de dengue.\n[n2] TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE?\n  └─ Decisão central do fluxograma.\n[n3] NÃO: pesquisar sangramento\n  └─ Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidade).\n[n4] SIM: avaliar gravidade\n  └─ Classificar conforme presença de sinais de alarme e sinais de gravidade.\n[n5] GRUPO A\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n6] GRUPO B*\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n7] GRUPO A – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n8] GRUPO B* – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n9] GRUPO C\n  └─ Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.\n[n10] GRUPO D – dengue grave\n  └─ Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos), pressão arterial convergente (<20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos.\n[n11] Conduta do grupo A\n  └─ Acompanhamento ambulatorial.\n  └─ Exames complementares a critério médico.\n  └─ Hidratação oral.\n[n12] Conduta do grupo B*\n  └─ Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.\n  └─ Exames complementares: hemograma completo obrigatório.\n  └─ Hidratação oral conforme grupo A ou hidratação venosa se necessário.\n[n13] Conduta do grupo C\n  └─ Acompanhamento em leito de internação até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Exames obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.\n  └─ Exames recomendados: raio X de tórax, ultrassom de abdome e outros conforme necessidade.\n  └─ Iniciar reposição volêmica imediata com soro fisiológico na primeira hora.\n[n14] Conduta do grupo D\n  └─ Acompanhamento em leito de UTI até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Reposição volêmica imediata em adulto e criança, com monitorização contínua.\n  └─ Reavaliar clínica e laboratorialmente a cada 15–30 minutos e o hematócrito em 2 horas.\n[n15] Hidratação e exames dos grupos A e B*\n  └─ Adulto: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.\n  └─ Crianças (<13 anos): até 10 kg: 130 mL/kg/dia; acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia; acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.\n  └─ Sinais de alarme exigem retorno imediato.\n[n16] Reavaliação do grupo C\n  └─ Reavaliar após 1 hora: sinais vitais, pulso, pressão arterial, débito urinário e hematócrito.\n  └─ Se houver melhora clínica, manter hidratação; se não houver melhora, conduzir como grupo D.\n  └─ Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas.\n[n17] Reavaliação do grupo D\n  └─ Melhora clínica e laboratorial: sinais vitais estáveis, diurese normal e queda do hematócrito.\n  └─ Resposta inadequada: persistência do choque; avaliar hematócrito.\n  └─ Hematócrito em elevação: utilizar expansores plasmáticos; hematócrito em queda: investigar hemorragia.\n[n18] Alta\n  └─ Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas; ausência de febre por 24 horas; melhora visível do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação.\n[n19] Sem melhora\n  └─ Sem melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.\n[n20] Resposta adequada\n  └─ Se resposta adequada, tratar como grupo C.\n[n21] Persistência do choque\n  └─ Resposta inadequada caracterizada pela persistência do choque. Avaliar hematócrito.\n[n22] Retorno\n  └─ Retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial, conforme grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.\n[n23] Hemorragia e coagulopatia\n  └─ Investigar hemorragia e coagulopatia de consumo.\n  └─ Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias; considerar plaquetas e plasma fresco conforme situação clínica.\n[n24] Orientação e seguimento\n  └─ Os pacientes devem ser orientados quanto aos sinais de alarme e à necessidade de retorno imediato.\n\nFLUXO:\n[n1] --suspeita de dengue--> [n2]\n[n2] --não possui sinal de alarme ou gravidade--> [n3]\n[n2] --possui sinal de alarme ou gravidade--> [n4]\n[n3] --não há sangramento espontâneo ou induzido--> [n5]\n[n3] --há sangramento espontâneo ou induzido--> [n6]\n[n5] --sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades--> [n7]\n[n6] --sem sinais de alarme, mas com condição especial, risco social ou comorbidades--> [n8]\n[n4] --sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes--> [n9]\n[n4] --sinais de gravidade presentes--> [n10]\n[n7] --hidratação oral e acompanhamento ambulatorial--> [n11]\n[n8] --hidratação oral e observação até resultado de exames--> [n12]\n[n9] --hidratação venosa imediata e internação até estabilização, mínimo de 48 h--> [n13]\n[n10] --hidratação venosa imediata e internação em UTI até estabilização, mínimo de 48 h--> [n14]\n[n11] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n12] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n13] --reposição volêmica e reavaliação após 1 hora--> [n16]\n[n14] --reposição volêmica, reavaliações frequentes e monitorização--> [n17]\n[n16] --melhora clínica e laboratorial--> [n18]\n[n16] --não melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos--> [n19]\n[n17] --resposta adequada--> [n20]\n[n17] --resposta inadequada ou persistência do choque--> [n21]\n[n18] --atende critérios de alta--> [n22]\n[n21] --investigar hemorragia e coagulopatia de consumo--> [n23]\n[n22] --retorno para reavaliação clínica e laboratorial--> [n24]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para classificação e manejo clínico de pessoas com suspeita de dengue, organizando a conduta em quatro grupos: A, B*, C e D, conforme presença de sangramento, sinais de alarme e sinais de gravidade. Define hidratação, exames complementares, acompanhamento, reavaliação e critérios de alta.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 6, "text": "Nao usar AAS/AINE", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 29, "text": "Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides"}}, {"index": 7, "text": "Notificar o caso (notificacao compulsoria)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 36, "text": "Notificar o caso de dengue"}}, {"index": 8, "text": "Manejar como Grupo B com hidratacao oral apenas", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 34, "text": "Iniciar a reposição volêmica imediata"}}, {"index": 9, "text": "Aguardar exames para iniciar hidratacao venosa", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 34, "text": "independentemente do nível de complexidade"}}, {"index": 10, "text": "Usar corticosteroide de rotina", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides"}}]}
{"id": "den039", "reference_answer": "Classificar como Grupo B (condicao clinica especial - comorbidade cardiovascular grave). Como stent farmacologico foi implantado ha menos de 6 meses e plaquetas estao entre 30.000-50.000/mm3, MANTER AAS + clopidogrel (DAPT) e ADMITIR em leito de observacao com controle diario de plaquetas. Hidratacao oral 60 mL/kg/dia. Paracetamol/dipirona para sintomas. NAO usar AAS como analgesico/antitermico (manter apenas a dose cardiologica). Notificar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer suspeita de dengue e nao atribuir quadro exclusivamente a reacao medicamentosa", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 56, "text": "febre, usualmente entre dois e sete dias, e duas ou mais das seguintes manifestacoes: nauseas, vomitos, exantema, mialgias"}}, {"index": 1, "text": "Classificar como Grupo B por comorbidade cardiovascular grave", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 28, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2 – Fluxograma do manejo clínico de dengue\n\nLEGENDA:\nCaixas azuis = Grupo A: dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas verdes = Grupo B*: dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas amarelas = Grupo C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes\nCaixas rosas = Grupo D: dengue grave\nSetas pretas = Fluxo de decisão ou conduta\nCaixas cinza ou faixas laterais = Atenção e observações clínicas\n\nNOS:\n[n1] SUSPEITA DE DENGUE\n  └─ Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva, leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito todo paciente com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.\n  └─ Notificar todo caso suspeito de dengue.\n[n2] TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE?\n  └─ Decisão central do fluxograma.\n[n3] NÃO: pesquisar sangramento\n  └─ Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidade).\n[n4] SIM: avaliar gravidade\n  └─ Classificar conforme presença de sinais de alarme e sinais de gravidade.\n[n5] GRUPO A\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n6] GRUPO B*\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n7] GRUPO A – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n8] GRUPO B* – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n9] GRUPO C\n  └─ Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.\n[n10] GRUPO D – dengue grave\n  └─ Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos), pressão arterial convergente (<20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos.\n[n11] Conduta do grupo A\n  └─ Acompanhamento ambulatorial.\n  └─ Exames complementares a critério médico.\n  └─ Hidratação oral.\n[n12] Conduta do grupo B*\n  └─ Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.\n  └─ Exames complementares: hemograma completo obrigatório.\n  └─ Hidratação oral conforme grupo A ou hidratação venosa se necessário.\n[n13] Conduta do grupo C\n  └─ Acompanhamento em leito de internação até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Exames obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.\n  └─ Exames recomendados: raio X de tórax, ultrassom de abdome e outros conforme necessidade.\n  └─ Iniciar reposição volêmica imediata com soro fisiológico na primeira hora.\n[n14] Conduta do grupo D\n  └─ Acompanhamento em leito de UTI até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Reposição volêmica imediata em adulto e criança, com monitorização contínua.\n  └─ Reavaliar clínica e laboratorialmente a cada 15–30 minutos e o hematócrito em 2 horas.\n[n15] Hidratação e exames dos grupos A e B*\n  └─ Adulto: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.\n  └─ Crianças (<13 anos): até 10 kg: 130 mL/kg/dia; acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia; acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.\n  └─ Sinais de alarme exigem retorno imediato.\n[n16] Reavaliação do grupo C\n  └─ Reavaliar após 1 hora: sinais vitais, pulso, pressão arterial, débito urinário e hematócrito.\n  └─ Se houver melhora clínica, manter hidratação; se não houver melhora, conduzir como grupo D.\n  └─ Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas.\n[n17] Reavaliação do grupo D\n  └─ Melhora clínica e laboratorial: sinais vitais estáveis, diurese normal e queda do hematócrito.\n  └─ Resposta inadequada: persistência do choque; avaliar hematócrito.\n  └─ Hematócrito em elevação: utilizar expansores plasmáticos; hematócrito em queda: investigar hemorragia.\n[n18] Alta\n  └─ Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas; ausência de febre por 24 horas; melhora visível do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação.\n[n19] Sem melhora\n  └─ Sem melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.\n[n20] Resposta adequada\n  └─ Se resposta adequada, tratar como grupo C.\n[n21] Persistência do choque\n  └─ Resposta inadequada caracterizada pela persistência do choque. Avaliar hematócrito.\n[n22] Retorno\n  └─ Retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial, conforme grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.\n[n23] Hemorragia e coagulopatia\n  └─ Investigar hemorragia e coagulopatia de consumo.\n  └─ Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias; considerar plaquetas e plasma fresco conforme situação clínica.\n[n24] Orientação e seguimento\n  └─ Os pacientes devem ser orientados quanto aos sinais de alarme e à necessidade de retorno imediato.\n\nFLUXO:\n[n1] --suspeita de dengue--> [n2]\n[n2] --não possui sinal de alarme ou gravidade--> [n3]\n[n2] --possui sinal de alarme ou gravidade--> [n4]\n[n3] --não há sangramento espontâneo ou induzido--> [n5]\n[n3] --há sangramento espontâneo ou induzido--> [n6]\n[n5] --sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades--> [n7]\n[n6] --sem sinais de alarme, mas com condição especial, risco social ou comorbidades--> [n8]\n[n4] --sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes--> [n9]\n[n4] --sinais de gravidade presentes--> [n10]\n[n7] --hidratação oral e acompanhamento ambulatorial--> [n11]\n[n8] --hidratação oral e observação até resultado de exames--> [n12]\n[n9] --hidratação venosa imediata e internação até estabilização, mínimo de 48 h--> [n13]\n[n10] --hidratação venosa imediata e internação em UTI até estabilização, mínimo de 48 h--> [n14]\n[n11] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n12] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n13] --reposição volêmica e reavaliação após 1 hora--> [n16]\n[n14] --reposição volêmica, reavaliações frequentes e monitorização--> [n17]\n[n16] --melhora clínica e laboratorial--> [n18]\n[n16] --não melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos--> [n19]\n[n17] --resposta adequada--> [n20]\n[n17] --resposta inadequada ou persistência do choque--> [n21]\n[n18] --atende critérios de alta--> [n22]\n[n21] --investigar hemorragia e coagulopatia de consumo--> [n23]\n[n22] --retorno para reavaliação clínica e laboratorial--> [n24]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para classificação e manejo clínico de pessoas com suspeita de dengue, organizando a conduta em quatro grupos: A, B*, C e D, conforme presença de sangramento, sinais de alarme e sinais de gravidade. Define hidratação, exames complementares, acompanhamento, reavaliação e critérios de alta.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 2, "text": "Manter a dupla antiagregacao (AAS + clopidogrel) pois stent <6 meses e plaquetas entre 30-50 mil", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 61, "text": "Plaquetas entre 30x10⁹/L e 50x10⁹/L\n[n4] Plaquetas abaixo de 30x10⁹/L\n[n5] Manter AAS e cloridogrel; realizar contagem diária de plaquetas conforme protocolo de grupo B\n  └─ Manter o AAS e o cloridogrel.\n  └─ Realizar contagem diária de plaquetas, conforme protocolo de grupo B.\n[n6] Manter AAS e cloridogrel; admitir em leito de observação e realizar contagem diária de plaquetas\n  └─ Manter o AAS e o cloridogrel.\n  └─ Admitir em leito de observação"}}, {"index": 3, "text": "Internar/admitir em leito de observacao com contagem diaria de plaquetas", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 61, "text": "Admitir em leito de observacao e realizar contagem diaria de plaquetas"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever hidratacao oral 60 mL/kg/dia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 31, "text": "60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratacao oral"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever sintomaticos seguros (paracetamol ou dipirona) evitando AAS analgesico", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "Prescrever paracetamol e/ou dipirona, conforme orientações do Apêndice H."}}, {"index": 6, "text": "Suspender AAS e/ou clopidogrel com plaquetas em 42.000 (faixa 30-50k)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 60, "text": "Quando a contagem plaquetaria for abaixo de 30x109/L, pacientes terao suspensa a dupla antiagregacao"}}, {"index": 7, "text": "Liberar para domicilio sem observacao hospitalar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 60, "text": "monitorados em leitos de observacao"}}, {"index": 8, "text": "Usar AINE/ibuprofeno ou corticoide para mialgia/sintomas", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides e corticosteroides"}}, {"index": 9, "text": "Iniciar heparina/anticoagulacao ponte empirica", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 61, "text": "Manter o AAS e o cloridogrel"}}]}
{"id": "den040", "reference_answer": "Classificar como Grupo A; prescrever hidratação oral 100 mL/kg/dia (criança entre 10-20 kg) = 1500 mL/dia, sendo 1/3 com SRO e 2/3 com líquidos caseiros (água, sucos, chás), oferecendo 1/3 do volume nas primeiras 4-6h; manter alimentação conforme aceitação; prescrever paracetamol ou dipirona 10 mg/kg/dose até 6/6h; NÃO usar AAS/AINE/corticoide; entregar cartão de acompanhamento; orientar retorno imediato em sinais de alarme ou no dia da defervescência; notificar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Classificar como Grupo A (dengue sem sinais de alarme, sem comorbidades)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 28, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2 – Fluxograma do manejo clínico de dengue\n\nLEGENDA:\nCaixas azuis = Grupo A: dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas verdes = Grupo B*: dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas amarelas = Grupo C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes\nCaixas rosas = Grupo D: dengue grave\nSetas pretas = Fluxo de decisão ou conduta\nCaixas cinza ou faixas laterais = Atenção e observações clínicas\n\nNOS:\n[n1] SUSPEITA DE DENGUE\n  └─ Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva, leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito todo paciente com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.\n  └─ Notificar todo caso suspeito de dengue.\n[n2] TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE?\n  └─ Decisão central do fluxograma.\n[n3] NÃO: pesquisar sangramento\n  └─ Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidade).\n[n4] SIM: avaliar gravidade\n  └─ Classificar conforme presença de sinais de alarme e sinais de gravidade.\n[n5] GRUPO A\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n6] GRUPO B*\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n7] GRUPO A – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n8] GRUPO B* – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n9] GRUPO C\n  └─ Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.\n[n10] GRUPO D – dengue grave\n  └─ Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos), pressão arterial convergente (<20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos.\n[n11] Conduta do grupo A\n  └─ Acompanhamento ambulatorial.\n  └─ Exames complementares a critério médico.\n  └─ Hidratação oral.\n[n12] Conduta do grupo B*\n  └─ Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.\n  └─ Exames complementares: hemograma completo obrigatório.\n  └─ Hidratação oral conforme grupo A ou hidratação venosa se necessário.\n[n13] Conduta do grupo C\n  └─ Acompanhamento em leito de internação até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Exames obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.\n  └─ Exames recomendados: raio X de tórax, ultrassom de abdome e outros conforme necessidade.\n  └─ Iniciar reposição volêmica imediata com soro fisiológico na primeira hora.\n[n14] Conduta do grupo D\n  └─ Acompanhamento em leito de UTI até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Reposição volêmica imediata em adulto e criança, com monitorização contínua.\n  └─ Reavaliar clínica e laboratorialmente a cada 15–30 minutos e o hematócrito em 2 horas.\n[n15] Hidratação e exames dos grupos A e B*\n  └─ Adulto: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.\n  └─ Crianças (<13 anos): até 10 kg: 130 mL/kg/dia; acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia; acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.\n  └─ Sinais de alarme exigem retorno imediato.\n[n16] Reavaliação do grupo C\n  └─ Reavaliar após 1 hora: sinais vitais, pulso, pressão arterial, débito urinário e hematócrito.\n  └─ Se houver melhora clínica, manter hidratação; se não houver melhora, conduzir como grupo D.\n  └─ Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas.\n[n17] Reavaliação do grupo D\n  └─ Melhora clínica e laboratorial: sinais vitais estáveis, diurese normal e queda do hematócrito.\n  └─ Resposta inadequada: persistência do choque; avaliar hematócrito.\n  └─ Hematócrito em elevação: utilizar expansores plasmáticos; hematócrito em queda: investigar hemorragia.\n[n18] Alta\n  └─ Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas; ausência de febre por 24 horas; melhora visível do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação.\n[n19] Sem melhora\n  └─ Sem melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.\n[n20] Resposta adequada\n  └─ Se resposta adequada, tratar como grupo C.\n[n21] Persistência do choque\n  └─ Resposta inadequada caracterizada pela persistência do choque. Avaliar hematócrito.\n[n22] Retorno\n  └─ Retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial, conforme grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.\n[n23] Hemorragia e coagulopatia\n  └─ Investigar hemorragia e coagulopatia de consumo.\n  └─ Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias; considerar plaquetas e plasma fresco conforme situação clínica.\n[n24] Orientação e seguimento\n  └─ Os pacientes devem ser orientados quanto aos sinais de alarme e à necessidade de retorno imediato.\n\nFLUXO:\n[n1] --suspeita de dengue--> [n2]\n[n2] --não possui sinal de alarme ou gravidade--> [n3]\n[n2] --possui sinal de alarme ou gravidade--> [n4]\n[n3] --não há sangramento espontâneo ou induzido--> [n5]\n[n3] --há sangramento espontâneo ou induzido--> [n6]\n[n5] --sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades--> [n7]\n[n6] --sem sinais de alarme, mas com condição especial, risco social ou comorbidades--> [n8]\n[n4] --sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes--> [n9]\n[n4] --sinais de gravidade presentes--> [n10]\n[n7] --hidratação oral e acompanhamento ambulatorial--> [n11]\n[n8] --hidratação oral e observação até resultado de exames--> [n12]\n[n9] --hidratação venosa imediata e internação até estabilização, mínimo de 48 h--> [n13]\n[n10] --hidratação venosa imediata e internação em UTI até estabilização, mínimo de 48 h--> [n14]\n[n11] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n12] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n13] --reposição volêmica e reavaliação após 1 hora--> [n16]\n[n14] --reposição volêmica, reavaliações frequentes e monitorização--> [n17]\n[n16] --melhora clínica e laboratorial--> [n18]\n[n16] --não melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos--> [n19]\n[n17] --resposta adequada--> [n20]\n[n17] --resposta inadequada ou persistência do choque--> [n21]\n[n18] --atende critérios de alta--> [n22]\n[n21] --investigar hemorragia e coagulopatia de consumo--> [n23]\n[n22] --retorno para reavaliação clínica e laboratorial--> [n24]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para classificação e manejo clínico de pessoas com suspeita de dengue, organizando a conduta em quatro grupos: A, B*, C e D, conforme presença de sangramento, sinais de alarme e sinais de gravidade. Define hidratação, exames complementares, acompanhamento, reavaliação e critérios de alta.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever hidratação oral com volume adequado para faixa pediátrica de 10-20 kg (100 mL/kg/dia ≈ 1500 mL/dia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "Acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia"}}, {"index": 2, "text": "Orientar 1/3 do volume com SRO e 2/3 com líquidos caseiros, com volume maior no início", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 31, "text": "Oferecer 1/3 na forma de SRO, e os 2/3 restantes por meio da oferta de água, sucos e chás"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever paracetamol ou dipirona como antitérmico/analgésico (10 mg/kg/dose até 6/6h)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 78, "text": "Paracetamol – crianças 10 mg/kg/dose até de 6/6 horas"}}, {"index": 4, "text": "Não utilizar salicilatos, AINE ou corticosteroides", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides"}}, {"index": 5, "text": "Orientar retorno imediato em sinais de alarme ou no dia da defervescência e entregar cartão de acompanhamento", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Agendar o retorno para reavaliação clínica no dia de melhora da febre, em função do possível início da fase crítica."}}, {"index": 6, "text": "Notificar o caso de dengue", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 30, "text": "Notificar o caso de dengue, na hipótese de ser a primeira unidade de saúde"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever AAS ou ibuprofeno (AINE) para a febre", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 18, "text": "ingestão de ácido acetilsalicílico (AAS), anti-inflamatórios não esteroides (Aine)"}}, {"index": 8, "text": "Prescrever 60 mL/kg/dia (volume de adulto) para esta criança de 15 kg", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 31, "text": "Acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia"}}]}
{"id": "den041", "reference_answer": "Classificar como Grupo B (gestante é condição clínica especial, além de prova do laço positiva); manter em observação na unidade; solicitar hemograma completo obrigatório com resultado em até 2h (máximo 4h); iniciar hidratação oral conforme Grupo A (60 mL/kg/dia, 1/3 SRO) enquanto aguarda exames; prescrever paracetamol ou dipirona; reavaliar conforme hematócrito - se hemoconcentração ou sinais de alarme conduzir como Grupo C, se hematócrito normal alta com retorno diário até 48h após defervescência; notificar; manter decúbito lateral esquerdo; entregar cartão.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Classificar gestante como Grupo B (condicao clinica especial)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 53, "text": "letalidade por dengue entre as gestantes e superior"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar hemograma completo obrigatorio e manter em observacao ate resultado", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "Hemograma completo: obrigatorio"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar hidratacao ORAL conforme Grupo A (60 mL/kg/dia, 1/3 SRO) ate resultado dos exames", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "Prescrever hidratacao oral conforme recomendado para o Grupo A"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever paracetamol ou dipirona como sintomatico", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 32, "text": "Prescrever paracetamol ou dipirona (Apêndice H)."}}, {"index": 4, "text": "Avaliar vitalidade fetal/acompanhamento obstetrico", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 53, "text": "risco de abortamento no primeiro trimestre e de trabalho de parto prematuro"}}, {"index": 5, "text": "Notificar caso suspeito de dengue", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 56, "text": "dengue e uma doenca de notificacao compulsoria"}}, {"index": 6, "text": "Orientar decubito lateral esquerdo", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 54, "text": "decubito lateral preferencialmente esquerdo"}}, {"index": 7, "text": "Entregar cartao de acompanhamento de dengue", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 29, "text": "Preencher o cartão de acompanhamento da dengue e liberar o paciente para o domicílio com orientações."}}, {"index": 8, "text": "Iniciar hidratacao venosa de rotina sem sinais de alarme/hemoconcentracao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "Hidratacao oral conforme recomendado para o Grupo A"}}, {"index": 9, "text": "Dar alta ambulatorial sem hemograma", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "permanecer em acompanhamento e observacao ate o resultado"}}, {"index": 10, "text": "Prescrever AAS, AINE ou corticosteroides", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides e corticosteroides"}}]}
{"id": "den042", "reference_answer": "Classificar como Grupo B (idoso e grupo de risco/condicao clinica especial); solicitar hemograma completo e manter em observacao ate resultado; iniciar hidratacao oral (60 mL/kg/dia, 1/3 SRO) conforme Quadro 3; prescrever sintomatico (paracetamol/dipirona); reavaliar medicacao anti-hipertensiva (diuretico) considerando risco de hipovolemia no periodo critico; orientar sinais de alarme e retorno; notificar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Estratificar idoso/comorbido como Grupo B (condicao clinica especial/comorbidade) com necessidade de observacao", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2 – Fluxograma do manejo clínico de dengue\n\nLEGENDA:\nCaixas azuis = Grupo A: dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas verdes = Grupo B*: dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas amarelas = Grupo C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes\nCaixas rosas = Grupo D: dengue grave\nSetas pretas = Fluxo de decisão ou conduta\nCaixas cinza ou faixas laterais = Atenção e observações clínicas\n\nNOS:\n[n1] SUSPEITA DE DENGUE\n  └─ Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva, leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito todo paciente com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.\n  └─ Notificar todo caso suspeito de dengue.\n[n2] TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE?\n  └─ Decisão central do fluxograma.\n[n3] NÃO: pesquisar sangramento\n  └─ Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidade).\n[n4] SIM: avaliar gravidade\n  └─ Classificar conforme presença de sinais de alarme e sinais de gravidade.\n[n5] GRUPO A\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n6] GRUPO B*\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n7] GRUPO A – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n8] GRUPO B* – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n9] GRUPO C\n  └─ Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.\n[n10] GRUPO D – dengue grave\n  └─ Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos), pressão arterial convergente (<20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos.\n[n11] Conduta do grupo A\n  └─ Acompanhamento ambulatorial.\n  └─ Exames complementares a critério médico.\n  └─ Hidratação oral.\n[n12] Conduta do grupo B*\n  └─ Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.\n  └─ Exames complementares: hemograma completo obrigatório.\n  └─ Hidratação oral conforme grupo A ou hidratação venosa se necessário.\n[n13] Conduta do grupo C\n  └─ Acompanhamento em leito de internação até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Exames obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.\n  └─ Exames recomendados: raio X de tórax, ultrassom de abdome e outros conforme necessidade.\n  └─ Iniciar reposição volêmica imediata com soro fisiológico na primeira hora.\n[n14] Conduta do grupo D\n  └─ Acompanhamento em leito de UTI até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Reposição volêmica imediata em adulto e criança, com monitorização contínua.\n  └─ Reavaliar clínica e laboratorialmente a cada 15–30 minutos e o hematócrito em 2 horas.\n[n15] Hidratação e exames dos grupos A e B*\n  └─ Adulto: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.\n  └─ Crianças (<13 anos): até 10 kg: 130 mL/kg/dia; acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia; acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.\n  └─ Sinais de alarme exigem retorno imediato.\n[n16] Reavaliação do grupo C\n  └─ Reavaliar após 1 hora: sinais vitais, pulso, pressão arterial, débito urinário e hematócrito.\n  └─ Se houver melhora clínica, manter hidratação; se não houver melhora, conduzir como grupo D.\n  └─ Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas.\n[n17] Reavaliação do grupo D\n  └─ Melhora clínica e laboratorial: sinais vitais estáveis, diurese normal e queda do hematócrito.\n  └─ Resposta inadequada: persistência do choque; avaliar hematócrito.\n  └─ Hematócrito em elevação: utilizar expansores plasmáticos; hematócrito em queda: investigar hemorragia.\n[n18] Alta\n  └─ Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas; ausência de febre por 24 horas; melhora visível do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação.\n[n19] Sem melhora\n  └─ Sem melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.\n[n20] Resposta adequada\n  └─ Se resposta adequada, tratar como grupo C.\n[n21] Persistência do choque\n  └─ Resposta inadequada caracterizada pela persistência do choque. Avaliar hematócrito.\n[n22] Retorno\n  └─ Retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial, conforme grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.\n[n23] Hemorragia e coagulopatia\n  └─ Investigar hemorragia e coagulopatia de consumo.\n  └─ Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias; considerar plaquetas e plasma fresco conforme situação clínica.\n[n24] Orientação e seguimento\n  └─ Os pacientes devem ser orientados quanto aos sinais de alarme e à necessidade de retorno imediato.\n\nFLUXO:\n[n1] --suspeita de dengue--> [n2]\n[n2] --não possui sinal de alarme ou gravidade--> [n3]\n[n2] --possui sinal de alarme ou gravidade--> [n4]\n[n3] --não há sangramento espontâneo ou induzido--> [n5]\n[n3] --há sangramento espontâneo ou induzido--> [n6]\n[n5] --sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades--> [n7]\n[n6] --sem sinais de alarme, mas com condição especial, risco social ou comorbidades--> [n8]\n[n4] --sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes--> [n9]\n[n4] --sinais de gravidade presentes--> [n10]\n[n7] --hidratação oral e acompanhamento ambulatorial--> [n11]\n[n8] --hidratação oral e observação até resultado de exames--> [n12]\n[n9] --hidratação venosa imediata e internação até estabilização, mínimo de 48 h--> [n13]\n[n10] --hidratação venosa imediata e internação em UTI até estabilização, mínimo de 48 h--> [n14]\n[n11] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n12] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n13] --reposição volêmica e reavaliação após 1 hora--> [n16]\n[n14] --reposição volêmica, reavaliações frequentes e monitorização--> [n17]\n[n16] --melhora clínica e laboratorial--> [n18]\n[n16] --não melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos--> [n19]\n[n17] --resposta adequada--> [n20]\n[n17] --resposta inadequada ou persistência do choque--> [n21]\n[n18] --atende critérios de alta--> [n22]\n[n21] --investigar hemorragia e coagulopatia de consumo--> [n23]\n[n22] --retorno para reavaliação clínica e laboratorial--> [n24]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para classificação e manejo clínico de pessoas com suspeita de dengue, organizando a conduta em quatro grupos: A, B*, C e D, conforme presença de sangramento, sinais de alarme e sinais de gravidade. Define hidratação, exames complementares, acompanhamento, reavaliação e critérios de alta.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar hemograma completo e manter em observacao ate resultado", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "Hemograma completo e obrigatorio para todos os pacientes"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar hidratacao oral (~60 mL/kg/dia, 1/3 SRO)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratacao oral (SRO)"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar/suspender diuretico (hidroclorotiazida) no periodo critico", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 46, "text": "devem-se suspender em principio os diureticos e vasodilatadores"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever paracetamol ou dipirona como sintomatico", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 78, "text": "Apendice H - Uso de medicamentos para dengue"}}, {"index": 5, "text": "Orientar sinais de alarme e retorno para reavaliacao diaria", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 33, "text": "agendar o retorno para reclassificacao do paciente, com reavaliacao clinica e laboratorial diarias"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever AAS ou AINEs (ibuprofeno, diclofenaco) como sintomatico", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides e corticosteroides"}}, {"index": 7, "text": "Liberar como Grupo A sem hemograma ou sem reavaliar medicacoes de risco", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "Hemograma completo e obrigatorio para todos os pacientes"}}]}
{"id": "den043", "reference_answer": "Classificar como Grupo C e iniciar imediatamente reposição volêmica com soro fisiológico 0,9% 10 mL/kg na primeira hora (700 mL), independentemente do nível de complexidade, mantendo internação por no mínimo 48h, com reavaliação clínica após 1 hora e hematócrito em 2 horas. Solicitar hemograma, albumina, transaminases e exames de imagem. Prescrever paracetamol/dipirona se necessário. Notificar o caso.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Classificar como Grupo C / dengue com sinais de alarme (dor abdominal intensa e vômitos persistentes)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 33, "text": "Presença de algum sinal de alarme: dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua; vômitos persistentes"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar reposição volêmica IV com SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora (~700 mL); aceitar Ringer Lactato como equivalente", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "reposição volêmica: 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora"}}, {"index": 2, "text": "Não retardar a hidratação aguardando exames, leito de UTI ou transferência", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "em qualquer ponto de atenção, independentemente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência (mesmo na ausência de exames complementares"}}, {"index": 3, "text": "Manter internação em leito por no mínimo 48 horas (não liberar para domicílio)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização (mínimo 48 horas)"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar exames obrigatórios: hemograma, albumina e transaminases", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "hemograma completo; dosagem de albumina sérica e transaminases"}}, {"index": 5, "text": "Reavaliação clínica em 1 hora e hematócrito em 2 horas após expansão", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "reavaliação clínica após a primeira hora, considerando os sinais vitais, PA, e avaliar diurese (desejável 1 mL/kg/h).\n\nf. Manter a hidratação de 10 mL/kg/hora na segunda hora até a avaliação do hematócrito, que deverá ocorrer em duas horas após a etapa de reposição volêmica"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever sintomático seguro (paracetamol ou dipirona) para dor/febre", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 36, "text": "Prescrever paracetamol e/ou dipirona"}}, {"index": 7, "text": "Notificar caso suspeito de dengue", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 36, "text": "Notificar o caso de dengue"}}, {"index": 8, "text": "Prescrever AAS, AINE ou corticoide", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides"}}, {"index": 9, "text": "Liberar paciente para domicílio com hidratação oral", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 28, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2 – Fluxograma do manejo clínico de dengue\n\nLEGENDA:\nCaixas azuis = Grupo A: dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas verdes = Grupo B*: dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas amarelas = Grupo C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes\nCaixas rosas = Grupo D: dengue grave\nSetas pretas = Fluxo de decisão ou conduta\nCaixas cinza ou faixas laterais = Atenção e observações clínicas\n\nNOS:\n[n1] SUSPEITA DE DENGUE\n  └─ Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva, leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito todo paciente com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.\n  └─ Notificar todo caso suspeito de dengue.\n[n2] TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE?\n  └─ Decisão central do fluxograma.\n[n3] NÃO: pesquisar sangramento\n  └─ Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidade).\n[n4] SIM: avaliar gravidade\n  └─ Classificar conforme presença de sinais de alarme e sinais de gravidade.\n[n5] GRUPO A\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n6] GRUPO B*\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n7] GRUPO A – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n8] GRUPO B* – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n9] GRUPO C\n  └─ Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.\n[n10] GRUPO D – dengue grave\n  └─ Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos), pressão arterial convergente (<20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos.\n[n11] Conduta do grupo A\n  └─ Acompanhamento ambulatorial.\n  └─ Exames complementares a critério médico.\n  └─ Hidratação oral.\n[n12] Conduta do grupo B*\n  └─ Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.\n  └─ Exames complementares: hemograma completo obrigatório.\n  └─ Hidratação oral conforme grupo A ou hidratação venosa se necessário.\n[n13] Conduta do grupo C\n  └─ Acompanhamento em leito de internação até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Exames obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.\n  └─ Exames recomendados: raio X de tórax, ultrassom de abdome e outros conforme necessidade.\n  └─ Iniciar reposição volêmica imediata com soro fisiológico na primeira hora.\n[n14] Conduta do grupo D\n  └─ Acompanhamento em leito de UTI até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Reposição volêmica imediata em adulto e criança, com monitorização contínua.\n  └─ Reavaliar clínica e laboratorialmente a cada 15–30 minutos e o hematócrito em 2 horas.\n[n15] Hidratação e exames dos grupos A e B*\n  └─ Adulto: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.\n  └─ Crianças (<13 anos): até 10 kg: 130 mL/kg/dia; acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia; acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.\n  └─ Sinais de alarme exigem retorno imediato.\n[n16] Reavaliação do grupo C\n  └─ Reavaliar após 1 hora: sinais vitais, pulso, pressão arterial, débito urinário e hematócrito.\n  └─ Se houver melhora clínica, manter hidratação; se não houver melhora, conduzir como grupo D.\n  └─ Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas.\n[n17] Reavaliação do grupo D\n  └─ Melhora clínica e laboratorial: sinais vitais estáveis, diurese normal e queda do hematócrito.\n  └─ Resposta inadequada: persistência do choque; avaliar hematócrito.\n  └─ Hematócrito em elevação: utilizar expansores plasmáticos; hematócrito em queda: investigar hemorragia.\n[n18] Alta\n  └─ Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas; ausência de febre por 24 horas; melhora visível do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação.\n[n19] Sem melhora\n  └─ Sem melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.\n[n20] Resposta adequada\n  └─ Se resposta adequada, tratar como grupo C.\n[n21] Persistência do choque\n  └─ Resposta inadequada caracterizada pela persistência do choque. Avaliar hematócrito.\n[n22] Retorno\n  └─ Retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial, conforme grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.\n[n23] Hemorragia e coagulopatia\n  └─ Investigar hemorragia e coagulopatia de consumo.\n  └─ Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias; considerar plaquetas e plasma fresco conforme situação clínica.\n[n24] Orientação e seguimento\n  └─ Os pacientes devem ser orientados quanto aos sinais de alarme e à necessidade de retorno imediato.\n\nFLUXO:\n[n1] --suspeita de dengue--> [n2]\n[n2] --não possui sinal de alarme ou gravidade--> [n3]\n[n2] --possui sinal de alarme ou gravidade--> [n4]\n[n3] --não há sangramento espontâneo ou induzido--> [n5]\n[n3] --há sangramento espontâneo ou induzido--> [n6]\n[n5] --sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades--> [n7]\n[n6] --sem sinais de alarme, mas com condição especial, risco social ou comorbidades--> [n8]\n[n4] --sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes--> [n9]\n[n4] --sinais de gravidade presentes--> [n10]\n[n7] --hidratação oral e acompanhamento ambulatorial--> [n11]\n[n8] --hidratação oral e observação até resultado de exames--> [n12]\n[n9] --hidratação venosa imediata e internação até estabilização, mínimo de 48 h--> [n13]\n[n10] --hidratação venosa imediata e internação em UTI até estabilização, mínimo de 48 h--> [n14]\n[n11] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n12] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n13] --reposição volêmica e reavaliação após 1 hora--> [n16]\n[n14] --reposição volêmica, reavaliações frequentes e monitorização--> [n17]\n[n16] --melhora clínica e laboratorial--> [n18]\n[n16] --não melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos--> [n19]\n[n17] --resposta adequada--> [n20]\n[n17] --resposta inadequada ou persistência do choque--> [n21]\n[n18] --atende critérios de alta--> [n22]\n[n21] --investigar hemorragia e coagulopatia de consumo--> [n23]\n[n22] --retorno para reavaliação clínica e laboratorial--> [n24]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para classificação e manejo clínico de pessoas com suspeita de dengue, organizando a conduta em quatro grupos: A, B*, C e D, conforme presença de sangramento, sinais de alarme e sinais de gravidade. Define hidratação, exames complementares, acompanhamento, reavaliação e critérios de alta.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 10, "text": "Indicar transfusão profilática de plaquetas apenas pelo valor 90.000 sem sangramento", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 39, "text": "transfusão de plaquetas nas seguintes condições:\n\n• sangramento persistente não controlado, após correção dos fatores de coagulação e do choque;\n• trombocitopenia e INR >1,5"}}]}
{"id": "den044", "reference_answer": "Reclassificar e conduzir como Grupo D, pois não houve melhora clínica e laboratorial após três expansões. Transferir para leito de UTI, iniciar fase de expansão rápida com SF 0,9% 20 mL/kg em até 20 minutos, com reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e hematócrito a cada 2 horas. Manter monitoramento contínuo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reclassificar como Grupo D / dengue grave apos falha de tres expansoes do Grupo C", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "Se nao houver melhora clinica e laboratorial, conduzir como Grupo D"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar expansao rapida com cristaloide 20 mL/kg em ate 20 minutos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "fase de expansao rapida parenteral com soro fisiologico a 0,9% (20 mL/kg em ate 20 minutos)"}}, {"index": 2, "text": "Encaminhar/transferir para leito de UTI ou unidade de maior complexidade", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 38, "text": "permanecer em acompanhamento em leito de UTI ate estabilizacao"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliacao clinica frequente (15-30 min) e hematocrito a cada 2 horas", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 37, "text": "Reavaliacao clinica a cada 15 a 30 minutos e de hematocrito a cada 2 horas"}}, {"index": 4, "text": "Considerar coloide/albumina se Ht permanecer em ascensao apos nova expansao com cristaloide", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "se o hematocrito estiver em ascensao, apos a reposicao volemica adequada, utilizar expansores plasmaticos (albumina 0,5 g/kg a 1 g/kg)"}}, {"index": 5, "text": "Manter conduta de Grupo C com hidratacao lenta (10 mL/kg/h) ou nao escalonar apos 3 falhas", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 35, "text": "Se nao houver melhora clinica e laboratorial, conduzir como Grupo D"}}, {"index": 6, "text": "Indicar transfusao de hemacias sem sangramento e sem queda de Ht", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 39, "text": "se o hematocrito estiver em queda e houver persistencia do choque, investigar hemorragias"}}]}
{"id": "den045", "reference_answer": "Classificar como Grupo C (dengue com sinais de alarme: vômitos persistentes e dor abdominal contínua). Iniciar reposição volêmica imediata com SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora, em qualquer ponto de atenção, independente de exames. Internar em leito até estabilização (mínimo 48h). Solicitar exames obrigatórios (hemograma, albumina, transaminases) e recomendados (USG abdome). Reavaliação clínica em 1h e hematócrito em 2h. Gestante tem letalidade superior, especialmente no 3º trimestre, exigindo monitoramento materno-fetal diferenciado. Notificar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar reposicao volemica imediata 10 mL/kg SF 0,9% na primeira hora (Grupo C), independente de exames", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "Iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de atenção, independentemente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência (mesmo na ausência de exames complementares), conforme descrito a seguir:\n» reposição volêmica: 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora;\n» pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização (mínimo 48 horas)."}}, {"index": 1, "text": "Internar em leito de internacao ate estabilizacao (minimo 48h)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 36, "text": "Os pacientes do Grupo C devem permanecer em leito de internação até estabilização e atender os critérios de alta, por um período mínimo de 48 horas."}}, {"index": 2, "text": "Reavaliacao clinica apos 1h e hematocrito em 2h", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "Seguir a orientação de reavaliação clínica (sinais vitais, PA e avaliar diurese) após uma hora, e de hematócrito a cada duas horas, após a conclusão de cada etapa."}}, {"index": 3, "text": "Solicitar exames obrigatorios (hemograma, albumina, transaminases) e/ou recomendados (USG abdome/RX torax)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 28, "text": "Obrigatorios: hemograma completo, dosagem de albumina serica e transaminases"}}, {"index": 4, "text": "Reconhecer gestante como condicao clinica especial exigindo acompanhamento materno-fetal diferenciado", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 53, "text": "A letalidade por dengue entre as gestantes é superior à da população de mulheres em idade fértil não gestantes, com maior risco no terceiro trimestre"}}, {"index": 5, "text": "Evitar AAS e AINEs (contraindicados na dengue)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides"}}, {"index": 6, "text": "Notificar caso suspeito/confirmado de dengue", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "NOTIFICAR TODO CASO SUSPEITO DE DENGUE"}}]}
{"id": "den046", "reference_answer": "Reconhecer choque em cardiopata idoso com sinais de congestao pulmonar (estertores). Conforme pagina 37, iniciar expansao volemica com SF 0,9% 20 mL/kg em ate 20 min, porem com hidratacao MINUCIOSAMENTE acompanhada buscando sinais de edema pulmonar (crepitacao a ausculta), dado risco aumentado de sobrecarga em idosos com comorbidades. Ofertar O2 (indicado em todas as situacoes de choque). Reavaliacao clinica a cada 15-30 min e hematocrito a cada 2h. Acompanhamento preferencial em UTI ate estabilizacao, por minimo 48h. Se resposta inadequada com Ht em ascensao, considerar expansores plasmaticos (albumina).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar expansao volemica com cristaloide (SF 0,9% ou Ringer) - aceitar tanto 20 mL/kg conforme protocolo geral de choque quanto volumes ajustados (5-10 mL/kg) para cardiopata IC CF III conforme pag 50", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 51, "text": "pacientes classe funcional III, sera administrado soro fisiologico a 0,9% ou Ringer simples, na dose de 10 mL/kg"}}, {"index": 1, "text": "Monitoramento minucioso de sinais de edema pulmonar/congestao (ausculta, dispneia) em idoso cardiopata", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "A hidratacao deve ser minuciosamente acompanhada, na busca de sinais de edema pulmonar"}}, {"index": 2, "text": "Ofertar oxigenio suplementar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 40, "text": "Oferecer O2 em todas as situacoes de choque"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliacao clinica frequente (15-30 min) e hematocrito seriado (2h)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 37, "text": "Reavaliacao clinica a cada 15 a 30 minutos e de hematocrito a cada 2 horas"}}, {"index": 4, "text": "Acompanhamento em leito de UTI", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "Acompanhamento preferencial em leito de terapia intensiva"}}, {"index": 5, "text": "Suspender anti-hipertensivos/diureticos (enalapril, carvedilol, furosemida) durante choque", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 46, "text": "devem-se suspender em principio os diureticos e vasodilatadores"}}, {"index": 6, "text": "Considerar uso de aminas vasoativas (noradrenalina/dobutamina) se hipotensao com congestao pulmonar ou choque refratario", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 51, "text": "hipotensão e congestão pulmonar e na presença de hipoperfusão periférica – especialmente com pressão sistólica <100 mmHg –, assim como em pacientes oligúricos hipotensos e congestos, utilizam-se aminas vasoativas"}}, {"index": 7, "text": "Considerar expansores plasmaticos (albumina) se Ht em ascensao apos reposicao", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "expansores plasmaticos (albumina 0,5 g/kg a 1 g/kg)"}}, {"index": 8, "text": "Nao realizar expansao volemica e iniciar apenas aminas vasoativas como conduta unica inicial sem qualquer cristaloide", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 37, "text": "iniciar imediatamente a fase de expansao rapida parenteral"}}]}
{"id": "den047", "reference_answer": "Trata-se de dengue com sinais de alarme (dor abdominal intensa e continua, vomitos persistentes, hepatomegalia >2 cm, aumento progressivo do hematocrito) em gestante - Grupo C. Iniciar IMEDIATAMENTE reposicao volemica com soro fisiologico 0,9% 10 mL/kg na primeira hora, internar em leito de internacao, reavaliar clinicamente e hematocrito em 2 horas, manter mesmo volume prescrito a nao gestantes evitando hiper-hidratacao, e notificar o caso.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer sinais de alarme (dor abdominal intensa continua, vomitos, hepatomegalia >2cm, aumento progressivo do hematocrito) e classificar como Grupo C (dengue com sinais de alarme exigindo hidratacao venosa e internacao)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar reposicao volemica venosa imediata com soro fisiologico 0,9% 10 mL/kg na primeira hora (aceitar volumes proximos 5-10 mL/kg/h como variante valida)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "Iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de atenção, independentemente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência (mesmo na ausência de exames complementares), conforme descrito a seguir:\n» reposição volêmica: 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora;\n» pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização (mínimo 48 horas)."}}, {"index": 2, "text": "Internar em leito de internacao ate estabilizacao (minimo 48h)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 36, "text": "Os pacientes do Grupo C devem permanecer em leito de internação até estabilização e atender os critérios de alta, por um período mínimo de 48 horas."}}, {"index": 3, "text": "Administrar na gestante o mesmo volume prescrito aos demais pacientes conforme o estadiamento, evitando hiper-hidratacao", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 54, "text": "A gestante que apresentar qualquer sinal de alarme ou de choque e que tiver indicação de reposição volêmica deverá receber volume igual àquele prescrito aos demais pacientes, de acordo com o estadiamento clínico. Durante a reposição volêmica, deve-se ter cuidado para evitar a hiper-hidratação."}}, {"index": 4, "text": "Reavaliar clinicamente em 1 hora e hematocrito em 2 horas", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "Proceder à reavaliação clínica após a primeira hora, considerando os sinais vitais, PA, e avaliar diurese (desejável 1 mL/kg/h)."}}, {"index": 5, "text": "Solicitar exames obrigatorios (hemograma, albumina serica, transaminases)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "Obrigatorios: hemograma completo, dosagem de albumina serica e transaminases"}}, {"index": 6, "text": "Notificar caso suspeito de dengue", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "NOTIFICAR TODO CASO SUSPEITO DE DENGUE"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever AAS/AINEs", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides"}}, {"index": 8, "text": "Liberar para casa com hidratacao oral", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 28, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2 – Fluxograma do manejo clínico de dengue\n\nLEGENDA:\nCaixas azuis = Grupo A: dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas verdes = Grupo B*: dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades\nCaixas amarelas = Grupo C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes\nCaixas rosas = Grupo D: dengue grave\nSetas pretas = Fluxo de decisão ou conduta\nCaixas cinza ou faixas laterais = Atenção e observações clínicas\n\nNOS:\n[n1] SUSPEITA DE DENGUE\n  └─ Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva, leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito todo paciente com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.\n  └─ Notificar todo caso suspeito de dengue.\n[n2] TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE?\n  └─ Decisão central do fluxograma.\n[n3] NÃO: pesquisar sangramento\n  └─ Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidade).\n[n4] SIM: avaliar gravidade\n  └─ Classificar conforme presença de sinais de alarme e sinais de gravidade.\n[n5] GRUPO A\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n6] GRUPO B*\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n7] GRUPO A – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.\n[n8] GRUPO B* – classificação\n  └─ Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, risco social ou comorbidades.\n[n9] GRUPO C\n  └─ Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.\n[n10] GRUPO D – dengue grave\n  └─ Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos), pressão arterial convergente (<20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial, cianose, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos.\n[n11] Conduta do grupo A\n  └─ Acompanhamento ambulatorial.\n  └─ Exames complementares a critério médico.\n  └─ Hidratação oral.\n[n12] Conduta do grupo B*\n  └─ Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.\n  └─ Exames complementares: hemograma completo obrigatório.\n  └─ Hidratação oral conforme grupo A ou hidratação venosa se necessário.\n[n13] Conduta do grupo C\n  └─ Acompanhamento em leito de internação até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Exames obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.\n  └─ Exames recomendados: raio X de tórax, ultrassom de abdome e outros conforme necessidade.\n  └─ Iniciar reposição volêmica imediata com soro fisiológico na primeira hora.\n[n14] Conduta do grupo D\n  └─ Acompanhamento em leito de UTI até estabilização, mínimo de 48 h.\n  └─ Reposição volêmica imediata em adulto e criança, com monitorização contínua.\n  └─ Reavaliar clínica e laboratorialmente a cada 15–30 minutos e o hematócrito em 2 horas.\n[n15] Hidratação e exames dos grupos A e B*\n  └─ Adulto: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 de líquidos caseiros.\n  └─ Crianças (<13 anos): até 10 kg: 130 mL/kg/dia; acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia; acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.\n  └─ Sinais de alarme exigem retorno imediato.\n[n16] Reavaliação do grupo C\n  └─ Reavaliar após 1 hora: sinais vitais, pulso, pressão arterial, débito urinário e hematócrito.\n  └─ Se houver melhora clínica, manter hidratação; se não houver melhora, conduzir como grupo D.\n  └─ Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas.\n[n17] Reavaliação do grupo D\n  └─ Melhora clínica e laboratorial: sinais vitais estáveis, diurese normal e queda do hematócrito.\n  └─ Resposta inadequada: persistência do choque; avaliar hematócrito.\n  └─ Hematócrito em elevação: utilizar expansores plasmáticos; hematócrito em queda: investigar hemorragia.\n[n18] Alta\n  └─ Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas; ausência de febre por 24 horas; melhora visível do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação.\n[n19] Sem melhora\n  └─ Sem melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.\n[n20] Resposta adequada\n  └─ Se resposta adequada, tratar como grupo C.\n[n21] Persistência do choque\n  └─ Resposta inadequada caracterizada pela persistência do choque. Avaliar hematócrito.\n[n22] Retorno\n  └─ Retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial, conforme grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.\n[n23] Hemorragia e coagulopatia\n  └─ Investigar hemorragia e coagulopatia de consumo.\n  └─ Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias; considerar plaquetas e plasma fresco conforme situação clínica.\n[n24] Orientação e seguimento\n  └─ Os pacientes devem ser orientados quanto aos sinais de alarme e à necessidade de retorno imediato.\n\nFLUXO:\n[n1] --suspeita de dengue--> [n2]\n[n2] --não possui sinal de alarme ou gravidade--> [n3]\n[n2] --possui sinal de alarme ou gravidade--> [n4]\n[n3] --não há sangramento espontâneo ou induzido--> [n5]\n[n3] --há sangramento espontâneo ou induzido--> [n6]\n[n5] --sem sinais de alarme, sem condição especial, risco social ou comorbidades--> [n7]\n[n6] --sem sinais de alarme, mas com condição especial, risco social ou comorbidades--> [n8]\n[n4] --sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes--> [n9]\n[n4] --sinais de gravidade presentes--> [n10]\n[n7] --hidratação oral e acompanhamento ambulatorial--> [n11]\n[n8] --hidratação oral e observação até resultado de exames--> [n12]\n[n9] --hidratação venosa imediata e internação até estabilização, mínimo de 48 h--> [n13]\n[n10] --hidratação venosa imediata e internação em UTI até estabilização, mínimo de 48 h--> [n14]\n[n11] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n12] --exames e reavaliação clínica--> [n15]\n[n13] --reposição volêmica e reavaliação após 1 hora--> [n16]\n[n14] --reposição volêmica, reavaliações frequentes e monitorização--> [n17]\n[n16] --melhora clínica e laboratorial--> [n18]\n[n16] --não melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos--> [n19]\n[n17] --resposta adequada--> [n20]\n[n17] --resposta inadequada ou persistência do choque--> [n21]\n[n18] --atende critérios de alta--> [n22]\n[n21] --investigar hemorragia e coagulopatia de consumo--> [n23]\n[n22] --retorno para reavaliação clínica e laboratorial--> [n24]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para classificação e manejo clínico de pessoas com suspeita de dengue, organizando a conduta em quatro grupos: A, B*, C e D, conforme presença de sangramento, sinais de alarme e sinais de gravidade. Define hidratação, exames complementares, acompanhamento, reavaliação e critérios de alta.\n</DIAGRAMA>!##"}}]}
{"id": "den048", "reference_answer": "Lactente com dengue apresentando sinais de alarme (vomitos persistentes, letargia/irritabilidade, recusa de liquidos) e sinais de choque (enchimento capilar prolongado >2s, extremidades frias, taquicardia) - Grupo D. Iniciar IMEDIATAMENTE expansao rapida parenteral com soro fisiologico 0,9% 20 mL/kg (220 mL) em ate 20 minutos, mesmo na ausencia de exames. Reavaliar clinicamente a cada 15-30 minutos e hematocrito a cada 2 horas. Acompanhamento preferencial em leito de UTI. Solicitar exames complementares (hemograma, albumina, transaminases).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer sinais de choque (extremidades frias, enchimento capilar >2s, taquicardia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "SINAIS DE CHOQUE\n\n• Taquicardia.\n• Extremidades distais frias.\n• Pulso fraco filiforme.\n• Enchimento capilar lento (>2 segundos"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar imediatamente expansao rapida com soro fisiologico 0,9% 20 mL/kg em ate 20 minutos, mesmo sem exames", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "iniciar imediatamente a fase de expansão rápida parenteral com soro fisiológico a 0,9% (20 mL/kg em até 20 minutos) em qualquer nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência de exames"}}, {"index": 2, "text": "Encaminhar/acompanhar em leito de UTI (ou instituir medidas imediatas se indisponivel)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "Acompanhamento preferencial em leito de terapia intensiva"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar clinicamente a cada 15 a 30 minutos e hematocrito a cada 2 horas", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "Reavaliacao clinica a cada 15 a 30 minutos e de hematocrito a cada 2 horas"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar exames complementares (hemograma, albumina, transaminases) sem atrasar expansao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 38, "text": "exames complementares obrigatorios: hemograma completo; dosagem de albumina serica e transaminases"}}, {"index": 5, "text": "Aguardar exames laboratoriais antes de iniciar reposicao volemica", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 37, "text": "mesmo na ausencia de exames complementares"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever hidratacao oral domiciliar / alta", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 37, "text": "iniciar imediatamente a fase de expansao rapida parenteral"}}, {"index": 7, "text": "Usar volume de expansao inferior ao preconizado (ex: 10 mL/kg) em paciente com choque", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 37, "text": "20 mL/kg em ate 20 minutos"}}, {"index": 8, "text": "Prescrever AAS, AINEs ou corticosteroides", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides e corticosteroides"}}]}
{"id": "den049", "reference_answer": "Dengue com sinais de alarme (hipotensao postural/lipotimia, sangramento de mucosa, aumento do hematocrito de 40% para 48%) em idoso cardiopata anticoagulado - Grupo C com condicao clinica especial. Conduta: internar em leito por minimo 48h; iniciar reposicao volemica com SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora COM CAUTELA pelo risco de sobrecarga (idoso/cardiopata), adequando volume caso a caso; suspender hidroclorotiazida durante a fase critica; ajustar anticoagulacao conforme protocolo de condicoes clinicas especiais para usuarios de anticoagulantes (consulta ao manual especifico); nao prescrever AAS/AINE; monitorar clinica e hematocrito em 2 horas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer sinais de alarme (hipotensao postural/lipotimia, sangramento de mucosa, aumento progressivo do hematocrito) - Grupo C ou D", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 14, "text": "Hipotensão postural ou lipotimia. |\n| Hepatomegalia >2 cm abaixo do rebordo costal. |\n| Sangramento de mucosa"}}, {"index": 1, "text": "Internar em leito por minimo 48h", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 36, "text": "Os pacientes do Grupo C devem permanecer em leito de internação até estabilização e atender os critérios de alta, por um período mínimo de 48 horas."}}, {"index": 2, "text": "Iniciar reposicao volemica com SF 0,9% (10 mL/kg em 1h para grupo C ou 20 mL/kg em 20 min se grupo D)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "reposicao volemica: 10 mL/kg de soro fisiologico a 0,9% na primeira hora"}}, {"index": 3, "text": "Adequar volume com cautela em idoso/cardiopata evitando sobrecarga", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "ALERTA SOBRE HIDRATAÇÃO EM IDOSOS\nApesar do risco maior de complicações e choque, pacientes desse grupo correm um risco maior de sobrecarga de fluidos, em parte pela presença de comorbidades, pelo maior risco de lesão renal e redução da função miocárdica. A hidratação deve ser minuciosamente acompanhada, na busca de sinais de edema pulmonar (crepitação à ausculta)."}}, {"index": 4, "text": "Suspender/ajustar anticoagulante (varfarina) conforme protocolo de condicoes clinicas especiais", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 62, "text": "contagem de plaquetas situada entre 30x109/L e 50x109/L, indica-se a internacao para substituicao do anticoagulante oral"}}, {"index": 5, "text": "Suspender/adequar diuretico (hidroclorotiazida) e vasodilatadores durante fase critica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 46, "text": "devem-se suspender em principio os diureticos e vasodilatadores"}}, {"index": 6, "text": "Reavaliacao clinica em 1h e hematocrito em 2h", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "avaliacao do hematocrito, que devera ocorrer em duas horas apos a etapa de reposicao volemica"}}, {"index": 7, "text": "Nao transfundir plaquetas profilaticamente (reservar para sangramento grave nao controlado apos correcao de fatores)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 60, "text": "Em casos de sangramentos, estará indicada transfusão de plaquetas, além das medidas específicas para interrupção da hemorragia."}}, {"index": 8, "text": "Prescrever AAS ou AINE", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides"}}, {"index": 9, "text": "Liberar para domicilio sem internacao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 64, "text": "Nos casos em que a plaquetometria seja <50x10⁹/L, a internação é indicada para substituição do anticoagulante para heparina não fracionada venosa após 24 horas da última dose ou quando decorrido o período de 2 vezes a meia-vida dos medicamentos, conforme descrito a seguir:"}}]}
{"id": "den050", "reference_answer": "Paciente entrando em fase critica (defervescencia da febre) com SINAIS DE ALARME (dor abdominal intensa continua e vomitos persistentes) em paciente com comorbidades (obesidade e diabetes) - Grupo C. Internar em leito de internacao, iniciar reposicao volemica imediata com SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora (mesmo sem exame de imagem ou hematocrito previo), solicitar hemograma completo, albumina e transaminases, reavaliar em 1 hora clinicamente e hematocrito em 2 horas, manter por no minimo 48 horas, prescrever paracetamol/dipirona, NAO usar AAS/AINE.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer fase critica marcada pela defervescencia da febre (nao confundir com melhora) com sinais de alarme (dor abdominal continua + vomitos) - classificar como Grupo C", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 13, "text": "Tem início com a defervescência (declínio) da febre, entre três e sete dias do início da doença. Os sinais de alarme, quando presentes, surgem nessa fase"}}, {"index": 1, "text": "Internar em leito de internacao hospitalar (nao manejo ambulatorial) por minimo 48 horas", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "Iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de atenção, independentemente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência (mesmo na ausência de exames complementares), conforme descrito a seguir:\n» reposição volêmica: 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora;\n» pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização (mínimo 48 horas)."}}, {"index": 2, "text": "Iniciar reposicao volemica imediata com SF 0,9% (ou cristaloide) 10 mL/kg na primeira hora, mesmo sem exames", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "Iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de atenção, independentemente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência (mesmo na ausência de exames complementares), conforme descrito a seguir:\n» reposição volêmica: 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora;\n» pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização (mínimo 48 horas)."}}, {"index": 3, "text": "Solicitar exames obrigatorios: hemograma + albumina serica + transaminases", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "Obrigatorios: hemograma completo, dosagem de albumina serica e transaminases"}}, {"index": 4, "text": "Reavaliacao clinica apos 1 hora e hematocrito em 2 horas", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "Seguir a orientação de reavaliação clínica (sinais vitais, PA e avaliar diurese) após uma hora, e de hematócrito a cada duas horas, após a conclusão de cada etapa."}}, {"index": 5, "text": "Prescrever paracetamol e/ou dipirona para sintomas", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 36, "text": "Prescrever paracetamol e/ou dipirona"}}, {"index": 6, "text": "Reconhecer comorbidades (obesidade, diabetes) como fatores de risco/condicao clinica especial", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 24, "text": "Condições preexistentes: lactentes (<24 meses), adultos >65 anos, gestantes, obesidade, asma, diabetes mellitus, hipertensão, entre outras."}}, {"index": 7, "text": "Notificar caso de dengue (notificacao compulsoria)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 36, "text": "Notificar o caso de dengue, na hipotese de ser a primeira unidade de saude"}}, {"index": 8, "text": "Liberar para casa/tranquilizar interpretando defervescencia como melhora", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 13, "text": "defervescência (declínio) da febre, entre três e sete dias do início da doença. Os sinais de alarme, quando presentes, surgem nessa fase"}}, {"index": 9, "text": "Prescrever AAS ou AINE", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides"}}, {"index": 10, "text": "Prescrever corticosteroides", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "Nao utilizar salicilatos ou anti-inflamatorios nao esteroides e corticosteroides"}}]}
{"id": "q001", "reference_answer": "Iniciar metformina em monoterapia, associada a orientações de estilo de vida (dieta, atividade física, controle de peso e sono).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar metformina em monoterapia como primeira escolha", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 12, "text": "METFORMINA É RECOMENDADA em monoterapia, como primeira escolha"}}, {"index": 1, "text": "Associar medidas não farmacológicas (dieta, atividade física, sono, cessação tabagismo)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "Abordagens não farmacológicas, como a intervenção nutricional com foco no controle do peso, dieta saudável, atividade física, diminuição do tempo sentado, melhora da duração do sono, cessação do tabagismo, controle do estresse e utilização do CGM (monitoração contínua da glicemia) (quando disponível) SÃO RECOMENDADAS em todas as categorias de risco"}}, {"index": 2, "text": "Avaliar risco cardiovascular, IMC, HbA1c e função renal antes de definir estratégia", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "sejam avaliados quanto ao seu risco cardiovascular, índice de massa corporal, HbA1c e função renal"}}, {"index": 3, "text": "Considerar iSGLT2 ou outro AD como alternativa se metformina não tolerada", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "Alternativamente à metformina, quando esta não for tolerada"}}, {"index": 4, "text": "Reavaliar HbA1c em ~3 meses para avaliar resposta e necessidade de intensificação", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 33, "text": "após 3 meses de tratamento, a TERAPIA TRIPLA DEVE SER CONSIDERADA"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar terapia dupla de imediato neste cenário", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 12, "text": "HbA1c<7,5%\n\nR3 - Em adultos com DM2 e risco cardiovascular baixo ou intermediário, sem tratamento prévio, sem evidência de doença cardiorrenal, obesidade ou sobrepeso, e com HbA1c <7,5% (ou <0,5% acima do alvo), a METFORMINA É RECOMENDADA em monoterapia"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar insulina em paciente assintomática com HbA1c 7,1%", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "com sinais e sintomas de insulinopenia (poliúria, polidipsia, perda de peso), a terapia à base de insulina"}}]}
{"id": "q003", "reference_answer": "Iniciar terapia baseada em insulina para estabilização metabólica, independentemente da estratificação de risco; após resolução da fase sintomática e com paciente estável, reavaliar e considerar transição para terapia dupla ou tripla.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar terapia baseada em insulina devido a sintomas de insulinopenia (poliúria, polidipsia, perda de peso)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "sinais e sintomas de insulinopenia (poliúria, polidipsia, perda de peso), a terapia à base de insulina (TBI), independentemente do risco, É RECOMENDADA"}}, {"index": 1, "text": "Planejar reavaliação após estabilização para possível substituição por terapia dupla ou tripla", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 33, "text": "Após resolução da fase sintomática do DM2, com o paciente clinicamente estável, e com o risco cardiovascular avaliado, tanto a terapia dupla, como a tripla PODEM SER CONSIDERADAS em substituição à Terapia Baseada em Insulina"}}, {"index": 2, "text": "Avaliar risco CV, IMC, HbA1c e função renal para planejamento terapêutico", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "sejam avaliados quanto ao seu risco cardiovascular, índice de massa corporal, HbA1c e função renal"}}, {"index": 3, "text": "Orientar medidas não farmacológicas (dieta, atividade física, educação em diabetes, automonitorização)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "Abordagens não farmacológicas, como a intervenção nutricional com foco no controle do peso, dieta saudável, atividade física, diminuição do tempo sentado, melhora da duração do sono, cessação do tabagismo, controle do estresse e utilização do CGM (monitoração contínua da glicemia) (quando disponível) SÃO RECOMENDADAS em todas as categorias de risco, durante todo o tratamento do DM2"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar apenas metformina em monoterapia neste paciente sintomático com HbA1c 11,5%", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "com sinais e sintomas de insulinopenia (poliúria, polidipsia, perda de peso), a terapia à base de insulina (TBI), independentemente do risco, É RECOMENDADA"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar AR GLP-1 isolado como primeira escolha em paciente sintomático com insulinopenia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "terapia à base de insulina (TBI), independentemente do risco, É RECOMENDADA"}}]}
{"id": "q004", "reference_answer": "Considerar intensificação para terapia quádrupla, acrescentando um quarto agente antidiabético de classe diferente (por exemplo, pioglitazona ou sulfonilureia de segunda geração como gliclazida MR), mantendo as demais medicações.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer que HbA1c 8,0% em terapia tripla otimizada está acima da meta e requer intensificação", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 33, "text": "após 3 meses de tratamento, a TERAPIA TRIPLA DEVE SER CONSIDERADA"}}, {"index": 1, "text": "Propor intensificação adequada: terapia quádrupla com 4º agente (pioglitazona, sulfonilureia, iDPP-4 não associado a GLP-1) OU troca por tirzepatida OU adição de insulina basal/coformulação", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "TERAPIA QUADRÚPLA, DEVE SER CONSIDERADA para melhora do controle glicêmico"}}, {"index": 2, "text": "Manter metformina, iSGLT2 e AR GLP-1 (ou substituir AR GLP-1 por tirzepatida) preservando proteção cardiorrenal", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "os iSGLT2 reduziram eventos cardiovasculares em 10%"}}, {"index": 3, "text": "Associar inibidor de DPP-4 mantendo a dulaglutida (AR GLP-1)", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 45, "text": "Uso simultâneo de inibidores da DPP-4 ou de tirzepatida"}}, {"index": 4, "text": "Associar tirzepatida mantendo a dulaglutida (sobreposição de mecanismo GLP-1)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 46, "text": "Uso concomitante com AR GLP-1 ou iDPP-4"}}, {"index": 5, "text": "Suspender iSGLT2 ou AR GLP-1 sem substituto com proteção cardiorrenal equivalente", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 26, "text": "benefício é semelhante nos dois subgrupos com e sem doença aterosclerótica estabelecida"}}]}
{"id": "q005", "reference_answer": "Iniciar monoterapia com um AD1 com efeito redutor de peso, preferencialmente um agonista do receptor GLP-1 em dose com benefício cardiovascular comprovado, associado a medidas de estilo de vida com foco em perda ponderal.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identificar paciente como risco alto ou muito alto (múltiplos fatores: HAS, tabagismo, dislipidemia, história familiar de DAC precoce, obesidade)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "3 ou mais fatores de risco"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar AD1 com efeito redutor de peso, preferencialmente AR GLP-1 (semaglutida, liraglutida ou dulaglutida em doses com benefício CV)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "É RECOMENDADO iniciar o tratamento um AD1 com efeito redutor no peso (preferivel AR GLP-1) em monoterapia"}}, {"index": 2, "text": "Associar medidas não farmacológicas com foco em controle de peso (dieta, atividade física)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "controle do peso, dieta saudável, atividade física"}}, {"index": 3, "text": "Orientar cessação do tabagismo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 6, "text": "cessação do tabagismo"}}, {"index": 4, "text": "Considerar iSGLT2 como alternativa se AR GLP-1 indisponível ou não tolerado", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 27, "text": "Alternativamente, se os AR GLP-1 estiverem indisponiveis ou não forem bem tolerados, DEVE SER CONSIDERADO um ISGLT2"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar sulfonilureia em monoterapia neste paciente de alto risco com obesidade", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 27, "text": "É RECOMENDADO iniciar o tratamento um AD1 com efeito redutor no peso"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar metformina isolada sem AD1 em paciente de alto risco CV com obesidade", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 27, "text": "É RECOMENDADO iniciar o tratamento um AD1 com efeito redutor no peso (preferivel AR GLP-1) em monoterapia"}}]}
{"id": "q006", "reference_answer": "Reduzir a dose de metformina para no maximo 1 g/dia (reducao de 50%) por TFG entre 30-45 mL/min/1,73 m2, manter monitoramento da funcao renal e solicitar dosagem de vitamina B12, repondo se houver deficiencia.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reduzir dose de metformina em 50%, nao ultrapassando 1 g/dia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "dose da metformina deve ser reduzida em 50% (não ultrapassando 1 g ao dia) quando a taxa de filtração glomerular estimada estiver entre 30-45"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar dosagem de vitamina B12", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "níveis de vitamina B12 deverão ser avaliados anualmente após 4 anos de início da metformina"}}, {"index": 2, "text": "Manter monitoramento periodico da funcao renal", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "metformina deve ser interrompida se a TFGe estiver abaixo de 30 mL/min/1,73 m²"}}, {"index": 3, "text": "Suspender metformina nesta TFG (38 mL/min)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 13, "text": "metformina deve ser interrompida se a TFGe estiver abaixo de 30 mL/min/1,73 m²"}}, {"index": 4, "text": "Manter dose plena (2550 mg/dia) sem ajuste", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 13, "text": "dose da metformina deve ser reduzida em 50% (não ultrapassando 1 g ao dia)"}}]}
{"id": "q007", "reference_answer": "Suspender imediatamente a pioglitazona por contraindicacao em insuficiencia cardiaca sintomatica (classes III-IV) e considerar substituicao por antidiabetico de 1a linha com beneficio cardiorrenal (preferencialmente iSGLT2), mantendo metformina e reavaliando necessidade da gliclazida.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender a pioglitazona", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 47, "text": "CONTRAINDICAÇÕES: Insuficiência cardíaca sintomática (classes funcionais III e IV)"}}, {"index": 1, "text": "Introduzir iSGLT2 como substituto (AD1)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "iSGLT2 reduzem eventos cardiovasculares (MACE), morte cardiovascular e internação por insuficiência cardiaca"}}, {"index": 2, "text": "Manter metformina (sem contraindicacao atual)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 43, "text": "Evitar o uso quando TFG < 30 ml/min/1.73 m²"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar/reduzir gliclazida pelo risco de hipoglicemia (HbA1c 6,9%)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 48, "text": "EFEITOS ADVERSOS: Hipoglicemia"}}, {"index": 4, "text": "Manter pioglitazona pois HbA1c esta na meta", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 47, "text": "CONTRAINDICAÇÕES: Insuficiência cardíaca sintomática (classes funcionais III e IV)"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar saxagliptina como alternativa", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 18, "text": "questões decorrentes de aumento da frequência de hospitalização por insuficiência cardíaca"}}]}
{"id": "q008", "reference_answer": "Iniciar terapia baseada em insulina (TBI) para controle da hiperglicemia sintomatica e estabilizacao metabolica, com posterior reavaliacao para eventual substituicao por terapia dupla ou tripla apos resolucao dos sintomas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar terapia baseada em insulina", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "sinais e sintomas de insulinopenia (poliúria, polidipsia, perda de peso), a terapia à base de insulina (TBI)"}}, {"index": 1, "text": "Planejar reavaliacao para possivel substituicao por terapia dupla/tripla apos estabilizacao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 33, "text": "Após resolução da fase sintomática do DM2, com o paciente clinicamente estável"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar apenas metformina em monoterapia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "a terapia à base de insulina (TBI), independentemente do risco, É RECOMENDADA"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar apenas mudanca de estilo de vida", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "terapia à base de insulina (TBI), independentemente do risco, É RECOMENDADA"}}]}
{"id": "q009", "reference_answer": "Esclarecer ao paciente que a dose atual de semaglutida (0,25 mg/semana, dose de inicio) nao confere beneficio cardiovascular comprovado; como ele nao deseja aumentar e nao atingira dose plena, considerar substituir ou associar um iSGLT2 para reducao de risco cardiovascular, mantendo a metformina.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer que dose de 0,25 mg/semana de semaglutida e subterapeutica (titulacao) e nao confere beneficio CV comprovado", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "Caso essas doses não sejam atingidas, o benefício CV não está comprovado"}}, {"index": 1, "text": "Considerar troca/associacao com iSGLT2 se nao for possivel atingir dose plena do AR GLP-1", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "outra opção para reduzir risco CV (iSGLT2) deve ser considerada"}}, {"index": 2, "text": "Manter metformina como parte de terapia dupla (metformina + AR GLP-1)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 28, "text": "AD1 (preferivel AR GLP-1) em terapia dupla com metformina"}}, {"index": 3, "text": "Manter dose subterapeutica de semaglutida sem nenhum ajuste, acreditando que confere protecao CV", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 31, "text": "Caso essas doses não sejam atingidas, o benefício CV não está comprovado"}}, {"index": 4, "text": "Associar inibidor da DPP-4 ao AR GLP-1", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 45, "text": "Uso simultâneo de inibidores da DPP-4 ou de tirzepatida"}}]}
{"id": "q010", "reference_answer": "Suspender a glibenclamida (sulfonilureia com maior risco de hipoglicemia) dado o quadro de hipoglicemias sintomaticas em idosa fragil com HbA1c abaixo do necessario; ajustar metformina para no maximo 1 g/dia pela TFG entre 30-45 mL/min e manter sitagliptina (com ajuste de dose pela funcao renal), com possibilidade de individualizar meta de HbA1c.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender a glibenclamida (sulfonilureia) pelo risco de hipoglicemia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 19, "text": "há preferência pelas de segunda geração, como a gliclazida MR e a glimepirida, pelo seu menor potencial para causar episódios de hipoglicemia"}}, {"index": 1, "text": "Ajustar metformina para nao ultrapassar 1 g/dia (TFG 30-45)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 13, "text": "reduzida em 50% (não ultrapassando 1 g ao dia) quando a taxa de filtração glomerular estimada estiver entre 30-45"}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer necessidade de meta individualizada de HbA1c em idoso fragil", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "metas de HbA1c podem ser maiores conforme a idade, funcionalidade, cognição, expectativa de vida, risco de hipoglicemia e fragilidade"}}, {"index": 3, "text": "Ajustar dose da sitagliptina pela funcao renal (TFG 30-45)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 49, "text": "Necessidade de ajuste na dose de acordo com a taxa de filtração glomerular, exceto para evogliptina e linagliptina"}}, {"index": 4, "text": "Substituir sulfonilureia por opcao com baixo risco de hipoglicemia (iSGLT2 ou AR GLP-1 se indicado)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 19, "text": "potencial risco de hipoglicemia deve ser sempre considerado ao associar um segundo agente se este for um secretagogo"}}, {"index": 5, "text": "Aumentar dose da glibenclamida para manter HbA1c baixa", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 48, "text": "EFEITOS ADVERSOS: Hipoglicemia, Ganho de peso"}}, {"index": 6, "text": "Manter terapia atual sem mudancas", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 19, "text": "maior risco de hipoglicemia deve ser sempre considerado em relação à situação clínica específica"}}]}
{"id": "q011", "reference_answer": "Suspender imediatamente pioglitazona (contraindicada na gestacao conforme protocolo) e empagliflozina (iSGLT2 nao faz parte da terapia recomendada para gestacao), e iniciar Terapia Baseada em Insulina (TBI) para controle glicemico durante a gestacao, com encaminhamento para pre-natal de alto risco.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender pioglitazona devido a contraindicação na gestação", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 47, "text": "CONTRAINDICAÇÕES: Insuficiência cardíaca sintomática (classes funcionais III e IV); Insuficiência hepática; Gestação"}}, {"index": 1, "text": "Suspender empagliflozina (iSGLT2), pois não há indicação de uso em gestação no protocolo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 10, "text": "TBI: Terapia baseada em insulina: Insulinoterapia basal, Insulinoterapia rápida, Coformulação de insulina basal/GLP-1"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar terapia baseada em insulina (TBI) para controle glicêmico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 10, "text": "TBI: Terapia baseada em insulina: Insulinoterapia basal, Insulinoterapia rápida"}}, {"index": 3, "text": "Manter pioglitazona durante a gestação", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 47, "text": "CONTRAINDICAÇÕES:\n• Insuficiência cardíaca sintomática (classes funcionais III e IV)\n• Insuficiência hepática\n• Gestação"}}]}
{"id": "q012", "reference_answer": "Reduzir metformina para no maximo 1g/dia (TFG entre 30-45) e associar um iSGLT2 (preferencialmente empagliflozina ou dapagliflozina, respeitando limites de TFG), como AD1 para reducao de eventos cardiovasculares em paciente de muito alto risco sem sobrepeso/obesidade com HbA1c >= 7,5%.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Associar AD1, preferencialmente iSGLT2 (empagliflozina ou dapagliflozina), para reducao de eventos CV", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "R11 - Em adultos com DM2, com risco alto ou muito alto, sem sobrepeso ou obesidade e com HbA1c ≥7,5% (ou ≥0,5% acima do alvo) É RECOMENDADO um AD1 (preferível iSGLT2), associado à metformina, para redução de eventos cardiovasculares e melhora do controle glicêmico."}}, {"index": 1, "text": "Ajustar dose de metformina para no maximo 1g/dia pela TFG 30-45 (manter, nao suspender)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "• A dose da metformina deve ser reduzida em 50% (não ultrapassando 1 g ao dia) quando a taxa de filtração glomerular estimada estiver entre 30-45 mL/min/1,73 m² ."}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer paciente como muito alto risco CV (DAOP/estenose >50%/ITB <0,9)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 5, "text": "| MUITO ALTO | Qualquer das seguintes: • Albuminúria >300 mg/g TFG <30 ml/min/1.73m2 • Albuminuria 30-300 mg/g + TFG<45ml/min/1.73m2 • Retinopatia proliferativa • NAC grave • Estenose arterial >50% em qualquer território arterial |"}}, {"index": 3, "text": "Suspender totalmente metformina com TFG 38 sem justificativa adicional", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 13, "text": "A metformina deve ser interrompida se a TFGe estiver abaixo de 30 mL/min/1,73 m2"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar canagliflozina (contraindicada com TFG <45)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Canagliflozina: nao iniciar se TFG < 45 mL/min/1,73 m2"}}]}
{"id": "q013", "reference_answer": "Suspender glibenclamida devido aos episodios de hipoglicemia grave; manter metformina e, se necessario para manter controle glicemico, substituir por agente com baixo risco de hipoglicemia (preferencialmente iSGLT2 ou iDPP-4); individualizar meta de HbA1c para idosa, aceitando alvo menos rigoroso.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender glibenclamida devido a hipoglicemias graves recorrentes", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 19, "text": "preferência pelas de segunda geração, como a gliclazida MR e a glimepirida, pelo seu menor potencial para causar episódios de hipoglicemia"}}, {"index": 1, "text": "Individualizar/flexibilizar meta de HbA1c considerando idade e risco de hipoglicemia", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "As metas de HbA1c podem ser maiores conforme a idade, funcionalidade, cognição, expectativa de vida, risco de hipoglicemia e fragilidade"}}, {"index": 2, "text": "Manter metformina (função renal preservada) com eventual ajuste conforme TFGe", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "• A dose da metformina deve ser reduzida em 50% (não ultrapassando 1 g ao dia) quando a taxa de filtração glomerular estimada estiver entre 30-45 mL/min/1,73 m² . A metformina deve ser interrompida se a TFGe estiver abaixo de 30 mL/min/1,73 m² devido ao maior risco de acidose lática.\n• Os níveis de vitamina B12 deverão ser avaliados anualmente após 4 anos de início da metformina, e repostos, se necessário, em função do risco de deficiência de B12 associado ao uso dessa medicação."}}, {"index": 3, "text": "Se necessário substituir, optar por agente com baixo risco de hipoglicemia (iDPP-4 ou iSGLT2)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "monoterapia com um AD1, (preferentemente um inibidor do SGLT2) ou um AD (com baixo risco de hipoglicemia)"}}, {"index": 4, "text": "Orientar reconhecimento e manejo de hipoglicemia (educação ao paciente/cuidador)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "Abordagens não farmacológicas, como a intervenção nutricional com foco no controle do peso, dieta saudável, atividade física, diminuição do tempo sentado, melhora da duração do sono, cessação do tabagismo, controle do estresse e utilização do CGM (monitoração contínua da glicemia) (quando disponível) SÃO RECOMENDADAS em todas as categorias de risco, durante todo o tratamento do DM2"}}, {"index": 5, "text": "Manter glibenclamida e apenas orientar dieta", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 19, "text": "O potencial risco de hipoglicemia deve ser sempre considerado ao associar um segundo agente se este for um secretagogo"}}, {"index": 6, "text": "Intensificar tratamento adicionando insulina para manter HbA1c <6,5%", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 2, "text": "As metas de HbA1c podem ser maiores conforme a idade, funcionalidade, cognição, expectativa de vida, risco de hipoglicemia e fragilidade"}}]}
{"id": "q014", "reference_answer": "Iniciar terapia dupla com metformina associada a um agente redutor de peso (AR GLP-1 como semaglutida ou liraglutida, ou tirzepatida), visando controle glicemico (HbA1c >=7,5%) e reducao ponderal em paciente de risco baixo/intermediario com sobrepeso/obesidade.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar terapia DUPLA inicial (nao monoterapia) devido HbA1c >= 7,5%", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 42, "text": "HbA1c ≥7,5% (ou ≥0,5% acima do alvo), DEVE SER CONSIDERADO a terapia dupla inicial com um fármaco redutor de peso"}}, {"index": 1, "text": "Incluir farmaco redutor de peso (AR GLP-1 ou tirzepatida) na terapia, associado a metformina ou iSGLT2", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "terapia dupla inicial com um fármaco redutor de peso (AR GLP-1 ou tirzepatida), associado à metformina ou a um iSGLT2"}}, {"index": 2, "text": "Aceitar iSGLT2 como componente valido da dupla terapia (alternativa a metformina ou combinado a AR GLP-1)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 23, "text": "associado à metformina ou a um iSGLT2 para melhorar o controle glicêmico e reduzir o peso"}}, {"index": 3, "text": "Orientar abordagem nao farmacologica (dieta, atividade fisica, controle de peso)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "Abordagens não farmacológicas, como a intervenção nutricional com foco no controle do peso, dieta saudável, atividade física, diminuição do tempo sentado, melhora da duração do sono, cessação do tabagismo, controle do estresse e utilização do CGM (monitoração contínua da glicemia) (quando disponível) SÃO RECOMENDADAS em todas as categorias de risco"}}, {"index": 4, "text": "Reconhecer que insulina NAO esta indicada (paciente assintomatica)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 32, "text": "com sinais e sintomas de insulinopenia (poliúria, polidipsia, perda de peso), a terapia à base de insulina"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar sulfonilureia como segunda droga em paciente obesa", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 48, "text": "EFEITOS ADVERSOS: Hipoglicemia; Ganho de peso"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar insulinoterapia como primeira escolha em paciente assintomatica", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "R16 - Em adultos com DM2 ainda sem tratamento, e com sinais e sintomas de insulinopenia (poliúria, polidipsia, perda de peso), a terapia à base de insulina"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar apenas metformina em monoterapia apesar de HbA1c >=7,5% com obesidade", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 42, "text": "HbA1c ≥7,5% (ou ≥0,5% acima do alvo), DEVE SER CONSIDERADO a terapia dupla inicial"}}]}
{"id": "q015", "reference_answer": "Iniciar terapia baseada em insulina para controle da fase sintomatica e estabilizacao metabolica; apos resolucao dos sintomas, reavaliar risco cardiovascular e considerar transicao para terapia dupla ou tripla. Solicitar avaliacao de complicacoes cronicas (fundo de olho, albuminuria, perfil lipidico) e funcao renal.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar terapia baseada em insulina devido a sintomas de insulinopenia (poliuria, polidipsia, perda ponderal) com HbA1c 11,4%", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "R16 - Em adultos com DM2 ainda sem tratamento, e com sinais e sintomas de insulinopenia (poliúria, polidipsia, perda de peso), a terapia à base de insulina (TBI), independentemente do risco, É RECOMENDADA"}}, {"index": 1, "text": "Após estabilização, considerar transição/substituição por terapia dupla ou tripla", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 33, "text": "R17 - Após resolução da fase sintomática do DM2, com o paciente clinicamente estável, e com o risco cardiovascular avaliado, tanto a terapia dupla, como a tripla PODEM SER CONSIDERADAS em substituição à Terapia Baseada em Insulina"}}, {"index": 2, "text": "Avaliar risco cardiovascular, IMC, HbA1c e função renal para definir estratégia subsequente", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "R1 – É RECOMENDADO que todos os adultos com DM2 sejam avaliados quanto ao seu risco cardiovascular, índice de massa corporal, HbA1c e função renal"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar rastreio de complicações crônicas (fundoscopia, albuminúria, exame dos pés)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "R1 – É RECOMENDADO que todos os adultos com DM2 sejam avaliados quanto ao seu risco cardiovascular, índice de massa corporal, HbA1c e função renal"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar apenas metformina em monoterapia em paciente sintomático com HbA1c 11,4%", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "a terapia à base de insulina (TBI), independentemente do risco, É RECOMENDADA para melhora do controle glicêmico"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar AR GLP-1 como monoterapia em paciente sintomático com perda ponderal sem insulina", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "R16 - Em adultos com DM2 ainda sem tratamento, e com sinais e sintomas de insulinopenia (poliúria, polidipsia, perda de peso), a terapia à base de insulina"}}]}
{"id": "q016", "reference_answer": "Paciente classificado como muito alto risco cardiovascular pela presenca de retinopatia proliferativa, sem sobrepeso/obesidade, com HbA1c >= 7,5%. Conduta: associar a metformina um AD1, preferencialmente um iSGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina ou canagliflozina), para reducao de eventos cardiovasculares e melhora do controle glicemico. A preferencia recai sobre o iSGLT2 pelo menor custo e simplicidade, ja que perda de peso nao e objetivo prioritario neste paciente eutrofico e ha relato de baixa aceitacao a injetaveis.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer paciente como muito alto risco cardiovascular pela retinopatia proliferativa", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 5, "text": "Retinopatia proliferativa"}}, {"index": 1, "text": "Adicionar AD1 (iSGLT2 ou AR GLP-1) a metformina configurando terapia dupla", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "um AD1 (preferível iSGLT2), associado à metformina"}}, {"index": 2, "text": "Preferir iSGLT2 neste cenario (peso normal, nao tolera injetaveis)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 26, "text": "preferência da SBD recai sobre o ISGLT2 pelo menor custo, simplicidade"}}, {"index": 3, "text": "Manter metformina como base do tratamento", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "associado à metformina"}}, {"index": 4, "text": "Considerar semaglutida oral como alternativa oral com beneficio CV", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 30, "text": "a semaglutida oral foi associada a smenor risco de eventos cardiovasculares."}}, {"index": 5, "text": "Prescrever sulfonilureia como segunda droga sem considerar risco cardiovascular", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "É RECOMENDADO um AD1 (preferível iSGLT2), associado à metformina"}}, {"index": 6, "text": "Manter apenas metformina em monoterapia com HbA1c 8,2% e muito alto risco", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "HbA1c< 7,5%\n\nR10 - Em adultos com DM2, com risco alto ou muito alto, sem sobrepeso ou obesidade, com HbA1c <7,5% É RECOMENDADO iniciar um AD1 (preferivelmente um iSGLT2) em monoterapia para redução de eventos cardiovasculares e melhora do controle glicêmico.\n\nClasse I  Nível A\n\nR11 - Em adultos com DM2, com risco alto ou muito alto, sem sobrepeso ou obesidade e com HbA1c ≥7,5% (ou ≥0,5% acima do alvo) É RECOMENDADO um AD1"}}]}
{"id": "q017", "reference_answer": "Antes de definir a estrategia farmacologica, avaliar: risco cardiovascular (idade, fatores de risco como hipertensao, dislipidemia, historia familiar, tabagismo, lesoes de orgao alvo), indice de massa corporal, HbA1c e funcao renal (creatinina com calculo de TFG e albuminuria). Reforcar intervencoes nao farmacologicas (dieta, atividade fisica, cessacao de tabagismo, sono adequado, reducao do tempo sentado). Apos estratificacao, definir terapia: paciente com sobrepeso/obesidade e HbA1c <7,5% pode iniciar monoterapia com fármaco redutor de peso (AR GLP-1 ou tirzepatida); alternativamente iSGLT2 ou metformina se aqueles nao acessiveis/tolerados.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Avaliar risco cardiovascular, IMC, HbA1c e funcao renal antes de definir terapia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "R1 - É RECOMENDADO que todos os adultos com DM2 sejam avaliados quanto ao seu risco cardiovascular, índice de massa corporal, HbA1c e função renal"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar creatinina/TFG e albuminuria (rastreio de DRD e seguranca para metformina/iSGLT2)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 13, "text": "A metformina deve ser interrompida se a TFGe estiver abaixo de 30 mL/min/1,73 m²"}}, {"index": 2, "text": "Recomendar medidas nao farmacologicas (dieta, atividade fisica, sono, cessacao de tabagismo)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "R2 – Abordagens não farmacológicas, como a intervenção nutricional com foco no controle do peso, dieta saudável, atividade física"}}, {"index": 3, "text": "Considerar AR GLP-1 ou tirzepatida em monoterapia para paciente com sobrepeso e HbA1c <7,5%", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "R6 - Em adultos com DM2, risco baixo ou intermediário, com sobrepeso ou obesidade e (ou <0,5% acima do alvo), DEVE SER CONSIDERADO o tratamento inicial em monoterapia, tanto com um fármaco redutor de peso (AR GLP-1 ou um coagonista do receptor GLP-1/GIP"}}, {"index": 4, "text": "Aceitar iSGLT2 ou metformina como alternativa de monoterapia inicial (R3/R7)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "R7 - Alternativamente ao AR-GLP-1 ou o agonista GLP-1/GIP, quando estes não forem acessíveis ou tolerados, a monoterapia com um iSGLT2 ou Metformina DEVE SER CONSIDERADA"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar farmaco sem qualquer estratificacao de risco CV E sem avaliacao de funcao renal", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "antes, de definir a estratégia de uso dos agentes antidiabéticos"}}]}
{"id": "q018", "reference_answer": "Paciente assintomatico, muito alto risco CV, com sobrepeso/obesidade, em terapia tripla otimizada (metformina + iSGLT2 + AR GLP-1 em dose plena) com HbA1c persistentemente acima de 7% apos mais de 3 meses. Conduta: considerar terapia quadrupla, adicionando um quarto agente de classe diferente, como pioglitazona ou um inibidor da DPP-4 (atencao: nao associar iDPP-4 com AR GLP-1, sao da mesma via incretinica) - portanto pioglitazona ou uma sulfonilureia (gliclazida/glimepirida, com cuidado por risco de hipoglicemia) sao opcoes. Manter as drogas com beneficio cardiovascular comprovado (iSGLT2 e AR GLP-1 em dose plena).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar intensificacao do tratamento (terapia quadrupla com 4o agente OU adicao de insulina basal)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "R19 – Em adultos assintomáticos com DM2, de risco CV alto ou muito alto, com sobrepeso ou obesidade, nos quais a HbA1c está acima da meta 7%, após 3 meses de terapia tripla, a TERAPIA QUÁDRUPLA, DEVE SER CONSIDERADA para melhora do controle glicêmico"}}, {"index": 1, "text": "Manter iSGLT2 e AR GLP-1 (drogas com beneficio CV) na dose plena", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "semaglutida [SC ≥1.0mg (SUSTAIN-6) ou OR 14mg (SOUL)] ou dulaglutida 1,5mg (REWIND), liraglutida ≥1,8mg (LEADER). Caso essas doses não sejam atingidas, o benefício CV não está comprovado"}}, {"index": 2, "text": "Escolher 4o agente adequado (pioglitazona, sulfonilureia gliclazida/glimepirida) OU insulina basal/coformulacao insulina+GLP-1", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 40, "text": "R21 - Em adultos com DM2 com obesidade ou sobrepeso, que necessitam terapia baseada em insulina, a coformulação de proporção fixa de insulina/AR GLP-1 DEVE SER CONSIDERADA para melhorar o controle da glicose, minimizando o ganho de peso"}}, {"index": 3, "text": "Nao associar inibidor de DPP-4 ao AR GLP-1 (mesma via incretinica)", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 45, "text": "Uso simultâneo de inibidores da DPP-4 ou de tirzepatida"}}, {"index": 4, "text": "Retirar iSGLT2 ou AR GLP-1 para simplificar regime em paciente com infarto previo", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 26, "text": "iSGLT2 reduziram eventos cardiovasculares em 10% (HR 0,90, IC95% 0,85 a 0,95), morte cardiovascular em 15% (HR 0.85 IC95% 0.78-0.93) e hospitalização por IC em 32"}}, {"index": 5, "text": "Nao intensificar / aceitar HbA1c 7,8% como meta adequada sem justificativa de individualizacao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 36, "text": "nos quais a HbA1c está acima da meta 7%, após 3 meses de terapia tripla, a TERAPIA QUADRÚPLA, DEVE SER CONSIDERADA"}}]}
{"id": "q020", "reference_answer": "Suspender a metformina antes e apos o procedimento com contraste iodado, dado que o paciente tem TFG entre 30-60 mL/min/1,73 m2, pelo risco de acidose latica. A metformina poderá ser reintroduzida apos 48 horas, com reavaliacao da funcao renal e dose ajustada (nao ultrapassar 1 g/dia se TFG permanecer entre 30-45 mL/min/1,73 m2). Manter gliclazida com monitorizacao de glicemia capilar (atencao a hipoglicemia em idoso e durante jejum). Apos estabilizacao e reavaliacao, este paciente passa a ser muito alto risco CV (sindrome coronariana aguda) e devera ter iSGLT2 ou AR GLP-1 (AD1) iniciado para reducao de eventos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender metformina antes e apos contraste iodado por TFG entre 30-60 mL/min", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 43, "text": "Descontinuar antes e após procedimento com contraste iodado em pacientes com TFG 30-60ml/min/1,73 m²"}}, {"index": 1, "text": "Reajustar dose de metformina para no maximo 1 g/dia se TFG 30-45 ao retornar, ou reavaliar funcao renal antes de reintroduzir", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "A dose da metformina deve ser reduzida em 50% (não ultrapassando 1 g ao dia) quando a taxa de filtração glomerular estimada estiver entre 30-45"}}, {"index": 2, "text": "Planejar inicio de AD1 (iSGLT2 ou AR GLP-1) apos sindrome coronariana (muito alto risco CV)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "É RECOMENDADO iniciar o tratamento um AD1 com efeito redutor no peso (preferivel AR GLP-1)"}}, {"index": 3, "text": "Atentar para risco de hipoglicemia com gliclazida em idoso/jejum (monitorar glicemia capilar ou suspender temporariamente no peri-procedimento)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 19, "text": "o maior risco de hipoglicemia deve ser sempre considerado"}}, {"index": 4, "text": "Manter metformina durante procedimento com contraste e TFG 48 mL/min", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 43, "text": "Descontinuar antes e após procedimento com contraste iodado em pacientes com TFG 30-60ml/min/1,73 m²"}}, {"index": 5, "text": "Suspender metformina permanentemente apenas pela TFG de 48 mL/min", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 13, "text": "A metformina deve ser interrompida se a TFGe estiver abaixo de 30 mL/min/1,73 m²"}}]}
{"id": "q021", "reference_answer": "Intensificar com adicao de um iSGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina ou canagliflozina) a metformina, evitando AR GLP-1 e tirzepatida pela contraindicacao em historia de carcinoma medular de tireoide. Reforcar medidas nao farmacologicas e reavaliar HbA1c em 3 meses.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Nao prescrever AR GLP-1 (liraglutida, semaglutida, dulaglutida) devido a historia de carcinoma medular de tireoide", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 46, "text": "CONTRAINDICAÇÕES:\n• Hipersensibilidade aos componentes do medicamento\n• História pessoal ou familiar de carcinoma medular de tireoide ou de neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM2)\n• Uso concomitante com AR GLP-1 ou iDPP-4"}}, {"index": 1, "text": "Nao prescrever tirzepatida devido a historia pessoal de carcinoma medular de tireoide", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 46, "text": "Historia pessoal ou familiar de carcinoma medular de tireoide ou de neoplasia endocrina multipla tipo 2"}}, {"index": 2, "text": "Adicionar iSGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina ou canagliflozina) a metformina como intensificacao", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 23, "text": "terapia dupla inicial com um farmaco redutor de peso (AR GLP-1 ou tirzepatida), associado a metformina ou a um iSGLT2"}}, {"index": 3, "text": "Manter abordagem nao farmacologica (dieta, atividade fisica, controle do peso)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "Abordagens nao farmacologicas, como a intervencao nutricional com foco no controle do peso"}}, {"index": 4, "text": "Considerar pioglitazona ou iDPP-4 como alternativa segura caso iSGLT2 nao seja tolerado", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 36, "text": "AD: (Pioglitazona, inibidores da DPP-4 ou Sulfonilureias"}}, {"index": 5, "text": "Reavaliar HbA1c em 3 meses apos intensificacao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 33, "text": "apos 3 meses de tratamento, a TERAPIA TRIPLA DEVE SER CONSIDERADA"}}]}
{"id": "q022", "reference_answer": "Suspender imediatamente a glibenclamida (sulfonilureia com maior risco de hipoglicemia). Individualizar meta de HbA1c para valor mais permissivo dada idade, fragilidade e risco de hipoglicemia. Manter metformina (com revisao de funcao renal) e sitagliptina, que tem baixo risco hipoglicemico. Reavaliar em 1-3 meses.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender a sulfonilureia (glibenclamida) frente a hipoglicemia grave recorrente", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 19, "text": "O potencial risco de hipoglicemia deve ser sempre considerado ao associar um segundo agente se este for um secretagogo"}}, {"index": 1, "text": "Individualizar (relaxar) a meta de HbA1c considerando idade, fragilidade e risco de hipoglicemia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 2, "text": "As metas de HbA1c podem ser maiores conforme a idade, funcionalidade, cognicao, expectativa de vida, risco de hipoglicemia e fragilidade"}}, {"index": 2, "text": "Manter inibidor da DPP-4 (sitagliptina) por baixo risco de hipoglicemia", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 49, "text": "Raramente causam hipoglicemia Nao alteram o peso"}}, {"index": 3, "text": "Avaliar funcao renal (TFGe) para ajuste da metformina", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "A dose da metformina deve ser reduzida em 50% (nao ultrapassando 1 g ao dia) quando a taxa de filtracao glomerular estimada estiver entre 30-45"}}, {"index": 4, "text": "Nao substituir glibenclamida por outra sulfonilureia mantendo o risco hipoglicemico inadequado para o caso", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 19, "text": "a hipoglicemia ocorreu com menor frequencia com gliclazida MR (3,7%) quando comparada com a glimepirida"}}, {"index": 5, "text": "Suspender metformina sem justificativa adequada (TFG provavelmente >30) removendo terapia segura", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 13, "text": "A metformina deve ser interrompida se a TFGe estiver abaixo de 30 mL/min/1,73 m2"}}]}
{"id": "q023", "reference_answer": "Estratificar como alto risco cardiovascular pela presenca de aneurisma de aorta abdominal (lesao de orgao alvo). Iniciar um AD1, preferentemente um iSGLT2 em monoterapia, dado que o paciente nao tem sobrepeso/obesidade e a HbA1c esta proxima da meta (<7,5%). Reforcar medidas nao farmacologicas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer aneurisma de aorta abdominal como criterio de alto risco cardiovascular", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "Aneurisma de Aorta Abdominal"}}, {"index": 1, "text": "Indicar AD1 (preferentemente iSGLT2) seja em monoterapia ou associado a metformina", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "E RECOMENDADO iniciar um AD1 (preferivelmente um iSGLT2) em monoterapia"}}, {"index": 2, "text": "Manter abordagem nao farmacologica (dieta, atividade fisica, estilo de vida)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "SAO RECOMENDADAS em todas as categorias de risco"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar APENAS metformina como monoterapia sem qualquer mencao a AD1, ignorando alto risco CV", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "com HbA1c <7,5% E RECOMENDADO iniciar um AD1"}}, {"index": 4, "text": "Considerar avaliacao/tratamento de LDL e outros fatores de risco CV (estatina)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 1, "text": "aumento de pressao arterial, LDL-colesterol, tabagismo e albuminuria"}}]}
{"id": "q025", "reference_answer": "Suspender a linagliptina, pois o uso concomitante de inibidor da DPP-4 com tirzepatida (coagonista GIP/GLP-1) e contraindicado por mecanismo de acao sobreposto. Manter metformina e tirzepatida, com titulacao progressiva da tirzepatida. Reforcar medidas nao farmacologicas e reavaliar em 3 meses.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender o inibidor da DPP-4 (linagliptina) por sobreposicao de mecanismo com tirzepatida", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 46, "text": "Uso concomitante com AR GLP-1 ou iDPP-4"}}, {"index": 1, "text": "Manter tirzepatida associada a metformina como terapia dupla para reducao de peso e glicemia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "terapia dupla inicial com um farmaco redutor de peso (AR GLP-1 ou tirzepatida), associado a metformina"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar/corrigir titulacao da tirzepatida (idealmente comecando em 2,5 mg/semana com escalonamento progressivo)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 46, "text": "cada 0,5 mL da solucao contem 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 12,5 mg ou 15 mg"}}, {"index": 3, "text": "Manter abordagem nao farmacologica (dieta, atividade fisica, estilo de vida)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "SAO RECOMENDADAS em todas as categorias de risco"}}, {"index": 4, "text": "Manter linagliptina concomitante com tirzepatida (acao contraindicada por sobreposicao de mecanismo)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 46, "text": "Uso concomitante com AR GLP-1 ou iDPP-4"}}]}
{"id": "q026", "reference_answer": "Iniciar monoterapia com um fármaco redutor de peso (agonista do receptor GLP-1 ou tirzepatida) visando controle glicêmico e redução de peso. Alternativamente, se indisponíveis ou não tolerados, considerar iSGLT2 ou metformina. Manter abordagem não farmacológica (dieta, atividade física, sono, cessação de sedentarismo).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indica monoterapia com AR GLP-1 ou tirzepatida (coagonista GLP-1/GIP) como primeira escolha preferencial pelo perfil de sobrepeso/obesidade", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "R6 - Em adultos com DM2, risco baixo ou intermediário, com sobrepeso ou obesidade e (ou <0,5% acima do alvo), DEVE SER CONSIDERADO o tratamento inicial em monoterapia, tanto com um fármaco redutor de peso (AR GLP-1 ou um coagonista do receptor GLP-1/GIP"}}, {"index": 1, "text": "Recomenda medidas não farmacológicas (dieta, atividade física, controle do peso) como base do tratamento", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "R2 - Abordagens não farmacológicas, como a intervenção nutricional com foco no controle do peso"}}, {"index": 2, "text": "Considera iSGLT2 ou metformina como alternativa aceitável (R7) quando AR GLP-1/tirzepatida indisponíveis, não tolerados ou por custo", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "R7 - Alternativamente ao AR-GLP-1 ou o agonista GLP-1/GIP, quando estes não forem acessíveis ou tolerados, a monoterapia com um iSGLT2 ou Metformina"}}, {"index": 3, "text": "Avalia risco cardiovascular, IMC, HbA1c e função renal antes de definir estratégia", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "R1 - É RECOMENDADO que todos os adultos com DM2 sejam avaliados quanto ao seu risco cardiovascular"}}, {"index": 4, "text": "Define meta de HbA1c <7% e prevê reavaliação em ~3 meses para intensificação se necessário", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 1, "text": "redução sustentada da hemoglobina glicada (HbA1c) para abaixo de 7%"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar sulfonilureia em monoterapia como primeira escolha em paciente com obesidade", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 20, "text": "R6 - Em adultos com DM2, risco baixo ou intermediário, com sobrepeso ou obesidade e (ou <0,5% acima do alvo), DEVE SER CONSIDERADO o tratamento inicial em monoterapia, tanto com um fármaco redutor de peso (AR GLP-1 ou um coagonista do receptor GLP-1/GIP) para redução da glicemia e do peso"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar terapia baseada em insulina nesta paciente assintomática", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "R16 - Em adultos com DM2 ainda sem tratamento, e com sinais e sintomas de insulinopenia"}}]}
{"id": "q027", "reference_answer": "Iniciar metformina em monoterapia, com titulação progressiva, associada a orientações de estilo de vida. Alternativamente, se intolerância à metformina, considerar AD1 (preferencialmente iSGLT2) ou outro AD com baixo risco de hipoglicemia.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Inicia metformina em monoterapia como primeira escolha", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 12, "text": "R3 - Em adultos com DM2 e risco cardiovascular baixo ou intermediário, sem tratamento prévio, sem evidência de doença cardiorrenal, obesidade ou sobrepeso, e com HbA1c <7,5% (ou <0,5% acima do alvo), a METFORMINA É RECOMENDADA em monoterapia, como primeira escolha"}}, {"index": 1, "text": "Associa medidas não farmacológicas (dieta, atividade física)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "R2 – Abordagens não farmacológicas, como a intervenção nutricional com foco no controle do peso, dieta saudável, atividade física, diminuição do tempo sentado, melhora da duração do sono, cessação do tabagismo, controle do estresse e utilização do CGM (monitoração contínua da glicemia) (quando disponível) SÃO RECOMENDADAS em todas as categorias de risco"}}, {"index": 2, "text": "Considera iSGLT2 ou outro AD com baixo risco de hipoglicemia como alternativa em caso de intolerância", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "R4 - Alternativamente à metformina, quando esta não for tolerada, DEVE SER CONSIDERADO a monoterapia com um AD1"}}, {"index": 3, "text": "Titulação progressiva da metformina para minimizar efeitos gastrointestinais", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 43, "text": "Metformina (liberação imediata) 500 e 850 mg - 2-3 x/dia (dose máxima: 2550 mg/dia)"}}, {"index": 4, "text": "Programa monitorização de vitamina B12 após uso prolongado de metformina", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "Os níveis de vitamina B12 deverão ser avaliados anualmente após 4 anos de início da metformina"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar terapia dupla ou tripla inicial (paciente eutrófico, baixo risco e HbA1c <7,5%)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 12, "text": "R3 - Em adultos com DM2 e risco cardiovascular baixo ou intermediário, sem tratamento prévio, sem evidência de doença cardiorrenal, obesidade ou sobrepeso, e com HbA1c <7,5% (ou <0,5% acima do alvo), a METFORMINA É RECOMENDADA em monoterapia"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar glibenclamida como primeira escolha", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 19, "text": "há preferência pelas de segunda geração, como a gliclazida MR e a glimepirida, pelo seu menor potencial para causar episódios de hipoglicemia"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar insulina em paciente assintomático com HbA1c 7,2%", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "R16 - Em adultos com DM2 ainda sem tratamento, e com sinais e sintomas de insulinopenia (poliúria, polidipsia, perda de peso), a terapia à base de insulina (TBI), independentemente do risco, É RECOMENDADA"}}]}
{"id": "q028", "reference_answer": "Iniciar terapia dupla com metformina associada a um agonista do receptor GLP-1 em dose com comprovado benefício cardiovascular (semaglutida ≥1,0 mg SC ou oral 14 mg, dulaglutida 1,5 mg, ou liraglutida ≥1,8 mg), visando redução de eventos cardiovasculares, peso e glicemia. Manter abordagem não farmacológica.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indica terapia DUPLA inicial (não monoterapia) com metformina associada a um AD1 (AR GLP-1 preferencial ou iSGLT2) pelo perfil de alto/muito alto risco CV com obesidade e HbA1c ≥7,5%", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "R14 - Em adultos com DM2, com risco alto ou muito alto, com sobrepeso ou obesidade e HbA1c ≥ 7,5% (ou ≥ 0,5% acima do alvo) É RECOMENDADO inicialmente um AD1 (preferível AR GLP-1) em terapia dupla com metformina"}}, {"index": 1, "text": "Prefere AR GLP-1 como AD1 de escolha (pela obesidade associada e benefício CV/peso) OU aceita iSGLT2 como alternativa válida explicitamente justificada", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "R13 - Alternativamente, se os AR GLP-1 estiverem indisponíveis ou não forem bem tolerados, DEVE SER CONSIDERADO um ISGLT2"}}, {"index": 2, "text": "Quando prescreve AR GLP-1, garante dose com benefício CV comprovado (semaglutida ≥1,0 mg SC ou oral 14 mg, dulaglutida 1,5 mg, ou liraglutida ≥1,8 mg) ou explicita plano de titulação até essa dose", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "semaglutida [SC ≥1.0mg (SUSTAIN-6) ou OR 14mg (SOUL)] ou dulaglutida 1,5mg (REWIND), liraglutida ≥1,8mg (LEADER)"}}, {"index": 3, "text": "Reconhece o paciente como alto/muito alto risco CV (estenose arterial >50% define muito alto risco)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 5, "text": "Estenose arterial >50% em qualquer território arterial"}}, {"index": 4, "text": "Considera associação de iSGLT2 ao AR GLP-1 para efeito aditivo na redução de eventos CV", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 31, "text": "R15 - Em adultos com DM2, com risco alto ou muito alto, com sobrepeso ou obesidade e HbA1c≥7,5% (ou ≥0,5% acima do alvo) DEVE SER CONSIDERADO inicialmente associar um AR GLP-1 e um iSGLT2, para potencial efeito aditivo"}}, {"index": 5, "text": "Menciona medidas não farmacológicas (controle de peso, dieta, atividade física, manutenção de cessação tabágica)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "R2 – Abordagens não farmacológicas, como a intervenção nutricional com foco no controle do peso, dieta saudável, atividade física, diminuição do tempo sentado, melhora da duração do sono, cessação do tabagismo, controle do estresse e utilização do CGM (monitoração contínua da glicemia) (quando disponível) SÃO RECOMENDADAS em todas as categorias de risco"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar monoterapia com metformina isolada (sem AD1) como conduta única em paciente de alto risco com HbA1c 8,3%", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 28, "text": "R14 - Em adultos com DM2, com risco alto ou muito alto, com sobrepeso ou obesidade e HbA1c ≥ 7,5% (ou ≥ 0,5% acima do alvo) É RECOMENDADO inicialmente um AD1 (preferível AR GLP-1) em terapia dupla com metformina"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar com sulfonilureia + metformina como dupla inicial em paciente de alto risco CV", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 28, "text": "R14 - Em adultos com DM2, com risco alto ou muito alto, com sobrepeso ou obesidade e HbA1c ≥ 7,5% (ou ≥ 0,5% acima do alvo) É RECOMENDADO inicialmente um AD1 (preferível AR GLP-1) em terapia dupla com metformina"}}, {"index": 8, "text": "Prescrever AR GLP-1 fixando dose subterapêutica (ex.: semaglutida 0,5 mg como dose final) alegando benefício CV", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 31, "text": "Caso essas doses não sejam atingidas, o benefício CV não está comprovado"}}]}
{"id": "q029", "reference_answer": "Intensificar para terapia quadrúpla, adicionando um quarto agente antidiabético com mecanismo complementar (ex.: agonista do receptor GLP-1 em dose com benefício CV, ou sulfonilureia de segunda geração como gliclazida MR/glimepirida), evitando associação de iDPP-4 com AR GLP-1.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Intensifica terapia (adiciona 4º agente ou substitui) após falha da tripla com HbA1c >7%", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "após 3 meses de terapia tripla, a TERAPIA QUADRÚPLA, DEVE SER CONSIDERADA"}}, {"index": 1, "text": "Suspende ou substitui a sitagliptina ao introduzir AR GLP-1 (evita sobreposição de mecanismo incretínico)", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 45, "text": "Uso simultâneo de inibidores da DPP-4 ou de tirzepatida"}}, {"index": 2, "text": "Considera adicionar AR GLP-1 (ou tirzepatida) em dose com benefício CV pelo perfil de alto/muito alto risco (DAC estabelecida)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "semaglutida [SC ≥1.0mg (SUSTAIN-6) ou OR 14mg (SOUL)] ou dulaglutida 1,5mg (REWIND), liraglutida ≥1,8mg (LEADER)"}}, {"index": 3, "text": "Considera sulfonilureia de 2ª geração (gliclazida MR ou glimepirida) como opção alternativa de quarto agente", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 19, "text": "preferência pelas de segunda geração, como a gliclazida MR e a glimepirida"}}, {"index": 4, "text": "Manter conduta expectante apenas com reforço de estilo de vida sem intensificar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 36, "text": "TERAPIA QUADRÚPLA, DEVE SER CONSIDERADA"}}, {"index": 5, "text": "Associar AR GLP-1 mantendo a sitagliptina (combinação contraindicada)", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 45, "text": "Uso simultâneo de inibidores da DPP-4 ou de tirzepatida"}}]}
{"id": "q030", "reference_answer": "Iniciar terapia baseada em insulina, dando preferência à coformulação de proporção fixa de insulina basal/AR GLP-1 (ex.: insulina degludeca/liraglutida ou glargina/lixisenatida), substituindo o AR GLP-1 isolado, para melhorar controle glicêmico minimizando ganho de peso. Manter metformina e iSGLT2; reavaliar/desprescrever sulfonilureia para reduzir risco de hipoglicemia.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indica intensificação com terapia baseada em insulina (basal isolada OU coformulação fixa insulina/GLP-1) após falha de terapia quádrupla", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 37, "text": "após 3 meses de terapia quadrúpla, a TERAPIA BASEADA EM INSULINA DEVE SER CONSIDERADA"}}, {"index": 1, "text": "Considera/prefere coformulação fixa insulina/AR GLP-1 OU mantém o AR GLP-1 ao adicionar insulina basal, em paciente com obesidade", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 40, "text": "a coformulação de proporção fixa de insulina/AR GLP-1 DEVE SER CONSIDERADA para melhorar o controle da glicose, minimizando o ganho de peso"}}, {"index": 2, "text": "Reavalia/suspende sulfonilureia (glimepirida) ao introduzir insulina para reduzir risco de hipoglicemia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 19, "text": "O potencial risco de hipoglicemia deve ser sempre considerado ao associar um segundo agente se este for um secretagogo"}}, {"index": 3, "text": "Mantém metformina e iSGLT2 (empagliflozina) ao iniciar insulinoterapia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 26, "text": "iSGLT2 reduziram eventos cardiovasculares em 10% (HR 0,90, IC95% 0,85 a 0,95), morte cardiovascular em 15"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar esquema basal-bolus complexo como primeira opção (>=3 injeções/dia) em vez de basal simples ou coformulação", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 41, "text": "aproximadamente 90% dos pacientes em terapia basal/bolus relataram tomar pelo menos três injeções de insulina por dia em comparação com a injeção única uma vez ao dia com a coformulação"}}, {"index": 5, "text": "Manter semaglutida e adicionar tirzepatida (ou iDPP-4) simultaneamente", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "Uso simultâneo de inibidores da DPP-4 ou de tirzepatida"}}]}
{"id": "q031", "reference_answer": "Intensificar para terapia tripla adicionando um AR GLP-1 (preferencialmente) ou tirzepatida, considerando a obesidade e a necessidade de redução de peso associada ao controle glicêmico, mantendo metformina e iSGLT2.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar intensificação para terapia tripla após falha da terapia dupla com HbA1c acima da meta por pelo menos 3 meses", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 33, "text": "em terapia dupla, com sobrepeso ou obesidade, nos quais a HbA1c persiste acima de 7,0%, após 3 meses"}}, {"index": 1, "text": "Escolher AR GLP-1 ou tirzepatida como terceiro agente, considerando obesidade", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "MET+TZP+ISGLT2 / MET+AD1+AD1"}}, {"index": 2, "text": "Manter metformina e iSGLT2 na composição da terapia tripla", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "MET+AD1 (preferível GLP-1)+AD1"}}, {"index": 3, "text": "Reforçar medidas não-farmacológicas (dieta, atividade física, controle de peso)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "Medidas de estilo de vida devem ser recomendadas universalmente"}}, {"index": 4, "text": "Programar reavaliação da HbA1c em aproximadamente 3 meses após intensificação", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 33, "text": "após 3 meses de tratamento, a TERAPIA TRIPLA DEVE SER CONSIDERADA"}}, {"index": 5, "text": "Associar AR GLP-1 a inibidor da DPP-4 simultaneamente", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "Uso simultâneo de inibidores da DPP-4 ou de tirzepatida"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar insulinização imediata sem antes tentar terapia tripla em paciente assintomático", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 33, "text": "a TERAPIA TRIPLA DEVE SER CONSIDERADA para melhora do controle glicêmico"}}]}
{"id": "q032", "reference_answer": "Iniciar terapia baseada em insulina (insulinização) para controle da hiperglicemia sintomática e estabilização metabólica, independentemente do risco CV; após resolução da fase sintomática e estabilização clínica, reavaliar e considerar substituição por terapia dupla ou tripla.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar terapia baseada em insulina devido aos sintomas de insulinopenia (poliúria, polidipsia, perda de peso)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "sinais e sintomas de insulinopenia (poliúria, polidipsia, perda de peso), a terapia à base de insulina"}}, {"index": 1, "text": "Planejar reavaliação após estabilização para possível troca/simplificação por terapia dupla ou tripla", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 33, "text": "Após resolução da fase sintomática do DM2, com o paciente clinicamente estável, e com o risco cardiovascular avaliado, tanto a terapia dupla, como a tripla PODEM SER CONSIDERADAS"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar apenas metformina em monoterapia em paciente sintomático com HbA1c 11,2%, sem insulina", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "a terapia à base de insulina (TBI), independentemente do risco, É RECOMENDADA"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar apenas AR GLP-1 em monoterapia nesta apresentação sintomática, sem insulina", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "para melhora do controle glicêmico e estabilização do quadro metabólico"}}]}
{"id": "q034", "reference_answer": "Reduzir a dose de metformina para no máximo 1 g/dia (redução de 50%), mantê-la sob monitorização, e avaliar dosagem anual de vitamina B12 considerando uso prolongado da metformina.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reduzir a dose da metformina em 50%, não ultrapassando 1g/dia, pela TFG entre 30-45", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 13, "text": "dose da metformina deve ser reduzida em 50% (não ultrapassando 1 g ao dia) quando a taxa de filtração glomerular estimada estiver entre 30-45"}}, {"index": 1, "text": "Avaliar dosagem de vitamina B12 dado uso prolongado de metformina", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "níveis de vitamina B12 deverão ser avaliados anualmente após 4 anos de início da metformina"}}, {"index": 2, "text": "Suspender totalmente a metformina nesta TFG (38 mL/min, ainda acima de 30)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 13, "text": "metformina deve ser interrompida se a TFGe estiver abaixo de 30 mL/min/1,73 m²"}}, {"index": 3, "text": "Manter metformina 2000 mg/dia sem ajuste de dose", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 13, "text": "dose da metformina deve ser reduzida em 50%"}}, {"index": 4, "text": "Considerar adicionar iSGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina) para nefroproteção e benefício cardiovascular", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 2, "text": "benefícios cardiovasculares (CV) e renais relacionados ao uso dos inibidores do SGLT2"}}]}
{"id": "q037", "reference_answer": "Suspender imediatamente a glibenclamida (sulfonilureia responsavel pela hipoglicemia grave; suspender pela hipoglicemia, nao pela TFG que e 32 mL/min/1,73 m2, ainda >30) e reduzir a dose da metformina para no maximo 1 g/dia (TFG entre 30-45 mL/min/1,73 m2), com monitorizacao da funcao renal. Considerar substituicao por agente com baixo risco de hipoglicemia (preferencialmente um iSGLT2 ou iDPP-4 com ajuste para funcao renal), individualizando meta de HbA1c para idoso com hipoglicemia grave.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender a sulfonilureia (glibenclamida)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 48, "text": "TFG < 30 mL/min/1,73 m2"}}, {"index": 1, "text": "Ajustar metformina (reduzir para ate 1g/dia OU suspender temporariamente diante de piora renal/risco de IRA)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 13, "text": "reduzida em 50% (nao ultrapassando 1 g ao dia) quando a taxa de filtracao glomerular estimada estiver entre 30-45"}}, {"index": 2, "text": "Substituir por agente com baixo risco de hipoglicemia (iDPP-4 preferencialmente, dado TFG 32; iSGLT2 so se respeitados limites de TFG)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 19, "text": "O potencial risco de hipoglicemia deve ser sempre considerado"}}, {"index": 3, "text": "Individualizar/relaxar meta de HbA1c em idoso com hipoglicemia grave", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "As metas de HbA1c podem ser maiores conforme a idade, funcionalidade, cognicao"}}, {"index": 4, "text": "Investigar causa da piora da funcao renal e/ou da perda ponderal", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 43, "text": "Maior risco em pessoas acima de 65 anos, pessoas submetidas a procedimentos com contraste iodado, uso de inibidores da anidrase carbônica (incluindo topiramato), insuficiência cardíaca congestiva aguda, ingestão excessiva de álcool, hepatopatia e estados hipóxicos"}}, {"index": 5, "text": "Manter glibenclamida com orientacao alimentar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 48, "text": "TFG < 30 mL/min/1,73 m2"}}, {"index": 6, "text": "Trocar glibenclamida por outra sulfonilureia (glimepirida/gliclazida) sem ajuste", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 48, "text": "TFG < 30 mL/min/1,73 m2"}}, {"index": 7, "text": "Manter dose plena de metformina (>1g/dia) sem ajuste", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 13, "text": "reduzida em 50% (nao ultrapassando 1 g ao dia)"}}]}
{"id": "q038", "reference_answer": "Intensificar para terapia tripla, adicionando um terceiro agente com mecanismo diferente. Como o paciente e magro e de risco baixo, sem indicacao mandatoria de redutor de peso, pode-se considerar um iDPP-4, pioglitazona ou sulfonilureia (gliclazida MR ou glimepirida) associada a metformina + iSGLT2, com manutencao do iSGLT2.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Intensificar para terapia tripla apos HbA1c persistir acima de 7% em terapia dupla", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 33, "text": "a TERAPIA TRIPLA DEVE SER CONSIDERADA para melhora do controle glicemico"}}, {"index": 1, "text": "Manter metformina + iSGLT2 ja em uso ao intensificar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "MET+AD1 (preferivel ISGLT2)+AD*"}}, {"index": 2, "text": "Escolher 3o agente apropriado ao perfil (AR GLP-1, iDPP-4, pioglitazona ou sulfonilureia gliclazida/glimepirida)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "MET+AD1 (preferivel ISGLT2)+AD*  MET+AD1+AD1"}}, {"index": 3, "text": "Considerar gliclazida MR pelo menor risco de hipoglicemia se optar por sulfonilureia", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 19, "text": "A gliclazida MR esta associada a menor risco de hipoglicemia"}}, {"index": 4, "text": "Associar iDPP-4 a um AR GLP-1 simultaneamente", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 45, "text": "Uso simultaneo de inibidores da DPP-4 ou de tirzepatida"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar insulina basal como primeira escolha de intensificacao em paciente assintomatico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 33, "text": "a TERAPIA TRIPLA DEVE SER CONSIDERADA"}}]}
{"id": "q040", "reference_answer": "Tratamento imediato da cetoacidose diabetica com hidratacao, insulinoterapia endovenosa, reposicao de potassio e correcao da acidose conforme protocolo de urgencia. Apos estabilizacao, manter terapia baseada em insulina (basal-bolus) pelo quadro de insulinopenia sintomatica, com possibilidade de reavaliacao posterior, apos estabilidade clinica e estratificacao de risco CV, para eventual substituicao por terapia dupla ou tripla.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer e tratar a cetoacidose diabetica de forma imediata (hidratacao EV, insulina EV continua, reposicao de K, monitorizacao)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "sinais e sintomas de insulinopenia (poliuria, polidipsia, perda de peso), a terapia a base de insulina"}}, {"index": 1, "text": "Manter terapia baseada em insulina (basal-bolus SC) apos resolucao da CAD pela apresentacao insulinopenica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "a terapia a base de insulina (TBI), independentemente do risco, E RECOMENDADA"}}, {"index": 2, "text": "Considerar reavaliacao apos estabilizacao para possivel troca por terapia dupla/tripla", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 33, "text": "Apos resolucao da fase sintomatica do DM2, com o paciente clinicamente estavel"}}, {"index": 3, "text": "Estratificar risco CV, IMC, HbA1c e funcao renal apos estabilizacao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "avaliados quanto ao seu risco cardiovascular, indice de massa corporal, HbA1c e funcao renal"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar metformina ou iSGLT2 como tratamento inicial nessa apresentacao aguda", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 43, "text": "Cetoacidose diabetica"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar AR GLP-1 como tratamento inicial da cetoacidose em vez de insulina", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "a terapia a base de insulina (TBI), independentemente do risco, E RECOMENDADA"}}]}
{"id": "q041", "reference_answer": "A paciente apresenta retinopatia proliferativa, o que a classifica como muito alto risco cardiovascular. Está em monoterapia com HbA1c acima da meta. Deve-se associar à metformina um AD1, preferencialmente um iSGLT2, conforme R11 (Classe I, Nível A), para redução de eventos cardiovasculares e melhora do controle glicêmico. Como não há sobrepeso/obesidade, o iSGLT2 é preferível ao AR GLP-1. Encaminhamento oftalmológico para tratamento da retinopatia também é fundamental.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identificar paciente como de muito alto risco cardiovascular (retinopatia proliferativa)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 5, "text": "Retinopatia proliferativa"}}, {"index": 1, "text": "Associar um AD1 (preferencialmente iSGLT2) à metformina", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "R11 - Em adultos com DM2, com risco alto ou muito alto, sem sobrepeso ou obesidade e com HbA1c ≥7,5% (ou ≥0,5% acima do alvo) É RECOMENDADO um AD1 (preferível iSGLT2), associado à metformina"}}, {"index": 2, "text": "Justificar escolha do iSGLT2 sobre AR GLP-1 pela ausência de sobrepeso/obesidade", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 26, "text": "a preferencia da SBD recai sobre o ISGLT2 pelo menor custo"}}, {"index": 3, "text": "Manter a metformina como base terapêutica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "associado a metformina, para reducao de eventos cardiovasculares"}}, {"index": 4, "text": "Encaminhar para avaliação/tratamento oftalmológico da retinopatia proliferativa", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "Retinopatia proliferativa"}}, {"index": 5, "text": "Aceitar AR GLP-1 (ex.: semaglutida/dulaglutida/liraglutida) como alternativa válida ao iSGLT2 nesta paciente de muito alto risco", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "E RECOMENDADO um AD1 (preferivel iSGLT2), associado à metformina"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever sulfonilureia ou pioglitazona como segunda droga em vez de AD1", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "E RECOMENDADO um AD1 (preferivel iSGLT2)"}}]}
{"id": "q042", "reference_answer": "Paciente com insuficiência cardíaca sintomática classe funcional III, em uso de glimepirida e com HbA1c acima da meta. A pioglitazona estaria contraindicada nesse contexto. Como possui IC e DM2 de muito alto risco, deve-se substituir/intensificar o esquema considerando um AD1, preferencialmente iSGLT2, que tem benefício comprovado em IC. A sulfonilureia pode ser mantida ou retirada conforme controle. O manejo específico da terapia antidiabética em IC é abordado em capítulo próprio da diretriz, mas o presente protocolo orienta priorizar AD1 (iSGLT2) em pacientes de alto/muito alto risco com HbA1c acima da meta.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Adicionar iSGLT2 ao esquema (AD1 preferencial nesse contexto de IC)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "DEVE SER CONSIDERADO um ISGLT2 para redução do risco cardiovascular"}}, {"index": 1, "text": "Manter metformina (TFG ainda permite uso)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "A metformina deve ser interrompida se a TFGe estiver abaixo de 30"}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer paciente como muito alto risco CV", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 5, "text": "3 ou mais fatores de risco"}}, {"index": 3, "text": "Considerar suspensão ou redução da glimepirida pelo risco de hipoglicemia", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 19, "text": "maior risco de hipoglicemia deve ser sempre considerado"}}, {"index": 4, "text": "Considerar AR GLP-1 como alternativa/adicional para controle glicemico e beneficio CV", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 28, "text": "AD1 (preferivel AR GLP-1) em terapia dupla com metformina"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever pioglitazona", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 47, "text": "Insuficiência cardíaca sintomática (classes funcionais III e IV)"}}, {"index": 6, "text": "Intensificar apenas com sulfonilureia/insulina sem considerar AD1 (iSGLT2)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 27, "text": "DEVE SER CONSIDERADO um ISGLT2"}}]}
{"id": "q043", "reference_answer": "A paciente apresenta deficiência de B12 sintomática (anemia macrocítica e neuropatia) provavelmente associada ao uso crônico de metformina. A diretriz orienta que os níveis de B12 sejam avaliados anualmente após 4 anos de uso de metformina e que a reposição seja feita quando necessário. A conduta é repor vitamina B12 e manter monitorização. A metformina não precisa ser obrigatoriamente suspensa, mas a reposição de B12 é essencial. Avaliar também a evolução da neuropatia.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Repor vitamina B12", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "níveis de vitamina B12 deverão ser avaliados anualmente após 4 anos"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer a associação entre uso prolongado de metformina e deficiência de B12", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "risco de deficiência de B12 associado ao uso dessa medicação"}}, {"index": 2, "text": "Manter metformina (não suspender obrigatoriamente, pois TFG preservada e bom controle)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "A metformina deve ser interrompida se a TFGe estiver abaixo de 30"}}, {"index": 3, "text": "Investigar/acompanhar neuropatia e seguimento clínico", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 43, "text": "Deficiência de vitamina B12"}}, {"index": 4, "text": "Suspender metformina sem repor B12", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 13, "text": "repostos, se necessário"}}, {"index": 5, "text": "Suspender metformina sendo a função renal preservada (TFG adequada) apenas por deficiência de B12 corrigível", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 13, "text": "A metformina deve ser interrompida se a TFGe estiver abaixo de 30"}}]}
{"id": "q046", "reference_answer": "Suspender glibenclamida (sulfonilureia com alto risco de hipoglicemia em idoso com TFG reduzida), reduzir dose de metformina para no máximo 1g/dia (TFG entre 30-45), individualizar meta de HbA1c (mais permissiva) e substituir por agente com baixo risco de hipoglicemia, preferencialmente um iDPP-4 ou iSGLT2 (respeitando limite de TFG).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender ou desprescrever a sulfonilureia (glibenclamida) devido ao alto risco de hipoglicemia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 19, "text": "As SU estão sabidamente associadas ao aumento da incidência de episódios de hipoglicemia"}}, {"index": 1, "text": "Ajustar dose da metformina para no máximo 1g/dia (TFG entre 30-45 mL/min/1,73m²)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 13, "text": "dose da metformina deve ser reduzida em 50% (não ultrapassando 1 g ao dia) quando a taxa de filtração glomerular estimada estiver entre 30-45"}}, {"index": 2, "text": "Individualizar/flexibilizar meta de HbA1c (mais permissiva) considerando idade, fragilidade e risco de hipoglicemia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "As metas de HbA1c podem ser maiores conforme a idade, funcionalidade, cognição, expectativa de vida, risco de hipoglicemia e fragilidade"}}, {"index": 3, "text": "Considerar substituição por agente com baixo risco de hipoglicemia (iDPP-4 ou iSGLT2 respeitando TFG)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "monoterapia com um AD1, (preferentemente um inibidor do SGLT2) ou um AD (com baixo risco de hipoglicemia)"}}, {"index": 4, "text": "Orientar paciente/familiar sobre reconhecimento e manejo da hipoglicemia", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "Medidas de estilo de vida devem ser recomendadas universalmente como base para o tratamento do diabetes"}}, {"index": 5, "text": "Manter glibenclamida ou aumentar dose", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 48, "text": "Glibenclamida 5 mg/dia - 1-2x/dia (dose máxima: 20 mg/dia)"}}, {"index": 6, "text": "Manter metformina em dose plena com TFG 38 mL/min/1,73m²", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 43, "text": "Não usar mais de 1 g/dia em pessoas com TFG 30-45 ml/min/1.73 m²"}}]}
{"id": "q047", "reference_answer": "Adicionar um AR GLP-1 (preferencialmente semaglutida, dulaglutida ou liraglutida em doses com benefício CV comprovado) à metformina, considerando o perfil de alto risco cardiovascular (placa carotídea >1,5mm), obesidade e HbA1c ≥7,5%. Visa redução de eventos CV, perda de peso e controle glicêmico.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Adicionar AR GLP-1 (preferencial) ou alternativamente iSGLT2 à metformina como terapia dupla", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "RECOMENDADO inicialmente um AD1 (preferivel AR GLP-1) em terapia dupla com metformina para redução de eventos cardiovasculares"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer a paciente como alto risco CV (placa carotídea >1,5mm)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "Placa na carótida >1,5mm"}}, {"index": 2, "text": "Considerar associação adicional AR GLP-1 + iSGLT2 para efeito aditivo", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "DEVE SER CONSIDERADO inicialmente associar um AR GLP-1 e um iSGLT2"}}, {"index": 3, "text": "Indicar dose plena (ou plano de titulação até dose plena) do AR GLP-1 com benefício CV comprovado", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 31, "text": "semaglutida [SC ≥1.0mg (SUSTAIN-6) ou OR 14mg (SOUL)] ou dulaglutida 1,5mg"}}, {"index": 4, "text": "Adicionar sulfonilureia como segunda droga ignorando o risco CV alto", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 28, "text": "RECOMENDADO inicialmente um AD1 (preferivel AR GLP-1) em terapia dupla com metformina"}}, {"index": 5, "text": "Adicionar iDPP-4 simultaneamente com AR GLP-1", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 45, "text": "Uso simultâneo de inibidores da DPP-4 ou de tirzepatida"}}]}
{"id": "q049", "reference_answer": "Iniciar um iSGLT2 em monoterapia, dado o muito alto risco CV (doença coronariana crônica estabelecida), peso normal e HbA1c <7,5%. O objetivo é reduzir eventos cardiovasculares e melhorar o controle glicêmico, sem necessidade de perda de peso.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar um AD1, preferencialmente iSGLT2, em monoterapia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "RECOMENDADO iniciar um AD1 (preferivelmente um iSGLT2) em monoterapia para redução de eventos cardiovasculares"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer o paciente como muito alto risco CV (doença coronariana crônica)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 5, "text": "Doença Coronariana Crônica - Angina Estável"}}, {"index": 2, "text": "Justificar a escolha do iSGLT2 sobre AR GLP-1 pela ausência de necessidade de perda de peso", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 26, "text": "a preferência da SBD recai sobre o ISGLT2 pelo menor custo, simplicidade, uma vez que a perda de peso não é obrigatória"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar metformina em monoterapia como primeira escolha, omitindo AD1 em paciente de muito alto risco CV", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "É RECOMENDADO iniciar um AD1 (preferivelmente um iSGLT2) em monoterapia"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar sulfonilureia como primeira escolha em paciente com doença coronariana", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "RECOMENDADO iniciar um AD1 (preferivelmente um iSGLT2) em monoterapia"}}, {"index": 5, "text": "Manter apenas MEV sem iniciar farmacoterapia em paciente de muito alto risco CV", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 2, "text": "o uso destas duas classes (aqui chamadas de antidiabéticos de 1ª linha AD1) passa a ser preconizado para pessoas de alto ou muito alto risco CV"}}]}
{"id": "q050", "reference_answer": "Suspender a metformina antes e apos o procedimento com contraste iodado (TFG 30-60 mL/min/1,73m²). Apos o procedimento, reintroduzir com dose reduzida (maximo 1 g/dia, pois TFG 42 esta na faixa 30-45). Manter dapagliflozina conforme protocolo (sem orientacao especifica de suspensao peri-procedimento no texto de referencia, apenas atencao ao risco de cetoacidose euglicemica).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender metformina antes e após procedimento com contraste iodado", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 43, "text": "Descontinuar antes e após procedimento com contraste iodado em pacientes com TFG 30-60ml/min/1,73 m²"}}, {"index": 1, "text": "Após reintrodução, manter dose de metformina ≤1g/dia (TFG 30-45)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "dose da metformina deve ser reduzida em 50% (não ultrapassando 1 g ao dia) quando a taxa de filtração glomerular estimada estiver entre 30-45"}}, {"index": 2, "text": "Atentar para risco aumentado de acidose láctica em paciente >65 anos submetido a contraste iodado", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 43, "text": "Maior risco em pessoas acima de 65 anos, pessoas submetidas a procedimentos com contraste iodado"}}, {"index": 3, "text": "Considerar risco de cetoacidose euglicêmica com dapagliflozina no perioperatório", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "Risco baixo de cetoacidose euglicêmica"}}, {"index": 4, "text": "Manter metformina durante procedimento com contraste em paciente com TFG 42", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 43, "text": "Descontinuar antes e após procedimento com contraste iodado em pacientes com TFG 30-60ml/min/1,73 m²"}}]}
{"id": "q051", "reference_answer": "Iniciar terapia dupla desde o diagnóstico, associando metformina a um fármaco redutor de peso (AR GLP-1 como semaglutida/liraglutida ou tirzepatida), dado que se trata de paciente com risco baixo/intermediário, obesidade e HbA1c ≥7,5%. Reforçar medidas não farmacológicas (dieta hipocalórica, atividade física estruturada >150 min/semana, sono adequado).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Estratificar risco cardiovascular do paciente (baixo/intermediário neste caso) antes de definir terapia", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "todos os adultos com DM2 sejam avaliados quanto ao seu risco cardiovascular, índice de massa corporal, HbA1c e função renal"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar terapia DUPLA já no diagnóstico, dado HbA1c ≥7,5%", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 42, "text": "DEVE SER CONSIDERADO a terapia dupla inicial com um fármaco redutor de peso (AR GLP-1 ou tirzepatida), associado à metformina"}}, {"index": 2, "text": "Incluir fármaco redutor de peso (AR GLP-1 como semaglutida/liraglutida/dulaglutida ou tirzepatida) no esquema dada obesidade", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "fármaco redutor de peso (AR GLP-1 ou tirzepatida), associado à metformina ou a um iSGLT2"}}, {"index": 3, "text": "Associar metformina como base da terapia dupla", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "(AR GLP-1 ou tirzepatida), associado à metformina ou a um iSGLT2"}}, {"index": 4, "text": "Reforçar intervenção nutricional com foco em controle de peso e atividade física estruturada (>150 min/semana)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "intervenção nutricional com foco no controle do peso, dieta saudável, atividade física"}}, {"index": 5, "text": "Considerar potencial de remissão do DM2 com perda ponderal significativa", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "entre os indivíduos que mantiveram pelo menos 10 kg de perda de peso, 64% alcançaram remissão"}}, {"index": 6, "text": "Aceitar alternativamente terapia dupla metformina + iSGLT2 quando AR GLP-1/tirzepatida não disponíveis", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "associado à metformina ou a um iSGLT2 para melhorar o controle glicêmico e reduzir o peso"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar somente metformina em monoterapia e reavaliar em 3-6 meses sem associar segunda droga", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 16, "text": "iniciar o tratamento com a terapia combinada é importante para reduzir a inércia"}}, {"index": 8, "text": "Iniciar sulfonilureia como primeira escolha em paciente com obesidade", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 48, "text": "Hipoglicemia; Ganho de peso"}}, {"index": 9, "text": "Iniciar insulina basal em paciente assintomático", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 39, "text": "uso de insulina no DM2 está recomendado preferencialmente em pacientes sintomáticos"}}]}
{"id": "q052", "reference_answer": "Associar simultaneamente um AR GLP-1 (preferencialmente em dose plena com benefício CV comprovado, ex. semaglutida 1,0 mg/sem, dulaglutida 1,5 mg/sem ou liraglutida 1,8 mg) e um iSGLT2 à metformina, pelo potencial efeito aditivo na redução de eventos cardiovasculares, redução do peso e da glicemia, em paciente de muito alto risco CV (AVC prévio) com obesidade e HbA1c≥7,5%.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Adicionar AR GLP-1 com benefício CV comprovado à metformina (terapia dupla recomendada em muito alto risco com obesidade e HbA1c≥7,5%)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "É RECOMENDADO inicialmente um AD1 (preferivel AR GLP-1) em terapia dupla com metformina para redução de eventos cardiovasculares"}}, {"index": 1, "text": "Considerar associação adicional de iSGLT2 ao AR GLP-1 + metformina pelo efeito aditivo na redução de eventos CV", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "DEVE SER CONSIDERADO inicialmente associar um AR GLP-1 e um iSGLT2, para potencial efeito aditivo na redução de eventos cardiovasculares"}}, {"index": 2, "text": "Escolher AR GLP-1 com benefício CV comprovado em dose plena (semaglutida ≥1,0mg/sem, dulaglutida 1,5mg/sem ou liraglutida ≥1,8mg)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "semaglutida [SC ≥1.0mg (SUSTAIN-6) ou OR 14mg (SOUL)] ou dulaglutida 1,5mg (REWIND), liraglutida ≥1,8mg (LEADER)"}}, {"index": 3, "text": "Manter metformina como terapia de base", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 28, "text": "terapia dupla com metformina para redução de eventos cardiovasculares"}}, {"index": 4, "text": "Manter MEV e reavaliar HbA1c em ~3 meses", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 33, "text": "após 3 meses de tratamento, a TERAPIA TRIPLA DEVE SER CONSIDERADA"}}, {"index": 5, "text": "Adicionar sulfonilureia como segunda droga em paciente com muito alto risco CV e obesidade", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 28, "text": "É RECOMENDADO inicialmente um AD1 (preferivel AR GLP-1) em terapia dupla com metformina"}}, {"index": 6, "text": "Combinar AR GLP-1 com inibidor da DPP-4 ou com tirzepatida", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "Uso simultâneo de inibidores da DPP-4 ou de tirzepatida"}}]}
{"id": "q053", "reference_answer": "Substituir a insulina NPH por uma coformulação de proporção fixa de insulina basal + AR GLP-1 (ex. iDegLira ou iGlarLixi), mantendo a metformina, pois o paciente apresenta DM2 com obesidade, necessita de terapia baseada em insulina, está tendo ganho de peso e hipoglicemias com a insulina isolada. Reforçar MEV, cessação do tabagismo e otimização do risco cardiovascular.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Adicionar AR GLP-1 à terapia (idealmente como coformulação fixa insulina basal/AR GLP-1, mas aceitar AR GLP-1 isolado associado à basal)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 40, "text": "coformulação de proporção fixa de insulina/AR GLP-1 DEVE SER CONSIDERADA para melhorar o controle da glicose, minimizando o ganho de peso"}}, {"index": 1, "text": "Reduzir/ajustar a dose de insulina NPH noturna diante de hipoglicemia recorrente", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 41, "text": "A dose diária total de insulina foi menor com a co-formulação"}}, {"index": 2, "text": "Considerar adicionar iSGLT2 (perda de peso, benefício CV, sem hipoglicemia) somente caso o AR GLP-1 não seja bem tolerado", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 27, "text": "DEVE SER CONSIDERADO um ISGLT2 para redução do risco cardiovascular e melhora do controle glicêmico"}}, {"index": 3, "text": "Manter metformina associada", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 12, "text": "a METFORMINA É RECOMENDADA em monoterapia, como primeira escolha"}}, {"index": 4, "text": "Reforçar cessação do tabagismo e medidas não farmacológicas", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 6, "text": "cessação do tabagismo, controle do estresse"}}, {"index": 5, "text": "Intensificar a insulina basal aumentando a dose noturna apesar das hipoglicemias", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 40, "text": "número de eventos de hipoglicemia sintomática grave ou confirmada foi menor com a coformulação vs. basal/bolus"}}, {"index": 6, "text": "Adicionar sulfonilureia à insulina basal em paciente com hipoglicemias noturnas e obesidade", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 48, "text": "Hipoglicemia; Ganho de peso"}}, {"index": 7, "text": "Associar inibidor da DPP-4 junto com AR GLP-1 (ou planejar tal combinação)", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 45, "text": "Uso simultâneo de inibidores da DPP-4 ou de tirzepatida"}}]}
{"id": "q054", "reference_answer": "Associar um farmaco redutor de peso (AR GLP-1 ou tirzepatida) à metformina, em terapia dupla, para reduzir HbA1c e peso corporal.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Associar AR GLP-1 (ou tirzepatida) à metformina como terapia dupla", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 42, "text": "DEVE SER CONSIDERADO a terapia dupla inicial com um fármaco redutor de peso (AR GLP-1 ou tirzepatida), associado à metformina"}}, {"index": 1, "text": "Manter metformina como base do tratamento", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "associado à metformina ou a um iSGLT2 para melhorar o controle glicêmico e reduzir o peso"}}, {"index": 2, "text": "Orientar manutenção de medidas de estilo de vida (dieta, atividade física)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "Medidas de estilo de vida devem ser recomendadas universalmente como base para o tratamento do diabetes"}}, {"index": 3, "text": "Considerar iSGLT2 como alternativa associado à metformina", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 23, "text": "associado à metformina ou a um iSGLT2 para melhorar o controle glicêmico e reduzir o peso"}}, {"index": 4, "text": "Associar sulfonilureia à metformina como escolha preferencial", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 23, "text": "terapia dupla inicial com um fármaco redutor de peso (AR GLP-1 ou tirzepatida)"}}, {"index": 5, "text": "Combinar AR GLP-1 com inibidor da DPP-4 ou com tirzepatida", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "Uso simultâneo de inibidores da DPP-4 ou de tirzepatida"}}]}
{"id": "q055", "reference_answer": "Suspender a glimepirida (pelo risco de hipoglicemia, já com episódios sugestivos) e iniciar um iSGLT2 associado à metformina. O paciente é de alto risco cardiovascular (placa carotídea >1,5 mm) e, segundo R10/R11, está indicado AD1 preferencialmente iSGLT2; mantém-se a metformina já em uso.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar um AD1 (iSGLT2 preferencialmente, ou AR GLP-1) em paciente de alto risco CV", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "É RECOMENDADO iniciar um AD1 (preferivelmente um iSGLT2) em monoterapia para redução de eventos cardiovasculares"}}, {"index": 1, "text": "Suspender ou reduzir sulfonilureia pelo risco de hipoglicemia (episódios sugestivos)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 19, "text": "• A SBD considera que o uso das SU de segunda geração, é seguro em relação ao risco CV, mas o maior risco de hipoglicemia deve ser sempre considerado em relação à situação clínica específica de cada paciente."}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer o paciente como alto risco cardiovascular pela placa carotídea >1,5 mm", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 4, "text": "Placa na carótida >1,5mm"}}, {"index": 3, "text": "Manter metformina em uso", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "AD1 (preferível iSGLT2), associado à metformina"}}, {"index": 4, "text": "Aumentar a dose de glimepirida ou manter sem alteração apesar dos sintomas de hipoglicemia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 48, "text": "EFEITOS ADVERSOS: Hipoglicemia"}}, {"index": 5, "text": "Manter apenas metformina sem AD1 em paciente de alto risco CV", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "É RECOMENDADO um AD1 (preferível iSGLT2)"}}]}
{"id": "q056", "reference_answer": "Intensificar para terapia quádrupla (R19, pág 36), adicionando um quarto agente de classe distinta (pioglitazona ou sulfonilureia de 2ª geração - gliclazida/glimepirida), mantendo metformina, iSGLT2 (dapagliflozina) e AR GLP-1 (semaglutida) pelo benefício cardiovascular aditivo. NÃO associar inibidor da DPP-4 à semaglutida (contraindicação - pág 45).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Intensificar terapia (adicionar quarto agente OU otimizar dose do GLP-1 OU iniciar insulina basal)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "após 3 meses de terapia tripla, a TERAPIA QUADRÚPLA, DEVE SER CONSIDERADA"}}, {"index": 1, "text": "Manter o iSGLT2 e o AR GLP-1 pelo benefício cardiovascular", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "potencial efeito aditivo na redução de eventos cardiovasculares"}}, {"index": 2, "text": "Escolher quarto agente de classe distinta (pioglitazona, sulfonilureia 2ª geração) OU insulina basal", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "podem ser consideradas, desde que não utilizem agentes com mecanismos semelhantes"}}, {"index": 3, "text": "Manter metformina", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 36, "text": "MET+AD1+AD1"}}, {"index": 4, "text": "Adicionar inibidor da DPP-4 mantendo a semaglutida", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 45, "text": "Uso simultâneo de inibidores da DPP-4 ou de tirzepatida"}}, {"index": 5, "text": "Substituir/suspender semaglutida (perdendo benefício CV em paciente pós-IAM)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "priorizar o uso de AR GLP-1 em pacientes com alto risco de DCV"}}, {"index": 6, "text": "Manter terapia atual sem intensificação (inércia terapêutica) com HbA1c persistentemente acima da meta", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 1, "text": "reforçando a necessidade de combater a inércia do tratamento"}}]}
{"id": "q057", "reference_answer": "Iniciar metformina em monoterapia associada a medidas de estilo de vida, pois trata-se de paciente de risco baixo/intermediário, sem sobrepeso, com HbA1c <7,5%.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar metformina em monoterapia como primeira escolha", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 12, "text": "R3 - Em adultos com DM2 e risco cardiovascular baixo ou intermediário, sem tratamento prévio, sem evidência de doença cardiorrenal, obesidade ou sobrepeso, e com HbA1c <7,5% (ou <0,5% acima do alvo), a METFORMINA É RECOMENDADA em monoterapia, como primeira escolha"}}, {"index": 1, "text": "Orientar medidas de estilo de vida (dieta, atividade física)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "Abordagens não farmacológicas, como a intervenção nutricional com foco no controle do peso, dieta saudável, atividade física, diminuição do tempo sentado, melhora da duração do sono, cessação do tabagismo, controle do estresse e utilização do CGM (monitoração contínua da glicemia) (quando disponível) SÃO RECOMENDADAS em todas as categorias de risco"}}, {"index": 2, "text": "Avaliar risco cardiovascular, IMC, HbA1c e função renal antes do tratamento", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "avaliados quanto ao seu risco cardiovascular, índice de massa corporal, HbA1c e função renal"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar HbA1c em ~3 meses para considerar intensificação se acima da meta", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 33, "text": "HbA1c persiste acima de 7,0%, após 3 meses de tratamento"}}, {"index": 4, "text": "Titular metformina progressivamente respeitando dose máxima e função renal", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "dose da metformina deve ser reduzida em 50% (não ultrapassando 1 g ao dia) quando a taxa de filtração glomerular estimada estiver entre 30-45"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar AR GLP-1 ou tirzepatida como primeira escolha em paciente magro de baixo risco", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 12, "text": "METFORMINA É RECOMENDADA em monoterapia, como primeira escolha"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar insulina basal sem indicação sintomática", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "sinais e sintomas de insulinopenia (poliúria, polidipsia, perda de peso), a terapia à base de insulina (TBI), independentemente do risco, É RECOMENDADA"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar terapia dupla inicial sem indicação (HbA1c <7,5% e baixo risco)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 16, "text": "HbA1c ≥7,5%\n\nR5 - Em adultos com DM2 e risco CV baixo ou intermediário, sem doença cardiorrenal, sem sobrepeso ou obesidade, com HbA1c ≥7,5% (ou ≥0,5% acima do alvo), É RECOMENDADA a TERAPIA DUPLA inicial"}}]}
{"id": "q058", "reference_answer": "Iniciar um iSGLT2 em monoterapia (preferencialmente), considerando o muito alto risco cardiovascular (AVC prévio), HbA1c <7,5%, ausência de sobrepeso e intolerância à metformina, visando redução de eventos cardiovasculares.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar AD1 (iSGLT2 preferencialmente, ou AR GLP-1) em monoterapia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "R10 - Em adultos com DM2, com risco alto ou muito alto, sem sobrepeso ou obesidade, com HbA1c <7,5% É RECOMENDADO iniciar um AD1 (preferivelmente um iSGLT2) em monoterapia para redução de eventos cardiovasculares"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer paciente como muito alto risco pelo AVC isquêmico prévio", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 5, "text": "Acidente Vascular Encefálico Isquêmico"}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer intolerância à metformina e não reintroduzi-la", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "Alternativamente à metformina, quando esta não for tolerada, DEVE SER CONSIDERADO a monoterapia com um AD1"}}, {"index": 3, "text": "Manter medidas de estilo de vida", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "Medidas de estilo de vida devem ser recomendadas universalmente"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar sulfonilureia como monoterapia em paciente idosa de muito alto risco", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "É RECOMENDADO iniciar um AD1 (preferivelmente um iSGLT2)"}}, {"index": 5, "text": "Manter apenas dieta e exercício sem terapia farmacológica", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "É RECOMENDADO iniciar um AD1"}}]}
{"id": "q059", "reference_answer": "Oferecer abordagem estruturada de perda ponderal intensiva (intervencao nutricional com reducao calorica importante, atividade fisica estruturada >150 min/semana, modificacao de estilo de vida) com objetivo de perda ponderal >=15kg, visando remissao do DM2 conforme evidencia do estudo DiRECT. Considerar associar agente redutor de peso (AR GLP-1 ou tirzepatida) por se tratar de paciente com obesidade e HbA1c proxima ou pouco abaixo de 7,5%. Manter monitorizacao e reforcar que a remissao e possivel especialmente com perda ponderal sustentada.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar intervenção estruturada de perda de peso significativa (≥10-15kg) visando remissão do DM2", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "A remissão do DM2 foi observada em 36% no grupo de intervenção"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever/recomendar atividade física estruturada (≥150 min/semana)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "duração do exercício além de 150 min por semana foi associada a reduções da HbA1c"}}, {"index": 2, "text": "Considerar fármaco redutor de peso (AR GLP-1 ou coagonista GLP-1/GIP/tirzepatida) associado", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "tanto com um fármaco redutor de peso (AR GLP-1 ou um coagonista do receptor GLP-1/GIP)"}}, {"index": 3, "text": "Otimizar/titular dose da metformina (até 2g/dia) conforme tolerância", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 43, "text": "Metformina XR (liberação estendida) 500, 750 e 1 g/dia - 1-3 x/dia"}}, {"index": 4, "text": "Esclarecer ao paciente o conceito de remissão do DM2 (HbA1c <6,5% sem medicação) ao invés de 'cura'", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "remissão do DM2, definido como HbA1c < 6,5% 12 meses e 24 meses após a retirada dos agentes antidiabéticos"}}, {"index": 5, "text": "Orientar redução do tempo sentado e qualidade do sono", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "Durações curtas e longas de sono foram independentemente associadas ao aumento do risco"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar sulfonilureia como intensificação", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 48, "text": "EFEITOS ADVERSOS: Hipoglicemia Ganho de peso"}}, {"index": 7, "text": "Indicar insulinoterapia basal nesta fase (paciente assintomático, HbA1c 7,2%)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 20, "text": "DEVE SER CONSIDERADO o tratamento inicial em monoterapia, tanto com um fármaco redutor de peso"}}]}
{"id": "q060", "reference_answer": "Reconhecer nauseas, diarreia e vomitos como eventos adversos gastrointestinais frequentes da tirzepatida, geralmente leves a moderados e com baixa descontinuacao; avaliar sinais de alarme e complicacoes, manter metformina na ausencia de indicacao para suspende-la e nao associar tirzepatida a AR GLP-1 ou iDPP-4.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer nauseas, diarreia e vomitos como eventos adversos gastrointestinais frequentes da tirzepatida, geralmente leves a moderados e com baixa descontinuacao", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 22, "text": "Os eventos adversos mais frequentes com a tirzepatida foram relacionados com o trato gastrointestinal, incluindo náuseas, diarreia e vômitos, e foram na sua maioria de gravidade leve a moderada, com baixa descontinuação do tratamento (< 5%)."}}, {"index": 1, "text": "Manter metformina (ou suspender temporariamente apenas se desidratacao/intolerancia oral)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 43, "text": "Descontinuar a metformina imediatamente na presença dos sintomas descritos acima"}}, {"index": 2, "text": "Avaliar sinais de alarme/complicacoes (desidratacao, funcao renal, pancreatite) dada perda ponderal rapida e vomitos diarios", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "Pancreatite"}}, {"index": 3, "text": "Associar AR GLP-1 (semaglutida/liraglutida) CONCOMITANTEMENTE a tirzepatida", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 46, "text": "Uso concomitante com AR GLP-1 ou iDPP-4"}}, {"index": 4, "text": "Associar iDPP-4 concomitantemente a tirzepatida", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 46, "text": "Uso concomitante com AR GLP-1 ou iDPP-4"}}]}
{"id": "dpoc001", "reference_answer": "Orientar cessacao do tabagismo e prescrever beta-2-agonista de curta duracao e/ou brometo de ipratropio por via inalatoria, apenas quando necessario (sintomas eventuais). Nao indicar broncodilatador de longa duracao nesta etapa.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever beta-2 de curta duracao e/ou ipratropio por demanda (sob necessidade)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "β2-agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário"}}, {"index": 1, "text": "Orientar cessacao do tabagismo", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "Aconselhamento mínimo | Menor que 3 minutos | 1,3 (1,01 – 1,6"}}, {"index": 2, "text": "Recomendar vacinacao antiinfluenza e/ou antipneumococica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "Está recomendado seu uso em portadores de DPOC"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever corticoide inalatorio neste estadio", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 2, "text": "Corticóide inalatório se exacerbações freqüentes"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar broncodilatador de longa duracao (LABA/LAMA/tiotropio) como manutencao de rotina no estadio I", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 2, "text": "Sintomas persistentes: β2-agonista de longa duração e/ou tiotrópio"}}]}
{"id": "dpoc002", "reference_answer": "Iniciar beta-2 de longa duracao associado a tiotropio inalatorio; prescrever oxigenoterapia domiciliar prolongada (paciente com hipoxemia e cor pulmonale - oxigenoterapia e a medida mais eficaz); titular O2 para SpO2 entre 90-92%; indicar reabilitacao pulmonar; nao usar digitalicos para cor pulmonale; diureticos com cautela para o edema.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Associar broncodilatador de longa duracao (tiotropio e/ou LABA) ao esquema", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 21, "text": "brometo de tiotropio reduz o numero de exacerbacoes e hospitalizacoes e melhora a qualidade de vida"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever oxigenoterapia domiciliar prolongada (cor pulmonale/hipoxemia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "A medida mais eficaz de tratamento do cor pulmonale e da hipertensao arterial pulmonar na DPOC e a oxigenoterapia"}}, {"index": 2, "text": "Titular O2 para manter SpO2 entre 90-92% (aceitar variantes como SpO2>=90% ou 88-92%)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 15, "text": "Titular a oferta de O2 para manter SpO2 entre 90 e 92%"}}, {"index": 3, "text": "Indicar reabilitacao pulmonar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "| IV | Reabilitação Pulmonar β₂-agonista de longa duração e tiotrópio Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas Corticóide inalatório se exacerbações frequentes (≥ 2 exacerbações ao ano) Oxigenoterapia Estudar indicações cirúrgicas para o tratamento do enfisema (cirurgia redutora de volume pulmonar, bulectomia ou transplante pulmonar) |"}}, {"index": 4, "text": "Usar diureticos com cautela para o edema/cor pulmonale", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "Diureticos estao indicados nos pacientes com edema, mas devem ser usados cuidadosamente"}}, {"index": 5, "text": "Recomendar vacinacao antiinfluenza e antipneumococica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "recomendado seu uso em portadores de DPOC, especialmente nas formas com maior limitacao respiratoria"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever digital de rotina para o cor pulmonale", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Nao ha base cientifica para a utilizacao de digitalicos no cor pulmonale"}}, {"index": 7, "text": "Usar vasodilatadores de rotina para hipertensao pulmonar da DPOC", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 25, "text": "De maneira geral, os vasodilatadores nao sao eficazes nestes pacientes"}}]}
{"id": "dpoc003", "reference_answer": "Internação hospitalar com oxigenoterapia titulada para SpO2 90-92%, broncodilatador inalatório (beta-2 de curta + ipratrópio), corticoide sistêmico (hidrocortisona ou metilprednisolona IV seguida de prednisona VO) e antibioticoterapia cobrindo Pseudomonas aeruginosa (ciprofloxacino, ou betalactâmico antipseudomonas como piperacilina-tazobactam/imipenem/cefepima se uso EV indicado), considerando o estádio IV (VEF1 <35%) com fatores de risco (uso recente de antibiótico, múltiplas exacerbações, antibiótico nos 15 dias prévios pelo critério ampliado de risco).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar internação hospitalar pela presença de insuficiência respiratória aguda grave/hipercapnia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 15, "text": "Insuficiência respiratória aguda grave   * aumento acentuado da dispnéia   * distúrbios de conduta ou hipersonolência   * incapacidade para se alimentar, dormir ou deambular • Hipoxemia refratária, hipercapnia com acidose"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever antibiótico com cobertura para Pseudomonas aeruginosa (ciprofloxacino ou betalactâmico antipseudomonas como piperacilina-tazobactam, cefepima, ceftazidima ou imipenem)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 18, "text": "Em certas ocasiões pode ser necessário o tratamento endovenoso em pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por Gram-negativos, incluídas Pseudomonas. Neste caso pode-se administrar piperacilina-tazobactam ou imipenem ou cefepima."}}, {"index": 2, "text": "Iniciar corticoide sistêmico (hidrocortisona/metilprednisolona IV ou prednisona VO 40mg/dia)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 15, "text": "Hidrocortisona ou metilprednisolona IV por até 72 horas, seguida de prednisona"}}, {"index": 3, "text": "Titular oxigenoterapia para manter SpO2 entre 90 e 92% (aceitar também alvo 88-92% conforme diretrizes mais recentes)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 14, "text": "Titular a oferta de O2 para manter SpO2 entre 90 e 92%"}}, {"index": 4, "text": "Associar beta-2 de curta duração com brometo de ipratrópio inalatórios", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 15, "text": "₂-agonista de curta duração a cada 20 minutos - até 3 doses e, em seguida, de 4/4 horas até estabilização; • Brometo de ipratrópio a cada 4 horas"}}, {"index": 5, "text": "Considerar/indicar ventilação não-invasiva diante da acidose respiratória com hipercapnia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 16, "text": "VNI reduz a necessidade de intubação traqueal, o tempo de permanência na UTI"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever apenas amoxicilina-clavulanato, macrolídeo ou cefalosporina de 2ª geração sem cobertura antipseudomonas como antibiótico de escolha", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 18, "text": "DPOC com VEF₁ < 35% | H. influenzae SPRP Gram – entéricos P. aeruginosa"}}, {"index": 7, "text": "Administrar oxigênio em alto fluxo sem titulação (FiO2 alta visando SpO2 >95%)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 14, "text": "Manter SpO2 entre 90 e 92%"}}]}
{"id": "dpoc004", "reference_answer": "Tratamento ambulatorial sem antibiótico: aumentar frequência/iniciar broncodilatador de curta duração (beta-2 e/ou ipratrópio) e considerar corticoide oral (prednisona). Não há indicação de antibiótico pois não há os 3 critérios de Anthonisen (não houve aumento do volume da expectoração, mudança para purulência nem necessariamente aumento da dispneia atribuível a infecção bacteriana).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Não prescrever antibiótico pela ausência de mudança do aspecto da expectoração para purulento", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 14, "text": "mudança do aspecto da expectoração para purulento"}}, {"index": 1, "text": "Aumentar a frequência ou iniciar broncodilatador inalatório de curta duração (beta-2 e/ou ipratrópio)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 14, "text": "Iniciar ou aumentar a freqüência de uso de beta-2-agonista de curta duração e/ou brometo de ipratrópio"}}, {"index": 2, "text": "Considerar prednisona ou equivalente por via oral", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 14, "text": "Prednisona ou equivalente por via oral"}}, {"index": 3, "text": "Otimizar terapia de manutenção com broncodilatador de longa duração (LABA e/ou tiotrópio) para DPOC estádio II sintomático", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Sintomas persistentes: β2-agonista de longa duração e/ou tiotrópio"}}, {"index": 4, "text": "Reforçar cessação do tabagismo na consulta", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 47, "text": "curto período de 3 minutos de aconselhamento para incentivar a cessação do tabagismo pode ser efetivo"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever amoxicilina-clavulanato ou outro antibiótico empiricamente", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 14, "text": "Antibiótico na presença das seguintes condições: |  |\n| • aumento do volume da expectoração; |  |\n| • aumento da intensidade da dispnéia; e |  |\n| • mudança do aspecto da expectoração para purulento"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever xantina (teofilina/aminofilina) IV como medida inicial", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 14, "text": "O valor da associação de aminofilina aos β-agonistas e ipratrópio é duvidoso"}}]}
{"id": "dpoc005", "reference_answer": "Tratamento ambulatorial com antibiótico (paciente tem os 3 critérios: aumento de volume, purulência e dispneia). Como tem VEF1 >50% e SEM fatores de risco, mas é alérgico a betalactâmico, a escolha recai sobre macrolídeo (azitromicina ou claritromicina). Associar broncodilatador de curta duração intensificado e considerar prednisona oral.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever antibiótico ambulatorial por presença dos 3 critérios (volume + purulência + dispneia)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 14, "text": "aumento do volume da expectoração; aumento da intensidade da dispnéia; e mudança do aspecto da expectoração para purulento"}}, {"index": 1, "text": "Escolher macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) considerando alergia a betalactâmico em DPOC grupo I", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 18, "text": "DPOC com VEF₁ > 50% e sem fatores de risco | H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae | β-lactâmico + inibidor de β-lactamase¹ Cefuroxima Azitromicina/claritromicina"}}, {"index": 2, "text": "Intensificar broncodilatador inalatório de curta duração (beta-2 e/ou ipratrópio)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 14, "text": "Iniciar ou aumentar a freqüência de uso de beta-2-agonista de curta duração e/ou brometo de ipratrópio"}}, {"index": 3, "text": "Considerar prednisona oral por curto período (cerca de 30-40 mg/dia)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 15, "text": "o emprego de 30 mg/dia de prednisona demonstra resultados semelhantes"}}, {"index": 4, "text": "Aconselhamento/intervenção para cessação do tabagismo", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 47, "text": "Mesmo um curto período de 3 minutos de aconselhamento para incentivar a cessação do tabagismo pode ser efetivo"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever amoxicilina-clavulanato ou outro betalactâmico como primeira escolha", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 18, "text": "β-lactâmico + inibidor de β-lactamase"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever moxifloxacino/levofloxacino como primeira linha em paciente grupo I sem fatores de risco", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 18, "text": "DPOC com VEF₁ > 50% e com fatores de risco² | H. influenzae M. catarrhalis SPRP | Os anteriores mais Moxifloxacino/gatifloxacina/levofloxacina"}}]}
{"id": "dpoc006", "reference_answer": "Manter indicação de corticoide sistêmico apesar do diabetes: hidrocortisona ou metilprednisolona IV por até 72 horas, seguida de prednisona oral (esquema curto, até 14 dias, com dose de cerca de 30 mg/dia que tem eficácia semelhante a esquemas mais agressivos). Associar antibiótico (paciente é grupo III - VEF1 35-50% - com fator de risco: quinolona respiratória, telitromicina ou betalactâmico+inibidor de beta-lactamase), broncodilatadores inalatórios, oxigenoterapia titulada para SpO2 90-92% e monitorização glicêmica rigorosa.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever corticoide sistêmico (curso curto) apesar do diabetes", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 15, "text": "O uso do corticóide reduz as taxas de falha terapêutica e o tempo de permanência hospitalar"}}, {"index": 1, "text": "Limitar a duração do corticoide (curso curto, não prolongar além de ~2 semanas)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 15, "text": "Parece não haver vantagem em se prolongar o uso da prednisona oral por mais de 2 semanas"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever antibiótico apropriado para exacerbação com escarro purulento (quinolona respiratória, telitromicina ou betalactâmico+inibidor)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 18, "text": "| III. DPOC com VEF₁ entre 35 – 50% | H. influenzae M. catarrhalis SPRP Gram – entéricos | Moxifloxacino/gatifloxacina/levofloxacina Telitromicina β-lactâmico + inibidor de β-lactamase¹ |"}}, {"index": 3, "text": "Titular oxigenoterapia para SpO2 90-92% (ou alvo equivalente 88-92%)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 14, "text": "Manter SpO2 entre 90 e 92%"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever broncodilatador inalatório de curta ação (beta-2 + ipratrópio)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 15, "text": "₂-agonista de curta duração a cada 20 minutos - até 3 doses e, em seguida, de 4/4 horas até estabilização; • Brometo de ipratrópio a cada 4 horas"}}, {"index": 5, "text": "Monitorar glicemia capilar durante o uso de corticoide", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 15, "text": "descompensação de outra condição associada, como diabetes"}}, {"index": 6, "text": "Considerar VNI se evoluir com acidose respiratória/piora", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 16, "text": "a utilização precoce da VNI reduz a necessidade de intubação traqueal"}}, {"index": 7, "text": "Suspender o corticoide pelo risco de descompensação do diabetes", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 15, "text": "O uso do corticóide reduz as taxas de falha terapêutica"}}, {"index": 8, "text": "Prescrever corticoide oral por tempo prolongado (>4 semanas) como manutenção", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 23, "text": "Na fase estável dos pacientes portadores de DPOC não há indicação do uso de corticóides sistêmicos de manutenção"}}]}
{"id": "dpoc007", "reference_answer": "Diante do nível rebaixado de consciência e da acidose respiratória grave refratária à otimização clínica, indicar intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva. A VNI é contraindicada/desaconselhada pela sonolência e incapacidade de colaboração - fator clínico determinante. Manter broncodilatadores, corticoide sistêmico e antibiótico cobrindo Pseudomonas (paciente VEF1<35%).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar suporte ventilatório (IOT preferencial pelo rebaixamento, ou VNI com monitorização rigorosa e plano de IOT em 1-2h se falha)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 16, "text": "Se ele encontra-se sonolento e não consegue colaborar, a intubação traqueal e a ventilação mecânica devem ser precocemente consideradas"}}, {"index": 1, "text": "Definir meta de SpO2 entre 88-92% (evitar hiperoxia que piora hipercapnia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 14, "text": "Manter SpO2 entre 90 e 92%"}}, {"index": 2, "text": "Manter cobertura antibiótica adequada à gravidade (VEF1<35% - considerar Pseudomonas)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 18, "text": "DPOC com VEF₁ < 35% | H. influenzae SPRP Gram – entéricos P. aeruginosa"}}, {"index": 3, "text": "Manter corticoide sistêmico endovenoso", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 15, "text": "Hidrocortisona ou metilprednisolona IV por até 72 horas"}}, {"index": 4, "text": "Manter broncodilatadores inalatórios (beta-2 curta + ipratrópio)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 15, "text": "₂-agonista de curta duração a cada 20 minutos - até 3 doses e, em seguida, de 4/4 horas até estabilização; • Brometo de ipratrópio a cada 4 horas"}}, {"index": 5, "text": "Planejar reavaliação gasométrica precoce (1-2h) com critérios claros de escalonamento para IOT", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 16, "text": "a intubação traqueal e a ventilação mecânica devem ser precocemente consideradas"}}, {"index": 6, "text": "Aumentar FiO2 livremente buscando SpO2 >95% sem suporte ventilatório", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 14, "text": "Manter SpO2 entre 90 e 92%"}}, {"index": 7, "text": "Administrar sedativos para conforto antes de definir via aérea", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 14, "text": "uso de sedativos e outras drogas"}}, {"index": 8, "text": "Insistir em VNI sem plano de monitorização/escalonamento ou ignorando rebaixamento de consciência", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 16, "text": "Se ele encontra-se sonolento e não consegue colaborar, a intubação traqueal e a ventilação mecânica devem ser precocemente consideradas"}}]}
{"id": "dpoc008", "reference_answer": "Manter formoterol + tiotropio e ACRESCENTAR corticoide inalatorio (terapia tripla), pois trata-se de paciente estadio III (VEF1 entre 30-50%) com exacerbacoes frequentes (>=2/ano). Manter reabilitacao pulmonar e orientar tecnica inalatoria. Nao indicar corticoide oral de manutencao.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Acrescentar corticoide inalatorio ao esquema com beta-2 de longa e tiotropio", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Corticoide inalatorio se exacerbacoes frequentes (> 2 exacerbacoes ao ano)"}}, {"index": 1, "text": "Manter beta-2 agonista de longa duracao associado ao tiotropio", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "| III | Reabilitação Pulmonar β₂-agonista de longa duração e tiotrópio Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas Corticóide inalatório se exacerbações frequentes (≥ 2 exacerbações ao ano) |"}}, {"index": 2, "text": "Indicar/manter reabilitacao pulmonar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Reabilitacao Pulmonar"}}, {"index": 3, "text": "Recomendar vacinacao (influenza e/ou pneumococica)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "Vacina antiinfluenza: Sua proteção é de aproximadamente 70%, se aplicada em pessoas com sistema imunológico preservado. Uma infecção prévia não previne infecção por uma nova cepa mutante. Está recomendado seu uso em portadores de DPOC"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever corticoide oral de manutencao", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 23, "text": "nao ha indicacao do uso de corticoides sistemicos de manutencao"}}, {"index": 5, "text": "Substituir tiotropio por ipratropio como otimizacao", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 21, "text": "brometo de tiotropio e um anticolinergico de longa duracao, mais eficaz que o ipratropio"}}]}
{"id": "dpoc009", "reference_answer": "Prescrever oxigenoterapia domiciliar prolongada (>=15h/dia, idealmente incluindo as 12h noturnas), titulando o fluxo para manter SpO2 >=90%, pois apresenta PaO2 <=55 mmHg em repouso. Manter terapia broncodilatadora dupla + corticoide inalatorio, manter reabilitacao pulmonar, e nao indicar digital nem vasodilatador para o cor pulmonale.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar oxigenoterapia domiciliar prolongada com titulação para SpO2 >=90% e uso >=15h/dia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 23, "text": "PaO2 ≤55 mmHg ou saturação ≤88% em repouso"}}, {"index": 1, "text": "Manter terapia broncodilatadora dupla + corticoide inalatório já instituída", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "₂-agonista de longa duração e tiotrópio Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas Corticóide inalatório se exacerbações frequentes"}}, {"index": 2, "text": "Indicar/manter reabilitação pulmonar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Reabilitação Pulmonar"}}, {"index": 3, "text": "Considerar vacinação (influenza/pneumocócica) como medida preventiva", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "Está recomendado seu uso em portadores de DPOC"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever digital para cor pulmonale", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Não há base científica para a utilização de digitálicos no cor pulmonale"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever vasodilatadores sistêmicos de rotina para a hipertensão pulmonar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "De maneira geral, os vasodilatadores não são eficazes nestes pacientes"}}]}
{"id": "dpoc010", "reference_answer": "Acrescentar xantina de longa duracao (teofilina ou bamifilina) ao esquema atual, pois sintomas persistem apesar de broncodilatacao dupla otimizada + corticoide inalatorio no estadio III. Manter reabilitacao pulmonar e revisar tecnica inalatoria. Nao trocar tiotropio por ipratropio nem suspender corticoide inalatorio.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Acrescentar xantina de longa duracao por sintomas persistentes apesar de LABA+tiotropio", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Acrescentar xantina de longa duracao, se persistirem sintomas"}}, {"index": 1, "text": "Manter terapia inalatoria com LABA + tiotropio (base estadio III)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "β2-agonista de longa duracao e tiotropio"}}, {"index": 2, "text": "Reforcar/manter reabilitacao pulmonar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Reabilitacao Pulmonar"}}, {"index": 3, "text": "Avaliar indicacao de oxigenoterapia domiciliar com gasometria arterial", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 23, "text": "PaO2 ≤55 mmHg ou saturação ≤88% em repouso"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar corticoide oral de manutencao", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 23, "text": "nao ha indicacao do uso de corticoides sistemicos de manutencao"}}, {"index": 5, "text": "Suspender corticoide inalatorio sem avaliar historia de exacerbacoes", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 23, "text": "Corticoide inalatorio se exacerbacoes frequentes"}}]}
{"id": "dpoc011", "reference_answer": "Acrescentar corticoide inalatorio (por exacerbacoes frequentes em estadio III) e adicionar anticolinergico de longa duracao preferindo brometo de tiotropio em po (menor risco de contato com os olhos), com orientacao cuidadosa de tecnica para evitar contato ocular. Manter formoterol e reabilitacao pulmonar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Adicionar corticoide inalatorio por exacerbacoes frequentes (>=2/ano) em estadio III", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Corticoide inalatorio se exacerbacoes frequentes (> 2 exacerbacoes ao ano)"}}, {"index": 1, "text": "Adicionar anticolinergico de longa duracao (tiotropio) ao esquema", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "| III | Reabilitação Pulmonar β₂-agonista de longa duração e tiotrópio Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas Corticóide inalatório se exacerbações frequentes (≥ 2 exacerbações ao ano) |"}}, {"index": 2, "text": "Preferir tiotropio em po (menor risco ocular) reconhecendo cuidado com glaucoma", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 21, "text": "sendo sua unica apresentacao em po, leva a menor risco de contato direto com os olhos"}}, {"index": 3, "text": "Orientar tecnica inalatoria para evitar contato do aerossol com os olhos", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 20, "text": "nao permitir contato direto da nevoa de aerossol com os olhos"}}, {"index": 4, "text": "Indicar reabilitacao pulmonar (recomendada no estadio III)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Reabilitacao Pulmonar"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever ipratropio em nevoa sem precaucao ocular em paciente com glaucoma", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 20, "text": "Em pacientes com glaucoma deve-se tomar o cuidado de nao permitir contato direto da nevoa"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar corticoide oral de manutencao no lugar do inalatorio", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 23, "text": "nao ha indicacao do uso de corticoides sistemicos de manutencao"}}]}
{"id": "dpoc012", "reference_answer": "Iniciar broncodilatador de longa duracao (beta-2 de longa duracao e/ou tiotropio), encaminhar para reabilitacao pulmonar e oferecer abordagem estruturada para cessacao do tabagismo. Nao acrescentar corticoide inalatorio (paciente em estadio II com apenas 1 exacerbacao/ano) e nao iniciar terapia tripla.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar beta-2 agonista de longa duracao e/ou tiotropio para sintomas persistentes", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "| II | Reabilitação pulmonar • Sintomas eventuais: β₂- agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário • Sintomas persistentes: β₂-agonista de longa duração e/ou tiotrópio |"}}, {"index": 1, "text": "Oferecer intervencao estruturada para cessacao do tabagismo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 47, "text": "importancia da cessacao do tabagismo"}}, {"index": 2, "text": "Encaminhar para reabilitacao pulmonar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "II Reabilitacao pulmonar"}}, {"index": 3, "text": "Recomendar vacinacao antiinfluenza (e considerar antipneumococica)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "Esta recomendado seu uso em portadores de DPOC"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar terapia tripla com corticoide inalatorio neste momento", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 2, "text": "Corticoide inalatorio se exacerbacoes frequentes (>= 2 exacerbacoes ao ano)"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar xantina como primeira escolha de manutencao", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 21, "text": "as xantinas deveriam ser consideradas como a ultima opcao terapeutica"}}]}
{"id": "dpoc013", "reference_answer": "Realizar abordagem cognitivo-comportamental (aconselhamento) para cessacao do tabagismo, sem indicacao de farmacoterapia neste momento (Fagerstrom 3, <20 cigarros/dia, sem tentativa previa falha). Prescrever broncodilatador de curta duracao (beta2 ou ipratropio) se necessario para sintomas, conforme estadio I. Acompanhamento pelo clinico geral.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Oferecer aconselhamento/abordagem comportamental/motivacional para cessacao do tabagismo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 47, "text": "Mesmo um curto periodo de 3 minutos de aconselhamento para incentivar a cessacao do tabagismo pode ser efetivo"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever beta2-agonista de curta duracao e/ou ipratropio quando necessario (estadio I)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "β2-agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário"}}, {"index": 2, "text": "Indicar vacinacao antiinfluenza (anual) e/ou antipneumococica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "Vacina antiinfluenza: Sua proteção é de aproximadamente 70%, se aplicada em pessoas com sistema imunológico preservado. Uma infecção prévia não previne infecção por uma nova cepa mutante. Está recomendado seu uso em portadores de DPOC"}}, {"index": 3, "text": "Manter o paciente fumando sem qualquer abordagem para cessacao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 47, "text": "aconselhamento para incentivar a cessacao do tabagismo pode ser efetivo"}}]}
{"id": "dpoc014", "reference_answer": "Iniciar abordagem cognitivo-comportamental intensiva associada a farmacoterapia. Como primeira linha pode-se prescrever bupropiona 150 mg/dia por 3 dias e depois 150 mg 2x/dia, ou terapia de reposicao nicotinica (adesivo 21 mg, dado >20 cigarros/dia e Fagerstrom 8). Programar acompanhamento em sessoes estruturadas semanais com manutencao ate 1 ano.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar farmacoterapia para cessacao (criterios: >20 cig/dia, primeiro cigarro <30 min, Fagerstrom >=5, tentativas previas)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 38, "text": "fumantes que consomem 20 ou mais cigarros por dia; aos fumantes que fumam o primeiro cigarro até 30 minutos após acordar e que fumam no mínimo 10 cigarros por dia; aos fumantes com escore do teste de Fagerström igual ou maior que 5"}}, {"index": 1, "text": "Associar abordagem cognitivo-comportamental/aconselhamento estruturado (nao usar farmaco isoladamente)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 38, "text": "um resultado satisfatório não deve ser usado fora do contexto do apoio comportamental. A farmacoterapia deve ser indicada aos fumantes que consomem 20 ou mais cigarros por dia; aos fumantes que fumam o primeiro cigarro até 30 minutos após acordar e que fumam no mínimo 10 cigarros por dia; aos fumantes com escore do teste de Fagerström igual ou maior que 5 (Quadro 18); e aos fumantes que tentaram parar de fumar anteriormente apenas com a abordagem cognitivo-comportamental, mas não obtiveram êxito. O profissional que acompanha o fumante também pode indicar a farmacoterapia conforme avaliação individual."}}, {"index": 2, "text": "Escolher farmacoterapia de primeira linha (bupropiona, TRN adesivo 21 mg/goma, ou vareniclina como alternativa moderna)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 38, "text": "Para fumantes imoderados (aqueles que fumam mais de 20 cigarros por dia e/ou com Fagerström entre 8 e 10) deve-se iniciar o tratamento com a dose de 21 mg"}}, {"index": 3, "text": "Programar acompanhamento estruturado/manutencao ate 1 ano", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 37, "text": "Retornos para manutencao devem ser programados ate que se complete um ano de cessacao"}}, {"index": 4, "text": "Reforcar manutencao da terapia inalatoria otimizada da DPOC (LAMA+LABA+CI ja em uso)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 23, "text": "| III | Reabilitação Pulmonar β₂-agonista de longa duração e tiotrópio Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas Corticóide inalatório se exacerbações frequentes (≥ 2 exacerbações ao ano) |"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever nortriptilina ou clonidina como primeira escolha", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 39, "text": "a nortriptilina e a clonidina so devem ser utilizadas apos insucesso das terapias de primeira linha"}}, {"index": 6, "text": "Apenas orientar 'parar de fumar' sem abordagem estruturada nem farmaco", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 38, "text": "fumantes que tentaram parar de fumar anteriormente apenas com a abordagem cognitivo-comportamental, mas nao obtiveram exito"}}]}
{"id": "dpoc015", "reference_answer": "Indicar terapia de reposicao nicotinica (adesivo transdermico 21 mg/dia, pois >20 cigarros/dia e Fagerstrom alto) associada a abordagem cognitivo-comportamental intensiva. Bupropiona esta contraindicada por historia de convulsao. Acompanhamento estruturado.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Nao prescrever bupropiona (contraindicacao formal por historia de convulsao/epilepsia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "contra-indicada em pacientes que tem historia de convulsao"}}, {"index": 1, "text": "Indicar terapia de reposicao de nicotina (TRN) - adesivo 21 mg/dia e/ou goma 4 mg - como farmacoterapia de primeira linha", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 38, "text": "Para fumantes imoderados (aqueles que fumam mais de 20 cigarros por dia e/ou com Fagerström entre 8 e 10) deve-se iniciar o tratamento com a dose de 21 mg"}}, {"index": 2, "text": "Associar abordagem cognitivo-comportamental/aconselhamento intensivo a farmacoterapia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 38, "text": "nao deve ser usado fora do contexto do apoio comportamental"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever bupropiona 150 mg 2x/dia", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 39, "text": "contra-indicada em pacientes que tem historia de convulsao"}}, {"index": 4, "text": "Pedir polissonografia ou TC de torax antes de iniciar cessacao", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 47, "text": "aconselhamento para incentivar a cessacao do tabagismo pode ser efetivo"}}]}
{"id": "dpoc016", "reference_answer": "Oferecer abordagem cognitivo-comportamental intensiva (individual ou em grupo) como conduta principal. Nao prescrever bupropiona (seguranca na gravidez nao estabelecida segundo a propria diretriz). Acompanhamento estruturado prolongado, com reforco continuo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Oferecer abordagem cognitivo-comportamental/intensiva (TCC individual ou em grupo, 5As ou equivalente) como base do tratamento", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "adoção de métodos cognitivo-comportamentais"}}, {"index": 1, "text": "Nao prescrever bupropiona de rotina (seguranca nao estabelecida na gravidez)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "a segurança da bupropiona na gravidez humana não foi estabelecida"}}, {"index": 2, "text": "Programar retornos frequentes/acompanhamento prolongado (ate ~1 ano de cessacao)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 37, "text": "Retornos para manutenção devem ser programados até que se complete um ano de cessação"}}, {"index": 3, "text": "Aconselhamento breve/minimo mesmo se intervencao intensiva nao for possivel (efeito custo-efetivo)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 37, "text": "A duração média é de 3 minutos e pode beneficiar uma parcela dos pacientes"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever bupropiona na dose habitual sem ressalvas", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 39, "text": "a segurança da bupropiona na gravidez humana não foi estabelecida"}}, {"index": 5, "text": "Nao intervir/considerar tabagismo materno como questao secundaria", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 37, "text": "A duração média é de 3 minutos e pode beneficiar uma parcela dos pacientes"}}]}
{"id": "dpoc017", "reference_answer": "Orientar cessacao COMPLETA imediata do tabagismo e adiar a cirurgia, se necessario, para que o paciente complete pelo menos 8 semanas de abstinencia antes do procedimento. Manter abordagem cognitivo-comportamental; farmacoterapia nao tem indicacao formal pelos criterios (Fagerstrom 4, <20 cig/dia), mas pode ser oferecida diante de falhas previas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Orientar cessacao completa (nao apenas reducao) antes da cirurgia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "A reducao do consumo tabagico ou abstinencia por periodo inferior eleva em sete vezes o risco"}}, {"index": 1, "text": "Recomendar pelo menos 8 semanas de abstinencia pre-operatoria (adiar cirurgia se necessario)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "Abstinencia tabagica e recomendada desde que o paciente permaneca sem fumar por oito semanas antes do procedimento cirurgico"}}, {"index": 2, "text": "Manter abordagem comportamental/aconselhamento estruturado", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 47, "text": "aconselhamento para incentivar a cessacao do tabagismo pode ser efetivo"}}, {"index": 3, "text": "Oferecer farmacoterapia de apoio (TRN, bupropiona ou vareniclina) considerando avaliacao individual e necessidade de cessacao rapida", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 38, "text": "aos fumantes que tentaram parar de fumar anteriormente apenas com a abordagem cognitivo-comportamental, mas nao obtiveram exito"}}, {"index": 4, "text": "Aceitar a reducao como suficiente e manter cirurgia em 3 semanas", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 27, "text": "A reducao do consumo tabagico ou abstinencia por periodo inferior eleva em sete vezes o risco de ocorrencia de complicacao pulmonar"}}, {"index": 5, "text": "Suspender o programa de reabilitacao pulmonar pre-operatoria", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "baixa capacidade de exercicio apos programa de reabilitacao pulmonar"}}]}
{"id": "dpoc018", "reference_answer": "Encaminhar para reabilitacao pulmonar; otimizar broncodilatacao associando tiotropio ao formoterol (β2-agonista de longa duracao + tiotropio); acrescentar corticoide inalatorio por exacerbacoes frequentes (≥2/ano). Considerar vacinacao conforme diretriz (referencias de vacinacao nao confirmadas no texto fornecido).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar reabilitacao pulmonar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "III Reabilitacao Pulmonar"}}, {"index": 1, "text": "Acrescentar corticoide inalatorio por exacerbacoes frequentes (>=2/ano)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "Corticoide inalatorio se exacerbacoes frequentes (>= 2 exacerbacoes ao ano)"}}, {"index": 2, "text": "Otimizar broncodilatacao associando LAMA (tiotropio) ao LABA (formoterol)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "| III | Reabilitação Pulmonar β₂-agonista de longa duração e tiotrópio Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas Corticóide inalatório se exacerbações frequentes (≥ 2 exacerbações ao ano) |"}}, {"index": 3, "text": "Indicar vacina anti-influenza anual", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Vacina antiinfluenza: Sua proteção é de aproximadamente 70%, se aplicada em pessoas com sistema imunológico preservado. Uma infecção prévia não previne infecção por uma nova cepa mutante. Está recomendado seu uso em portadores de DPOC, especialmente nas formas com maior limitação respiratória, e deve ser repetida anualmente"}}, {"index": 4, "text": "Indicar vacina antipneumococica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "achamos valida a sua utilizacao. Nao deve ser repetida antes de cinco anos"}}, {"index": 5, "text": "Considerar xantina de longa duracao se persistirem sintomas", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 23, "text": "Acrescentar xantina de longa duracao, se persistirem sintomas"}}]}
{"id": "dpoc019", "reference_answer": "Iniciar reabilitação pulmonar ainda durante a internação (pacientes em todos os estádios podem se beneficiar), com suporte nutricional pelo IMC <18,5, avaliação básica que inclua a capacidade de realizar exercício físico e consideração de eletroestimulação neuromuscular pela incapacidade grave e restrição ao leito.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar reabilitação pulmonar mesmo em estádio IV/internado", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "Pacientes de todos os estádios da DPOC podem beneficiar-se em algum grau de Reabilitação Pulmonar"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar suporte/suplementação nutricional (IMC<18,5 indica desnutrição)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 31, "text": "valores de IMC menores que 18,5 têm sido utilizados para indicar a presença de DEP"}}, {"index": 2, "text": "Considerar eletroestimulação neuromuscular em paciente acamado", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "A eletroestimulação neuromuscular (EENM) é uma estratégia de treinamento que tem sido recentemente estudada como modalidade alternativa para pacientes com DPOC gravemente incapacitados"}}, {"index": 3, "text": "Avaliar a capacidade de realizar exercício físico como parte da avaliação básica da reabilitação", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 39, "text": "A avaliação básica deve incluir anamnese e exame físico; espirometria, avaliação da capacidade de realizar exercício físico"}}, {"index": 4, "text": "Titular O2 suplementar durante o exercício para manter SpO2 ≥90%", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 33, "text": "Avaliar dessaturação durante a refeição e, se necessário, suplementar oxigênio"}}, {"index": 5, "text": "Adiar qualquer medida de reabilitação até ambulatório por gravidade da doença", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 39, "text": "Pacientes de todos os estádios da DPOC podem beneficiar-se"}}]}
{"id": "dpoc020", "reference_answer": "Manter/oferecer reabilitação pulmonar (domiciliar é alternativa válida com melhora documentada); por enfisema de lobos superiores e baixa capacidade de exercício após reabilitação, encaminhar para avaliação de cirurgia redutora de volume pulmonar (grupo de maior benefício).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar/manter programa de reabilitação pulmonar (presencial ou domiciliar)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 40, "text": "Reduz o número de hospitalizações e dias de internação hospitalar (Evidência B)"}}, {"index": 1, "text": "Encaminhar para avaliação de cirurgia redutora de volume (enfisema lobos superiores + baixa capacidade de exercício)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "enfisema concentrado nos lobos superiores (áreas-alvo) e baixa capacidade de exercício após programa de reabilitação pulmonar (menor ou igual a 25 watts para mulheres e menor ou igual a 40 watts para homens): apresentaram sobrevida maior"}}, {"index": 2, "text": "Aceitar/oferecer reabilitação domiciliar como alternativa válida frente à barreira geográfica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 40, "text": "a reabilitação domiciliar é uma excelente estratégia"}}, {"index": 3, "text": "Otimizar tratamento farmacológico de manutenção (LABA de longa duração + tiotrópio, considerar corticoide inalatório/xantina)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "₂-agonista de longa duração e tiotrópio Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas Corticóide inalatório se exacerbações frequentes"}}, {"index": 4, "text": "Avaliar indicação de oxigenoterapia domiciliar (gasometria/oximetria)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 23, "text": "Oxigenoterapia"}}, {"index": 5, "text": "Considerar treinamento de membros superiores no programa", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 41, "text": "O treinamento dos membros superiores é recomendado como componente essencial"}}, {"index": 6, "text": "Contraindicar reabilitação por gravidade da doença/baixo VEF1", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 40, "text": "Dois estudos, ambos randomizados e controlados, acompanharam pacientes com DPOC grave durante uma internação hospitalar. O grupo de treinamento realizou cinco sessões de caminhada por dia. Depois, os pacientes foram seguidos por seis meses, orientados para realizar o treinamento diário. Houve melhora da capacidade de caminhar"}}]}
{"id": "dpoc021", "reference_answer": "Orientar cessação imediata do tabagismo, mantendo abstinência por pelo menos 8 semanas antes da cirurgia (página 27); encaminhar para reabilitação pulmonar pré-operatória (indicada no estádio II, página 2); e otimizar a compensação da doença respiratória/broncodilatação no pré-operatório (página 27). [Recomendações vacinais não estão sustentadas pelo texto de referência fornecido.]", "criteria": [{"index": 0, "text": "Orientar cessação do tabagismo com abstinência ≥8 semanas antes da cirurgia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "abstinência tabágica é recomendada desde que o paciente permaneça sem fumar por oito semanas"}}, {"index": 1, "text": "Encaminhar para reabilitação pulmonar (indicada a partir do estádio II)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "II Reabilitação pulmonar"}}, {"index": 2, "text": "Otimizar broncodilatação (associar LAMA/tiotrópio ao LABA) no pré-operatório", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 2, "text": "Sintomas persistentes: β2-agonista de longa duração e/ou tiotrópio"}}, {"index": 3, "text": "Indicar vacinação antiinfluenza (anual, no outono)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "Está recomendado seu uso em portadores de DPOC, especialmente nas formas com maior limitação respiratória, e deve ser repetida anualmente no outono"}}, {"index": 4, "text": "Indicar vacinação antipneumocócica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "achamos válida a sua utilização. Não deve ser repetida antes de cinco anos"}}, {"index": 5, "text": "Apenas reduzir consumo de cigarros ou cessar <8 semanas pré-op", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 27, "text": "redução do consumo tabágico ou abstinência por período inferior eleva em sete vezes o risco"}}]}
{"id": "dpoc022", "reference_answer": "Paciente em estadio II (VEF1 65%, VEF1/CVF<0,70) com sintomas persistentes. Iniciar broncodilatador de longa duracao (beta-2 de longa duracao - formoterol ou salmeterol - e/ou tiotropio), encaminhar para reabilitacao pulmonar e reforcar cessacao do tabagismo. Nao ha indicacao de corticoide inalatorio neste estadio sem exacerbacoes frequentes.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever beta-2 de longa duracao e/ou tiotropio para sintomas persistentes", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "| II | Reabilitação pulmonar • Sintomas eventuais: β₂- agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário • Sintomas persistentes: β₂-agonista de longa duração e/ou tiotrópio |"}}, {"index": 1, "text": "Indicar reabilitacao pulmonar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "o  Seleção: Pacientes de todos os estádios da DPOC podem beneficiar-se em algum grau de Reabilitação Pulmonar (Evidência A)."}}, {"index": 2, "text": "Reforcar cessacao/manutencao do tabagismo", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "Cessação do tabagismo e intervenção"}}, {"index": 3, "text": "Indicar vacinacao (influenza e/ou pneumococica)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "Está recomendado seu uso em portadores de DPOC"}}, {"index": 4, "text": "Orientar/treinar tecnica inalatoria", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 15, "text": "A via inalatória é a preferida para administração dos broncodilatadores"}}, {"index": 5, "text": "Manter/orientar uso de beta-2 de curta duracao de resgate", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 20, "text": "Salbutamol 100 (N)"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever corticoide inalatorio neste momento", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 23, "text": "Corticoide inalatorio se exacerbacoes frequentes"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar tratamento apenas com xantina/teofilina como primeira opcao", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 21, "text": "as xantinas deveriam ser consideradas como a ultima opcao terapeutica"}}]}
{"id": "dpoc023", "reference_answer": "Paciente em estadio III com exacerbacoes frequentes (>=2/ano). Acrescentar corticoide inalatorio (preferencialmente em combinacao fixa com beta-2 de longa duracao, como salmeterol/fluticasona ou formoterol/budesonida) ao tiotropio. Manter reabilitacao pulmonar. Considerar xantina de longa duracao se persistirem sintomas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Acrescentar corticoide inalatorio por exacerbacoes frequentes (>=2/ano)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Corticoide inalatorio se exacerbacoes frequentes (> 2 exacerbacoes ao ano)"}}, {"index": 1, "text": "Manter beta-2 de longa duracao e tiotropio (dupla broncodilatacao)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "| III | Reabilitação Pulmonar β₂-agonista de longa duração e tiotrópio Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas Corticóide inalatório se exacerbações frequentes (≥ 2 exacerbações ao ano) |"}}, {"index": 2, "text": "Indicar/manter reabilitacao pulmonar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "o  Seleção: Pacientes de todos os estádios da DPOC podem beneficiar-se em algum grau de Reabilitação Pulmonar (Evidência A)."}}, {"index": 3, "text": "Atualizar vacinacao (influenza anual e/ou pneumococica)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "Vacina antiinfluenza: Sua proteção é de aproximadamente 70%, se aplicada em pessoas com sistema imunológico preservado. Uma infecção prévia não previne infecção por uma nova cepa mutante. Está recomendado seu uso em portadores de DPOC"}}, {"index": 4, "text": "Considerar xantina de longa duracao se sintomas persistirem apos otimizacao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 23, "text": "Acrescentar xantina de longa duracao, se persistirem sintomas"}}, {"index": 5, "text": "Revisar tecnica inalatoria e adesao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 21, "text": "Aprendizado do uso do inalador dosimetrado apos explicacao por pneumologista"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever oxigenoterapia domiciliar sem indicacao gasometrica (SpO2 93%)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 23, "text": "PaO2 <=55 mmHg ou saturacao <=88% em repouso"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever corticoide oral cronico de manutencao", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 23, "text": "nao ha indicacao do uso de corticoides sistemicos de manutencao"}}]}
{"id": "dpoc024", "reference_answer": "Em paciente com glaucoma, o brometo de tiotropio (apresentacao em po) e mais seguro do que o ipratropio por menor risco de contato com os olhos. Pode-se optar pelo tiotropio ou por beta-2 de longa duracao (formoterol/salmeterol). Se usar anticolinergico inalatorio na forma de nebulizacao/spray, orientar evitar contato da nevoa com os olhos. Indicar reabilitacao pulmonar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Optar por broncodilatador de longa duracao (tiotropio ou beta-2 LABA como formoterol/salmeterol) para sintomas persistentes", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "| II | Reabilitação pulmonar • Sintomas eventuais: β₂- agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário • Sintomas persistentes: β₂-agonista de longa duração e/ou tiotrópio |"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer cautela com anticolinergico inalatorio no glaucoma (evitar contato ocular ou preferir LABA)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "em pacientes com glaucoma deve-se tomar o cuidado de nao permitir contato direto da nevoa de aerossol com os olhos"}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer que o tiotropio em po tem menor risco de contato ocular do que o ipratropio em nebulizacao", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 21, "text": "sendo sua unica apresentacao em po, leva a menor risco de contato direto com os olhos"}}, {"index": 3, "text": "Indicar reabilitacao pulmonar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "o  Seleção: Pacientes de todos os estádios da DPOC podem beneficiar-se em algum grau de Reabilitação Pulmonar (Evidência A). Pacientes tratados com reabilitação pulmonar reduzem a necessidade de visitas médicas domiciliares para tratamento de exacerbações e quando hospitalizados permanecem por menos dias internados (Evidência A), melhoram a qualidade de vida e a capacidade de realizar exercícios."}}, {"index": 4, "text": "Prescrever ipratropio nebulizado em nevoa sem orientar protecao ocular", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 20, "text": "em pacientes com glaucoma deve-se tomar o cuidado de nao permitir contato direto da nevoa de aerossol com os olhos"}}]}
{"id": "dpoc025", "reference_answer": "Estadio IV. Prescrever beta-2 de longa duracao + tiotropio; acrescentar corticoide inalatorio pela presenca de >=2 exacerbacoes/ano; indicar oxigenoterapia domiciliar prolongada (PaO2 <=55 mmHg), titulando o fluxo para manter SaO2 >=90%; reabilitacao pulmonar; vacinacao antiinfluenza e antipneumococica; avaliar indicacoes cirurgicas (cirurgia redutora de volume, bulectomia, transplante pulmonar). Diureticos podem ser usados cuidadosamente pelo edema; nao prescrever digitalicos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar oxigenoterapia domiciliar prolongada (PaO2 <=55 mmHg ou SaO2 <=88%)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 23, "text": "PaO2 ≤55 mmHg ou saturacao ≤88% em repouso"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever beta-2 de longa duracao e/ou tiotropio", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "β2-agonista de longa duracao e tiotropio"}}, {"index": 2, "text": "Acrescentar corticoide inalatorio por exacerbacoes frequentes (>=2/ano)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Corticoide inalatorio se exacerbacoes frequentes"}}, {"index": 3, "text": "Titular O2 para manter SaO2/SpO2 >=90%", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 23, "text": "manutencao da saturacao arterial da oxiemoglobina acima de 90%"}}, {"index": 4, "text": "Indicar reabilitacao pulmonar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "| IV | Reabilitação Pulmonar β₂-agonista de longa duração e tiotrópio Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas Corticóide inalatório se exacerbações frequentes (≥ 2 exacerbações ao ano) Oxigenoterapia Estudar indicações cirúrgicas para o tratamento do enfisema (cirurgia redutora de volume pulmonar, bulectomia ou transplante pulmonar) |"}}, {"index": 5, "text": "Indicar vacinacao antiinfluenza e antipneumococica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "Esta recomendado seu uso em portadores de DPOC"}}, {"index": 6, "text": "Considerar diuretico com cautela para edema/cor pulmonale", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "Diureticos estao indicados nos pacientes com edema"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever digitalico para tratamento do cor pulmonale", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Nao ha base cientifica para a utilizacao de digitalicos no cor pulmonale"}}]}
{"id": "dpoc026", "reference_answer": "Paciente em estadio III (VEF1 45%, VEF1/CVF<0,70). Iniciar beta-2 agonista de longa duracao (formoterol ou salmeterol) E tiotropio, encaminhar para reabilitacao pulmonar, manter beta-2 de curta como resgate quando necessario. Orientar tecnica inalatoria e cuidado para nao permitir contato direto da nevoa de aerossol com os olhos (paciente com glaucoma). Acrescentar xantina de longa duracao se persistirem sintomas e corticoide inalatorio se >=2 exacerbacoes/ano.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Classificar como estadio III/doenca grave (ou GOLD 3 equivalente) com base em VEF1/CVF<0,70 e VEF1 entre 30-50%", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 12, "text": "Estadio 3 - Doenca grave < 70% >= 30% < 50%"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever beta-2 agonista de longa duracao E tiotropio (ou LAMA+LABA equivalente) como tratamento de manutencao", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "β2-agonista de longa duracao e tiotropio"}}, {"index": 2, "text": "Encaminhar para reabilitacao pulmonar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "III Reabilitacao Pulmonar"}}, {"index": 3, "text": "Orientar cuidado para nao permitir contato direto do aerossol com os olhos (paciente com glaucoma) ou orientar tecnica inalatoria correta", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "Em pacientes com glaucoma deve-se tomar o cuidado de nao permitir contato direto da nevoa de aerossol com os olhos"}}, {"index": 4, "text": "Manter SABA (salbutamol) apenas como medicacao de resgate, nao de uso regular", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 23, "text": "β2-agonista de curta duracao e/ou ipratropio, quando necessario"}}, {"index": 5, "text": "Considerar corticoide inalatorio se >=2 exacerbacoes/ano", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 23, "text": "Corticoide inalatorio se exacerbacoes frequentes (> 2 exacerbacoes ao ano)"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar xantina de longa duracao como primeira escolha no lugar dos broncodilatadores de longa", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 23, "text": "Acrescentar xantina de longa duracao, se persistirem sintomas"}}]}
{"id": "dpoc027", "reference_answer": "Internacao hospitalar. Oxigenoterapia titulada para manter SpO2 90-92%. Broncodilatador inalatorio: beta-2 de curta a cada 20 min ate 3 doses, depois 4/4h + brometo de ipratropio 4/4h. Corticoide sistemico (metilprednisolona EV ou prednisona VO 30-40 mg/dia). Antibiotico (presenca de aumento do volume, mudanca para purulenta e aumento da dispneia) - como tem VEF1<50% considerar quinolona respiratoria (moxifloxacino/levofloxacino) ou beta-lactamico+inibidor de beta-lactamase. EVITAR uso rotineiro de aminofilina (interacao com digoxina, aumenta efeitos adversos). Considerar VNI dado acidose respiratoria (pH 7,32) com paciente alerta. Monitorar TP/INR (interacao varfarina-antibioticos).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Internar a paciente", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 15, "text": "Hipoxemia refratária, hipercapnia com acidose (comparar com gasometrias prévias do paciente) • Complicações como embolia pulmonar, pneumonia ou pneumotórax • Insuficiência cardíaca descompensada"}}, {"index": 1, "text": "Oxigenoterapia titulada com alvo conservador (SpO2 ~88-92%)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 14, "text": "Titular a oferta de O2 para manter SpO2 entre 90 e 92%"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar antibiotico (3 criterios de Anthonisen presentes e VEF1<50%)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 14, "text": "aumento do volume da expectoracao; aumento da intensidade da dispneia; e mudanca do aspecto da expectoracao para purulento"}}, {"index": 3, "text": "Escolha de quinolona respiratoria ou beta-lactamico+inibidor (VEF1 35-50%)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 18, "text": "| III. DPOC com VEF₁ entre 35 – 50% | H. influenzae M. catarrhalis SPRP Gram – entéricos | Moxifloxacino/gatifloxacina/levofloxacina Telitromicina β-lactâmico + inibidor de β-lactamase¹ |"}}, {"index": 4, "text": "Broncodilatador de curta acao inalatorio (beta-2 + ipratropio)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 15, "text": "₂-agonista de curta duração a cada 20 minutos - até 3 doses e, em seguida, de 4/4 horas até estabilização; • Brometo de ipratrópio a cada 4 horas"}}, {"index": 5, "text": "Corticoide sistemico EV ou VO", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 15, "text": "Hidrocortisona ou metilprednisolona IV por ate 72 horas, seguida de prednisona"}}, {"index": 6, "text": "Considerar/indicar VNI dado paciente alerta com acidose respiratoria", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 16, "text": "a utilizacao precoce da VNI reduz a necessidade de intubacao traqueal"}}, {"index": 7, "text": "Adicionar aminofilina/xantina EV de rotina", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 14, "text": "Usualmente, as xantinas nao tem efeito aditivo e aumentam os efeitos adversos"}}, {"index": 8, "text": "Manter SpO2 alvo >95% com alto fluxo de O2", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 14, "text": "Titular a oferta de O2 para manter SpO2 entre 90 e 92%"}}]}
{"id": "dpoc028", "reference_answer": "Intervencao intensiva para cessacao tabagica (PAAPA + terapia farmacologica - bupropiona ou TRN, considerando ausencia de contraindicacao). Prescrever oxigenoterapia domiciliar prolongada (>=15h/dia, incluindo as 12h noturnas) com fluxo titulado por oximetria para manter SpO2>=90% (PaO2<=55 mmHg e tambem evidencia de cor pulmonale e policitemia preenchem criterios). Otimizar broncodilatadores: substituir/associar beta-2 de longa duracao e tiotropio. Reabilitacao pulmonar. Considerar diuretico com cautela pelo edema. Vacinacao antiinfluenza anual e antipneumococica. Avaliar flebotomia se hematocrito persistir >55% apos otimizacao com O2. Nao usar digital nem vasodilatadores sistemicos para hipertensao pulmonar nesse contexto.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar oxigenoterapia domiciliar prolongada com titulacao para SpO2>=90%", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 24, "text": "o oxímetro de pulso durante repouso, exercício e sono, até obter-se a saturação de pulso da oxiemo- globina maior ou igual a 90% (SpO₂ ≥ 90%). O período de oxigenoterapia domiciliar deve incluir as 12 horas noturnas, pois a hipoxemia durante a vigília se acentua durante o sono em razão da irregularidade respiratória noturna."}}, {"index": 1, "text": "Intervencao intensiva para cessacao tabagica (aconselhamento + farmacoterapia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "Aconselhamento de maior intensidade Maior que 10 minutos 2,3"}}, {"index": 2, "text": "Otimizar broncodilatador de longa duracao (LABA e/ou tiotropio)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "| II | Reabilitação pulmonar • Sintomas eventuais: β₂- agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário • Sintomas persistentes: β₂-agonista de longa duração e/ou tiotrópio |"}}, {"index": 3, "text": "Indicar reabilitacao pulmonar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Reabilitacao Pulmonar"}}, {"index": 4, "text": "Diuretico com cautela para edema/congestao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "Diureticos estao indicados nos pacientes com edema, mas devem ser usados cuidadosamente"}}, {"index": 5, "text": "Considerar flebotomia se Ht permanecer >55% apos otimizacao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "flebotomias estao indicadas em pacientes com hematocrito superior a 55%"}}, {"index": 6, "text": "Vacinacao antiinfluenza e antipneumococica", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Esta recomendado seu uso em portadores de DPOC, especialmente nas formas com maior limitacao respiratoria"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever digital para o cor pulmonale", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Nao ha base cientifica para a utilizacao de digitalicos no cor pulmonale"}}, {"index": 8, "text": "Prescrever vasodilatador sistemico para hipertensao pulmonar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "De maneira geral, os vasodilatadores nao sao eficazes nestes pacientes"}}]}
{"id": "dpoc029", "reference_answer": "Cessacao tabagica obrigatoria por no minimo 8 semanas antes da cirurgia (idealmente programar cirurgia apos esse periodo, dado que parar por periodo menor pode aumentar complicacoes). Manter broncodilatadores otimizados (LABA+LAMA+ICS ja em uso). Calcular VEF1 previsto pos-operatorio - se >=40% pode prosseguir; se <40% reavaliar operabilidade. Encaminhar para reabilitacao pulmonar pre-operatoria. Manter beta-bloqueador no perioperatorio (cardioprotetor). Avaliar suspensao temporaria do clopidogrel conforme cardiologia. Tratar qualquer exacerbacao antes da cirurgia. Vacinacao se ainda nao realizada. Apos a cirurgia, planejar fisioterapia respiratoria e analgesia adequada.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Orientar cessacao tabagica idealmente por no minimo 8 semanas antes da cirurgia (aceitar variantes 4-8 semanas com farmacoterapia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "Abstinencia tabagica e recomendada desde que o paciente permaneca sem fumar por oito semanas antes do procedimento"}}, {"index": 1, "text": "Calcular VEF1 previsto pos-operatorio (limite 40%) para avaliar operabilidade", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "VEF1 previsto no pos-operatorio (ppo) inferior a 40%"}}, {"index": 2, "text": "Otimizar compensacao da doenca respiratoria antes da cirurgia (manter/ajustar broncodilatadores, tratar exacerbacao se houver)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 27, "text": "melhor compensacao da doenca respiratoria e de outras doencas clinicas associadas"}}, {"index": 3, "text": "Indicar fisioterapia respiratoria/reabilitacao pulmonar pre-operatoria", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "Pacientes de todos os estadios da DPOC podem beneficiar-se em algum grau de Reabilitacao Pulmonar"}}, {"index": 4, "text": "Nao cancelar cirurgia exclusivamente pela presenca de DPOC", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "a presenca da DPOC nao e contra-indicacao absoluta para o procedimento cirurgico"}}, {"index": 5, "text": "Reduzir/parar cigarro por periodo inferior a 8 semanas sem advertir do risco aumentado", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 27, "text": "abstinencia por periodo inferior eleva em sete vezes o risco de ocorrencia de complicacao pulmonar"}}]}
{"id": "dpoc030", "reference_answer": "Estadio II com sintomas persistentes: indicar broncodilatador de longa duracao, com cautela quanto ao tiotropio (anticolinergico) pelo glaucoma de angulo fechado (Tabela 6, pag 23). Encaminhar para reabilitacao pulmonar (indicada a partir do estadio II). Manter salbutamol apenas como resgate ('quando necessario'). Vacinacao antiinfluenza anual (pag 25). Nao iniciar corticoide inalatorio (reservado para >2 exacerbacoes/ano). Nao usar xantinas de rotina no estadio II.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Classificar como estadio II com sintomas persistentes e indicar broncodilatador de longa duracao (beta-2 LD e/ou tiotropio)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "| II | Reabilitação pulmonar • Sintomas eventuais: β₂- agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário • Sintomas persistentes: β₂-agonista de longa duração e/ou tiotrópio |"}}, {"index": 1, "text": "Encaminhar para reabilitacao pulmonar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "II Reabilitacao pulmonar"}}, {"index": 2, "text": "Reduzir salbutamol de uso regular (4x/dia) para uso apenas de resgate/quando necessario", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "| I | β₂-agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário |"}}, {"index": 3, "text": "Vacinacao antiinfluenza anual", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "deve ser repetida anualmente no outono"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar corticoide inalatorio de rotina nesta paciente sem exacerbacoes", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 23, "text": "Corticoide inalatorio se exacerbacoes frequentes (> 2 exacerbacoes ao ano)"}}, {"index": 5, "text": "Manter salbutamol em uso regular de horario como tratamento de manutencao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 2, "text": "| II | Reabilitação pulmonar • Sintomas eventuais: β₂- agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário • Sintomas persistentes: β₂-agonista de longa duração e/ou tiotrópio |"}}]}
{"id": "dpoc031", "reference_answer": "Paciente em estadio I (VEF1 >=80%, VEF1/CVF<0,70). Manter beta2-agonista de curta duracao (salbutamol/fenoterol) e/ou brometo de ipratropio por via inalatoria apenas quando necessario (sintomas eventuais). Reforcar cessacao tabagica e orientar tecnica inalatoria. Nao ha indicacao de broncodilatador de longa duracao, corticoide inalatorio ou xantina nesta etapa.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever beta2-agonista de curta duracao e/ou ipratropio por demanda (quando necessario) como base do tratamento, OU broncodilatador de longa duracao em monoterapia (LABA ou LAMA) como alternativa aceitavel para sintomas persistentes", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "β2-agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário"}}, {"index": 1, "text": "Reforcar manutencao da cessacao tabagica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 47, "text": "Mesmo um curto período de 3 minutos de aconselhamento para incentivar a cessação"}}, {"index": 2, "text": "Orientar tecnica inalatoria correta", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 21, "text": "Aprendizado do uso do inalador dosimetrado após explicação por pneumologista"}}, {"index": 3, "text": "Recomendar vacinacao antiinfluenza (e considerar antipneumococica)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "Está recomendado seu uso em portadores de DPOC"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever corticoide inalatorio de manutencao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 2, "text": "Corticóide inalatório se exacerbações freqüentes (≥ 2 exacerbações ao ano)"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar xantina de longa duracao", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 21, "text": "as xantinas deveriam ser consideradas como a última opção terapêutica"}}]}
{"id": "dpoc032", "reference_answer": "Estadio III - associar beta2-agonista de longa duracao (formoterol ou salmeterol) com tiotropio (anticolinergico de longa duracao). Acrescentar corticoide inalatorio pois apresentou 2 ou mais exacerbacoes/ano. Encaminhar para reabilitacao pulmonar. Manter beta2 de curta como resgate. Reforcar nao tabagismo, vacinacao antiinfluenza anual e antipneumococica.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Associar broncodilatador de longa duracao (beta2-agonista de longa + anticolinergico de longa/tiotropio) como manutencao", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "β2-agonista de longa duração e tiotrópio"}}, {"index": 1, "text": "Adicionar corticoide inalatorio pelas exacerbacoes frequentes (>=2/ano)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Corticóide inalatório se exacerbações freqüentes (> 2 exacerbações ao ano)"}}, {"index": 2, "text": "Encaminhar para reabilitacao pulmonar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "o  Seleção: Pacientes de todos os estádios da DPOC podem beneficiar-se em algum grau de Reabilitação Pulmonar (Evidência A). Pacientes tratados com reabilitação pulmonar reduzem a necessidade de visitas médicas domiciliares para tratamento de exacerbações e quando hospitalizados permanecem por menos dias internados (Evidência A), melhoram a qualidade de vida e a capacidade de realizar exercícios."}}, {"index": 3, "text": "Prescrever vacina antiinfluenza anual", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Está recomendado seu uso em portadores de DPOC, especialmente nas formas com maior limitação respiratória"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever vacina antipneumococica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "achamos válida a sua utilização"}}, {"index": 5, "text": "Manter beta2-agonista de curta acao como resgate", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "β2-agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar corticoide oral de manutencao continua", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 23, "text": "não há indicação do uso de corticóides sistêmicos de manutenção"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar oxigenoterapia domiciliar prolongada sem indicacao", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 23, "text": "PaO2 ≤55 mmHg ou saturação ≤88% em repouso"}}]}
{"id": "dpoc033", "reference_answer": "Estadio IV. Iniciar manutencao com beta2-agonista de longa duracao associado a tiotropio. Prescrever oxigenoterapia domiciliar prolongada (PaO2<=55 mmHg e sinais de cor pulmonale) titulada para manter SpO2 >=90%, por no minimo 12 horas incluindo o periodo noturno. Encaminhar para reabilitacao pulmonar. Avaliar indicacao cirurgica (cirurgia redutora de volume/transplante) conforme distribuicao do enfisema. Vacinacao antiinfluenza e antipneumococica.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar oxigenoterapia domiciliar prolongada com alvo SpO2 >=90%", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 23, "text": "a oxigenoterapia tem demonstrado ser, de forma inequívoca, o principal tratamento para melhorar a sobrevida"}}, {"index": 1, "text": "Manter/associar beta2-agonista de longa duracao + tiotropio", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "β2-agonista de longa duração e tiotrópio"}}, {"index": 2, "text": "Encaminhar para reabilitacao pulmonar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "| IV | Reabilitação Pulmonar β₂-agonista de longa duração e tiotrópio Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas Corticóide inalatório se exacerbações frequentes (≥ 2 exacerbações ao ano) Oxigenoterapia Estudar indicações cirúrgicas para o tratamento do enfisema (cirurgia redutora de volume pulmonar, bulectomia ou transplante pulmonar) |"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever vacinacao antiinfluenza e/ou antipneumococica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "Está recomendado seu uso em portadores de DPOC, especialmente nas formas com maior limitação respiratória"}}, {"index": 4, "text": "Avaliar indicacoes cirurgicas para enfisema (CRVP/bulectomia/transplante)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 2, "text": "Estudar indicações cirúrgicas para o tratamento do enfisema"}}, {"index": 5, "text": "Uso criterioso de diuretico para edema do cor pulmonale", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "Diuréticos estão indicados nos pacientes com edema, mas devem ser usados cuidadosamente"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever digital como rotina para o cor pulmonale", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 25, "text": "Não há base científica para a utilização de digitálicos no cor pulmonale"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar corticoide oral de manutencao continua", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 23, "text": "não há indicação do uso de corticóides sistêmicos de manutenção"}}, {"index": 8, "text": "Indicar flebotomia de rotina sem Ht>55% refratario", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 25, "text": "As flebotomias estão indicadas em pacientes com hematócrito superior a 55%"}}]}
{"id": "dpoc034", "reference_answer": "Estadio II com sintomas persistentes - iniciar broncodilatador de longa duracao de manutencao, com preferencia para tiotropio (anticolinergico de longa duracao) pelo perfil cardiovascular mais favoravel em paciente com cardiopatia isquemica recente; alternativa: beta2-agonista de longa duracao (formoterol ou salmeterol). Manter beta2 de curta como resgate. Encaminhar para reabilitacao pulmonar. Evitar associacao com xantinas (efeitos cardiovasculares aditivos). Vacinacao antiinfluenza.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar broncodilatador de longa duracao de manutencao (tiotropio ou beta2-LA)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "Sintomas persistentes: β2-agonista de longa duração e/ou tiotrópio"}}, {"index": 1, "text": "Manter/ajustar beta2 de curta duracao apenas como resgate (nao em uso programado fixo)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 2, "text": "β2-agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário"}}, {"index": 2, "text": "Encaminhar para reabilitacao pulmonar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "o  Seleção: Pacientes de todos os estádios da DPOC podem beneficiar-se em algum grau de Reabilitação Pulmonar (Evidência A). Pacientes tratados com reabilitação pulmonar reduzem a necessidade de visitas médicas domiciliares para tratamento de exacerbações e quando hospitalizados permanecem por menos dias internados (Evidência A), melhoram a qualidade de vida e a capacidade de realizar exercícios."}}, {"index": 3, "text": "Vacinacao antiinfluenza anual", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Está recomendado seu uso em portadores de DPOC"}}, {"index": 4, "text": "Evitar associacao com teofilina/aminofilina", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 21, "text": "as xantinas deveriam ser consideradas como a última opção terapêutica"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar corticoide inalatorio de manutencao", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 2, "text": "Corticóide inalatório se exacerbações freqüentes (≥ 2 exacerbações ao ano)"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar teofilina de longa duracao como primeira escolha", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 21, "text": "as xantinas deveriam ser consideradas como a última opção terapêutica"}}]}
{"id": "dpoc035", "reference_answer": "Tratamento ambulatorial com antibiótico (beta-lactâmico + inibidor de beta-lactamase, ou cefuroxima, ou azitromicina/claritromicina - cobertura para H. influenzae, M. catarrhalis e S. pneumoniae), intensificação do broncodilatador inalatório de curta duração (salbutamol e/ou ipratrópio) e curso curto de prednisona oral. Não há indicação de internação nem de quinolona respiratória neste paciente do Grupo I (VEF1 ≥50% sem fatores de risco).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever antibiótico, pois há os três critérios cardinais de Anthonisen (aumento do volume, mudança do aspecto para purulento e aumento da dispneia)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 14, "text": "aumento do volume da expectoração; aumento da intensidade da dispnéia; e mudança do aspecto da expectoração para purulento"}}, {"index": 1, "text": "Escolher antibiótico do Grupo I: beta-lactâmico+inibidor de beta-lactamase, cefuroxima ou azitromicina/claritromicina", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 18, "text": "| I. DPOC com VEF₁ > 50% e sem fatores de risco | H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae | β-lactâmico + inibidor de β-lactamase¹ Cefuroxima Azitromicina/claritromicina |"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar ou aumentar broncodilatador inalatório de curta duração (beta-2 e/ou ipratrópio)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 14, "text": "Iniciar ou aumentar a freqüência de uso de beta-2-agonista de curta duração e/ou brometo de ipratrópio"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever corticoide oral (prednisona ou equivalente) por curso curto", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 14, "text": "Corticóide: Prednisona ou equivalente por via oral"}}, {"index": 4, "text": "Tratar ambulatorialmente (paciente sem critérios de internação)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 14, "text": "Exacerbação sem necessidade de internação"}}, {"index": 5, "text": "Reforçar vacinação (antiinfluenza anual e antipneumocócica) como medida preventiva", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "Vacina antiinfluenza: Sua proteção é de aproximadamente 70%, se aplicada em pessoas com sistema imunológico preservado. Uma infecção prévia não previne infecção por uma nova cepa mutante. Está recomendado seu uso em portadores de DPOC"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever moxifloxacino/levofloxacino como primeira escolha em paciente do Grupo I sem fatores de risco", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 18, "text": "DPOC com VEF₁ > 50% e com fatores de risco² | H. influenzae M. catarrhalis SPRP | Os anteriores mais Moxifloxacino/gatifloxacina/levofloxacina"}}, {"index": 7, "text": "Não prescrever antibiótico, considerando exacerbação viral", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 14, "text": "Antibiótico na presença das seguintes condições: |  |\n| • aumento do volume da expectoração; |  |\n| • aumento da intensidade da dispnéia; e |  |\n| • mudança do aspecto da expectoração para purulento"}}]}
{"id": "dpoc036", "reference_answer": "Internação hospitalar. Iniciar antibiótico com cobertura para Pseudomonas aeruginosa (ciprofloxacino ou, se via parenteral, piperacilina-tazobactam/imipenem/cefepima), broncodilatadores inalatórios (beta-2 curta + ipratrópio), corticoide sistêmico (hidrocortisona ou metilprednisolona EV seguida de prednisona oral), oxigenoterapia titulada para SpO2 90-92%, e ventilação não-invasiva (VNI) dada a acidose respiratória com paciente alerta.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar internação hospitalar", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 15, "text": "Hipoxemia refratária, hipercapnia com acidose"}}, {"index": 1, "text": "Antibiótico com cobertura ampliada para DPOC muito grave (ciprofloxacino, levofloxacino/moxifloxacino, ou piperacilina-tazobactam/imipenem/cefepima EV) considerando risco de Pseudomonas", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 18, "text": "| IV DPOC com VEF₁ < 35% | H. influenzae SPRP Gram – entéricos P. aeruginosa | Moxifloxacino/gatifloxacina/levofloxacina Ciprofloxacina se suspeita de Pseudomonas β-lactâmico + inibidor de β-lactamase¹ (se há alergia às quinolonas)³ |"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar ventilação não-invasiva (VNI)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 16, "text": "a utilização precoce da VNI reduz a necessidade de intubação traqueal, o tempo de permanência na UTI, a ocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e a mortalidade"}}, {"index": 3, "text": "Corticoide sistêmico (hidrocortisona/metilprednisolona EV ou prednisona VO)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 15, "text": "Hidrocortisona ou metilprednisolona IV por até 72 horas, seguida de prednisona ou equivalente por via oral"}}, {"index": 4, "text": "Broncodilatador inalatório: beta-2 de curta duração + brometo de ipratrópio", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 15, "text": "₂-agonista de curta duração a cada 20 minutos - até 3 doses e, em seguida, de 4/4 horas até estabilização; • Brometo de ipratrópio a cada 4 horas"}}, {"index": 5, "text": "Titular oxigenoterapia para SpO2 entre 90 e 92% (aceita-se também alvo 88-92% conforme prática atual)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 14, "text": "Titular a oferta de O2 para manter SpO2 entre 90 e 92%"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever amoxicilina-clavulanato ou azitromicina como monoterapia (sem cobertura ampliada)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 18, "text": "DPOC com VEF₁ < 35% | H. influenzae SPRP Gram – entéricos P. aeruginosa"}}, {"index": 7, "text": "Intubar imediatamente sem tentar VNI em paciente alerta e colaborador", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 16, "text": "Mesmo diante de uma acidose respiratória grave pode-se tentar as terapêuticas adjuvantes descritas acima, desde que o paciente esteja alerta e colaborador"}}]}
{"id": "dpoc037", "reference_answer": "Antibiótico de espectro ampliado para Grupo II (DPOC com VEF1≥50% e fatores de risco): moxifloxacino, gatifloxacino, levofloxacino ou telitromicina. Associar broncodilatador inalatório de curta duração e prednisona oral por curso curto. Monitorar e reavaliar em 48-72h.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer presença de fatores de risco de má evolução (idade>65, ≥4 exacerbações/ano, hospitalização prévia, diabetes insulino-dependente) classificando como exacerbação de maior risco/Grupo II", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 18, "text": "Idade > de 65 anos |\n| • | Dispnéia grave |\n| • | Co-morbidade significativa* |\n| • | Mais de 4 exacerbações nos últimos 12 meses |\n| • | Hospitalização por exacerbação no ano prévio"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever antibiótico apropriado para Grupo II: quinolona respiratória (moxifloxacino/gatifloxacino/levofloxacino), telitromicina OU β-lactâmico+inibidor de β-lactamase (amoxicilina-clavulanato/sulbactam)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 18, "text": "DPOC com VEF₁ > 50% e com fatores de risco² | H. influenzae M. catarrhalis SPRP | Os anteriores mais Moxifloxacino/gatifloxacina/levofloxacina Telitromicina"}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer indicação de antibiótico pelos critérios de Anthonisen (aumento volume + purulência + dispneia)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 14, "text": "aumento do volume da expectoração; aumento da intensidade da dispnéia; e mudança do aspecto da expectoração para purulento"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever corticoide oral (prednisona) em curso curto", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 14, "text": "Corticóide: Prednisona ou equivalente por via oral"}}, {"index": 4, "text": "Intensificar broncodilatador inalatório de curta duração (β2-agonista e/ou ipratrópio)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 14, "text": "Iniciar ou aumentar a freqüência de uso de beta-2-agonista de curta duração e/ou brometo de ipratrópio"}}, {"index": 5, "text": "Orientar reavaliação/retorno em 48-72h ou se piora clínica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 14, "text": "Exacerbação sem necessidade de internação"}}, {"index": 6, "text": "Optar por amoxicilina simples, macrolídeo isolado (azitromicina/claritromicina) ou cefuroxima como primeira escolha (esquema de Grupo I)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 18, "text": "| I. DPOC com VEF₁ > 50% e sem fatores de risco | H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae | β-lactâmico + inibidor de β-lactamase¹ Cefuroxima Azitromicina/claritromicina |"}}, {"index": 7, "text": "Indicar ciprofloxacino (cobertura para Pseudomonas) como primeira escolha sem fatores de risco para Pseudomonas", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 18, "text": "| IV DPOC com VEF₁ < 35% | H. influenzae SPRP Gram – entéricos P. aeruginosa | Moxifloxacino/gatifloxacina/levofloxacina Ciprofloxacina se suspeita de Pseudomonas β-lactâmico + inibidor de β-lactamase¹ (se há alergia às quinolonas)³ |"}}]}
{"id": "dpoc038", "reference_answer": "Não prescrever antibiótico (ausência dos critérios cardinais de infecção - sem aumento de volume e sem purulência da expectoração). Intensificar broncodilatador inalatório de curta duração (beta-2 ± ipratrópio) e considerar curso curto de prednisona oral. Reavaliação ambulatorial.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Não prescrever antibiótico (ausência dos critérios cardinais: secreção mucoide, sem aumento de volume/purulência)", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 14, "text": "Antibiótico na presença das seguintes condições: |  |\n| • aumento do volume da expectoração; |  |\n| • aumento da intensidade da dispnéia; e |  |\n| • mudança do aspecto da expectoração para purulento"}}, {"index": 1, "text": "Intensificar broncodilatador inalatório de curta duração (beta-2 e/ou ipratrópio)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 14, "text": "Iniciar ou aumentar a freqüência de uso de beta-2-agonista de curta duração e/ou brometo de ipratrópio"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever prednisona oral em curso curto (até 14 dias)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "o seu uso por 14 dias reduz os sintomas e melhora o VEF1 e a PaO2 em menor tempo"}}, {"index": 3, "text": "Manter tratamento ambulatorial (sem critérios de internação)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 14, "text": "Exacerbação sem necessidade de internação"}}, {"index": 4, "text": "Não indicar oxigenoterapia (SpO2 94%, acima do alvo de 90%)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 14, "text": "Titular a oferta de O2 para manter SpO2 entre 90 e 92%"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever amoxicilina-clavulanato ou outro antibiótico sem critérios de Anthonisen", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 14, "text": "Antibiótico na presença das seguintes condições: |  |\n| • aumento do volume da expectoração; |  |\n| • aumento da intensidade da dispnéia; e |  |\n| • mudança do aspecto da expectoração para purulento"}}]}
{"id": "dpoc039", "reference_answer": "Trocar a corticoterapia endovenosa por prednisona oral (equivalente), pois o paciente está tolerando via oral e não há superioridade do EV sobre o VO em exacerbação de DPOC. Manter o curso total por até cerca de 14 dias (não prolongar além de 2 semanas). Monitorar e controlar a glicemia.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Trocar corticoide EV por VO (prednisona ou equivalente) já que paciente tolera via oral", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 15, "text": "Não há estudos que demonstrem a superioridade de corticoides usados por via endovenosa, em relação à via oral, em pacientes com exacerbação de DPOC"}}, {"index": 1, "text": "Não prolongar o uso de corticoide oral além de aproximadamente 2 semanas", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 15, "text": "Parece não haver vantagem em se prolongar o uso da prednisona oral por mais de 2 semanas"}}, {"index": 2, "text": "Monitorar/atentar para descompensação de diabetes (hiperglicemia) secundária ao corticoide", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 15, "text": "descompensação de outra condição associada, como diabetes"}}]}
{"id": "dpoc040", "reference_answer": "Manter beta-2 de longa duracao (salmeterol) e tiotropio, acrescentar corticoide inalatorio pela frequencia de exacerbacoes (>=2/ano), considerar adicionar xantina de longa duracao se sintomas persistirem, manter reabilitacao pulmonar, vacinacao antiinfluenza anual e antipneumococica, e reforcar abstinencia tabagica.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Acrescentar corticoide inalatorio ao esquema (terapia tripla) pela presenca de >=2 exacerbacoes/ano em estadio III", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "Corticoide inalatorio se exacerbacoes frequentes (>= 2 exacerbacoes ao ano)"}}, {"index": 1, "text": "Manter beta-2 de longa duracao e tiotropio como base do tratamento", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "| IV | Reabilitação Pulmonar β₂-agonista de longa duração e tiotrópio Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas Corticóide inalatório se exacerbações frequentes (≥ 2 exacerbações ao ano) Oxigenoterapia Estudar indicações cirúrgicas para o tratamento do enfisema (cirurgia redutora de volume pulmonar, bulectomia ou transplante pulmonar) |"}}, {"index": 2, "text": "Indicar/manter reabilitacao pulmonar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "Reabilitacao Pulmonar"}}, {"index": 3, "text": "Indicar vacinacao antiinfluenza e/ou antipneumococica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "Esta recomendado seu uso em portadores de DPOC"}}, {"index": 4, "text": "Considerar xantina de longa duracao se persistirem sintomas apos otimizacao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 2, "text": "Acrescentar xantina de longa duracao, se persistirem sintomas"}}, {"index": 5, "text": "Indicar oxigenoterapia domiciliar prolongada sem hipoxemia documentada (PaO2 >55 e SpO2 94%)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 23, "text": "PaO2 <=55 mmHg ou saturacao <=88% em repouso"}}, {"index": 6, "text": "Suspender broncodilatadores de longa duracao e substituir somente por corticoide inalatorio", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 2, "text": "| III | Reabilitação Pulmonar β₂-agonista de longa duração e tiotrópio Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas Corticóide inalatório se exacerbações frequentes (≥ 2 exacerbações ao ano) |"}}]}
{"id": "dpoc041", "reference_answer": "Manter terapia tripla inalatoria (formoterol + tiotropio + budesonida), prescrever oxigenoterapia domiciliar prolongada titulada para SpO2 >=90% por pelo menos 12 horas/dia incluindo periodo noturno (adicionando 1 L/min a noite), manter reabilitacao pulmonar, considerar diuretico cauteloso para edema, avaliar flebotomia se descompensacao persistente com Ht>55%, e avaliar indicacoes cirurgicas (cirurgia redutora/transplante) conforme criterios.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever oxigenoterapia domiciliar prolongada (PaO2 52 mmHg preenche criterio)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 23, "text": "PaO2 <=55 mmHg ou saturacao <=88% em repouso"}}, {"index": 1, "text": "Manter beta-2 de longa duracao + tiotropio + corticoide inalatorio (terapia tripla)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "| III | Reabilitação Pulmonar β₂-agonista de longa duração e tiotrópio Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas Corticóide inalatório se exacerbações frequentes (≥ 2 exacerbações ao ano) |"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever diuretico cauteloso para edema do cor pulmonale", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "Diureticos estao indicados nos pacientes com edema, mas devem ser usados cuidadosamente"}}, {"index": 3, "text": "Indicar/manter reabilitacao pulmonar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "Reabilitacao Pulmonar"}}, {"index": 4, "text": "Considerar flebotomia em paciente com hematocrito >55% e descompensacao do cor pulmonale", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "flebotomias estao indicadas em pacientes com hematocrito superior a 55%"}}, {"index": 5, "text": "Avaliar indicacoes cirurgicas (reducao de volume, bulectomia ou transplante)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 2, "text": "Estudar indicacoes cirurgicas para o tratamento do enfisema"}}, {"index": 6, "text": "Vacinacao antiinfluenza e antipneumococica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "Esta recomendado seu uso em portadores de DPOC"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever digital como tratamento do cor pulmonale", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 25, "text": "Nao ha base cientifica para a utilizacao de digitalicos no cor pulmonale"}}, {"index": 8, "text": "Suspender corticoide inalatorio apesar das exacerbacoes frequentes", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 2, "text": "Corticoide inalatorio se exacerbacoes frequentes"}}]}
{"id": "dpoc042", "reference_answer": "Iniciar broncodilatador de longa duracao (beta-2 de longa e/ou tiotropio) por sintomas persistentes, indicar reabilitacao pulmonar, intervencao intensiva para cessacao do tabagismo (incluindo farmacoterapia se Fagerstrom >=5), vacinacao antiinfluenza anual e antipneumococica. Nao ha indicacao de corticoide inalatorio nem de terapia tripla neste momento.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Introduzir beta-2 de longa duracao e/ou tiotropio para sintomas persistentes", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "| II | Reabilitação pulmonar • Sintomas eventuais: β₂- agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário • Sintomas persistentes: β₂-agonista de longa duração e/ou tiotrópio |"}}, {"index": 1, "text": "Indicar reabilitacao pulmonar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "II Reabilitacao pulmonar"}}, {"index": 2, "text": "Intervir ativamente no tabagismo com aconselhamento e considerar farmacoterapia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "Aconselhamento de maior intensidade"}}, {"index": 3, "text": "Indicar vacinacao antiinfluenza anual", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Esta recomendado seu uso em portadores de DPOC"}}, {"index": 4, "text": "Indicar vacinacao antipneumococica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "achamos valida a sua utilizacao"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar corticoide inalatorio neste paciente sem exacerbacoes", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 23, "text": "Corticoide inalatorio se exacerbacoes frequentes (> 2 exacerbacoes ao ano)"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever corticoide oral de manutencao", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 23, "text": "nao ha indicacao do uso de corticoides sistemicos de manutencao"}}]}
{"id": "dpoc043", "reference_answer": "Iniciar beta-2 de longa duracao + corticoide inalatorio (pela frequencia de exacerbacoes em estadio III), preferindo tiotropio na apresentacao em po para reduzir risco de contato com os olhos, com orientacao cuidadosa sobre tecnica para evitar contato do aerossol com os olhos; reabilitacao pulmonar, vacinacao, e reforcar orientacoes. Usar anticolinergicos com cautela e monitorar sintomas oculares.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Acrescentar corticoide inalatorio pela presenca de exacerbacoes frequentes (>=2/ano) em estadio III", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "Corticoide inalatorio se exacerbacoes frequentes (>= 2 exacerbacoes ao ano)"}}, {"index": 1, "text": "Introduzir beta-2 agonista de longa duracao", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "| II | Reabilitação pulmonar • Sintomas eventuais: β₂- agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário • Sintomas persistentes: β₂-agonista de longa duração e/ou tiotrópio |"}}, {"index": 2, "text": "Considerar anticolinergico de longa (tiotropio) com cautela pelo glaucoma, preferindo apresentacao em po e orientando evitar contato ocular, ou justificar evitar LAMA", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 51, "text": "deve ser utilizado com cautela em pacientes com glaucoma de angulo fechado"}}, {"index": 3, "text": "Indicar reabilitacao pulmonar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "III Reabilitacao Pulmonar"}}, {"index": 4, "text": "Indicar vacinacao (antiinfluenza anual e/ou antipneumococica)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "Esta recomendado seu uso em portadores de DPOC"}}, {"index": 5, "text": "Nao indicar oxigenoterapia domiciliar (SpO2 95% nao preenche criterios)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 23, "text": "PaO2 <=55 mmHg ou saturacao <=88% em repouso"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever brometo de ipratropio nebulizado ou anticolinergico sem cuidado com contato ocular em paciente com glaucoma", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 20, "text": "deve-se tomar o cuidado de nao permitir contato direto da nevoa de aerossol com os olhos"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar xantina/teofilina como primeira escolha em vez de broncodilatador inalatorio de longa", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 21, "text": "xantinas deveriam ser consideradas como a ultima opcao terapeutica"}}]}
{"id": "dpoc044", "reference_answer": "Manter terapia tripla (formoterol + tiotropio + corticoide inalatorio), acrescentar xantina de longa duracao em vista dos sintomas persistentes apos broncodilatacao otimizada, manter programa de manutencao da reabilitacao pulmonar, reforcar vacinacao, avaliar suporte nutricional e psicossocial. Nao ha indicacao de oxigenoterapia domiciliar prolongada (PaO2 64 mmHg, sem cor pulmonale/policitemia).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Acrescentar xantina de longa duracao por sintomas persistentes apos broncodilatacao otimizada", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "Acrescentar xantina de longa duracao, se persistirem sintomas"}}, {"index": 1, "text": "Manter terapia tripla (beta-2 longa + tiotropio + corticoide inalatorio)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "| IV | Reabilitação Pulmonar β₂-agonista de longa duração e tiotrópio Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas Corticóide inalatório se exacerbações frequentes (≥ 2 exacerbações ao ano) Oxigenoterapia Estudar indicações cirúrgicas para o tratamento do enfisema (cirurgia redutora de volume pulmonar, bulectomia ou transplante pulmonar) |"}}, {"index": 2, "text": "Manter programa de reabilitacao/manutencao", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "Reabilitacao Pulmonar"}}, {"index": 3, "text": "Reforcar vacinacao (influenza anual e antipneumococica)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "Esta recomendado seu uso em portadores de DPOC"}}, {"index": 4, "text": "Avaliar/encaminhar para indicacoes cirurgicas (CRVP, bulectomia ou transplante) em paciente grave sintomatico refratario", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 2, "text": "Estudar indicacoes cirurgicas para o tratamento do enfisema"}}, {"index": 5, "text": "Indicar oxigenoterapia domiciliar prolongada com PaO2 64 mmHg sem cor pulmonale/policitemia", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 23, "text": "PaO2 entre 56 e 59 mmHg com evidencias de cor pulmonale ou policitemia"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar prednisona oral de manutencao para controlar sintomas", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 23, "text": "nao ha indicacao do uso de corticoides sistemicos de manutencao"}}, {"index": 7, "text": "Suspender tiotropio para simplificar o esquema", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 2, "text": "| IV | Reabilitação Pulmonar β₂-agonista de longa duração e tiotrópio Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas Corticóide inalatório se exacerbações frequentes (≥ 2 exacerbações ao ano) Oxigenoterapia Estudar indicações cirúrgicas para o tratamento do enfisema (cirurgia redutora de volume pulmonar, bulectomia ou transplante pulmonar) |"}}]}
{"id": "dpoc045", "reference_answer": "Não indicar oxigenoterapia domiciliar prolongada neste momento, pois embora a PaO2 esteja entre 56-59 mmHg, não há evidência de cor pulmonale nem policitemia. Manter broncodilatadores de longa duração, otimizar tratamento e reavaliar periodicamente (gasometria/oximetria) para detectar piora.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Não prescrever oxigenoterapia domiciliar prolongada neste paciente (PaO2 56-59 mmHg sem cor pulmonale/policitemia)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "PaO2 entre 56 e 59 mmHg com evidências de cor pulmonale ou policitemia"}}, {"index": 1, "text": "Manter/otimizar broncodilatadores de longa duração (tiotrópio + beta-2 longa)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "β2-agonista de longa duração e tiotrópio"}}, {"index": 2, "text": "Indicar reabilitação pulmonar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Reabilitação Pulmonar β2-agonista de longa duração e tiotrópio"}}, {"index": 3, "text": "Reconhecer que hematocrito de 46% nao configura a policitemia relevante descrita no protocolo (hematocrito superior a 55%)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "As flebotomias estão indicadas em pacientes com hematócrito superior a 55%"}}, {"index": 4, "text": "Considerar corticoide inalatório se exacerbações frequentes (≥2/ano)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 23, "text": "Corticóide inalatório se exacerbações freqüentes"}}, {"index": 5, "text": "Classificar hematocrito de 46% como policitemia e prescrever oxigenoterapia domiciliar prolongada", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 25, "text": "As flebotomias estão indicadas em pacientes com hematócrito superior a 55%"}}]}
{"id": "dpoc046", "reference_answer": "Prescrever oxigenoterapia domiciliar prolongada por no mínimo 15 horas/dia, incluindo as 12 horas noturnas, com fluxo titulado por oximetria de pulso para manter SpO2 ≥90%, idealmente utilizando concentrador de oxigênio como fonte estacionária (mais custo-efetivo que cilindro). Adicionar 1 L/min ao fluxo de repouso durante o sono. Manter tratamento broncodilatador de longa duração e reavaliar periodicamente.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar oxigenoterapia domiciliar prolongada (PaO2 ≤55 mmHg ou sinais de cor pulmonale/policitemia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 23, "text": "PaO2 ≤55 mmHg ou saturação ≤88% em repouso"}}, {"index": 1, "text": "Titular fluxo para manter SaO2/SpO2 ≥90%", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "manutenção da saturação arterial da oxiemoglobina acima de 90%"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever uso por no mínimo 15 horas/dia incluindo período noturno", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 24, "text": "O período de oxigenoterapia domiciliar deve incluir as 12 horas noturnas"}}, {"index": 3, "text": "Optar por concentrador como fonte estacionária", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 24, "text": "os concentradores são muito mais baratos que os cilindros de oxigênio"}}, {"index": 4, "text": "Realizar gasometria arterial para titulação (não apenas oximetria) dada a hipercapnia", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Embora a avaliação oximétrica seja um guia eficaz para a triagem de candidatos à oxigenoterapia, é necessária a realização da gasometria arterial, pois ela permite uma avaliação mais precisa das trocas gasosas, com documentação da PaO₂ e da condição ventilatória do paciente pela avaliação da PaCO₂. Os fluxos de oxigênio devem ser titulados utilizando-se"}}, {"index": 5, "text": "Deixar de prescrever oxigenoterapia ou prescrever apenas em exacerbações", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 23, "text": "principal tratamento para melhorar a sobrevida de pacientes hipoxêmicos"}}]}
{"id": "dpoc047", "reference_answer": "Indicar oxigenoterapia domiciliar prolongada (PaO2 52 mmHg preenche critério ≤55 mmHg) e simultaneamente conduzir abordagem específica/intensiva para cessação do tabagismo, com terapia cognitivo-comportamental e farmacoterapia (bupropiona ou TRN, considerando Fagerström ≥5). Orientar sobre risco de incêndio com O2 + tabaco e reforçar abstinência como condição de uso seguro. Titular fluxo de O2 para manter SaO2 ≥90% documentada por gasometria/oximetria.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar oxigenoterapia domiciliar prolongada (PaO2 ≤55 mmHg)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 23, "text": "PaO2 ≤55 mmHg ou saturação ≤88% em repouso"}}, {"index": 1, "text": "Implementar abordagem intensiva para cessação do tabagismo (aconselhamento + farmacoterapia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "Abordagem específica/intensiva: realizada em ambulatórios específicos para atender fumantes"}}, {"index": 2, "text": "Titular O2 para manter SaO2 ≥90% (documentar por gasometria/oximetria)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "manutenção da saturação arterial da oxiemoglobina acima de 90%"}}, {"index": 3, "text": "Considerar bupropiona ou TRN conforme dependência (Fagerström ≥5)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 38, "text": "fumantes com escore do teste de Fagerström igual ou maior que 5"}}, {"index": 4, "text": "Indicar reabilitação pulmonar (estádio III/IV)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Reabilitação Pulmonar β2-agonista de longa duração e tiotrópio"}}, {"index": 5, "text": "Otimizar broncodilatação com LAMA + LABA (tiotrópio + β2 longa duração)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "β2-agonista de longa duração e tiotrópio"}}, {"index": 6, "text": "Negar oxigenoterapia exclusivamente porque o paciente fuma, sem oferecer suporte para cessação", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 23, "text": "principal tratamento para melhorar a sobrevida de pacientes hipoxêmicos"}}]}
{"id": "dpoc048", "reference_answer": "Liberar a viagem aérea com aumento do fluxo de O2 em 1 a 2 L/min durante o voo em relação ao fluxo de repouso habitual (passar de 2 para 3-4 L/min durante o voo), com objetivo de manter PaO2 ≥60 mmHg durante o trajeto. Articular previamente com a companhia aérea o suprimento de O2 durante o voo. Manter medicações habituais.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Liberar/autorizar a viagem aérea (paciente estável, sem exacerbação recente)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 24, "text": "Viagens aéreas são seguras para portadores de hipoxemia crônica"}}, {"index": 1, "text": "Aumentar o fluxo de O2 em 1 a 2 L/min durante o voo em relação ao basal de repouso", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 24, "text": "aumentem o fluxo de oxigênio (que utilizam em repouso) de 1 a 2 L/min durante o vôo"}}, {"index": 2, "text": "Meta de PaO2 ≥60 mmHg (ou SpO2 equivalente ≥88-90%) durante o voo", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 24, "text": "O ideal é manter a PaO2 durante o vôo ≥60 mmHg"}}, {"index": 3, "text": "Organização prévia com companhia aérea para fornecimento/transporte de O2", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 24, "text": "Viagens aéreas são seguras para portadores de hipoxemia crônica"}}, {"index": 4, "text": "Contraindicar a viagem aérea de forma absoluta", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 24, "text": "Viagens aéreas são seguras para portadores de hipoxemia crônica"}}, {"index": 5, "text": "Manter o mesmo fluxo de O2 do domicílio durante o voo sem ajuste", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 24, "text": "aumentem o fluxo de oxigênio (que utilizam em repouso) de 1 a 2 L/min durante o vôo"}}]}
{"id": "dpoc049", "reference_answer": "Não prescrever oxigenoterapia domiciliar prolongada isolada, pois não há critério gasométrico diurno e não está demonstrado benefício em pacientes apenas com hipoxemia noturna sem critério diurno. Solicitar polissonografia para investigar síndrome da apneia obstrutiva do sono (alta probabilidade pelo quadro clínico: obesidade, sonolência diurna, ronco), e diante de SAOS confirmada, indicar CPAP nasal (associado ou não a O2 conforme necessidade após CPAP).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer suspeita de SAOS/síndrome de overlap pelos sinais clínicos (obesidade, sonolência diurna, ronco, dessaturação noturna)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "É necessária uma busca clínica ativa de sintomas sugestivos de SAOS nessa população, incluindo hipersonolência diurna, ronco alto"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar polissonografia para investigar SAOS", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 35, "text": "Diante da suspeita de SAOS em pacientes portadores de DPOC está indicado o exame de polissonografia"}}, {"index": 2, "text": "Indicar CPAP nasal se SAOS confirmada", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "Para pacientes com SAOS, a medida terapêutica indicada no presente é pressão positiva contínua via nasal (CPAP nasal)"}}, {"index": 3, "text": "Não prescrever oxigenoterapia domiciliar prolongada isolada apenas por dessaturação noturna sem critério diurno", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 24, "text": "Não se demonstrou ainda que pacientes com hipoxemia apenas noturna tenham benefícios com uso de oxigênio noturno"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever oxigenoterapia domiciliar prolongada como conduta inicial isolada sem investigar SAOS", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 24, "text": "Não se demonstrou ainda que pacientes com hipoxemia apenas noturna tenham benefícios"}}]}
{"id": "fr001", "reference_answer": "Considerar populacao de alto risco para febre reumatica e aplicar os criterios de Jones revisados: monoartrite (criterio maior) + febre e VHS >= 30 mm/1a hora (criterios menores) + evidencia de infeccao estreptococica previa (ASLO elevado), o que preenche criterios diagnosticos. Iniciar tratamento da FR com anti-inflamatorio nao hormonal (naproxeno ou ibuprofeno) e erradicar o estreptococo com penicilina G benzatina intramuscular em dose unica (1.200.000 UI por ter mais de 20 kg ou 600.000 UI se abaixo de 20 kg), seguida de profilaxia secundaria com penicilina G benzatina a cada 21 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer que em populacao de alto risco a monoartrite e considerada criterio maior", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "monoartrite aguda e a poliartralgia sao considerados criterios maiores"}}, {"index": 1, "text": "Fechar diagnostico de FR com 1 criterio maior + 2 menores + evidencia de infeccao estreptococica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "dois criterios maiores OU um criterio maior e dois menores"}}, {"index": 2, "text": "Erradicar estreptococo com penicilina G benzatina em dose unica IM", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "penicilina G benzatina (600.000UI abaixo de 20kg a 1.200.000 UI"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar profilaxia secundaria com penicilina benzatina a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 4, "text": "Tratar artrite com AINH (naproxeno ou ibuprofeno) preferencialmente ao AAS", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "naproxeno ou ibuprofeno) sao mais usados em preferencia a aspirina, pelo melhor perfil de seguranca"}}, {"index": 5, "text": "Indicar duracao da profilaxia secundaria sem cardite ate 21 anos ou 5 anos apos o ultimo surto (o que durar mais)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 8, "text": "Ate 21 anos ou 5 anos apos o ultimo surto"}}, {"index": 6, "text": "Afastar diagnostico apenas por ausencia de poliartrite classica ou ausencia de cardite", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "Mono ou poliartrite ou poliartralgia"}}]}
{"id": "fr002", "reference_answer": "Em populacao de baixo risco, poliartralgia e criterio menor (nao maior). O paciente apresenta: 0 criterios maiores e 4 criterios menores (febre, poliartralgia, PCR >= 3,0 mg/dL, intervalo PR aumentado) com evidencia de infeccao estreptococica (ASLO elevado). Para primeiro surto, o protocolo exige 2 maiores OU 1 maior + 2 menores - portanto NAO preenche criterios de Jones revisados. Conduta: investigar diagnosticos diferenciais (LES juvenil, artrites virais, etc.), manter acompanhamento clinico e laboratorial e NAO iniciar profilaxia secundaria sem diagnostico confirmado.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer que em populacao de baixo risco poliartralgia e apenas criterio menor (nao maior)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "Assim, a monoartrite aguda e a poliartralgia são considerados critérios maiores e a monoartralgia aguda e elevação de hemossedimentação acima de 30 mm/1ª hora como critérios menores em populações de moderado/alto risco."}}, {"index": 1, "text": "Concluir que o caso NAO preenche criterios de Jones para primeiro surto", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "presenca de dois criterios maiores OU um criterio maior e dois menores"}}, {"index": 2, "text": "Investigar diagnosticos diferenciais (LES juvenil, artrites virais, etc.)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "lúpus eritematoso sistêmico juvenil e síndrome do anticorpo antifosfolípide.⁷,¹⁰\n\nQUAIS OS PRINCIPAIS\nDIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS?\n\nÉ necessário afastar causas infecciosas, neoplásicas e outras doenças autoimunes. O diagnóstico diferencial deve incluir um grande número de doenças e o direcionamento da investigação dependerá do padrão das manifestações clínicas na apresentação da doença.⁷,⁸ (Quadro 2)\n\nQuadro 2. Diagnósticos diferenciais da febre reumática.\n\n### TABELA: Quadro 2. Diagnósticos diferenciais da febre reumática.\n\n| Diagnósticos diferenciais da febre reumática |\n| --- |\n| • Lúpus eritematoso sistêmico juvenil |\n| • Leucemia, linfoma e neuroblastoma |\n| • Artrites virais"}}, {"index": 3, "text": "Manter acompanhamento clinico e laboratorial seriado", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 5, "text": "acompanhamento e avaliacao da resposta terapeutica"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar profilaxia secundaria com penicilina benzatina a cada 21 dias sem fechar diagnostico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "O diagnóstico é baseado nos critérios de Jones modificados e revisados pela American Heart Association em 2015: presença de dois critérios maiores OU um critério maior e dois menores"}}, {"index": 5, "text": "Firmar diagnostico de FR baseado apenas em ASLO elevado", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 5, "text": "ASLO aumentado indica infecção estreptocócica prévia, portanto, isoladamente não faz diagnóstico"}}, {"index": 6, "text": "Considerar poliartralgia como criterio maior em populacao de baixo risco (erro de classificacao)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 4, "text": "a monoartrite aguda e a poliartralgia são considerados critérios maiores e a monoartralgia aguda e elevação de hemossedimentação acima de 30 mm/1ª hora como critérios menores em populações de moderado/alto risco"}}]}
{"id": "fr003", "reference_answer": "A coreia de Sydenham e criterio maior que isoladamente permite diagnostico de febre reumatica, sem necessidade obrigatoria de evidencia de infeccao estreptococica previa nem de provas inflamatorias positivas, dado o periodo de latencia prolongado (2 a 4 meses, ate 12 meses). Solicitar ecocardiograma com Doppler colorido para detectar cardite subclinica, mesmo na ausencia de sopros. Solicitar FAN e anticorpos antifosfolipides para diagnostico diferencial com LES juvenil e SAF. Iniciar profilaxia secundaria com penicilina G benzatina a cada 21 dias e tratamento sintomatico da coreia se moderada/grave.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer coreia isolada como critério maior que dispensa evidência de infecção estreptocócica e provas inflamatórias positivas", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 5, "text": "critério obrigatório para o diagnóstico, com exceção da coreia isolada"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar ecocardiograma com Doppler colorido mesmo sem sopros para detectar cardite subclínica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 5, "text": "ecocardiograma com Doppler colorido deve ser solicitado para todos os casos suspeitos"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar FAN e anticorpos antifosfolípides para diferencial com LES/SAF", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "importante solicitar FAN e os anticorpos antifosfolipides"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar profilaxia secundária com penicilina G benzatina a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "droga de escolha para profilaxia secundária é a Penicilina G Benzatina"}}, {"index": 4, "text": "Considerar tratamento sintomático com haloperidol, carbamazepina, valproato ou fenobarbital se coreia moderada/grave", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "haloperidol (dose inicial de 0,5 a 1mg/dia, máximo 5mg/dia), carbamazepina (3,5 a 10mg/kg/dose a cada 12 horas), ácido valproico"}}, {"index": 5, "text": "Erradicar estreptococo com penicilina G benzatina em dose única (profilaxia primária no diagnóstico)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "erradicação do estreptococo é feita com penicilina G benzatina"}}, {"index": 6, "text": "Descartar FR com base em ASLO normal e provas inflamatórias normais", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "provas inflamatórias (VHS e proteína C reativa) podem ser negativas, assim como os níveis de anti-estreptolisina O"}}]}
{"id": "fr004", "reference_answer": "Em paciente com doenca cardiaca reumatica estabelecida, a recorrencia de febre reumatica pode ser diagnosticada apenas com 2 criterios menores + evidencia de infeccao estreptococica anterior. Este paciente tem febre + VHS elevado + PCR elevada (criterios menores) + ASLO em ascensao (infeccao recente), portanto preenche criterios de recorrencia. Tratar com AINH (naproxeno ou ibuprofeno) para a artrite, erradicar estreptococo com dose unica de penicilina G benzatina IM, reiniciar profilaxia secundaria regular a cada 21 dias e, dado lesao valvar residual moderada, manter profilaxia ate pelo menos a quarta decada de vida. Educacao em saude do paciente e familia para garantir adesao.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Diagnosticar recorrencia de FR aplicando criterios reduzidos para paciente com cardiopatia reumatica estabelecida (2 menores + evidencia estreptococica), OU reconhecer recorrencia com base em 1 maior + menores + ASLO em ascensao", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "recorrencia de FR com doenca cardiaca reumatica estabelecida, pode ser diagnosticada por dois criterios menores"}}, {"index": 1, "text": "Reerradicar o estreptococo com penicilina G benzatina IM em dose unica (1.200.000 UI para >20 kg)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "erradicacao do estreptococo e feita com penicilina G benzatina"}}, {"index": 2, "text": "Reinstituir profilaxia secundaria regular com penicilina G benzatina a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 3, "text": "Planejar duracao prolongada da profilaxia (ate 40 anos ou por toda a vida) por lesao valvar residual moderada", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Lesao valvar residual moderada a grave Ate os 40 anos ou por toda a vida"}}, {"index": 4, "text": "Tratar artrite com anti-inflamatorio (naproxeno, ibuprofeno ou AAS em doses adequadas)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "anti-inflamatorios nao-hormonais (como naproxeno ou ibuprofeno) sao mais usados em preferencia a aspirina"}}, {"index": 5, "text": "Realizar educacao em saude do paciente e familia para reforcar adesao a profilaxia", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "educacao em saude do paciente e familia, garantindo maior adesao"}}, {"index": 6, "text": "Monitorizar resposta terapeutica e seguimento cardiologico (provas inflamatorias, ecocardiograma de controle)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "monitorizacao da resposta terapeutica deve ser realizada apos 4 semanas"}}, {"index": 7, "text": "Indicar corticoide sistemico de rotina sem cardite moderada/grave nem coreia grave", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "glicocorticoides sao recomendados para cardite moderada/grave"}}, {"index": 8, "text": "Exigir 2 criterios maiores ou nao reconhecer a regra de recorrencia (2 menores) em paciente com cardiopatia reumatica", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "dois criterios menores mais a evidencia de infeccao estreptococica"}}, {"index": 9, "text": "Planejar duracao insuficiente da profilaxia (ex.: ate 21 ou 25 anos) em paciente com lesao valvar moderada", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Lesao valvar residual moderada a grave Ate os 40 anos ou por toda a vida"}}]}
{"id": "fr005", "reference_answer": "Considerar diagnostico de febre reumatica com cardite subclinica como criterio maior (cardite identificada apenas por ecocardiograma, sem sinais clinicos). Como tem cardite (maior) + poliartrite (maior em alto risco) + provas inflamatorias elevadas e ASLO elevado, preenche criterios de Jones. Tratar artrite com AINH (naproxeno ou ibuprofeno). Para cardite subclinica/leve, uso de corticoide e controverso e, se utilizado, deve ser em menor dose e tempo. Erradicar estreptococo com penicilina G benzatina dose unica e iniciar profilaxia secundaria com penicilina G benzatina a cada 21 dias, com duracao adequada ao quadro (cardite previa: ate 25 anos ou 10 anos apos o ultimo surto, o que durar mais). Monitorar com nova avaliacao em 4 semanas (provas inflamatorias, ecocardiograma, RX de torax e ECG).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer cardite subclinica detectada por eco como criterio maior valido para diagnostico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "cardite subclínica é caracterizada pela ausência de sinais/sintomas além de ausculta cardíaca normal, porém com achados ecocardiográficos sugestivos"}}, {"index": 1, "text": "Erradicar estreptococo com penicilina G benzatina dose unica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "erradicacao do estreptococo e feita com penicilina G benzatina"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar profilaxia secundaria com penicilina G benzatina (intervalo de 21 dias conforme protocolo)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 3, "text": "Definir duracao da profilaxia compativel com cardite previa (ate 25 anos ou 10 anos apos o ultimo surto, o que durar mais)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "FR com cardite prévia; insuficiência mitral leve ou residual ou resolução da lesão valvar | Até 25 anos ou 10 anos após o último surto"}}, {"index": 4, "text": "Tratar artrite com anti-inflamatorio (AINH como naproxeno/ibuprofeno OU AAS em doses adequadas)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "anti-inflamatorios nao-hormonais (como naproxeno ou ibuprofeno) sao mais usados em preferencia a aspirina"}}, {"index": 5, "text": "Reavaliar resposta terapeutica em 4 semanas com provas inflamatorias, eco, RX e ECG", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "monitorizacao da resposta terapeutica deve ser realizada apos 4 semanas"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar prednisona 2 mg/kg/dia por 12 semanas (dose plena de cardite moderada/grave) para esta cardite leve subclinica", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 6, "text": "Na cardite leve e subclinica o uso e controverso, podendo ser utilizado em menor dose"}}, {"index": 7, "text": "Nao iniciar profilaxia por ausencia de sopro audivel", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 5, "text": "ecocardiograma com Döppler colorido deve ser solicitado para todos os casos suspeitos de FR, mesmo em pacientes assintomáticos, do ponto de vista cardiovascular, para detecção da cardite subclínica"}}]}
{"id": "fr006", "reference_answer": "Iniciar anti-inflamatorio nao hormonal (naproxeno 10-20 mg/kg/dia 12/12h ou ibuprofeno 30-40 mg/kg/dia), manter por cerca de 4 semanas guiado por melhora clinica e provas inflamatorias, associar penicilina G benzatina para erradicacao estreptococica e iniciar profilaxia secundaria com penicilina G benzatina a cada 21 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever anti-inflamatorio para a artrite (AINH como naproxeno/ibuprofeno preferencialmente, ou AAS como alternativa classica)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "anti-inflamatorios nao-hormonais (como naproxeno ou ibuprofeno) sao mais usados em preferencia a aspirina"}}, {"index": 1, "text": "Erradicar o estreptococo com penicilina G benzatina em dose unica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "A erradicacao do estreptococo e feita com penicilina G benzatina"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar profilaxia secundaria com penicilina G benzatina a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "droga de escolha para profilaxia secundária é a Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 3, "text": "Manter anti-inflamatorio por cerca de 4 semanas guiado por clinica e provas inflamatorias", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "duração da terapia dependerá da melhora clínica e dos marcadores inflamatórios (VHS, PCR), geralmente em torno de 4 semanas"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar reavaliacao ecocardiografica/seguimento cardiologico (cardite pode surgir nas primeiras semanas)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 2, "text": "mais frequentemente diagnosticada nas primeiras tres semanas da fase aguda"}}, {"index": 5, "text": "Preferir AINH (naproxeno/ibuprofeno) em vez de AAS como primeira linha", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "sao mais usados em preferencia a aspirina, pelo melhor perfil de seguranca"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever corticoide sistemico para artrite isolada sem cardite", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 6, "text": "Os glicocorticoides sao recomendados para cardite moderada/grave"}}]}
{"id": "fr007", "reference_answer": "Realizar pulsoterapia com metilprednisolona 30 mg/kg/dia por 3 dias, manter diureticos e IECA para insuficiencia cardiaca/regurgitacao aortica, repouso no leito, e proceder com a abordagem cirurgica de emergencia conforme indicacao.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar pulsoterapia com metilprednisolona 30 mg/kg/dia por 3 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 6, "text": "pulsoterapia com metilprednisolona 30mg/kg/dia por 3 dias inicialmente, pode ser indicada para casos graves de cardite, nos casos refratários ou que necessitem cirurgia cardíaca"}}, {"index": 1, "text": "Proceder/encaminhar para cirurgia cardiaca de urgencia por ruptura de cordoalha", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 6, "text": "necessitem cirurgia cardiaca de carater emergencial (ruptura cordoalha tendinea valvar ou perfuracao valvar)"}}, {"index": 2, "text": "Manter diureticos (furosemida/espironolactona) e restricao hidrica/sal", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "utilizam-se diureticos (furosemida ou espironolactona), restricao hidrica e de sal"}}, {"index": 3, "text": "Associar IECA pela presenca de regurgitacao aortica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) podem ser utilizados se houver regurgitacao aortica"}}, {"index": 4, "text": "Indicar repouso relativo no leito por cerca de 4 semanas", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "repouso relativo no leito por um periodo de 4 semanas e recomendado para os pacientes com cardite moderada ou grave"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar/garantir profilaxia secundaria com penicilina G benzatina", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "A droga de escolha para profilaxia secundária é a Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 6, "text": "Substituir corticoide por imunoglobulina intravenosa", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "imunoglobulina intravenosa nao altera a evolucao ou prognostico da doenca"}}, {"index": 7, "text": "Manter aspirina em uso concomitante a quadro viral agudo", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "Na presenca de processo viral agudo, o AAS deve ser imediatamente suspenso pelo risco de sindrome de Reye"}}]}
{"id": "fr008", "reference_answer": "Iniciar prednisona 2 mg/kg/dia (maximo 60 mg/dia) por 2 semanas, com reducao de 20-25% da dose semanalmente, totalizando cerca de 12 semanas de tratamento, alem de erradicacao estreptococica e profilaxia secundaria com penicilina G benzatina.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever prednisona 2 mg/kg/dia (max 60 mg/dia) por 2 semanas", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "dose de prednisona preconizada e 2mg/kg/dia (maximo 60mg/dia) por 2 semanas"}}, {"index": 1, "text": "Programar desmame com redução de 20-25% semanal, total cerca de 12 semanas", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "reducao de 20% a 25% da dose previa, semanalmente, com tempo total de tratamento em torno de 12 semanas"}}, {"index": 2, "text": "Realizar erradicação do estreptococo com penicilina G benzatina dose única (1.200.000 UI para >20 kg) ou amoxicilina por 10 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "erradicacao do estreptococo e feita com penicilina G benzatina (600.000UI abaixo de 20kg a 1.200.000 UI acima de 20kg) em dose unica"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar profilaxia secundária com penicilina G benzatina a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 4, "text": "Indicar repouso relativo no leito por cerca de 4 semanas", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "repouso relativo no leito por um periodo de 4 semanas e recomendado para os pacientes com cardite moderada ou grave"}}, {"index": 5, "text": "Tratar apenas com AAS/AINH sem corticoide", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 6, "text": "glicocorticoides sao recomendados para cardite moderada/grave"}}, {"index": 6, "text": "Monitorar resposta com ECG, RX de tórax, ecocardiograma e provas de fase aguda em 4 semanas", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "monitorização da resposta terapêutica deve ser realizada após 4 semanas do início do quadro, com acompanhamento das provas de fase aguda, ecocardiograma, raio X de tórax e eletrocardiograma"}}]}
{"id": "fr009", "reference_answer": "Suspender imediatamente o AAS pelo risco de sindrome de Reye e substituir por outro anti-inflamatorio nao hormonal (ibuprofeno 30-40 mg/kg/dia ou naproxeno 10-20 mg/kg/dia), mantendo profilaxia secundaria com penicilina G benzatina.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender imediatamente o AAS", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 6, "text": "Na presenca de processo viral agudo, o AAS deve ser imediatamente suspenso pelo risco de sindrome de Reye"}}, {"index": 1, "text": "Substituir por AINH (ibuprofeno ou naproxeno) ou analgesico (paracetamol) para controle da artrite", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "Analgésicos comuns como o paracetamol podem ser utilizados para controle da artralgia/artrite até que o diagnóstico seja confirmado. Nos casos de poliartrite típica, migratória ou aditiva, autolimitada e com melhora importante 24 a 48 horas após a introdução de anti-inflamatórios não hormonais. A refratariedade de resposta com persistência da artrite em uma mesma articulação por mais de 6 semanas deve sugerir outro diagnóstico.\n\nOs salicilatos (AAS) eram tradicionalmente usados como primeira linha de tratamento. Atualmente, os anti-inflamatórios não-hormonais (como naproxeno ou ibuprofeno"}}, {"index": 2, "text": "Manter profilaxia secundaria com penicilina G benzatina", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "droga de escolha para profilaxia secundaria e a Penicilina G Benzatina"}}, {"index": 3, "text": "Apenas reduzir dose de AAS sem suspender", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "AAS deve ser imediatamente suspenso pelo risco de sindrome de Reye"}}]}
{"id": "fr010", "reference_answer": "Para erradicacao, usar eritromicina, azitromicina ou clindamicina (ex.: azitromicina 12 mg/kg/dia por 5 dias, max 500 mg). Para profilaxia secundaria, usar sulfadiazina 1 g/dia (paciente >30 kg) diariamente, ou alternativamente eritromicina 250 mg 12/12h.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Erradicar estreptococo com macrolideo (eritromicina/azitromicina/claritromicina) ou clindamicina", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "Nos pacientes alergicos a penicilina, e recomendada a eritromicina, azitromicina ou clindamicina"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever sulfadiazina 1 g/dia (>30 kg) diariamente para profilaxia secundaria", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "sulfadiazina pode ser utilizada na dose de 500mg/dia ate 30 kg e 1g/dia acima desse peso, diariamente"}}, {"index": 2, "text": "Considerar eritromicina 250 mg 12/12h como alternativa de profilaxia", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 8, "text": "pode ser utilizada eritromicina na dose de 250mg a cada 12 horas"}}, {"index": 3, "text": "Administrar penicilina G benzatina apesar do historico de anafilaxia", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "Nos pacientes alergicos a penicilina, e recomendada a eritromicina, azitromicina ou clindamicina"}}, {"index": 4, "text": "Planejar duracao da profilaxia ate 25 anos ou 10 anos apos o ultimo surto (cardite com lesao leve/residual)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "FR com cardite prévia; insuficiência mitral leve ou residual ou resolução da lesão valvar | Até 25 anos ou 10 anos após o último surto"}}, {"index": 5, "text": "Usar cefalosporina (ceftriaxona/cefalexina) como escolha para erradicacao em alergico a penicilina", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "Nos pacientes alergicos a penicilina, e recomendada a eritromicina, azitromicina ou clindamicina"}}]}
{"id": "fr011", "reference_answer": "Administrar penicilina G benzatina 1.200.000 UI por via intramuscular em dose unica (peso acima de 20 kg), iniciando imediatamente a profilaxia primaria/erradicacao. Em seguida, iniciar profilaxia secundaria com penicilina G benzatina a cada 21 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar penicilina G benzatina IM em dose unica para erradicacao do estreptococo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "A erradicacao do estreptococo e feita com penicilina G benzatina"}}, {"index": 1, "text": "Usar dose de 1.200.000 UI por ter peso acima de 20 kg (conforme corte do protocolo)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "600.000UI abaixo de 20kg a 1.200.000 UI acima de 20kg"}}, {"index": 2, "text": "Programar profilaxia secundaria com penicilina benzatina a cada 21 dias", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 3, "text": "Mencionar duracao prolongada da profilaxia secundaria considerando cardite com lesao valvar residual", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Lesao valvar residual moderada a grave Ate os 40 anos ou por toda a vida"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever apenas amoxicilina oral por 10 dias como UNICA escolha em paciente nao alergico (sem oferecer penicilina benzatina IM)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 7, "text": "Outras opcoes: amoxicilina, penicilina V e ampicilina por 10 dias"}}, {"index": 5, "text": "Omitir a erradicacao por considerar que o uso de corticoide e AINE seria suficiente", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "erradicacao do estreptococo beta-hemolitico do grupo A previne a FR"}}]}
{"id": "fr012", "reference_answer": "Prescrever um macrolideo ou clindamicina como alternativa por alergia a penicilina: eritromicina 20-40 mg/kg/dia VO por 10 dias, ou azitromicina 12 mg/kg/dia VO por 5 dias (maximo 500 mg), ou clindamicina 20 mg/kg/dia VO por 10 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Evitar penicilina/amoxicilina pelo antecedente de anafilaxia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "Nos pacientes alergicos a penicilina, e recomendada a eritromicina, azitromicina ou clindamicina"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever eritromicina, azitromicina, claritromicina ou clindamicina em dose e duracao corretas conforme tabela", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "Azitromicina 12mg/kg/dia 1 vez ao dia por 5 dias (max 500mg)"}}, {"index": 2, "text": "Mencionar necessidade de profilaxia secundaria adaptada (sulfadiazina ou eritromicina) por alergia a penicilina", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Nos pacientes alergicos a penicilina, a sulfadiazina pode ser utilizada"}}, {"index": 3, "text": "Administrar penicilina G benzatina IM ignorando a anafilaxia previa", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "Nos pacientes alergicos a penicilina, e recomendada a eritromicina"}}]}
{"id": "fr013", "reference_answer": "Administrar penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM em dose unica (peso acima de 20 kg) para erradicacao do estreptococo e profilaxia primaria da febre reumatica. Alternativamente, amoxicilina, penicilina V ou ampicilina VO por 10 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer faringoamigdalite estreptococica e indicar antibioticoterapia para erradicacao do estreptococo e prevencao da FR", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "tratamento da faringoamigdalite e erradicacao do estreptococo beta-hemolitico do grupo A previne a FR"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever esquema antibiotico adequado: penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM dose unica (>20 kg) OU amoxicilina/penicilina V/ampicilina VO por 10 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "A erradicação do estreptococo é feita com penicilina G benzatina (600.000UI abaixo de 20kg a 1.200.000 UI acima de 20kg) em dose única. Outras opções: amoxicilina, penicilina V e ampicilina por 10 dias."}}, {"index": 2, "text": "Orientar duracao correta de 10 dias quando opta por via oral", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "amoxicilina, penicilina V e ampicilina por 10 dias"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever apenas sintomaticos sem antibiotico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "A erradicação do estreptococo é feita com penicilina G benzatina (600.000UI abaixo de 20kg a 1.200.000 UI acima de 20kg) em dose única. Outras opções: amoxicilina, penicilina V e ampicilina por 10 dias."}}, {"index": 4, "text": "Encurtar curso oral para menos de 10 dias com betalactamico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "amoxicilina, penicilina V e ampicilina por 10 dias"}}]}
{"id": "fr014", "reference_answer": "Administrar penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM em dose unica para erradicacao do estreptococo, mesmo com ASLO normal (pois o periodo de latencia da coreia e longo e marcadores podem ser negativos), e iniciar profilaxia secundaria com penicilina G benzatina a cada 21 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Administrar penicilina G benzatina IM apesar de ASLO/provas inflamatorias normais", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "as provas inflamatorias (VHS e proteina C reativa) podem ser negativas, assim como os niveis de anti-estreptolisina O"}}, {"index": 1, "text": "Dose de 1.200.000 UI por peso acima de 20 kg", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "1.200.000 UI para > 20kg, IM (dose unica)"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar profilaxia secundaria com benzatina a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias ate os 21 anos"}}, {"index": 3, "text": "Mencionar duracao da profilaxia (ate 21 anos ou 5 anos apos ultimo surto, o que durar mais) em paciente sem cardite", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 8, "text": "Ate 21 anos ou 5 anos apos o ultimo surto (o que durar mais)"}}, {"index": 4, "text": "Excluir o diagnostico de FR e nao tratar por ASLO normal", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 5, "text": "com excecao da coreia isolada e da cardite subclinica"}}]}
{"id": "fr015", "reference_answer": "Administrar penicilina G benzatina 600.000 UI IM em dose unica, pois o peso esta abaixo de 20 kg.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar penicilina G benzatina IM em dose unica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "A erradicacao do estreptococo e feita com penicilina G benzatina"}}, {"index": 1, "text": "Indicar dose de 600.000 UI (apropriada para peso <20 kg / 18 kg)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "600.000UI para < 20kg"}}, {"index": 2, "text": "Programar profilaxia secundaria subsequente com penicilina G benzatina a cada 21 dias", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 3, "text": "Mencionar alternativas orais validas (amoxicilina, penicilina V) por 10 dias caso IM inviavel", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "Outras opcoes: amoxicilina, penicilina V e ampicilina por 10 dias"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever 1.200.000 UI em crianca com peso <20 kg", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 7, "text": "600.000UI para < 20kg"}}, {"index": 5, "text": "Optar por macrolideo (azitromicina) sem alergia documentada a penicilina", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 7, "text": "Nos pacientes alergicos a penicilina, e recomendada a eritromicina, azitromicina ou clindamicina"}}]}
{"id": "fr016", "reference_answer": "Manter profilaxia secundária com penicilina G benzatina a cada 21 dias, com previsão de manutenção até pelo menos os 40 anos de idade (lesão valvar residual moderada a grave). Esclarecer à família que a profilaxia deve ser mantida minimamente até a quarta década de vida.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar penicilina G benzatina IM a cada 21 dias como droga de escolha", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "droga de escolha para profilaxia secundária é a Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 1, "text": "Especificar dose de 1.200.000 UI IM (paciente >20 kg)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "1.200.000 UI para > 20kg, IM"}}, {"index": 2, "text": "Definir duração até os 40 anos ou por toda a vida devido a lesão valvar residual moderada", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Lesão valvar residual moderada a grave Até os 40 anos ou por toda a vida"}}, {"index": 3, "text": "Orientar família sobre adesão e importância da prevenção de recorrência", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 8, "text": "fatores culturais e socioeconômicos podem estar envolvidos na adesão a profilaxia"}}, {"index": 4, "text": "Indicar seguimento cardiológico com ecocardiograma seriado", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "ecocardiograma com Döppler colorido deve ser solicitado para todos os casos suspeitos de FR"}}, {"index": 5, "text": "Suspender profilaxia aos 21 ou 25 anos em paciente com lesão moderada", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Lesão valvar residual moderada a grave Até os 40 anos ou por toda a vida"}}, {"index": 6, "text": "Trocar penicilina benzatina por amoxicilina oral diária sem indicação de alergia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "droga de escolha para profilaxia secundária é a Penicilina G Benzatina"}}]}
{"id": "fr017", "reference_answer": "Iniciar profilaxia secundária com sulfadiazina 1 g/dia via oral diariamente (peso > 30 kg), como alternativa em pacientes alérgicos à penicilina. Manter por tempo determinado conforme a presença de cardite prévia (até 25 anos ou 10 anos após o último surto, o que durar mais).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever profilaxia secundária com sulfadiazina (1 g/dia VO se >30 kg) OU eritromicina (250 mg 12/12h VO) como alternativa à penicilina em paciente alérgico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Nos pacientes alérgicos à penicilina, a sulfadiazina pode ser utilizada na dose de 500mg/dia até 30 kg e 1g/dia acima desse peso, diariamente. Também pode ser utilizada eritromicina na dose de 250mg a cada 12 horas"}}, {"index": 1, "text": "Definir duração da profilaxia até 25 anos ou 10 anos após o último surto (o que durar mais) por cardite prévia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 8, "text": "FR com cardite prévia; insuficiência mitral leve ou residual ou resolução da lesão valvar | Até 25 anos ou 10 anos após o último surto"}}, {"index": 2, "text": "Reavaliar/solicitar ecocardiograma para estratificar lesão valvar residual e ajustar duração", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "o ecocardiograma com Döppler colorido deve ser solicitado para todos os casos suspeitos de FR"}}, {"index": 3, "text": "Administrar penicilina G benzatina apesar de anafilaxia prévia documentada a beta-lactâmico", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Nos pacientes alérgicos à penicilina, a sulfadiazina pode ser utilizada"}}, {"index": 4, "text": "Suspender qualquer profilaxia secundária por impossibilidade de uso de penicilina", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "O objetivo da profilaxia secundária é prevenir a recorrência"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever clindamicina como droga de profilaxia secundária", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 8, "text": "Nos pacientes alérgicos à penicilina, a sulfadiazina pode ser utilizada na dose de 500mg/dia até 30 kg e 1g/dia acima desse peso, diariamente. Também pode ser utilizada eritromicina"}}]}
{"id": "fr018", "reference_answer": "Manter profilaxia secundária com penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM a cada 21 dias por toda a vida, pois o paciente foi submetido a cirurgia valvar. Esclarecer que a correção cirúrgica não elimina a necessidade de prevenção de novos surtos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter profilaxia secundária com penicilina G benzatina por toda a vida após cirurgia valvar", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Após cirurgia valvar Por toda a vida"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM (paciente > 20 kg) a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "1.200.000 UI para > 20kg"}}, {"index": 2, "text": "Esclarecer ao paciente que a cirurgia não elimina a necessidade de profilaxia (prevenção de recorrência/dano cumulativo)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 8, "text": "prevenindo o dano cumulativo da lesão valvar e progressão da doença cardíaca reumática"}}, {"index": 3, "text": "Mencionar opção alternativa em caso de alergia à penicilina (sulfadiazina ou eritromicina)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 8, "text": "Nos pacientes alérgicos à penicilina, a sulfadiazina pode ser utilizada"}}, {"index": 4, "text": "Suspender profilaxia após cirurgia valvar bem-sucedida", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Após cirurgia valvar Por toda a vida"}}, {"index": 5, "text": "Reduzir intervalo de penicilina para a cada 30 dias", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 8, "text": "a cada 21 dias até os 21 anos"}}]}
{"id": "fr019", "reference_answer": "Iniciar profilaxia primária com penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM em dose única (peso > 20 kg) para erradicação do estreptococo e prevenção de febre reumática. Orientar retorno em caso de surgimento de artrite, cardite ou outros critérios.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM dose única (peso >20 kg)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "penicilina G benzatina (600.000UI abaixo de 20kg a 1.200.000 UI acima de 20kg) em dose única"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer faringoamigdalite estreptocócica pelos sinais clínicos (odinofagia, febre alta, adenomegalia, exsudato, ausência de sintomas respiratórios)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "dor à deglutição, febre alta, adenomegalia, ausência de sintomas respiratórios e exsudato em orofaringe"}}, {"index": 2, "text": "Considerar amoxicilina, penicilina V ou ampicilina VO por 10 dias como alternativa", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "Outras opções: amoxicilina, penicilina V e ampicilina por 10 dias"}}, {"index": 3, "text": "Em alérgicos à penicilina, indicar eritromicina, azitromicina ou clindamicina", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "Nos pacientes alérgicos à penicilina, é recomendada a eritromicina, azitromicina ou clindamicina"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar cultura de orofaringe e/ou teste rápido para estreptococo como apoio diagnóstico (sem retardar o tratamento)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 5, "text": "cultura de orofaringe é o padrão-ouro para o diagnóstico da faringoamigdalite estreptocócica"}}, {"index": 5, "text": "Apenas sintomáticos sem antibioticoterapia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "erradicação do estreptococo beta-hemolítico do grupo A previne a FR"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar profilaxia secundária com benzatina a cada 21 dias sem diagnóstico de FR", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 8, "text": "objetivo da profilaxia secundária é prevenir a recorrência"}}]}
{"id": "fr020", "reference_answer": "Iniciar profilaxia secundária com penicilina G benzatina 600.000 UI IM (se < 20 kg) ou 1.200.000 UI IM (se ≥ 20 kg) a cada 21 dias, mantida até os 21 anos ou até 5 anos após o último surto, o que durar mais.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar penicilina G benzatina IM como droga de escolha", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "droga de escolha para profilaxia secundária é a Penicilina G Benzatina"}}, {"index": 1, "text": "Intervalo de aplicação a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 8, "text": "na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 2, "text": "Definir duração até 21 anos ou 5 anos após o último surto (o que durar mais)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 8, "text": "FR sem cardite prévia Até 21 anos ou 5 anos após o último surto"}}, {"index": 3, "text": "Ajustar dose conforme peso (600.000 se <20kg ou 1.200.000 UI se >20kg)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "600.000UI para < 20kg 1.200.000 UI para > 20kg"}}, {"index": 4, "text": "Mencionar alternativa em alérgicos (sulfadiazina ou eritromicina)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 8, "text": "sulfadiazina pode ser utilizada na dose de 500mg/dia até 30 kg e 1g/dia acima desse peso, diariamente. Também pode ser utilizada eritromicina"}}, {"index": 5, "text": "Indicar intervalo mensal/30 dias em vez de 21 dias", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 8, "text": "a cada 21 dias até os 21 anos"}}, {"index": 6, "text": "Definir duração incorreta (ex: 10 anos após surto em FR sem cardite)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 8, "text": "FR sem cardite prévia Até 21 anos ou 5 anos após o último surto"}}, {"index": 7, "text": "Não indicar profilaxia secundária por ausência de cardite", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "prevenir a recorrência ou aparecimento de novos surtos"}}, {"index": 8, "text": "Programar profilaxia por toda a vida sem indicação clínica", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 8, "text": "FR sem cardite prévia Até 21 anos ou 5 anos após o último surto"}}]}
{"id": "fr021", "reference_answer": "Iniciar pulsoterapia com metilprednisolona 30 mg/kg/dia por 3 dias, manter suporte para insuficiência cardíaca (diuréticos, restrição hídrica e de sal) e proceder com a cirurgia cardíaca de urgência; após pulsoterapia, manter prednisona oral com desmame gradual; iniciar profilaxia secundária com penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM a cada 21 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar corticoterapia sistêmica para cardite grave (pulsoterapia com metilprednisolona 30 mg/kg/dia por 3 dias OU prednisona 1-2 mg/kg/dia)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "glicocorticoides são recomendados para cardite moderada/grave, pois reduzem o tempo de evolução da cardite aguda, controlam o processo inflamatório e melhoram a dor (associada a pericardite). Na cardite leve e subclínica o uso é controverso, podendo ser utilizado em menor dose e tempo de tratamento.⁴,⁷,¹⁵\n\nA dose de prednisona preconizada é 2mg/kg/dia (máximo 60mg/dia) por 2 semanas, com redução de 20% a 25% da dose prévia, semanalmente, com tempo total de tratamento em torno de 12 semanas na cardite moderada/grave e por 4 a 8 semanas na cardite leve.\n\nA pulsoterapia com metilprednisolona 30mg/kg/dia por 3 dias inicialmente, pode ser indicada para casos graves de cardite, nos casos refratários ou que necessitem cirurgia cardíaca de caráter emergencial"}}, {"index": 1, "text": "Manejar insuficiência cardíaca com diuréticos (furosemida ou espironolactona) e restrição hídrica/sal", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "utilizam-se diuréticos (furosemida ou espironolactona), restrição hídrica e de sal"}}, {"index": 2, "text": "Proceder/encaminhar para cirurgia cardíaca de urgência diante da ruptura de cordoalha", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 6, "text": "necessitem cirurgia cardíaca de caráter emergencial (ruptura cordoalha tendínea valvar ou perfuração valvar)"}}, {"index": 3, "text": "Erradicação do estreptococo com penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM dose única (peso >20kg)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "penicilina G benzatina (600.000UI abaixo de 20kg a 1.200.000 UI acima de 20kg) em dose única"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar profilaxia secundária com penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "droga de escolha para profilaxia secundária é a Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever imunoglobulina intravenosa como terapia modificadora da cardite", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 6, "text": "imunoglobulina intravenosa não altera a evolução ou prognóstico da doença"}}, {"index": 6, "text": "Tratar apenas com AAS/AINH em monoterapia para a cardite grave", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "glicocorticoides são recomendados para cardite moderada/grave"}}]}
{"id": "fr022", "reference_answer": "Manter penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM a cada 21 dias até pelo menos os 40 anos de idade, em virtude da lesão valvar residual moderada.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter profilaxia secundária com penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 1, "text": "Estabelecer duração até pelo menos os 40 anos (ou por toda a vida) por lesão valvar residual moderada", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Lesão valvar residual moderada a grave Até os 40 anos ou por toda a vida"}}, {"index": 2, "text": "Limitar duração a 21 anos ou 5 anos após o último surto (critério de FR sem cardite)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "FR sem cardite prévia Até 21 anos ou 5 anos após o último surto"}}, {"index": 3, "text": "Limitar duração a 25 anos ou 10 anos após o surto (critério de cardite leve/resolução), subestimando lesão moderada", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "insuficiência mitral leve ou residual ou resolução da lesão valvar Até 25 anos ou 10 anos"}}, {"index": 4, "text": "Trocar para sulfadiazina sem indicação (paciente sem alergia)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 8, "text": "Nos pacientes alérgicos à penicilina, a sulfadiazina pode ser utilizada"}}, {"index": 5, "text": "Indicar seguimento ecocardiográfico/cardiológico periódico da valvopatia residual", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "dano progressivo e cumulativo, levando a obstrução e estenose"}}]}
{"id": "fr023", "reference_answer": "Suspender imediatamente o AAS pelo risco de síndrome de Reye; manter o tratamento da cardite com o corticoide e tratar o quadro viral com sintomáticos não salicílicos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender imediatamente o AAS diante de quadro viral agudo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 6, "text": "presença de processo viral agudo, o AAS deve ser imediatamente suspenso pelo risco de síndrome de Reye"}}, {"index": 1, "text": "Manter tratamento da febre reumática com o corticoide em curso", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "Na cardite leve e subclínica o uso é controverso, podendo ser utilizado"}}, {"index": 2, "text": "Substituir AAS por outro AINH (ibuprofeno ou naproxeno) se necessário controle articular/cardite", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "anti-inflamatórios não-hormonais (como naproxeno ou ibuprofeno) são mais usados em preferência à aspirina, pelo melhor perfil de segurança"}}, {"index": 3, "text": "Tratar sintomas do quadro viral com sintomáticos não-salicilatos (paracetamol/dipirona)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "Analgésicos comuns como o paracetamol podem ser utilizados"}}, {"index": 4, "text": "Manter AAS apesar do quadro viral", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "AAS deve ser imediatamente suspenso pelo risco de síndrome de Reye"}}]}
{"id": "fr024", "reference_answer": "Considerar diagnóstico de febre reumática com cardite subclínica, iniciar profilaxia secundária com penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM a cada 21 dias, tratar a coreia conforme gravidade e manter seguimento ecocardiográfico; uso de corticoide é controverso e, se utilizado, em menor dose e tempo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer cardite subclínica e instituir profilaxia secundária com penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "profilaxia antibiótica secundária reduz a progressão da doença em 2 anos"}}, {"index": 1, "text": "Realizar erradicação do estreptococo com penicilina G benzatina em dose única (ou alternativa em alérgicos)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "erradicação do estreptococo é feita com penicilina G benzatina"}}, {"index": 2, "text": "Manter seguimento ecocardiográfico do envolvimento valvar", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 5, "text": "ecocardiograma com Döppler colorido deve ser solicitado para todos os casos suspeitos"}}, {"index": 3, "text": "Tratar a coreia conforme intensidade (haloperidol, ácido valproico ou carbamazepina) quando moderada/grave", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "haloperidol (dose inicial de 0,5 a 1mg/dia"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever corticoide em dose plena de cardite moderada/grave para cardite subclínica/leve", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "cardite leve e subclínica o uso é controverso, podendo ser utilizado em menor dose"}}, {"index": 5, "text": "Dispensar a profilaxia secundária por ausência de sopro/sintomas", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "cardite reumática latente, a profilaxia antibiótica secundária reduz a progressão"}}]}
{"id": "fr025", "reference_answer": "Internar, iniciar prednisona 2 mg/kg/dia (máx 60 mg/dia) por 2 semanas com desmame de 20-25% por semana até cerca de 12 semanas, prescrever diurético (furosemida ou espironolactona), restrição hídrica e de sal, inibidor da ECA pela regurgitação aórtica (para reduzir pós-carga), repouso relativo no leito por aproximadamente 4 semanas, e iniciar profilaxia secundária com penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM a cada 21 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar prednisona 1-2 mg/kg/dia (máx 60 mg/dia) com desmame programado", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "prednisona preconizada é 2mg/kg/dia (máximo 60mg/dia) por 2 semanas"}}, {"index": 1, "text": "Associar inibidor da ECA pela regurgitação aórtica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) podem ser utilizados se houver regurgitação aórtica"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever diurético (furosemida ou espironolactona) com restrição hídrica/sal para insuficiência cardíaca", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "diuréticos (furosemida ou espironolactona), restrição hídrica e de sal"}}, {"index": 3, "text": "Indicar repouso relativo no leito por cerca de 4 semanas", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "repouso relativo no leito por um período de 4 semanas é recomendado"}}, {"index": 4, "text": "Erradicação inicial do estreptococo com penicilina G benzatina (1.200.000 UI IM dose única para >20 kg)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "erradicação do estreptococo é feita com penicilina G benzatina"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar profilaxia secundária com penicilina G benzatina a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "droga de escolha para profilaxia secundária é a Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 6, "text": "Usar digoxina rotineiramente como primeira escolha", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "com taquicardia supraventricular e deve ser utilizada com cautela pelo risco de toxicidade.⁷"}}, {"index": 7, "text": "Indicar imunoglobulina intravenosa para modificar a cardite", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 6, "text": "imunoglobulina intravenosa não altera a evolução ou prognóstico"}}]}
{"id": "fr026", "reference_answer": "Iniciar haloperidol em dose inicial de 0,5 a 1mg/dia (maximo 5mg/dia), recomendar ambiente calmo com pouco estimulo externo, manter tratamento por 2 a 4 semanas apos reducao da coreia e iniciar profilaxia secundaria com penicilina G benzatina, ja que ha diagnostico de febre reumatica (coreia + cardite subclinica).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar tratamento farmacológico para coreia moderada/grave que interfere nas atividades diárias", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "tratamento farmacologico e indicado para coreia moderada/grave, em que os sintomas interferem substancialmente"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever haloperidol, carbamazepina, ácido valproico ou fenobarbital em doses adequadas para controle da coreia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "O tratamento sintomático pode ser feito com haloperidol (dose inicial de 0,5 a 1mg/dia, máximo 5mg/dia), carbamazepina (3,5 a 10mg/kg/dose a cada 12 horas), ácido valproico (7,5 a 10mg/kg/dose a cada 12 horas) ou fenobarbital 5 a 7mg/kg/dia.¹⁷"}}, {"index": 2, "text": "Recomendar ambiente calmo, com pouco estímulo externo", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "E recomendado ambiente calmo, com pouco estimulo externo"}}, {"index": 3, "text": "Realizar erradicação do estreptococo com penicilina G benzatina em dose única", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "erradicacao do estreptococo e feita com penicilina G benzatina (600.000UI abaixo de 20kg a 1.200.000 UI acima de 20kg) em dose unica"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar profilaxia secundária com penicilina G benzatina a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "droga de escolha para profilaxia secundaria e a Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 5, "text": "Manter tratamento sintomático por 2 a 4 semanas após redução da coreia", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "tratamento deve ser mantido apos 2 a 4 semanas apos reducao da coreia"}}, {"index": 6, "text": "Não solicitar/ignorar avaliação cardíaca (ecocardiograma) em paciente com suspeita de FR", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 5, "text": "ecocardiograma com Doppler colorido deve ser solicitado para todos os casos suspeitos de FR"}}]}
{"id": "fr027", "reference_answer": "Iniciar prednisona 1 mg/kg/dia por 2 semanas, com posterior desmame e suspensao apos 2 semanas, mantendo o haloperidol enquanto necessario, e instituir profilaxia secundaria com penicilina G benzatina.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar glicocorticoide (prednisona ~1 mg/kg/dia) para coreia grave", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "Os glicocorticoides têm sido utilizados para coreia grave, na dose de 1mg/kg/dia por 2 semanas, com posterior desmame e suspensão após 2 semanas."}}, {"index": 1, "text": "Programar desmame e suspensao do corticoide apos 2 semanas", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "por 2 semanas, com posterior desmame e suspensao apos 2 semanas"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar profilaxia secundaria com penicilina G benzatina", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "droga de escolha para profilaxia secundaria e a Penicilina G Benzatina"}}, {"index": 3, "text": "Considerar alternativa/adjuvante farmacologica para coreia (acido valproico ou carbamazepina)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "carbamazepina (3,5 a 10mg/kg/dose a cada 12 horas), acido valproico (7,5 a 10mg/kg/dose a cada 12 horas)"}}, {"index": 4, "text": "Indicar imunoglobulina intravenosa como terapia para coreia/FR", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 6, "text": "imunoglobulina intravenosa nao altera a evolucao ou prognostico da doenca"}}, {"index": 5, "text": "Avaliar resposta com Escala de Classificacao da Coreia de Sydenham da UFMG", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "objetivamente avaliada utilizando a Escala de Classificacao da Coreia de Sydeham da UFMG"}}]}
{"id": "fr028", "reference_answer": "Considerar diagnostico de febre reumatica com coreia de Sydenham isolada como criterio maior unico (dispensa evidencia de infeccao estreptococica previa e prova inflamatoria pode ser negativa pelo periodo de latencia longo), solicitar FAN e anticorpos antifosfolipides para afastar diagnosticos diferenciais (LES juvenil e SAF), e iniciar profilaxia secundaria com penicilina G benzatina.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer coreia de Sydenham isolada como criterio maior suficiente, dispensando evidencia de infeccao estreptococica previa", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "criterio obrigatorio para o diagnostico, com excecao da coreia isolada e da cardite subclinica"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer que VHS/PCR e ASLO podem ser negativos pelo periodo de latencia prolongado da coreia", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "provas inflamatorias (VHS e proteina C reativa) podem ser negativas, assim como os niveis de anti-estreptolisina O"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar FAN e anticorpos antifosfolipides para diagnostico diferencial (LES juvenil e SAF)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "importante solicitar FAN e os anticorpos antifosfolipides para diagnostico diferencial"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar profilaxia secundaria com penicilina G benzatina a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "droga de escolha para profilaxia secundaria e a Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 4, "text": "Considerar tratamento sintomatico da coreia (haloperidol, acido valproico ou carbamazepina) se moderada/grave", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "tratamento sintomático pode ser feito com haloperidol (dose inicial de 0,5 a 1mg/dia, máximo 5mg/dia), carbamazepina (3,5 a 10mg/kg/dose a cada 12 horas), ácido valproico"}}, {"index": 5, "text": "Descartar febre reumatica baseado em ASLO normal/ausencia de criterios adicionais e nao iniciar profilaxia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 5, "text": "criterio obrigatorio para o diagnostico, com excecao da coreia isolada"}}]}
{"id": "fr029", "reference_answer": "Manter conduta expectante quanto ao tratamento farmacologico sintomatico da coreia (reservado para coreia moderada/grave), orientar ambiente calmo, iniciar profilaxia secundaria com penicilina G benzatina a cada 21 dias e acompanhar com ecocardiograma seriado dada a cardite subclinica associada.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Nao prescrever tratamento farmacologico sintomatico de rotina em coreia leve (haloperidol/valproato/carbamazepina)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "tratamento farmacologico e indicado para coreia moderada/grave"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar profilaxia secundaria com penicilina G benzatina a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "droga de escolha para profilaxia secundaria e a Penicilina G Benzatina"}}, {"index": 2, "text": "Erradicacao do estreptococo com penicilina G benzatina dose unica (ou alternativa em alergicos)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "erradicacao do estreptococo e feita com penicilina G benzatina"}}, {"index": 3, "text": "Reconhecer associacao coreia + cardite subclinica como FR", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "coreia pode ser manifestacao isolada de FR ou estar associada a cardite clinica ou subclinica"}}, {"index": 4, "text": "Orientar ambiente calmo e identificar fatores de piora (estresse, cansaco)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "fatores de piora sao estresse, cansaco, esforco fisico, estimulos luminosos e sonoros"}}, {"index": 5, "text": "Acompanhamento com ecocardiograma seriado / cardiologia pediatrica pela cardite subclinica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "ecocardiograma com Doppler colorido deve ser solicitado para todos os casos suspeitos de FR"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever haloperidol de rotina em coreia leve assintomatica funcionalmente", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "tratamento farmacologico e indicado para coreia moderada/grave"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever corticoide de rotina para cardite leve/subclinica sem indicacao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "Na cardite leve e subclinica o uso e controverso"}}]}
{"id": "fr030", "reference_answer": "Substituir a penicilina G benzatina por sulfadiazina 1 g/dia (peso acima de 30 kg) por via oral diariamente, ou alternativamente eritromicina 250 mg a cada 12 horas, mantendo a profilaxia secundaria ate 21 anos ou 5 anos apos o ultimo surto (o que durar mais), ja que se trata de FR sem cardite previa.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Substituir por sulfadiazina (500 mg/dia ate 30 kg; 1 g/dia acima) OU eritromicina 250 mg 12/12h (aceitar tambem azitromicina como macrolideo alternativo)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "sulfadiazina pode ser utilizada na dose de 500mg/dia ate 30 kg e 1g/dia acima desse peso, diariamente. Tambem pode ser utilizada eritromicina na dose de 250mg a cada 12 horas"}}, {"index": 1, "text": "Manter profilaxia ate 21 anos ou 5 anos apos ultimo surto (o que durar mais) - FR sem cardite previa", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 8, "text": "FR sem cardite previa Ate 21 anos ou 5 anos apos o ultimo surto (o que durar mais)"}}, {"index": 2, "text": "Readministrar penicilina G benzatina (ou qualquer betalactamico/amoxicilina) apos anafilaxia documentada", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Nos pacientes alergicos a penicilina, a sulfadiazina pode ser utilizada"}}, {"index": 3, "text": "Suspender profilaxia secundaria por estar assintomatica, ASLO em queda ou eco normal", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "objetivo da profilaxia secundaria e prevenir a recorrencia ou aparecimento de novos surtos"}}, {"index": 4, "text": "Orientar educacao em saude e adesao ao novo esquema", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 8, "text": "educação em saúde, principalmente da população que reside em áreas endêmicas, uma vez que fatores culturais e socioeconômicos podem estar envolvidos na adesão a profilaxia"}}]}
{"id": "fr031", "reference_answer": "Manter profilaxia secundaria com penicilina G benzatina ate os 21 anos OU por 5 anos apos o ultimo surto, o que durar mais.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter penicilina G benzatina ate 21 anos ou 5 anos apos ultimo surto (o que durar mais)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "FR sem cardite previa Ate 21 anos ou 5 anos apos o ultimo surto"}}, {"index": 1, "text": "Manter intervalo de 21 dias para a penicilina G benzatina (dose 1.200.000 UI se >20kg)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias ate os 21 anos"}}, {"index": 2, "text": "Reforcar educacao em saude e adesao a profilaxia", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 8, "text": "educacao em saude, principalmente da populacao que reside em areas endemicas"}}, {"index": 3, "text": "Suspender profilaxia agora por ausencia de cardite", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "prevenir a recorrencia ou aparecimento de novos surtos"}}, {"index": 4, "text": "Trocar para amoxicilina oral diaria como profilaxia de rotina", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "A droga de escolha para profilaxia secundaria e a Penicilina G Benzatina"}}, {"index": 5, "text": "Indicar duracao incorreta da profilaxia (ex: 10 anos apos surto, ate 25 anos ou ate 40 anos) para FR sem cardite", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 8, "text": "FR sem cardite previa Ate 21 anos ou 5 anos apos o ultimo surto (o que durar mais)"}}]}
{"id": "fr032", "reference_answer": "Manter profilaxia secundaria com penicilina G benzatina minimamente ate os 40 anos (quarta decada de vida), podendo se estender por toda a vida.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter profilaxia ate os 40 anos / quarta decada de vida", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Lesao valvar residual moderada a grave Ate os 40 anos ou por toda a vida"}}, {"index": 1, "text": "Manter penicilina G benzatina a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 2, "text": "Suspender profilaxia por ter passado mais de 10 anos sem surto", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Lesao valvar residual moderada a grave Ate os 40 anos ou por toda a vida"}}, {"index": 3, "text": "Encerrar profilaxia aos 25 anos como em insuficiencia mitral leve", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "insuficiencia mitral leve ou residual ou resolucao da lesao valvar Ate 25 anos"}}]}
{"id": "fr033", "reference_answer": "Iniciar sulfadiazina 1 g/dia por via oral, diariamente, como profilaxia secundaria (alternativa: eritromicina 250 mg de 12/12h).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever sulfadiazina 1 g/dia VO (peso > 30 kg) diariamente como profilaxia secundaria", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "sulfadiazina pode ser utilizada na dose de 500mg/dia ate 30 kg e 1g/dia acima"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever eritromicina 250 mg VO a cada 12 horas como alternativa equivalente para alergicos", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Tambem pode ser utilizada eritromicina na dose de 250mg a cada 12 horas"}}, {"index": 2, "text": "Planejar duracao ate 25 anos ou 10 anos apos o ultimo surto (cardite previa, lesao leve/residual)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 8, "text": "FR com cardite prévia; insuficiência mitral leve ou residual ou resolução da lesão valvar | Até 25 anos ou 10 anos após o último surto"}}, {"index": 3, "text": "Readministrar penicilina G benzatina apos anafilaxia documentada", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Nos pacientes alergicos a penicilina, a sulfadiazina pode ser utilizada"}}, {"index": 4, "text": "Suspender qualquer profilaxia secundaria por causa da alergia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "objetivo da profilaxia secundaria e prevenir a recorrencia ou aparecimento de novos surtos"}}]}
{"id": "fr034", "reference_answer": "Manter profilaxia secundaria com penicilina G benzatina por toda a vida.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter profilaxia secundaria por toda a vida apos cirurgia valvar", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Apos cirurgia valvar Por toda a vida"}}, {"index": 1, "text": "Manter penicilina G benzatina 1.200.000 UI a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 2, "text": "Suspender profilaxia por ja ter sido operado", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Apos cirurgia valvar Por toda a vida"}}, {"index": 3, "text": "Limitar profilaxia ate os 40 anos", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Apos cirurgia valvar Por toda a vida"}}]}
{"id": "fr035", "reference_answer": "Reiniciar profilaxia secundaria com penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM a cada 21 dias, mantendo ate os 25 anos ou 10 anos apos este ultimo surto, o que durar mais.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reiniciar penicilina G benzatina IM (1.200.000 UI) a cada 21 dias como profilaxia secundaria", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "A droga de escolha para profilaxia secundária é a Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 1, "text": "Definir duracao da profilaxia ate 25 anos ou 10 anos apos o ultimo surto (o que durar mais), por haver cardite com insuficiencia mitral leve", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "FR com cardite prévia; insuficiência mitral leve ou residual ou resolução da lesão valvar | Até 25 anos ou 10 anos após o último surto"}}, {"index": 2, "text": "Erradicar estreptococo com penicilina G benzatina dose unica (ou alternativa equivalente)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "A erradicação do estreptococo é feita com penicilina G benzatina (600.000UI abaixo de 20kg a 1.200.000 UI acima de 20kg) em dose única."}}, {"index": 3, "text": "Tratar artrite aguda com AINH (AAS, naproxeno ou ibuprofeno)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "anti-inflamatorios nao-hormonais (como naproxeno ou ibuprofeno) sao mais usados em preferencia a aspirina"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar seguimento ecocardiografico/cardiologico da regurgitacao mitral", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "acompanhamento das provas de fase aguda, ecocardiograma, raio X de torax e eletrocardiograma"}}, {"index": 5, "text": "Encerrar profilaxia aos 21 anos (regra de FR sem cardite) - inadequado neste caso", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "FR com cardite prévia; insuficiência mitral leve ou residual ou resolução da lesão valvar | Até 25 anos ou 10 anos após o último surto"}}, {"index": 6, "text": "Nao reiniciar profilaxia por ja ser adulto", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "prevenindo o dano cumulativo da lesao valvar e progressao da doenca"}}]}
{"id": "fr036", "reference_answer": "Administrar penicilina G benzatina 1.200.000 UI por via intramuscular em dose única para erradicação do estreptococo e prevenção da febre reumática.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever antibiotico adequado para erradicacao do estreptococo: penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM dose unica (peso >20 kg) OU amoxicilina/penicilina V/ampicilina VO por 10 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "penicilina G benzatina (600.000UI abaixo de 20kg a 1.200.000 UI acima de 20kg) em dose unica. Outras opcoes: amoxicilina, penicilina V e ampicilina por 10 dias"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer o quadro clinico como faringoamigdalite estreptococica (dor a deglutição, febre, adenomegalia, exsudato, ausencia de sintomas respiratorios)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "reconhecimento da faringoamigdalite bacteriana pelo pediatra (dor a deglutição, febre alta, adenomegalia, ausencia de sintomas respiratorios e exsudato em orofaringe)"}}, {"index": 2, "text": "Especificar dose correta da penicilina G benzatina para peso >20 kg (1.200.000 UI) se escolher essa via", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "1.200.000 UI para > 20kg, IM (dose unica)"}}, {"index": 3, "text": "Especificar duracao de 10 dias quando opta por antibiotico oral (amoxicilina/penicilina V)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "amoxicilina, penicilina V e ampicilina por 10 dias"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever penicilina G benzatina 600.000 UI em paciente >20 kg (subdose)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "600.000UI para < 20kg / 1.200.000 UI para > 20kg"}}, {"index": 5, "text": "Tratar apenas sintomaticamente sem antibiotico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "o tratamento da faringoamigdalite e erradicacao do estreptococo beta-hemolitico do grupo A previne a FR"}}]}
{"id": "fr037", "reference_answer": "Prescrever antibiótico não-betalactâmico - azitromicina 500 mg/dia por 5 dias, ou eritromicina, ou clindamicina, ou claritromicina por 10 dias - para erradicação do estreptococo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever macrolídeo (azitromicina, eritromicina, claritromicina) ou clindamicina em dose e duração adequadas", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "Nos pacientes alérgicos à penicilina, é recomendada a eritromicina, azitromicina ou clindamicina"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer a contraindicação da penicilina pela história de anafilaxia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "Nos pacientes alérgicos à penicilina"}}, {"index": 2, "text": "Utilizar dose correta de azitromicina (12 mg/kg/dia, máx 500 mg, por 5 dias) ou equivalente do macrolídeo/clindamicina escolhido", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "Azitromicina 12mg/kg/dia 1 vez ao dia por 5 dias (max 500mg)"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar cultura de orofaringe e/ou teste rápido para confirmação da infecção estreptocócica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 5, "text": "A cultura de orofaringe é o padrão-ouro para o diagnóstico da faringoamigdalite estreptocócica"}}, {"index": 4, "text": "Administrar penicilina G benzatina apesar da anafilaxia prévia", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "Nos pacientes alérgicos à penicilina, é recomendada a eritromicina, azitromicina ou clindamicina"}}, {"index": 5, "text": "Não prescrever antibiótico por receio de alergia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "erradicação do estreptococo beta-hemolítico do grupo A previne a FR"}}]}
{"id": "fr038", "reference_answer": "Administrar penicilina G benzatina 600.000 UI intramuscular em dose única (paciente abaixo de 20 kg) como profilaxia primária da febre reumática.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever penicilina G benzatina 600.000 UI IM dose única (peso <20 kg)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "600.000UI para < 20kg"}}, {"index": 1, "text": "Alternativa válida: amoxicilina VO por 10 dias", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "Outras opções: amoxicilina, penicilina V e ampicilina por 10 dias"}}, {"index": 2, "text": "Alternativa válida: penicilina V 250 mg 2-3x/dia VO por 10 dias", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "Crianças: 250mg, 2 a 3 vezes ao dia, via oral, por 10 dias"}}, {"index": 3, "text": "Tratar como profilaxia primária (reconhecer que não há indicação de profilaxia secundária por não haver FR prévia)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "A erradicação do estreptococo é feita com penicilina G benzatina"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever penicilina G benzatina 1.200.000 UI (dose superior à indicada para o peso <20 kg)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 7, "text": "600.000UI para < 20kg / 1.200.000 UI para > 20kg"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar penicilina G benzatina a cada 21 dias como profilaxia secundária", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "profilaxia secundária é prevenir a recorrência ou aparecimento de novos surtos"}}]}
{"id": "fr039", "reference_answer": "Prescrever macrolídeo (azitromicina 12 mg/kg/dia por 5 dias, máximo 500 mg) ou clindamicina ou eritromicina, considerando o relato de reação prévia à penicilina.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever alternativa não-betalactâmica recomendada pelo protocolo (azitromicina, eritromicina, clindamicina ou claritromicina)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "Nos pacientes alérgicos à penicilina, é recomendada a eritromicina, azitromicina ou clindamicina"}}, {"index": 1, "text": "Optar por azitromicina 12 mg/kg/dia por 5 dias (curso curto facilita adesão e usa formulação líquida)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "Azitromicina 12mg/kg/dia 1 vez ao dia por 5 dias"}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer necessidade de tratar faringoamigdalite estreptocócica para profilaxia primária da FR", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "erradicação do estreptococo beta-hemolítico do grupo A previne a FR"}}, {"index": 3, "text": "Considerar confirmação diagnóstica com cultura de orofaringe ou teste rápido", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 5, "text": "A cultura de orofaringe é o padrão-ouro para o diagnóstico da faringoamigdalite estreptocócica"}}, {"index": 4, "text": "Administrar amoxicilina ou penicilina apesar da história alérgica documentada", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "Nos pacientes alérgicos à penicilina"}}, {"index": 5, "text": "Não tratar com antibiótico (apenas sintomáticos)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "erradicação do estreptococo beta-hemolítico do grupo A previne a FR"}}]}
{"id": "fr040", "reference_answer": "Não prescrever antibiótico, pois o quadro clínico (coriza, tosse, conjuntivite, sem exsudato, sem adenomegalia significativa) é compatível com infecção viral e não preenche critérios de faringoamigdalite estreptocócica. Orientar sintomáticos e sinais de alerta.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Não prescrever penicilina G benzatina ou outro antibiótico neste cenário viral", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "ausência de sintomas respiratórios e exsudato em orofaringe"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer que coriza, tosse, conjuntivite e ausência de exsudato/adenomegalia afastam etiologia estreptocócica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "dor à deglutição, febre alta, adenomegalia, ausência de sintomas respiratórios e exsudato em orofaringe"}}, {"index": 2, "text": "Explicar à mãe que febre reumática decorre de faringite estreptocócica e não de quadro viral, não havendo indicação de penicilina profilática aqui", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "o tratamento da faringoamigdalite e erradicação do estreptococo beta-hemolítico do grupo A previne a FR"}}, {"index": 3, "text": "Orientar sintomáticos e sinais de alerta para retorno", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 8, "text": "É importante a educação em saúde"}}, {"index": 4, "text": "Se houver dúvida diagnóstica, considerar teste rápido ou cultura de orofaringe", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 5, "text": "O teste rápido para detecção do estreptococo beta-hemolítico do grupo A apresenta elevada especificidade"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever penicilina G benzatina sem indicação clínica (atender pedido da mãe)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "reconhecimento da faringoamigdalite bacteriana pelo pediatra"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar profilaxia secundária a cada 21 dias", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "profilaxia secundária é prevenir a recorrência"}}]}
{"id": "fr041", "reference_answer": "Iniciar pulsoterapia com metilprednisolona 30 mg/kg/dia por 3 dias e encaminhar para cirurgia cardiaca de carater emergencial, mantendo medidas de suporte para insuficiencia cardiaca (diureticos, restricao hidrica e de sal).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar pulsoterapia com metilprednisolona 30 mg/kg/dia por 3 dias", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "pulsoterapia com metilprednisolona 30mg/kg/dia por 3 dias inicialmente"}}, {"index": 1, "text": "Encaminhar para cirurgia cardiaca de carater emergencial por ruptura de cordoalha", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 6, "text": "cirurgia cardiaca de carater emergencial (ruptura cordoalha tendinea valvar"}}, {"index": 2, "text": "Manter diureticos (furosemida/espironolactona), restricao hidrica e de sal", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "utilizam-se diureticos (furosemida ou espironolactona), restricao hidrica e de sal"}}, {"index": 3, "text": "Garantir erradicacao estreptococica com penicilina G benzatina", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "erradicacao do estreptococo e feita com penicilina G benzatina"}}, {"index": 4, "text": "Instituir profilaxia secundaria com penicilina G benzatina a cada 21 dias", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 5, "text": "Indicar imunoglobulina intravenosa como tratamento da cardite", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 6, "text": "A imunoglobulina intravenosa nao altera a evolucao ou prognostico"}}, {"index": 6, "text": "Suspender corticoide na cardite grave ativa", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "glicocorticoides sao recomendados para cardite moderada/grave"}}, {"index": 7, "text": "Adiar abordagem cirurgica e manter apenas corticoide oral em dose habitual", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "casos refratarios ou que necessitem cirurgia cardiaca de carater emergencial"}}]}
{"id": "fr042", "reference_answer": "Manter profilaxia secundaria com penicilina G benzatina a cada 21 dias ate pelo menos os 40 anos (quarta decada de vida), dado lesao valvar residual moderada.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter profilaxia ate os 40 anos / quarta decada de vida OU por toda a vida, por lesao valvar moderada residual", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Lesao valvar residual moderada a grave Ate os 40 anos ou por toda a vida"}}, {"index": 1, "text": "Usar penicilina G benzatina a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 2, "text": "Dose de 1.200.000 UI IM (paciente > 20 kg)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "1.200.000 UI para > 20kg, IM"}}, {"index": 3, "text": "Suspender profilaxia aos 21 anos", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Lesao valvar residual moderada a grave Ate os 40 anos"}}, {"index": 4, "text": "Suspender profilaxia aos 25 anos (subdimensionar duracao em lesao moderada)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Lesao valvar residual moderada a grave Ate os 40 anos ou por toda a vida"}}, {"index": 5, "text": "Substituir por amoxicilina oral diaria sem alergia documentada", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "droga de escolha para profilaxia secundaria e a Penicilina G Benzatina"}}]}
{"id": "fr043", "reference_answer": "Iniciar anti-inflamatorio nao hormonal (preferencialmente naproxeno ou ibuprofeno) para a artrite, erradicar o estreptococo com penicilina G benzatina em dose unica e iniciar profilaxia secundaria. O uso de corticoide na cardite leve e controverso e, se utilizado, em menor dose/tempo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Erradicar estreptococo com penicilina G benzatina IM em dose unica (ou alternativa oral por 10 dias / macrolideo se alergia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "erradicacao do estreptococo e feita com penicilina G benzatina"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar profilaxia secundaria com penicilina benzatina IM a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 2, "text": "Tratar artrite com anti-inflamatorio (AINH como naproxeno/ibuprofeno preferencialmente, ou AAS como alternativa classica)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "naproxeno ou ibuprofeno) sao mais usados em preferencia a aspirina"}}, {"index": 3, "text": "Reconhecer que corticoide na cardite leve e controverso (nao usar de rotina ou, se usado, em menor dose/tempo)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "Na cardite leve e subclinica o uso e controverso"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar confirmacao de infeccao estreptococica previa (ASLO, anti-DNase B ou cultura de orofaringe) e acompanhamento com ecocardiograma/provas de fase aguda", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 5, "text": "exames para a confirmacao da infeccao estreptococica previa devem ser solicitados"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever corticoide em alta dose (prednisona 1-2 mg/kg/dia por 6-8 semanas) como conduta padrao para cardite leve", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "Na cardite leve e subclinica o uso e controverso, podendo ser utilizado em menor dose"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar imunoglobulina intravenosa", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 6, "text": "imunoglobulina intravenosa nao altera a evolucao ou prognostico"}}]}
{"id": "fr044", "reference_answer": "Internar, iniciar prednisona 2 mg/kg/dia (maximo 60 mg) por 2 semanas com desmame, prescrever diuretico (furosemida ou espironolactona) com restricao hidrica e de sal, e adicionar inibidor da ECA pela regurgitacao aortica para reducao da pos-carga. Manter repouso relativo por cerca de 4 semanas e erradicar estreptococo com penicilina benzatina, iniciando profilaxia secundaria.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar internacao hospitalar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "internacao hospitalar e indicada em pacientes com cardite moderada ou grave"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar prednisona 2 mg/kg/dia (max 60 mg) por 2 semanas com desmame", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "prednisona preconizada e 2mg/kg/dia (maximo 60mg/dia) por 2 semanas"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever diuretico (furosemida ou espironolactona) com restricao hidrica e de sal", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "diureticos (furosemida ou espironolactona), restricao hidrica e de sal"}}, {"index": 3, "text": "Adicionar inibidor da ECA pela regurgitacao aortica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) podem ser utilizados se houver regurgitacao aortica"}}, {"index": 4, "text": "Indicar repouso relativo por cerca de 4 semanas", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "repouso relativo no leito por um periodo de 4 semanas e recomendado"}}, {"index": 5, "text": "Erradicar estreptococo e iniciar profilaxia secundaria com penicilina benzatina", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever digoxina como primeira linha sem taquiarritmia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "com taquicardia supraventricular e deve ser utilizada com cautela pelo risco de toxicidade.⁷"}}]}
{"id": "fr045", "reference_answer": "Suspender imediatamente o AAS pelo risco de sindrome de Reye e substituir por outro anti-inflamatorio nao hormonal (naproxeno ou ibuprofeno) para controle da artrite, mantendo prednisona para cardite moderada e demais medidas (erradicacao do estreptococo e profilaxia secundaria).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender imediatamente o AAS pelo risco de sindrome de Reye", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 6, "text": "processo viral agudo, o AAS deve ser imediatamente suspenso pelo risco de sindrome de Reye"}}, {"index": 1, "text": "Substituir AAS por AINH (naproxeno ou ibuprofeno) OU manter controle anti-inflamatorio da artrite por outra via (ex: corticoide ja cobrindo)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "anti-inflamatorios nao-hormonais (como naproxeno ou ibuprofeno) sao mais usados em preferencia a aspirina"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar/manter prednisona 1-2 mg/kg/dia para cardite moderada", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 6, "text": "Os glicocorticoides sao recomendados para cardite moderada/grave"}}, {"index": 3, "text": "Manter erradicacao estreptococica (penicilina benzatina) e/ou profilaxia secundaria", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "erradicacao do estreptococo e feita com penicilina G benzatina"}}, {"index": 4, "text": "Tratar sinais de insuficiencia cardiaca (diuretico/IECA) se cardite com dispneia/congestao", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "utilizam-se diureticos (furosemida ou espironolactona), restricao hidrica e de sal. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina"}}, {"index": 5, "text": "Manter AAS apesar da varicela ativa", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "AAS deve ser imediatamente suspenso pelo risco de sindrome de Reye"}}]}
{"id": "fr046", "reference_answer": "Manter penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM a cada 21 dias ate os 25 anos ou por 10 anos apos o ultimo surto (o que durar mais), pois trata-se de paciente com cardite previa e insuficiencia mitral residual leve.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter profilaxia secundaria com penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 1, "text": "Definir duracao ate 25 anos ou 10 anos apos o ultimo surto (o que durar mais) - regime para cardite previa com insuficiencia mitral leve/residual", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "insuficiência mitral leve ou residual ou resolução da lesão valvar | Até 25 anos ou 10 anos após o último surto"}}, {"index": 2, "text": "Orientar educacao em saude e adesao a profilaxia", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 8, "text": "fatores culturais e socioeconomicos podem estar envolvidos na adesao"}}, {"index": 3, "text": "Recomendar seguimento cardiologico com ecocardiograma periodico", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "ecocardiograma com Doppler colorido deve ser solicitado para todos os casos suspeitos"}}, {"index": 4, "text": "Indicar duracao 'ate 40 anos ou por toda a vida' (regime de lesao moderada/grave) para paciente com IM leve residual", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 8, "text": "Lesao valvar residual moderada a grave Ate os 40 anos ou por toda a vida"}}, {"index": 5, "text": "Suspender profilaxia agora por estar assintomatica", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "prevenindo o dano cumulativo da lesao valvar"}}, {"index": 6, "text": "Limitar profilaxia a 5 anos apos o surto / regime de paciente sem cardite (ate 21 anos)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "FR sem cardite previa... Ate 21 anos ou 5 anos apos o ultimo surto"}}]}
{"id": "fr047", "reference_answer": "Substituir a penicilina G benzatina por sulfadiazina 1 g/dia via oral diariamente (paciente acima de 30 kg) ou eritromicina 250 mg de 12 em 12 horas, mantendo profilaxia secundaria ate os 21 anos ou 5 anos apos o ultimo surto (o que durar mais), por ser FR sem cardite previa.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Substituir por sulfadiazina (500 mg/dia ate 30 kg; 1 g/dia acima de 30 kg) OU eritromicina 250 mg 12/12h", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "alergicos a penicilina, a sulfadiazina pode ser utilizada na dose de 500mg/dia ate 30 kg e 1g/dia"}}, {"index": 1, "text": "Manter profilaxia secundaria ate 21 anos ou 5 anos apos o ultimo surto (o que durar mais)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "FR sem cardite previa Ate 21 anos ou 5 anos apos o ultimo surto"}}, {"index": 2, "text": "Suspender a penicilina G benzatina diante da reacao IgE-mediada", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 8, "text": "Nos pacientes alergicos a penicilina, a sulfadiazina pode ser utilizada"}}, {"index": 3, "text": "Orientar a paciente e familia sobre adesao diaria a profilaxia oral", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 8, "text": "fatores culturais e socioeconomicos podem estar envolvidos na adesao"}}, {"index": 4, "text": "Suspender qualquer profilaxia secundaria por alergia a penicilina", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "prevenir a recorrencia ou aparecimento de novos surtos"}}]}
{"id": "fr048", "reference_answer": "Ajustar a dose para 1.200.000 UI IM a cada 21 dias quando ultrapassar 20 kg e manter a profilaxia secundaria ate os 21 anos ou 5 anos apos o ultimo surto (o que durar mais), pois trata-se de FR sem cardite previa.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter profilaxia secundaria com penicilina G benzatina a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 1, "text": "Definir duracao ate 21 anos ou 5 anos apos o ultimo surto (o que durar mais)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "FR sem cardite previa Ate 21 anos ou 5 anos apos o ultimo surto"}}, {"index": 2, "text": "Manter 600.000 UI enquanto pesar menos de 20 kg e ajustar para 1.200.000 UI quando ultrapassar 20 kg", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "600.000UI para < 20kg 1.200.000 UI para > 20kg."}}, {"index": 3, "text": "Recomendar seguimento com ecocardiograma com Doppler para deteccao de cardite subclinica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "ecocardiograma com Doppler colorido deve ser solicitado para todos os casos suspeitos de FR"}}, {"index": 4, "text": "Suspender profilaxia por ausencia de cardite", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "prevenir a recorrencia ou aparecimento de novos surtos"}}, {"index": 5, "text": "Encurtar profilaxia para menos de 5 anos ou prazo abaixo do recomendado", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Ate 21 anos ou 5 anos apos o ultimo surto"}}]}
{"id": "fr049", "reference_answer": "Manter a penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM a cada 21 dias por toda a vida, ja que se trata de paciente apos cirurgia valvar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter profilaxia secundaria por toda a vida", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Apos cirurgia valvar Por toda a vida"}}, {"index": 1, "text": "Manter penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "droga de escolha para profilaxia secundaria e a Penicilina G Benzatina"}}, {"index": 2, "text": "Reforcar educacao em saude e adesao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 8, "text": "importante a educacao em saude"}}, {"index": 3, "text": "Suspender profilaxia apos cirurgia valvar", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Apos cirurgia valvar Por toda a vida"}}, {"index": 4, "text": "Reduzir intervalo para a cada 28 dias ou aumentar para 60 dias", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}]}
{"id": "fr050", "reference_answer": "Iniciar reducao da prednisona em 20% a 25% da dose previa semanalmente, planejando tempo total de tratamento em torno de 12 semanas para cardite moderada, e monitorar com provas de fase aguda, ecocardiograma, radiografia de torax e eletrocardiograma. Manter profilaxia secundaria com penicilina G benzatina conforme protocolo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar desmame da prednisona com reducao de 20-25% semanalmente, totalizando cerca de 12 semanas na cardite moderada/grave", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "reducao de 20% a 25% da dose previa, semanalmente, com tempo total de tratamento em torno de 12 semanas na cardite moderada/grave"}}, {"index": 1, "text": "Monitorar com VHS/PCR, ecocardiograma, radiografia de torax e eletrocardiograma", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "acompanhamento das provas de fase aguda, ecocardiograma, raio X de torax e eletrocardiograma"}}, {"index": 2, "text": "Manter profilaxia secundaria com penicilina G benzatina a cada 21 dias (dose conforme peso)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 3, "text": "Suspender abruptamente a prednisona apos 2 semanas", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "reducao de 20% a 25% da dose previa, semanalmente"}}, {"index": 4, "text": "Substituir corticoide por imunoglobulina intravenosa", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "imunoglobulina intravenosa nao altera a evolucao ou prognostico"}}]}
{"id": "fr051", "reference_answer": "Estabelecer o diagnostico de febre reumatica aguda com base nos criterios de Jones revisados para populacao de alto risco (monoartrite como criterio maior + febre e VHS >=30 mm como criterios menores, associados a evidencia de infeccao estreptococica previa - ASLO elevado), iniciar erradicacao do estreptococo com penicilina G benzatina IM em dose unica, iniciar tratamento anti-inflamatorio (naproxeno ou ibuprofeno) para a artrite e instituir profilaxia secundaria com penicilina G benzatina a cada 21 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer que em populacao de alto risco a monoartrite e considerada criterio maior, fechando diagnostico de FR", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "monoartrite aguda e a poliartralgia sao considerados criterios maiores"}}, {"index": 1, "text": "Confirmar evidencia de infeccao estreptococica previa pelo ASLO elevado como criterio obrigatorio", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "associada a evidencia de infeccao estreptococica previa"}}, {"index": 2, "text": "Erradicar o estreptococo com penicilina G benzatina IM em dose unica (600.000 UI <20kg ou 1.200.000 UI >20kg)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "penicilina G benzatina (600.000UI abaixo de 20kg a 1.200.000 UI acima de 20kg)"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar profilaxia secundaria com penicilina G benzatina a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 4, "text": "Tratar a artrite com anti-inflamatorio (AINH como naproxeno/ibuprofeno preferencialmente, ou AAS como alternativa)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "naproxeno ou ibuprofeno sao mais usados em preferencia a aspirina"}}, {"index": 5, "text": "Definir duracao da profilaxia secundaria como ate 21 anos ou 5 anos apos ultimo surto (o que durar mais), em paciente sem cardite", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 8, "text": "Ate 21 anos ou 5 anos apos o ultimo surto"}}, {"index": 6, "text": "Descartar o diagnostico de FR apenas por se tratar de monoartrite", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "monoartrite aguda e a poliartralgia sao considerados criterios maiores"}}, {"index": 7, "text": "Nao instituir profilaxia secundaria apos diagnostico de FR", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "prevenir a recorrencia ou aparecimento de novos surtos"}}]}
{"id": "fr052", "reference_answer": "Aguardar o resultado do ecocardiograma com Doppler colorido (indicado para todos os casos suspeitos, mesmo assintomaticos, para detectar cardite subclinica) e solicitar dosagem seriada de ASLO (intervalo minimo de 15 dias) para documentar ascensao dos titulos, ja que em populacao de baixo risco a poliartrite e criterio maior e os menores exigem PCR>=3,0 mg/dL (e o paciente tem PCR 2,8). Manter AINE (ibuprofeno) para controle sintomatico e nao iniciar profilaxia ate confirmacao diagnostica com evidencia de infeccao estreptococica previa, considerando diagnosticos diferenciais.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer que em populacao de baixo risco o criterio menor inflamatorio exige PCR>=3,0 mg/dL ou VHS>=60 mm/1a hora e que PCR de 2,8 e VHS 45 nao preenchem criterio menor", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "PCR ≥ 3,0 mg/dL"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar/aguardar ecocardiograma com Doppler colorido mesmo na ausencia de sopro, para detectar cardite subclinica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 5, "text": "ecocardiograma com Döppler colorido deve ser solicitado para todos os casos suspeitos"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar dosagem seriada de ASLO com intervalo minimo de 15 dias (ou anti-DNAse B) para documentar ascensao dos titulos", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "dosagem seriada (intervalo mínimo de 15 dias) deve ser realizada"}}, {"index": 3, "text": "Manter AINE (ibuprofeno ou naproxeno) para controle sintomatico ate definicao diagnostica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "anti-inflamatórios não-hormonais (como naproxeno ou ibuprofeno) são mais usados"}}, {"index": 4, "text": "Considerar diagnosticos diferenciais (artrites virais, LES juvenil, artrite reativa, artrite reativa pos-estreptococica)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "afastar causas infecciosas, neoplásicas e outras doenças autoimunes"}}, {"index": 5, "text": "Reconhecer tratamento previo inadequado da faringite (amoxicilina por 5 dias em vez de 10) e indicar erradicacao do estreptococo com penicilina benzatina (dose unica)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "amoxicilina, penicilina V e ampicilina por 10 dias"}}, {"index": 6, "text": "Fechar diagnostico de FR e iniciar profilaxia secundaria de longa duracao sem confirmacao de infeccao estreptococica e sem preencher criterios para populacao de baixo risco", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "dois critérios maiores OU um critério maior e dois menores"}}]}
{"id": "fr053", "reference_answer": "Estabelecer o diagnostico de febre reumatica baseado na coreia de Sydenham, que e excecao a regra de necessidade de evidencia de infeccao estreptococica previa (pelo longo periodo de latencia de 2 a 4 meses, as provas inflamatorias e ASLO podem ser negativas). Solicitar FAN e anticorpos antifosfolipides para diagnostico diferencial com LES juvenil e SAF. Iniciar erradicacao com penicilina G benzatina, instituir profilaxia secundaria e ambiente calmo. Considerar haloperidol, carbamazepina, acido valproico ou fenobarbital se a coreia for moderada/grave interferindo nas atividades diarias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer que a coreia isolada dispensa a evidencia de infeccao estreptococica previa para o diagnostico de FR", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 5, "text": "com excecao da coreia isolada e da cardite subclinica"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar FAN e anticorpos antifosfolipides para diagnostico diferencial com LES e SAF", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "solicitar FAN e os anticorpos antifosfolipides para diagnostico diferencial"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar profilaxia secundaria com penicilina G benzatina IM a cada 21 dias (aceitar variantes 21-28 dias)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 3, "text": "Erradicacao da infeccao estreptococica com penicilina G benzatina em dose unica (ou alternativa oral) antes/junto a profilaxia", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "A erradicacao do estreptococo e feita com penicilina G benzatina"}}, {"index": 4, "text": "Considerar tratamento sintomatico com haloperidol, carbamazepina, acido valproico ou fenobarbital se coreia moderada/grave", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "haloperidol (dose inicial de 0,5 a 1mg/dia, maximo 5mg/dia)"}}, {"index": 5, "text": "Recomendar ambiente calmo com pouco estimulo externo", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "E recomendado ambiente calmo, com pouco estimulo externo"}}, {"index": 6, "text": "Descartar diagnostico de FR baseando-se em VHS, PCR e ASLO normais", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "as provas inflamatorias (VHS e proteina C reativa) podem ser negativas"}}]}
{"id": "fr054", "reference_answer": "Diagnosticar recorrencia de febre reumatica, considerando que em paciente com doenca cardiaca reumatica estabelecida o diagnostico pode ser feito por apenas 2 criterios menores associados a evidencia de infeccao estreptococica previa (no caso ha varios: febre, poliartralgia, VHS elevado, PCR elevada, PR aumentado). Realizar erradicacao com penicilina G benzatina IM em dose unica, retomar profilaxia secundaria regular a cada 21 dias (que deve ser mantida ate os 25 anos ou 10 anos apos o ultimo surto, o que durar mais), reforcar educacao em saude e adesao, e tratar a artralgia com AINH.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Diagnosticar recorrencia/reativacao de febre reumatica (seja por 2 criterios menores + evidencia de estrepto em DCR estabelecida, OU por criterios de Jones para populacao de alto risco com poliartralgia como maior)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "recorrencia de FR com doenca cardiaca reumatica estabelecida, pode ser diagnosticada por dois criterios menores"}}, {"index": 1, "text": "Administrar penicilina G benzatina IM em dose unica para erradicacao do estreptococo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "erradicacao do estreptococo e feita com penicilina G benzatina"}}, {"index": 2, "text": "Retomar profilaxia secundaria com penicilina G benzatina IM a cada 21 dias, com duracao prolongada (ate 40 anos ou por toda a vida, dado lesao valvar residual moderada)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Lesao valvar residual moderada a grave Ate os 40 anos ou por toda a vida"}}, {"index": 3, "text": "Tratar manifestacao articular com AINH (naproxeno/ibuprofeno) ou AAS", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "naproxeno ou ibuprofeno"}}, {"index": 4, "text": "Reforcar educacao em saude e adesao ao tratamento profilatico", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 8, "text": "educacao em saude, principalmente da populacao que reside em areas endemicas"}}, {"index": 5, "text": "Nao indicar corticoide na ausencia de cardite moderada/grave nova (eco estavel)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "glicocorticoides sao recomendados para cardite moderada/grave"}}, {"index": 6, "text": "Solicitar/avaliar ecocardiograma de controle e seguimento cardiologico", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "ecocardiograma com Doppler colorido deve ser solicitado para todos os casos suspeitos"}}, {"index": 7, "text": "Negar diagnostico de recorrencia/nao tratar por nao haver poliartrite franca ou cardite nova", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "dois criterios menores mais a evidencia de infeccao estreptococica anterior"}}]}
{"id": "fr055", "reference_answer": "Solicitar ecocardiograma com Doppler colorido mesmo na ausencia de sopro ou de sintomas cardiovasculares, pois esta indicado em TODOS os casos suspeitos de FR para detecccao de cardite subclinica (achados ecocardiograficos sugestivos de envolvimento valvar patologico com ausculta normal). Independentemente do resultado, iniciar erradicacao do estreptococo com penicilina G benzatina IM em dose unica, manter AINH para a artrite e instituir profilaxia secundaria.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicitar ecocardiograma com Doppler colorido mesmo em paciente assintomatico do ponto de vista cardiovascular", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 5, "text": "mesmo em pacientes assintomaticos, do ponto de vista cardiovascular, para deteccao da cardite subclinica"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer cardite subclinica como ausencia de sinais/sintomas com ausculta normal mas com ecocardiograma alterado", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "cardite subclinica e caracterizada pela ausencia de sinais/sintomas alem de ausculta cardiaca normal"}}, {"index": 2, "text": "Realizar erradicacao do estreptococo com penicilina G benzatina IM em dose unica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "erradicacao do estreptococo e feita com penicilina G benzatina"}}, {"index": 3, "text": "Instituir profilaxia secundaria com penicilina G benzatina IM a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 4, "text": "Manter AINH (naproxeno) para tratamento da artrite", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "anti-inflamatorios nao-hormonais (como naproxeno ou ibuprofeno)"}}, {"index": 5, "text": "Dispensar/nao solicitar ecocardiograma por ausculta normal e ausencia de sintomas cardiovasculares", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 5, "text": "ecocardiograma com Doppler colorido deve ser solicitado para todos os casos suspeitos de FR, mesmo em pacientes assintomaticos"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever corticoide de rotina antes de definir presenca e gravidade da cardite", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 6, "text": "Os glicocorticoides sao recomendados para cardite moderada/grave"}}]}
{"id": "fr056", "reference_answer": "Iniciar anti-inflamatório não hormonal (naproxeno 10-20 mg/kg/dia 12/12h ou ibuprofeno 30-40 mg/kg/dia), EVITANDO o AAS devido ao risco de síndrome de Reye em vigência de processo viral agudo (varicela). Associar penicilina G benzatina para erradicação estreptocócica e iniciar profilaxia secundária. Monitorar resposta clínica e provas inflamatórias em 4 semanas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Evitar/não prescrever AAS devido a varicela ativa (risco de síndrome de Reye)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 6, "text": "Na presença de processo viral agudo, o AAS deve ser imediatamente suspenso pelo risco de síndrome de Reye."}}, {"index": 1, "text": "Prescrever AINH (naproxeno ou ibuprofeno) para a artrite", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "anti-inflamatórios não-hormonais (como naproxeno ou ibuprofeno) são mais usados em preferência à aspirina"}}, {"index": 2, "text": "Administrar penicilina G benzatina para erradicação estreptocócica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "A erradicação do estreptococo é feita com penicilina G benzatina"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar profilaxia secundária com penicilina G benzatina a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "A droga de escolha para profilaxia secundária é a Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 4, "text": "Especificar duração da profilaxia secundária (até 21 anos ou 5 anos após último surto, o que durar mais) em paciente sem cardite", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 8, "text": "Até 21 anos ou 5 anos após o último surto (o que durar mais)"}}, {"index": 5, "text": "Monitorar resposta após 4 semanas com provas de fase aguda/ecocardiograma", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "monitorização da resposta terapêutica deve ser realizada após 4 semanas"}}]}
{"id": "fr057", "reference_answer": "Iniciar prednisona 2 mg/kg/dia (máximo 60 mg/dia), com redução semanal de 20-25% após 2 semanas, com tempo total de tratamento em torno de 12 semanas. Indicar repouso relativo no leito por 4 semanas com retorno gradual conforme melhora. Iniciar penicilina G benzatina para erradicação e profilaxia secundária. Monitorar com provas inflamatórias, ECG, raio-X e ecocardiograma após 4 semanas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prednisona 1-2 mg/kg/dia (máximo 60 mg/dia) como anti-inflamatório de escolha na cardite moderada", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "dose de prednisona preconizada é 2mg/kg/dia (máximo 60mg/dia) por 2 semanas"}}, {"index": 1, "text": "Desmame gradual com redução de 20-25% semanal após 2 semanas, tempo total ~12 semanas", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "redução de 20% a 25% da dose prévia, semanalmente, com tempo total de tratamento em torno de 12 semanas"}}, {"index": 2, "text": "Repouso relativo no leito por ~4 semanas com retorno gradual", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "repouso relativo no leito por um período de 4 semanas é recomendado para os pacientes com cardite moderada ou grave"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar penicilina G benzatina (erradicação + profilaxia secundária a cada 21 dias)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 4, "text": "Reavaliar com ecocardiograma, ECG, raio-X e provas inflamatórias em ~4 semanas", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "monitorização da resposta terapêutica deve ser realizada após 4 semanas do início do quadro"}}, {"index": 5, "text": "Omitir corticoide na cardite moderada (tratar apenas com penicilina/observação)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "glicocorticoides são recomendados para cardite moderada/grave"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever AAS como tratamento anti-inflamatório principal da cardite moderada", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 6, "text": "uso de glicocorticoides, prednisolona ou prednisolona oral, em comparação à aspirina não reduziu o risco de doença cardíaca após um ano"}}]}
{"id": "fr058", "reference_answer": "Associar inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) para reduzir pós-carga, dado que há regurgitação aórtica. Manter prednisona conforme protocolo (12 semanas com desmame). Manter repouso relativo por 4 semanas. Manter penicilina G benzatina para erradicação e profilaxia secundária. Monitorar resposta em 4 semanas com ecocardiograma, ECG e raio-X.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Adicionar IECA pela presença de regurgitação aórtica (reduzir pós-carga)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) podem ser utilizados se houver regurgitação aórtica, por diminuir a pós-carga"}}, {"index": 1, "text": "Manter corticoide (prednisona) conforme protocolo para cardite moderada", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "glicocorticoides são recomendados para cardite moderada/grave"}}, {"index": 2, "text": "Instituir/manter profilaxia secundária com penicilina G benzatina a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 3, "text": "Manter repouso relativo no leito por 4 semanas", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "repouso relativo no leito por um período de 4 semanas"}}, {"index": 4, "text": "Monitorar resposta terapêutica em ~4 semanas (provas de fase aguda, ECG, ecocardiograma, Rx tórax)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "monitorização da resposta terapêutica deve ser realizada após 4 semanas do início do quadro, com acompanhamento das provas de fase aguda, ecocardiograma, raio X de tórax e eletrocardiograma"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever digoxina como primeira opção", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "com taquicardia supraventricular e deve ser utilizada com cautela pelo risco de toxicidade.⁷"}}]}
{"id": "fr059", "reference_answer": "Reconsiderar o diagnóstico de febre reumática, pois a persistência da artrite na mesma articulação por mais de 6 semanas sugere outro diagnóstico (como artrite idiopática juvenil, artrite reativa, artrite séptica, entre outros). Investigar diagnósticos diferenciais incluindo doenças reumatológicas, infecciosas e neoplásicas. Não aumentar dose de AINH presumindo refratariedade da FR.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconsiderar/revisar o diagnóstico de febre reumática diante de artrite persistente >6 semanas em mesma articulação", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 6, "text": "persistência da artrite em uma mesma articulação por mais de 6 semanas deve sugerir outro diagnóstico"}}, {"index": 1, "text": "Investigar diagnósticos diferenciais (AIJ, LES, leucemia/linfoma, artrite séptica/reativa, etc.)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 5, "text": "Lúpus eritematoso sistêmico juvenil; Leucemia, linfoma e neuroblastoma"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar exames complementares direcionados (hemograma, FAN, PCR/VHS, imagem articular, etc.)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "direcionamento da investigação dependerá do padrão das manifestações clínicas"}}, {"index": 3, "text": "Encaminhar à reumatologia pediátrica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "outras doenças autoimunes"}}, {"index": 4, "text": "Manter conduta como FR refratária sem reconsiderar diagnóstico (escalar AINE/corticoide presumindo FR)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "persistência da artrite em uma mesma articulação por mais de 6 semanas deve sugerir outro diagnóstico"}}]}
{"id": "fr060", "reference_answer": "Administrar penicilina G benzatina 1.200.000 UI intramuscular em dose única (paciente >20 kg), com objetivo de erradicar o estreptococo beta-hemolítico do grupo A e prevenir febre reumática. Como alternativas orais por 10 dias, poderiam ser utilizadas amoxicilina, penicilina V ou ampicilina.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar penicilina G benzatina intramuscular em dose única como primeira escolha", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "A erradicação do estreptococo é feita com penicilina G benzatina"}}, {"index": 1, "text": "Usar dose de 1.200.000 UI por ter peso acima de 20 kg (conforme protocolo SBP)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "600.000UI abaixo de 20kg a 1.200.000 UI acima de 20kg"}}, {"index": 2, "text": "Mencionar amoxicilina, penicilina V ou ampicilina por 10 dias como alternativas orais", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "Outras opções: amoxicilina, penicilina V e ampicilina por 10 dias"}}, {"index": 3, "text": "Justificar o tratamento como prevenção primária da febre reumática", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "tratamento da faringoamigdalite e erradicação do estreptococo beta-hemolítico do grupo A previne a FR"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever apenas sintomáticos sem antibioticoterapia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "tratamento da faringoamigdalite e erradicação do estreptococo beta-hemolítico do grupo A previne a FR"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever azitromicina ou macrolídeo como primeira escolha sem alergia documentada", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 7, "text": "Nos pacientes alérgicos à penicilina, é recomendada a eritromicina, azitromicina ou clindamicina"}}]}
{"id": "fr061", "reference_answer": "Por se tratar de paciente com alergia comprovada à penicilina, prescrever um macrolídeo ou clindamicina para erradicação do estreptococo - opções: azitromicina 12 mg/kg/dia uma vez ao dia por 5 dias (máximo 500 mg), estearato de eritromicina 20-40 mg/kg/dia em 2-4 tomadas por 10 dias, claritromicina 15 mg/kg/dia em 2 doses por 10 dias, ou clindamicina 20 mg/kg/dia em 3 doses por 10 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Não usar penicilina/amoxicilina/betalactâmico devido à alergia documentada", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "Nos pacientes alérgicos à penicilina, é recomendada a eritromicina, azitromicina ou clindamicina"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever azitromicina, eritromicina, claritromicina ou clindamicina em dose e duração adequadas", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "Azitromicina 12mg/kg/dia 1 vez ao dia por 5 dias"}}, {"index": 2, "text": "Considerar confirmação com teste rápido ou cultura de orofaringe antes/junto ao tratamento empírico", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 5, "text": "A cultura de orofaringe é o padrão-ouro para o diagnóstico da faringoamigdalite estreptocócica"}}, {"index": 3, "text": "Administrar penicilina G benzatina mesmo com alergia documentada", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "Nos pacientes alérgicos à penicilina, é recomendada a eritromicina"}}, {"index": 4, "text": "Indicar amoxicilina ou outro betalactâmico oral como alternativa", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "alérgicos à penicilina"}}]}
{"id": "fr062", "reference_answer": "Administrar penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM em dose unica para erradicacao do estreptococo (paciente >20 kg) e iniciar profilaxia secundaria com penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM a cada 21 dias. Como o paciente apresenta lesao valvar residual moderada (regurgitacao mitral moderada ao ecocardiograma), a profilaxia secundaria deve ser mantida ate os 40 anos ou por toda a vida.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Administrar penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM (dose unica) para erradicacao do estreptococo (paciente >20 kg)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "erradicação do estreptococo é feita com penicilina G benzatina (600.000UI abaixo de 20kg a 1.200.000 UI acima de 20kg) em dose única"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar profilaxia secundaria com penicilina G benzatina na mesma dose a cada 21 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "droga de escolha para profilaxia secundária é a Penicilina G Benzatina, na mesma dose, a cada 21 dias"}}, {"index": 2, "text": "Definir duracao da profilaxia ate os 40 anos ou por toda a vida, por se tratar de lesao valvar residual moderada", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 8, "text": "Lesão valvar residual moderada a grave - Até os 40 anos ou por toda a vida"}}, {"index": 3, "text": "Orientar familia sobre adesao a profilaxia secundaria e fatores socioeconomicos", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 8, "text": "educação em saúde, principalmente da população que reside em áreas endêmicas"}}, {"index": 4, "text": "Nao administrar antibiotico considerando que AINE e corticoide sao suficientes", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "tratamento da faringoamigdalite e erradicação do estreptococo beta-hemolítico do grupo A previne a FR e os surtos subsequentes"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever apenas curso oral curto sem programar profilaxia secundaria", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "objetivo da profilaxia secundária é prevenir a recorrência ou aparecimento de novos surtos"}}]}
{"id": "fr063", "reference_answer": "Mesmo com provas inflamatórias e ASLO negativos (esperado pelo período de latência prolongado da coreia), está indicada a erradicação do estreptococo. Como há alergia documentada à penicilina, utilizar macrolídeo (eritromicina, azitromicina ou claritromicina) ou clindamicina por 10 dias (azitromicina por 5 dias), seguida de profilaxia secundária com sulfadiazina 1 g/dia (paciente >30 kg) ou eritromicina 250 mg a cada 12 horas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer indicação de erradicação/profilaxia apesar de ASLO/VHS normais na coreia (latência prolongada)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "as provas inflamatórias (VHS e proteína C reativa) podem ser negativas"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever macrolídeo (eritromicina/azitromicina/claritromicina) ou clindamicina para erradicação devido à alergia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "Nos pacientes alérgicos à penicilina, é recomendada a eritromicina, azitromicina ou clindamicina"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar profilaxia secundária com sulfadiazina ou eritromicina por ser alérgica à penicilina", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Nos pacientes alérgicos à penicilina, a sulfadiazina pode ser utilizada"}}, {"index": 3, "text": "Definir duração da profilaxia secundária (até 21 anos ou 5 anos após o último surto, o que durar mais) em FR sem cardite", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 8, "text": "FR sem cardite prévia: Até 21 anos ou 5 anos após o último surto"}}, {"index": 4, "text": "Indicar seguimento cardiológico com ecocardiograma para detecção de cardite subclínica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "ecocardiograma com Döppler colorido deve ser solicitado para todos os casos suspeitos de FR"}}, {"index": 5, "text": "Solicitar FAN e anticorpos antifosfolípides para diagnóstico diferencial", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 5, "text": "solicitar FAN e os anticorpos antifosfolípides para diagnóstico diferencial"}}, {"index": 6, "text": "Administrar penicilina G benzatina IM ignorando alergia documentada", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "alérgicos à penicilina"}}, {"index": 7, "text": "Não prescrever antibiótico/profilaxia por ASLO e provas inflamatórias normais", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "A coreia pode ser manifestação isolada de FR"}}]}
{"id": "has001", "reference_answer": "Iniciar tratamento medicamentoso anti-hipertensivo (apos 3 meses de medidas nao medicamentosas sem alcance de PA<130/80 mmHg em individuo com PA 130-139/80-89 mmHg e alto risco cardiovascular - PREVENT >=20%), mantendo as medidas nao medicamentosas, com meta de PA<130/80 mmHg, e abordar cessacao do tabagismo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar inicio de tratamento medicamentoso anti-hipertensivo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "tratamento medicamentoso apos 3 meses de MNM para individuos com PA 130-139/80-89 mmHg e alto risco CV"}}, {"index": 1, "text": "Definir meta de PA <130/80 mmHg", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "meta de PA < 130/80 mmHg para pacientes com PA 130-139/80-89 mmHg e risco CV alto"}}, {"index": 2, "text": "Manter/reforcar medidas nao medicamentosas (dieta, sal, atividade fisica)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "MNM para todos os individuos com PA >= 120/80 mmHg"}}, {"index": 3, "text": "Orientar cessacao do tabagismo (aconselhamento e/ou farmacoterapia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 57, "text": "cessacao do tabagismo para a reducao de eventos cardiovasculares e morte"}}, {"index": 4, "text": "Escolher classe preferencial para inicio (IECA/BRA, BCC ou diuretico tiazidico/similar), em mono ou associacao", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "diureticos tiazidicos ou similares, IECA ou BRA e BCC como classes preferenciais"}}, {"index": 5, "text": "Confirmar PA fora do consultorio com MAPA ou MRPA", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 52, "text": "Confirmar o alcance da meta de PA com a medida da PA fora do consultorio por meio da MAPA ou MRPA"}}, {"index": 6, "text": "Postergar tratamento medicamentoso (manter apenas MNM por mais 3-6 meses ou condicionar inicio a MAPA/MRPA) em paciente de alto risco", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "tratamento medicamentoso apos 3 meses de MNM para individuos com PA 130-139/80-89 mmHg e alto risco CV"}}]}
{"id": "has002", "reference_answer": "Iniciar imediatamente tratamento medicamentoso com associacao de dois farmacos em comprimido unico preferencialmente, contendo IECA (ou BRA se houver intolerancia ao IECA) associado a bloqueador de canal de calcio ou diuretico tiazidico similar, alem de medidas nao medicamentosas, com meta de PA <130/80 mmHg.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar tratamento medicamentoso imediatamente (ao diagnostico)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "inicio do tratamento medicamentoso deva ser imediato (ao diagnostico) com dois medicamentos"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar com associacao de dois farmacos (IECA ou BRA + BCC ou diuretico tiazidico similar) - aceitar tambem variantes que iniciem com monoterapia mas planejem escalonamento rapido", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "dois medicamentos, IECA ou BRA, quando houver intolerancia ao IECA, associado a BCC ou diuretico tiazidico similar"}}, {"index": 2, "text": "Estabelecer meta de PA <130/80 mmHg", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 72, "text": "pessoas com DM e HA sejam tratadas para atingir metas abaixo de 130/80 mmHg"}}, {"index": 3, "text": "Preferir comprimido unico quando disponivel", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 66, "text": "associacao dupla de medicamentos, preferencialmente em um comprimido unico"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever medidas nao medicamentosas (dieta DASH, restricao sodio, atividade fisica, perda de peso)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "MNM para todos os individuos com PA >= 120/80 mmHg"}}, {"index": 5, "text": "Monitorar creatinina e potassio apos inicio de IECA/BRA", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 71, "text": "monitorizacao do potassio e da reducao da funcao renal durante o tratamento da HA na DRC"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar com monoterapia isolada (ex.: apenas losartana ou enalapril) sem planejar associacao", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 27, "text": "inicio do tratamento medicamentoso deva ser imediato (ao diagnostico) com dois medicamentos"}}, {"index": 7, "text": "Associar IECA + BRA concomitantemente", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Nao se recomenda o uso concomitante de IECA e BRA"}}]}
{"id": "has003", "reference_answer": "Desintensificar o tratamento anti-hipertensivo (reduzir dose ou suspender um agente, p.ex. a hidroclorotiazida, dada hipotensao ortostatica sintomatica e fragilidade), individualizar a meta reduzindo a PA ate o menor valor tolerado, orientar medidas nao medicamentosas para hipotensao ortostatica (hidratacao, dieta normossodica, mudanca lenta de decubito, elevacao da cabeceira, meias elasticas) e revisar polifarmacia, com monitoramento.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Desintensificar/reduzir a terapia anti-hipertensiva diante de hipotensao ortostatica sintomatica em idosa fragil (ex.: suspender/reduzir HCTZ ou enalapril)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 81, "text": "diminuicao gradativa da dose ou ate a suspensao de anti-hipertensivos, tais como: hipotensao sintomatica"}}, {"index": 1, "text": "Individualizar a meta (PA reduzida ao menor valor tolerado, nao perseguir <130/80 a qualquer custo)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 79, "text": "para idosos frageis, muito idosos ou com condicoes que comprometam a expectativa de vida, a PA deve ser reduzida ao valor maximo tolerado"}}, {"index": 2, "text": "Orientar medidas nao farmacologicas para hipotensao ortostatica (hidratacao, mudanca lenta de decubito, elevacao da cabeceira, meias elasticas)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 79, "text": "hidratacao adequada, dieta normossodica, mudanca lenta de decubito, elevacao da cabeceira e uso de meias elasticas"}}, {"index": 3, "text": "Investigar/monitorar hipotensao ortostatica e quedas como parte da avaliacao do idoso em uso de anti-hipertensivos", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 40, "text": "investigacao de hipotensao ortostatica em grupos de risco (pacientes idosos, com diabetes, disautonomia e em uso de anti-hipertensivos)"}}, {"index": 4, "text": "Revisar polifarmacia e simplificar esquema", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 81, "text": "o tratamento anti-hipertensivo possua o menor numero possivel de comprimidos ao dia"}}, {"index": 5, "text": "Intensificar terapia (adicionar terceiro farmaco) para atingir PA <130/80", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 79, "text": "para idosos frageis, muito idosos ou com condicoes que comprometam a expectativa de vida, a PA deve ser reduzida ao valor maximo tolerado"}}]}
{"id": "has004", "reference_answer": "Nao iniciar medicamento anti-hipertensivo neste momento; prescrever e reforcar medidas nao medicamentosas (perda de peso, dieta DASH, reducao de sodio, aumento de potassio, atividade fisica aerobica regular, moderacao de alcool), considerar MAPA/MRPA para avaliar fenotipos (hipertensao mascarada) e reavaliar periodicamente.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar medidas nao medicamentosas como conduta principal (dieta DASH, reducao de sodio, atividade fisica, perda de peso, moderacao de alcool)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "MNM para todos os individuos com PA >= 120/80 mmHg"}}, {"index": 1, "text": "Nao iniciar farmacoterapia anti-hipertensiva neste momento", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "tratamento medicamentoso apos 3 meses de MNM para individuos com PA 130-139/80-89 mmHg e alto risco CV"}}, {"index": 2, "text": "Programar reavaliacao/seguimento clinico (ex: 3-6 meses) para monitorar PA e adesao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 40, "text": "Repetir medidas anualmente"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar MAPA ou MRPA para avaliacao de hipertensao mascarada/fenotipos", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 38, "text": "PA dentro da faixa de pre-hipertensao (130-139 e/ou 85-89 mmHg)"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar IECA, BRA ou outro anti-hipertensivo imediatamente neste paciente", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 25, "text": "tratamento medicamentoso apos 3 meses de MNM para individuos com PA 130-139/80-89 mmHg e alto risco CV"}}]}
{"id": "has005", "reference_answer": "Iniciar tratamento medicamentoso imediato, preferencialmente em comprimido unico, com associacao de IECA (ou BRA se intolerancia) com bloqueador de canal de calcio ou diuretico tiazidico similar; reforcar medidas nao medicamentosas; meta de PA <130/80 mmHg; monitorar potassio e funcao renal.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar tratamento medicamentoso com associacao de dois farmacos (preferencialmente em comprimido unico)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 67, "text": "inicio do tratamento da HA com associacao dupla de medicamentos, em doses baixas, preferencialmente em um comprimido unico"}}, {"index": 1, "text": "Incluir IECA ou BRA no esquema (pela DRC com albuminuria)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 71, "text": "escolha de anti-hipertensivos na HA da DRC deva incluir, a menos que contraindicado, o uso de IECA ou BRA"}}, {"index": 2, "text": "Estabelecer meta de PA <130/80 mmHg", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 71, "text": "em adultos com HA e DRC, a meta de PA < 130/80 mmHg para a reducao de eventos CV e falencia renal"}}, {"index": 3, "text": "Associar BCC di-hidropiridinico ou diuretico tiazidico/similar como segundo agente", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "IECA ou BRA + BCC e/ou DIU"}}, {"index": 4, "text": "Monitorar potassio e funcao renal apos inicio do bloqueio do SRAA", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 71, "text": "monitorizacao do potassio e da reducao da funcao renal durante o tratamento da HA na DRC"}}, {"index": 5, "text": "Reforcar medidas nao medicamentosas", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "MNM para todos os individuos com PA >= 120/80 mmHg"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever IECA associado a BRA para potencializar efeito", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Nao se recomenda o uso concomitante de IECA e BRA"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar apenas com monoterapia em baixa dose", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 67, "text": "inicio do tratamento da HA com associacao dupla de medicamentos, em doses baixas, preferencialmente em um comprimido unico"}}]}
{"id": "has006", "reference_answer": "Iniciar imediatamente tratamento medicamentoso com associacao de dois anti-hipertensivos, sendo um IECA ou BRA (preferencial pela albuminuria) combinado a BCC ou diuretico tiazidico similar, preferencialmente em comprimido unico, almejando meta de PA <130/80 mmHg, alem de orientar medidas nao medicamentosas (dieta DASH, restricao de sodio, atividade fisica e perda de peso).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar tratamento medicamentoso imediato (ao diagnostico), sem aguardar 3 meses de MNM", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "o inicio do tratamento medicamentoso deva ser imediato (ao diagnostico) com dois medicamentos"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar com associacao de DOIS medicamentos (nao monoterapia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "deva ser imediato (ao diagnostico), com dois medicamentos, IECA ou BRA"}}, {"index": 2, "text": "Incluir IECA ou BRA como uma das classes da associacao", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "IECA ou BRA, quando houver intolerancia ao IECA, associado a BCC ou diuretico tiazidico similar"}}, {"index": 3, "text": "Associar BCC ou diuretico tiazidico similar como segunda classe", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "associado a BCC ou diuretico tiazidico similar"}}, {"index": 4, "text": "Definir meta de PA <130/80 mmHg", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "a meta de PA < 130/80 mmHg para pacientes com HA e DM"}}, {"index": 5, "text": "Orientar medidas nao medicamentosas (dieta DASH, restricao de sodio, atividade fisica, perda de peso)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 73, "text": "MNM devem ser prescritas para todos os pacientes com HA e DM"}}, {"index": 6, "text": "Preferir associacao em comprimido unico, se disponivel", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 67, "text": "associacao dupla de medicamentos, em doses baixas, preferencialmente em um comprimido unico"}}, {"index": 7, "text": "Solicitar/considerar MAPA ou MRPA para avaliacao do controle e fenotipos de PA", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 72, "text": "MAPA e MRPA sao recomendadas para identificar HM e HAB, situacoes frequentes em pacientes com DM"}}, {"index": 8, "text": "Considerar iSGLT2 pelo beneficio cardiorrenal em DM com albuminuria", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 71, "text": "os iSGLT2, devido ao comprovado efeito benefico na protecao cardiorrenal"}}, {"index": 9, "text": "Iniciar monoterapia ou postergar farmacoterapia por 3 meses para tentar apenas MNM", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 73, "text": "o inicio do tratamento medicamentoso deva ser imediato (ao diagnostico) com dois medicamentos"}}, {"index": 10, "text": "Associar IECA + BRA simultaneamente", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Nao se recomenda o uso concomitante de IECA e BRA"}}]}
{"id": "has007", "reference_answer": "Iniciar tratamento anti-hipertensivo em MONOTERAPIA com dose baixa (preferir BCC di-hidropiridinico, IECA/BRA ou diuretico tiazidico similar; evitar BB como inicial), com meta individualizada (reducao ate o menor valor tolerado, sem buscar agressivamente <130/80 mmHg dada fragilidade grave e hipotensao ortostatica sintomatica), reforcar MNM adaptadas, monitorar PA em pe, revisar as medicacoes em uso (apenas donepezila, sem polifarmacia) e reavaliar em 2-4 semanas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer/abordar a hipotensao ortostatica sintomatica como fator que modifica a estrategia terapeutica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 78, "text": "os idosos devem ser cuidadosamente monitorados para HO e HPP"}}, {"index": 1, "text": "Individualizar a meta - reduzir PA ate o menor valor tolerado (nao perseguir agressivamente <130/80)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "para idosos frageis, muito idosos ou com condicoes que comprometam a expectativa de vida, que a PA seja reduzida ate o menor valor tolerado"}}, {"index": 2, "text": "Se optar por iniciar farmaco, usar MONOTERAPIA (nao associacao dupla) como estrategia inicial", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 66, "text": "Muito idosos e/ou frágeis e/ou hipotensão postural"}}, {"index": 3, "text": "Se iniciar farmaco, escolher diuretico tiazidico/similar, IECA/BRA ou BCC entre as classes preferenciais", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 58, "text": "As classes de medicamentos mais recomendadas incluem diuréticos (DIUs) tiazídicos ou tiazídicos similares, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs), bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) e bloqueadores dos canais de cálcio (BCCs)"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar com DOSE BAIXA e titular gradualmente, se optar por farmaco", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 81, "text": "prudente iniciar com monoterapia ou combinacao em doses baixas"}}, {"index": 5, "text": "Reavaliar medicamentos que pioram hipotensao ortostatica (paciente em uso apenas de donepezila, sem polifarmacia)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 82, "text": "revisao periodica de cada um dos medicamentos em uso, a avaliacao de eventos adversos"}}, {"index": 6, "text": "Monitorar PA em ortostase regularmente e implementar medidas para HO/prevencao de quedas", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 78, "text": "os idosos devem ser cuidadosamente monitorados para HO e HPP"}}, {"index": 7, "text": "Considerar MAPA/MRPA para guiar conduta, se disponivel", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 81, "text": "o monitoramento fora do consultorio (MAPA/MRPA) deva ser realizado no paciente idoso, sempre que possivel"}}, {"index": 8, "text": "Reforcar/adaptar MNM (hidratacao, mudanca lenta de decubito, dieta) no idoso", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 80, "text": "Todas as MNM que se aplicam no indivíduo jovem (ver Capítulo 6) são válidas para o idoso, porém, é necessário um cuidado maior e considerar o real benefício – e potencial risco – de cada uma."}}, {"index": 9, "text": "Iniciar associacao dupla em comprimido unico almejando rigidamente <130/80 mmHg", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 67, "text": "monoterapia para indivíduos com PA 130–139/80–89 mmHg e alto risco CV; pacientes com HA Estágio 1 de baixo risco (a critério médico, pode-se optar por associação); em indivíduos frágeis; muito idosos (≥ 80 anos) ou com hipotensão ortostática sintomática"}}, {"index": 10, "text": "Iniciar betabloqueador como monoterapia sem indicacao especifica", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 82, "text": "Nao se recomenda que BB sejam utilizados como monoterapia inicial em idosos"}}]}
{"id": "has008", "reference_answer": "Iniciar tratamento anti-hipertensivo com associacao incluindo OBRIGATORIAMENTE um BB (indicado por ICFEr e pos-IAM) e um IECA (ou BRA se intolerancia), adicionar antagonista do receptor mineralocorticoide quando apropriado, almejando meta de PA <130/80 mmHg; ajustar doses sem interromper terapia que melhora prognostico mesmo se PA tender ao limite inferior, desde que tolerada.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Incluir BB no esquema (indicacao mandatoria: ICFEr e pos-IAM)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "BB para o tratamento de HA em situacoes especificas: IC, FA, arritmias, DAC"}}, {"index": 1, "text": "Incluir IECA (ou BRA se intolerante) - acao anti-hipertensiva e melhora de prognostico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 78, "text": "| Recomenda-se, para pacientes com ICFEr e HA, o tratamento com medicamentos que tenham ação anti-hipertensiva e que melhorem o prognóstico: BB, IECA (ou BRA) e ARM. | FORTE | ALTA |"}}, {"index": 2, "text": "Adicionar ARM (espironolactona/eplerenona) considerando ICFEr", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 78, "text": "BB, IECA (ou BRA) e ARM"}}, {"index": 3, "text": "Definir meta de PA <130/80 mmHg", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "a meta de PA < 130/80 mmHg para indivíduos com HA e DAC"}}, {"index": 4, "text": "Nao interromper/reduzir medicacoes que melhoram prognostico em ICFEr por PA baixa, se assintomatico", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 77, "text": "Níveis baixos de PA não devem limitar a otimização das doses terapêuticas dessas medicações (BB, IECA – ou BRA –, ARM, diuréticos, sacubitril/valsartana, inibidores de SGLT2 e vasodilatadores de ação direta (hidralazina em combinação com nitrato) nos pacientes com ICFrE ou ICFEp, desde que esses indivíduos as tolerem, sem apresentar efeito adverso."}}, {"index": 5, "text": "Considerar sacubitril/valsartana conforme protocolo de IC", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 78, "text": "uso de sacubitril/valsartana para pacientes com ICFEr e ICFEp e HA"}}, {"index": 6, "text": "Considerar iSGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina) na ICFEr", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 78, "text": "uso de inibidores de SGLT2 para pacientes com ICFEr e ICFEp e HA, para diminuicao de hospitalizacao e morte CV"}}, {"index": 7, "text": "Orientar MNM (dieta, atividade fisica, cessacao do tabagismo)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 57, "text": "Recomenda-se a cessacao do tabagismo para a reducao de eventos cardiovasculares e morte"}}, {"index": 8, "text": "Iniciar somente BCC di-hidropiridinico isolado sem BB/IECA/ARM", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 78, "text": "BB, IECA (ou BRA) e ARM"}}, {"index": 9, "text": "Prescrever verapamil ou diltiazem (BCC nao di-hidropiridinico) em ICFEr", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 61, "text": "| Fenilalquilamina (Verapamil) | 120 – 360 | 1 a 2 | – Evitar uso em pacientes com ICFE­r. – Evitar associação com BBs ou pacientes com bradicardia (FC < 50 bpm). |"}}, {"index": 10, "text": "Associar IECA + BRA", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Nao se recomenda o uso concomitante de IECA e BRA"}}]}
{"id": "has009", "reference_answer": "Iniciar tratamento medicamentoso com associação dupla, preferencialmente em comprimido único, combinando IECA ou BRA com BCC ou diurético tiazídico/similar, em doses baixas, além de medidas não medicamentosas, com reavaliação em cerca de 4 semanas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar associação dupla de medicamentos (não monoterapia) já no diagnóstico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 67, "text": "Recomenda-se, para a maioria dos pacientes, o início do tratamento da HA com associação dupla de medicamentos"}}, {"index": 1, "text": "Usar classes preferenciais: IECA ou BRA + BCC e/ou diurético tiazídico/similar", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 67, "text": "diuréticos tiazídicos ou similares, IECA ou BRA e BCC como classes preferenciais"}}, {"index": 2, "text": "Definir meta de PA <130/80 mmHg", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 52, "text": "Recomenda-se a meta de PA < 130/80 mmHg para os pacientes com HA"}}, {"index": 3, "text": "Preferir comprimido único quando disponível", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 26, "text": "preferencialmente em comprimido único, se disponível"}}, {"index": 4, "text": "Associar medidas não medicamentosas (MNM)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 52, "text": "Recomendam-se MNM para todos os indivíduos com PA ≥ 120/80 mmHg"}}, {"index": 5, "text": "Solicitar avaliação de LOA e exames complementares de rotina (albuminúria, perfil lipídico, ECG/ECO)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 48, "text": "Recomenda-se pesquisar FRCV e LOA idealmente em todos os pacientes no momento do diagnóstico"}}, {"index": 6, "text": "Reavaliar em aproximadamente 4 semanas para ajuste", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 59, "text": "Fazer os ajustes de tratamento geralmente após 4 semanas"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar apenas monoterapia neste paciente em estágio 2", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 67, "text": "associação dupla de medicamentos, em doses baixas"}}, {"index": 8, "text": "Associar IECA com BRA", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Não se recomenda o uso concomitante de IECA e BRA"}}]}
{"id": "has010", "reference_answer": "Iniciar imediatamente tratamento medicamentoso com associação de dois fármacos: IECA (ou BRA se houver intolerância) combinado a BCC ou diurético tiazídico/similar, com meta de PA <130/80 mmHg, associado a medidas não medicamentosas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Início imediato de tratamento medicamentoso (sem aguardar período só de MNM)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "o início do tratamento medicamentoso deva ser imediato (ao diagnóstico)"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar com associação de dois medicamentos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "deva ser imediato (ao diagnóstico), com dois medicamentos"}}, {"index": 2, "text": "Incluir IECA ou BRA como base da associação", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "IECA ou BRA, quando houver intolerância ao IECA, associado a BCC ou diurético tiazídico similar"}}, {"index": 3, "text": "Associar BCC ou diurético tiazídico/similar ao IECA/BRA", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "associado a BCC ou diurético tiazídico similar"}}, {"index": 4, "text": "Estabelecer meta de PA <130/80 mmHg", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "meta de PA < 130/80 mmHg para pacientes com HA e DM"}}, {"index": 5, "text": "Associar medidas não medicamentosas", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 73, "text": "MNM devem ser prescritas para todos os pacientes com HA e DM"}}, {"index": 6, "text": "Considerar iSGLT2 pela presença de DM2 com albuminúria (proteção cardiorrenal)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 71, "text": "os iSGLT2, devido ao comprovado efeito benéfico na proteção cardiorrenal"}}, {"index": 7, "text": "Confirmar albuminúria em nova amostra antes de definir manejo", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 72, "text": "a presença de albuminúria deve ser comprovada em duas ou três amostras"}}, {"index": 8, "text": "Iniciar apenas MNM por 3 meses antes de medicação", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 73, "text": "deva ser imediato (ao diagnóstico), com dois medicamentos"}}, {"index": 9, "text": "Associar IECA com BRA", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Não se recomenda o uso concomitante de IECA e BRA"}}]}
{"id": "has011", "reference_answer": "Adicionar espironolactona (iniciar 25 mg/dia) como quarto medicamento, com monitorização de potássio e função renal, mantendo as três classes prévias otimizadas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Adicionar espironolactona como quarta droga (iniciar 25 mg/dia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 67, "text": "uso de espironolactona (ou eplerenona, caso ocorra intolerância à espironolactona) para atingir metas rigorosas"}}, {"index": 1, "text": "Manter as três classes preferenciais (IECA/BRA + BCC + diurético) otimizadas", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 67, "text": "diuréticos tiazídicos ou similares, IECA ou BRA e BCC como classes preferenciais"}}, {"index": 2, "text": "Monitorar potássio e função renal após introdução da espironolactona", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 60, "text": "Pode provocar hiperpotassemia, particularmente na DRC e associado à IECA ou BRA"}}, {"index": 3, "text": "Investigar causas secundárias de HA (hiperaldosteronismo, AOS, renovascular)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 107, "text": "Investigação de hipertensão secundária: hiperaldosteronismo, doença renovascular, apneia obstrutiva do sono"}}, {"index": 4, "text": "Reforçar medidas não medicamentosas (sódio, peso, álcool, exercício)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 108, "text": "Assim como em todos os pacientes com HA, as MNM precisam ser implementadas, com destaque para a redução do consumo de sódio,⁵⁴¹ alcance de peso corporal normal, cessação do tabagismo, prática regular de exercícios físicos e controle de estresse.¹,⁵³²"}}, {"index": 5, "text": "Substituir por eplerenona caso surjam efeitos colaterais (ginecomastia)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 67, "text": "eplerenona, caso ocorra intolerância à espironolactona"}}, {"index": 6, "text": "Associar IECA + BRA para intensificar bloqueio do SRAA", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Não se recomenda o uso concomitante de IECA e BRA"}}, {"index": 7, "text": "Adicionar betabloqueador como quarta droga de rotina (sem indicação específica)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 110, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Fluxograma do tratamento\n\nLEGENDA:\nCaixa branca superior = Exclusão da pseudorresistência\nCaixa vermelha = Hipertensão resistente verdadeira\nCaixa azul à esquerda com ícone de atividade física = Medidas não medicamentosas\nCaixa roxa à direita com ícone de medicamentos = Tratamento medicamentoso\nCaixa verde-azulada = Conduta para TFGe >30 mL/min/m²\nCaixa azul-clara = Conduta para TFGe ≤30 mL/min/m²\nSetas turquesa = Fluxo ou progressão do tratamento\nPressão arterial = PA\nTaxa de filtração glomerular estimada = TFGe\nInibidor da enzima conversora de angiotensina/bloqueador do receptor AT1 da angiotensina 2 = IECA/BRA\nBloqueador dos canais de cálcio = BCC\nDiurético = DIU\nClortalidona = CTD\nAntagonista do receptor mineralocorticoide = ARM\nBetabloqueador = BB\nDesnervação simpática renal = DSR\n\nNOS:\n[n1] Exclusão da pseudorresistência\n  └─ Etapa inicial do fluxograma.\n[n2] Hipertensão resistente verdadeira\n  └─ Diagnóstico após excluir pseudorresistência.\n[n3] Medidas não medicamentosas\n  └─ Intervenção não medicamentosa.\n[n4] Tratamento medicamentoso\n  └─ Intervenção medicamentosa.\n[n5] Otimizar regime tríplice\n  └─ Texto visível: “Otimizar regime tríplice: DIU tiazídico ou similar, IECA/BRA e BCC – Doses plenas toleradas. Se possível, substituir HCTZ por CTD ou Indapamida”.\n[n6] PA ≥ 130/80 mmHg\n  └─ Limiar de pressão arterial indicado no fluxo.\n[n7] Racionalizar terapia\n  └─ Etapa de ajuste terapêutico.\n[n8] TFGe >30 mL/min/m²\n  └─ Critério renal: TFGe >30 mL/min/m².\n[n9] TFGe ≤30 mL/min/m²\n  └─ Critério renal: TFGe ≤30 mL/min/m².\n[n10] IECA/BRA – BCC – DIU tiazídico ou similar\n  └─ Esquema visível: “IECA/BRA – BCC – DIU tiazídico ou similar”.\n[n11] IECA/BRA – BCC – CTD* e/ou DIU de alça\n  └─ Esquema visível: “IECA/BRA – BCC – CTD* e/ou DIU de alça”.\n[n12] PA ≥ 130/80 mmHg\n  └─ Segundo ponto de pressão arterial indicado no fluxo.\n[n13] 4º, 5º e 6º medicamentos\n  └─ Texto visível: “4º medicamento: ARM, preferencialmente Espironolactona, se tolerada (Eplerenona, se intolerância)**”; “5º medicamento: BB, Alfa-agonista central ou Alfa-bloqueador”; “6º medicamento: Outro simpatolítico, Hidralazina”.\n[n14] Avaliar terapia intervencionista (DSR); Encaminhar para centro de referência\n  └─ Texto visível: “Avaliar terapia intervencionista (DSR) Encaminhar para centro de referência”.\n\nFLUXO:\n[n1] --após exclusão--> [n2]\n[n2] --conduz a medidas não medicamentosas--> [n3]\n[n2] --conduz a tratamento medicamentoso--> [n4]\n[n4] --otimizar regime triplo--> [n5]\n[n5] --se PA ≥ 130/80 mmHg--> [n6]\n[n6] --racionalizar terapia--> [n7]\n[n7] --se TFGe >30 mL/min/m²--> [n8]\n[n7] --se TFGe ≤30 mL/min/m²--> [n9]\n[n8] --conduta medicamentosa--> [n10]\n[n9] --conduta medicamentosa--> [n11]\n[n10] --se PA ≥ 130/80 mmHg; convergência dos caminhos--> [n12]\n[n11] --se PA ≥ 130/80 mmHg; convergência dos caminhos--> [n12]\n[n12] --adicionar 4º, 5º e 6º medicamentos--> [n13]\n[n13] --avaliar terapia intervencionista e encaminhar--> [n14]\n\nSignificado clinico: Fluxograma do tratamento da hipertensão resistente verdadeira após exclusão da pseudorresistência. O manejo inclui medidas não medicamentosas e tratamento medicamentoso, otimização do regime triplo, racionalização conforme a TFGe, adição progressiva de medicamentos e encaminhamento para avaliação intervencionista quando necessário.\n</DIAGRAMA>!##"}}]}
{"id": "has012", "reference_answer": "Suspender imediatamente a losartana e iniciar tratamento com metildopa ou bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico (nifedipina de longa duração ou amlodipina), com seguimento obstétrico próximo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender losartana (BRA) imediatamente", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 61, "text": "Evitar uso em mulheres em idade fértil e contraindicado na gravidez"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar metildopa ou BCC di-hidropiridínico (nifedipina LP ou amlodipina)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "iniciar o tratamento anti-hipertensivo em gestantes com HA com metildopa ou BCCs di-hidropiridínicos"}}, {"index": 2, "text": "Garantir seguimento obstétrico/pré-natal de alto risco", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "acompanhamento de longo prazo de toda mulher que teve HA na gestação"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever AAS em baixa dose (100-150 mg/dia) para profilaxia de pré-eclâmpsia", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 97, "text": "uso de AAS iniciado antes de 16 semanas nas gestantes de alto risco para reduzir a PE"}}, {"index": 4, "text": "Suplementação de cálcio em gestantes de alto risco com baixa ingesta", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 97, "text": "reposição de cálcio nas gestantes de alto risco com baixa ingesta"}}, {"index": 5, "text": "Manter losartana até reavaliação", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 61, "text": "contraindicado na gravidez"}}, {"index": 6, "text": "Substituir por IECA (enalapril/captopril)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 61, "text": "Evitar uso em mulheres em idade fértil e contraindicado na gravidez"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever atenolol como anti-hipertensivo na gestação", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 95, "text": "metildopa, nifedipina de ação prolongada ou amlodipina, ou BB – exceto atenolol"}}]}
{"id": "has013", "reference_answer": "Iniciar monoterapia anti-hipertensiva em dose baixa com uma das classes preferenciais (diurético tiazídico/similar, IECA ou BRA, ou BCC), reforçar medidas não medicamentosas, com reavaliação cuidadosa em 4 semanas, monitorando tolerância e pressão em pé.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar início de tratamento medicamentoso anti-hipertensivo (PA consultório 144/82 em paciente ≥80 anos, CFS 4, sem fragilidade grave)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 50, "text": "Idosos ≥ 80 anos: Quando PAS ≥ 140 mmHg"}}, {"index": 1, "text": "Optar por monoterapia inicial em dose baixa (apropriado para ≥80 anos / hipotensão ortostática / frágeis)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 67, "text": "Recomenda-se monoterapia para indivíduos com PA 130–139/80–89 mmHg e alto risco CV; pacientes com HA Estágio 1 de baixo risco (a critério médico, pode-se optar por associação); em indivíduos frágeis; muito idosos (≥ 80 anos"}}, {"index": 2, "text": "Escolher classe preferencial (diurético tiazídico/similar, IECA ou BRA, ou BCC)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 67, "text": "diuréticos tiazídicos ou similares, IECA ou BRA e BCC como classes preferenciais"}}, {"index": 3, "text": "Reforçar medidas não medicamentosas (dieta, sódio, atividade física)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 52, "text": "Recomendam-se MNM para todos os indivíduos com PA ≥ 120/80 mmHg"}}, {"index": 4, "text": "Planejar reavaliação em ~4 semanas com monitorização de tolerância e PA ortostática", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 59, "text": "Fazer os ajustes de tratamento geralmente após 4 semanas"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar betabloqueador como monoterapia de primeira escolha sem indicação específica", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 82, "text": "BB sejam utilizados como monoterapia inicial em idosos, exceto na presença de algumas comorbidades"}}, {"index": 6, "text": "Não iniciar tratamento medicamentoso (apenas MNM/observação) em idosa ≥80 anos com PAS ≥140 mmHg sem contraindicação", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 50, "text": "Idosos ≥ 80 anos: Quando PAS ≥ 140 mmHg"}}]}
{"id": "has014", "reference_answer": "Solicitar MAPA (preferencial) ou MRPA para confirmar o diagnóstico de hipertensão resistente, excluindo efeito do avental branco; substituir hidroclorotiazida por clortalidona ou indapamida (diurético tiazídico-símile) e reavaliar para introdução de espironolactona como quarto fármaco caso confirmada HAR, mantendo meta de PA < 130/80 mmHg.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicitar MAPA (preferencial) ou MRPA para confirmar HAR e excluir efeito do avental branco", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 109, "text": "Para o diagnóstico de HAR e HARf, deve-se obter a medida da PA de consultório com técnica e equipamentos corretos, além da exclusão obrigatória de pseudorresistência por MAPA (preferencialmente) ou MRPA."}}, {"index": 1, "text": "Substituir hidroclorotiazida por clortalidona ou indapamida (diuretico tiazidico-similar de longa acao)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 108, "text": "A substituição do diurético tiazídico de curta duração (HCTZ) por um diurético tiazídico similar de longa ação, como a CTD ou a indapamida"}}, {"index": 2, "text": "Adicionar espironolactona (25-50 mg/dia) como 4o farmaco apos confirmacao de HAR", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 108, "text": "está indicada a prescrição do 4º medicamento, preferencialmente a espironolactona, de 25 a 50 mg/dia"}}, {"index": 3, "text": "Manter meta pressorica < 130/80 mmHg", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 111, "text": "Recomenda-se a meta de PA < 130/80 mmHg para pacientes com HAR ou HARf"}}, {"index": 4, "text": "Intensificar tratamento sem antes excluir pseudorresistencia (adesao, tecnica, efeito avental branco)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 109, "text": "Para o diagnóstico de HAR e HARf, deve-se obter a medida da PA de consultório com técnica e equipamentos corretos, além da exclusão obrigatória de pseudorresistência por MAPA (preferencialmente) ou MRPA."}}]}
{"id": "has015", "reference_answer": "Considerar HAR confirmada por MAPA; evitar espironolactona neste momento devido ao risco elevado de hipercalemia (K 5,3 e TFGe 28); otimizar tratamento com associação de outro anti-hipertensivo como clonidina ou betabloqueador, com monitorização de potássio e função renal, mantendo bloqueio do SRAA e meta de PA < 130/80 mmHg.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer HAR confirmada pela MAPA", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "realização preferencial de MAPA para confirmação diagnóstica de HAR"}}, {"index": 1, "text": "Considerar clonidina ou betabloqueador como alternativa à espironolactona devido a risco de hipercalemia", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 123, "text": "Caso a PA não seja controlada com a associação de três medicamentos em doses máximas toleradas, incluindo-se, entre eles, preferencialmente, um DIU, caracteriza-se como HAR. Nesse caso, recomenda-se que o quarto medicamento seja, preferencialmente, a espironolactona (25 a 50 mg/dia) e, em seguida, um simpatolítico (metildopa 500 a 1.500 mg/dia ou clonidina 0,200 a 0,600 mg/dia) ou um BB (carvedilol 6,25 a 50 mg/dia, metoprolol 50 a 200 mg/dia ou atenolol 50 a 100 mg/dia), caso não alcance o controle da PA ou se houver eventos adversos com espironolactona (ver Quadro 7.2 – Capítulo 7 e Capítulo 12) (Figura 14.3)."}}, {"index": 2, "text": "Otimizar diurético (ajustar furosemida ou associar tiazídico-like) como parte da intensificação", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 66, "text": "Otimizar doses, preferencialmente em comprimido único"}}, {"index": 3, "text": "Monitorar potássio e função renal durante o tratamento", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 71, "text": "monitorização do potássio e da redução da função renal durante o tratamento da HA na DRC"}}, {"index": 4, "text": "Manter IECA/BRA pelo benefício nefroprotetor", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 71, "text": "escolha de anti-hipertensivos na HA da DRC deva incluir, a menos que contraindicado, o uso de IECA ou BRA"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever espironolactona sem considerar K 5,3 e TFGe 28", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 60, "text": "Pode provocar hiperpotassemia, particularmente na DRC e associado à IECA ou BRA"}}, {"index": 6, "text": "Associar IECA ao BRA já em uso", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Não se recomenda o uso concomitante de IECA e BRA"}}]}
{"id": "has016", "reference_answer": "Reconhecer hipertensão arterial refratária confirmada por MAPA; investigar causas secundárias, com destaque para apneia obstrutiva do sono dada a clínica (ronco, sonolência, obesidade), solicitando polissonografia; manter meta de PA < 130/80 mmHg; otimizar medidas não medicamentosas (perda de peso, restrição de sódio) e considerar adição de mais classes (clonidina, alfabloqueador ou vasodilatador) com encaminhamento a centro especializado.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identificar HARf (≥5 fármacos sem controle, MAPA confirma)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "MAPA para confirmação diagnóstica de HAR e HARf"}}, {"index": 1, "text": "Investigar AOS com polissonografia dada suspeita clínica (ronco, sonolência, obesidade)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 46, "text": "Apneia obstrutiva do sono | Maior frequência em homens ou mulheres pós-menopausa, ronco na maioria das noites, fragmentação do sono com pausas ou engasgos, sonolência excessiva diurna, sono não reparador, fadiga, nictúria, cefaleia matinal, síndrome metabólica. | Questionários apresentam baixa precisão para triagem. Padrão-ouro: polissonografia ou poligrafia"}}, {"index": 2, "text": "Reforçar medidas não medicamentosas, especialmente perda de peso e restrição de sódio", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "diminuição do peso corporal para redução da PA e de mortalidade em pacientes com obesidade"}}, {"index": 3, "text": "Manter meta < 130/80 mmHg", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "meta de PA < 130/80 mmHg para pacientes com HAR ou HARf"}}, {"index": 4, "text": "Considerar adição de classes adicionais (simpatolíticos centrais como clonidina, alfabloqueadores ou vasodilatadores)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 59, "text": "simpatolíticos de ação central e periférica e vasodilatadores de ação direta, não foram amplamente estudadas em ECR e se associam a maior taxa de eventos adversos, devendo ser utilizadas quando não houver controle da PA"}}, {"index": 5, "text": "Encaminhar a centro/especialista em hipertensão para HARf", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 67, "text": "deverá ser encaminhado a um centro especializado para investigações adicionais"}}, {"index": 6, "text": "Suspender espironolactona sem justificativa clínica", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 26, "text": "espironolactona (ou eplerenona, caso ocorra intolerância à espironolactona) para atingir metas rigorosas de PA (< 130/80 mmHg) e reduzir eventos CV e renais"}}]}
{"id": "has017", "reference_answer": "Antes de rotular como HAR, garantir técnica correta de medida da PA (manguito adequado, repetição das medidas com intervalo, ambos os braços), pesquisar hipotensão ortostática (medida em supino e em pé) dada a sintomatologia em idosa, e solicitar MAPA ou MRPA para descartar efeito do avental branco/pseudo-resistência; otimizar doses dos medicamentos atuais (aumentar anlodipino, considerar substituir HCTZ por clortalidona/indapamida) antes de adicionar novo fármaco, com meta individualizada de PA, evitando reduções excessivas que piorem hipotensão ortostática.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Investigar hipotensão ortostática com medida em supino e ortostase", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 40, "text": "investigação de hipotensão ortostática em grupos de risco (pacientes idosos, com diabetes, disautonomia e em uso de anti-hipertensivos)"}}, {"index": 1, "text": "Garantir técnica correta de medida e manguito adequado ao braço", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 105, "text": "Falha na Técnica de Medida da Pressão Arterial"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar MAPA ou MRPA para confirmar HAR e excluir HAB", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "MAPA para confirmação diagnóstica de HAR e HARf, se disponível, ou MRPA"}}, {"index": 3, "text": "Otimizar doses (aumentar anlodipino e/ou substituir HCTZ por clortalidona/indapamida)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 110, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Fluxograma do tratamento\n\nLEGENDA:\nCaixa branca superior = Exclusão da pseudorresistência\nCaixa vermelha = Hipertensão resistente verdadeira\nCaixa azul à esquerda com ícone de atividade física = Medidas não medicamentosas\nCaixa roxa à direita com ícone de medicamentos = Tratamento medicamentoso\nCaixa verde-azulada = Conduta para TFGe >30 mL/min/m²\nCaixa azul-clara = Conduta para TFGe ≤30 mL/min/m²\nSetas turquesa = Fluxo ou progressão do tratamento\nPressão arterial = PA\nTaxa de filtração glomerular estimada = TFGe\nInibidor da enzima conversora de angiotensina/bloqueador do receptor AT1 da angiotensina 2 = IECA/BRA\nBloqueador dos canais de cálcio = BCC\nDiurético = DIU\nClortalidona = CTD\nAntagonista do receptor mineralocorticoide = ARM\nBetabloqueador = BB\nDesnervação simpática renal = DSR\n\nNOS:\n[n1] Exclusão da pseudorresistência\n  └─ Etapa inicial do fluxograma.\n[n2] Hipertensão resistente verdadeira\n  └─ Diagnóstico após excluir pseudorresistência.\n[n3] Medidas não medicamentosas\n  └─ Intervenção não medicamentosa.\n[n4] Tratamento medicamentoso\n  └─ Intervenção medicamentosa.\n[n5] Otimizar regime tríplice\n  └─ Texto visível: “Otimizar regime tríplice: DIU tiazídico ou similar, IECA/BRA e BCC – Doses plenas toleradas. Se possível, substituir HCTZ por CTD ou Indapamida”.\n[n6] PA ≥ 130/80 mmHg\n  └─ Limiar de pressão arterial indicado no fluxo.\n[n7] Racionalizar terapia\n  └─ Etapa de ajuste terapêutico.\n[n8] TFGe >30 mL/min/m²\n  └─ Critério renal: TFGe >30 mL/min/m².\n[n9] TFGe ≤30 mL/min/m²\n  └─ Critério renal: TFGe ≤30 mL/min/m².\n[n10] IECA/BRA – BCC – DIU tiazídico ou similar\n  └─ Esquema visível: “IECA/BRA – BCC – DIU tiazídico ou similar”.\n[n11] IECA/BRA – BCC – CTD* e/ou DIU de alça\n  └─ Esquema visível: “IECA/BRA – BCC – CTD* e/ou DIU de alça”.\n[n12] PA ≥ 130/80 mmHg\n  └─ Segundo ponto de pressão arterial indicado no fluxo.\n[n13] 4º, 5º e 6º medicamentos\n  └─ Texto visível: “4º medicamento: ARM, preferencialmente Espironolactona, se tolerada (Eplerenona, se intolerância)**”; “5º medicamento: BB, Alfa-agonista central ou Alfa-bloqueador”; “6º medicamento: Outro simpatolítico, Hidralazina”.\n[n14] Avaliar terapia intervencionista (DSR); Encaminhar para centro de referência\n  └─ Texto visível: “Avaliar terapia intervencionista (DSR) Encaminhar para centro de referência”.\n\nFLUXO:\n[n1] --após exclusão--> [n2]\n[n2] --conduz a medidas não medicamentosas--> [n3]\n[n2] --conduz a tratamento medicamentoso--> [n4]\n[n4] --otimizar regime triplo--> [n5]\n[n5] --se PA ≥ 130/80 mmHg--> [n6]\n[n6] --racionalizar terapia--> [n7]\n[n7] --se TFGe >30 mL/min/m²--> [n8]\n[n7] --se TFGe ≤30 mL/min/m²--> [n9]\n[n8] --conduta medicamentosa--> [n10]\n[n9] --conduta medicamentosa--> [n11]\n[n10] --se PA ≥ 130/80 mmHg; convergência dos caminhos--> [n12]\n[n11] --se PA ≥ 130/80 mmHg; convergência dos caminhos--> [n12]\n[n12] --adicionar 4º, 5º e 6º medicamentos--> [n13]\n[n13] --avaliar terapia intervencionista e encaminhar--> [n14]\n\nSignificado clinico: Fluxograma do tratamento da hipertensão resistente verdadeira após exclusão da pseudorresistência. O manejo inclui medidas não medicamentosas e tratamento medicamentoso, otimização do regime triplo, racionalização conforme a TFGe, adição progressiva de medicamentos e encaminhamento para avaliação intervencionista quando necessário.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 4, "text": "Individualizar meta de PA reduzindo até o menor valor tolerado em idosa frágil/sintomática", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 28, "text": "para idosos frágeis, muito idosos ou com condições que comprometam a expectativa de vida, que a PA seja reduzida até o menor valor tolerado"}}, {"index": 5, "text": "Investigar causas secundárias de HA (AOS, hiperaldosteronismo, renovascular) após confirmar HAR", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 107, "text": "Investigação de hipertensão secundária: hiperaldosteronismo, doença renovascular, apneia obstrutiva do sono (AOS)"}}, {"index": 6, "text": "Adicionar espironolactona imediatamente como 4º fármaco sem confirmar HAR nem otimizar doses", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 107, "text": "Inércia Terapêutica"}}]}
{"id": "has018", "reference_answer": "Suspender a espironolactona pela hipercalemia significativa (K 5,9) em paciente com DRC G3b, manter losartana (IECA/BRA recomendado como primeira escolha em DRC com ou sem albuminuria), considerar introducao de finerenona e/ou iSGLT2 pela protecao cardiorrenal comprovada, orientar dieta com restricao de potassio e monitorizar potassio e funcao renal apos ajuste.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender espironolactona devido a hipercalemia significativa em DRC G3b", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 70, "text": "o risco de hiperpotassemia é elevado, particularmente em pacientes com DRC Estágios 3b-5"}}, {"index": 1, "text": "Manter losartana (BRA) como primeira escolha em DRC com albuminuria", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 70, "text": "Os IECAs ou os BRAs são medicamentos de primeira escolha para pacientes com HA e DRC, com ou sem albuminúria"}}, {"index": 2, "text": "Considerar iSGLT2 pela protecao cardiorrenal em DM+DRC+albuminuria", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 70, "text": "Os iSGLT2 se destacam, reduzindo o risco de desfechos renais e CV em pacientes com e sem DM e com TFG-e > 20 mL/min"}}, {"index": 3, "text": "Considerar finerenona apos normalizacao do potassio", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 70, "text": "A finerenona, um ARM não esteroide, também oferece proteção renal e CV, comprovada em pacientes com DM e DRC"}}, {"index": 4, "text": "Substituir HCTZ por diuretico de alca ou clortalidona em DRC avancada", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 109, "text": "Considerar a substituição do diurético tiazídico por um diurético de alça para pacientes com TFGe < 30 mL/min/1,73 m2"}}, {"index": 5, "text": "Monitorar potassio e funcao renal apos ajuste", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 71, "text": "Recomenda-se a monitorização do potássio e da redução da função renal durante o tratamento"}}, {"index": 6, "text": "Associar IECA a losartana (duplo bloqueio do SRAA)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Não se recomenda o uso concomitante de IECA e BRA"}}, {"index": 7, "text": "Suspender losartana sob alegacao da hipercalemia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 70, "text": "Os IECAs ou os BRAs são medicamentos de primeira escolha para pacientes com HA e DRC"}}]}
{"id": "has019", "reference_answer": "Otimizar o tratamento visando PA pre-dialise < 140/90 mmHg e pos-dialise < 130/80 mmHg, adicionar betabloqueador (preferencialmente atenolol) como medicamento preferencial em pacientes em hemodialise, manter IECA pelos efeitos pleiotropicos, manter BCC, considerar adicao de diuretico de alca pela diurese residual e confirmar PA por MAPA de 44h se disponivel.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Estabelecer meta pre-dialise < 140/90 mmHg e/ou pos-dialise < 130/80 mmHg", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 71, "text": "HD: uma meta de PA pré-sessão < 140/90 mmHg ou PA < 130/80 mmHg na pós-HD"}}, {"index": 1, "text": "Adicionar betabloqueador (preferencialmente atenolol) como classe preferencial em HD", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 71, "text": "BBs são os medicamentos anti-hipertensivos preferíveis em HD e DP, especialmente atenolol"}}, {"index": 2, "text": "Manter IECA (ou BRA) pelos efeitos pleiotropicos (reducao HVE, IC, mortalidade CV)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 71, "text": "IECA ou BRA em pacientes com HA em diálise, especialmente por seus efeitos pleiotrópicos"}}, {"index": 3, "text": "Manter BCC (anlodipino) pelo efeito hipotensor e protecao CV em HD", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 71, "text": "Recomenda-se uso de BCC em pacientes em HD ou DP, por seus efeitos hipotensores e de proteção CV"}}, {"index": 4, "text": "Considerar adicao de diuretico de alca pela diurese residual", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 71, "text": "Diurético de alça para todos os pacientes em diálise com diurese residual"}}, {"index": 5, "text": "Confirmar avaliacao da PA preferencialmente pela MAPA de 44h (ou MRPA se indisponivel)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 71, "text": "HD ou DP que a avaliação da PA deve ser feita preferencialmente pela MAPA de 44 h"}}, {"index": 6, "text": "Suspender IECA/enalapril sem justificativa clinica adequada (hipercalemia/intolerancia)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 71, "text": "IECA ou BRA em pacientes com HA em diálise, especialmente por seus efeitos pleiotrópicos"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever hidroclorotiazida (tiazidico) como terapia adicional em HD oligurica", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 71, "text": "Recomenda-se aos pacientes em diálise o uso de:\n• Diurético de alça para todos os pacientes em diálise com diurese residual;\n• IECA ou BRA em pacientes com HA em diálise, especialmente por seus efeitos pleiotrópicos: redução HVE, IC, fibrose peritoneal em diálise peritoneal (DP) e mortalidade CV;\n• BBs são os medicamentos anti-hipertensivos preferíveis em HD e DP, especialmente atenolol, exceto se contraindicado;\n• Recomenda-se uso de BCC em pacientes em HD ou DP, por seus efeitos hipotensores e de proteção CV;\n• Recomenda-se uso de ARM"}}]}
{"id": "has020", "reference_answer": "Caracterizar como hipertensao arterial resistente confirmada por MAPA e adicionar espironolactona como quarto medicamento, com monitorizacao rigorosa de potassio e funcao renal em 1-2 semanas pelo alto risco de hipercalemia em DRC G4, manter as demais classes e meta de PA < 130/80 mmHg.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Caracterizar/confirmar HAR por MAPA", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 29, "text": "Recomenda-se a realização preferencial de MAPA para confirmação diagnóstica de HAR e HARf"}}, {"index": 1, "text": "Adicionar espironolactona (ou eplerenona) como 4º medicamento, com monitorização rigorosa de potássio e função renal", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 108, "text": "Após 30 a 60 dias de uso regular desse esquema terapêutico, o paciente deve ser submetido à MAPA (preferencial) ou MRPA.⁵³³,⁵³⁴ A MAPA/MRPA não controlada define o diagnóstico de HAR verdadeira, quando está indicada a prescrição do 4º medicamento, preferencialmente a espironolactona, de 25 a 50 mg/dia (status de hiperaldosteronismo).⁵¹⁷,²⁵⁹,⁵⁴⁴ O efeito adverso mais comum é a ginecomastia, podendo ser reduzida a dose da espironolactona para 12,5 mg/dia ou substituída pela eplerenona, que não tem efeitos hormonais, porém tem menor potência anti-hipertensiva.⁵⁴⁵ Outros efeitos adversos são a hipercalemia e a deterioração da função renal, particularmente em pacientes com DRC em uso de bloqueadores do SRAA."}}, {"index": 2, "text": "Monitorizar potássio e função renal em curto prazo (1-2 semanas) após ajuste", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 71, "text": "Recomenda-se a monitorização do potássio e da redução da função renal durante o tratamento da HA na DRC em tratamento conservador"}}, {"index": 3, "text": "Manter meta de PA < 130/80 mmHg", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "Recomenda-se a meta de PA < 130/80 mmHg para pacientes com HAR ou HARf"}}, {"index": 4, "text": "Considerar substituição de diurético tiazídico por diurético de alça (furosemida) em DRC avançada", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 60, "text": "Furosemida | 20 – 240 | 1 a 3 | – Ação no ramo ascendente espesso da alça de Henle. – Utilizada na DRC, IC e estados edematosos (retenção de sódio e água"}}, {"index": 5, "text": "Considerar clonidina como alternativa quando ARM não é viável por hipercalemia", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 68, "text": "Recomenda-se o uso de clonidina para atingir metas rigorosas de PA (< 130/80 mmHg) e reduzir eventos CV quando não se tenham atingido as metas de PA apenas com as classes iniciais (HAR e HARf) e intolerantes à espironolactona/eplerenona"}}, {"index": 6, "text": "Associar IECA ao BRA (uso concomitante IECA+BRA)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Não se recomenda o uso concomitante de IECA e BRA"}}, {"index": 7, "text": "Suspender BRA (losartana) sem indicação clínica em paciente com HA e DRC", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 70, "text": "Os IECAs ou os BRAs são medicamentos de primeira escolha para pacientes com HA e DRC"}}]}
{"id": "has021", "reference_answer": "Iniciar tratamento medicamentoso com IECA ou BRA (preferenciais por DRC com proteinuria), em dose baixa e com aumento progressivo a cada 2-4 semanas, com alvo terapeutico de reducao da PA para menor que o percentil 50 da media de 24h na MAPA, solicitar MAPA para acompanhamento anual obrigatorio em DRC, manter orientacoes de medidas nao medicamentosas e investigar proteinuria.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar IECA ou BRA pela DRC com proteinuria", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 90, "text": "Recomenda-se iniciar IECA ou BRA em crianças e adolescentes com HA secundária a DRC ou DM, e/ou proteinúria"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar MAPA para controle anual em DRC pediatrica", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 90, "text": "em crianças com DRC, a MAPA para o controle anual da PA para afastar HM"}}, {"index": 2, "text": "Estabelecer alvo terapeutico < percentil 50 da MAPA 24h por DRC", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 89, "text": "Na DRC, visa-se a redução < percentil 50 da média de PA de 24 horas na MAPA"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar com dose baixa e titular a cada 2-4 semanas", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 89, "text": "Inicia-se o tratamento medicamentoso com agente anti-hipertensivo único, em dose baixa, com aumento a cada 2 a 4"}}, {"index": 4, "text": "Pesquisar/monitorar proteinuria", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 90, "text": "Recomenda-se a pesquisa de proteinúria nos casos de crianças com DRC e HA"}}, {"index": 5, "text": "Manter/reforcar medidas nao medicamentosas, idealmente com apoio multiprofissional", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 89, "text": "Inicia-se terapêutica não medicamentosa para todos os pacientes com PA ≥ percentil 90"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar apenas MNM por 1 ano antes de medicamento", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 90, "text": "presença de LOA, HA Estágio 2 sem causa modificável aparente ou HA persistente não responsiva à MNM"}}]}
{"id": "has022", "reference_answer": "Iniciar imediatamente, ja na consulta, tratamento medicamentoso com associacao de dois farmacos em dose baixa, preferencialmente em comprimido unico, contendo um IECA (ou BRA) associado a BCC ou diuretico tiazidico-similar, com meta de PA < 130/80 mmHg; manter empagliflozina; reforcar medidas nao medicamentosas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar tratamento medicamentoso imediato ao diagnostico, com associacao de dois farmacos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "o inicio do tratamento medicamentoso deva ser imediato (ao diagnostico), com dois medicamentos"}}, {"index": 1, "text": "Incluir IECA (ou BRA se intolerancia) como uma das classes", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "IECA ou BRA, quando houver intolerancia ao IECA, associado a BCC ou diuretico tiazidico similar"}}, {"index": 2, "text": "Definir meta de PA < 130/80 mmHg", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "meta de PA < 130/80 mmHg para pacientes com HA e DM"}}, {"index": 3, "text": "Combinar com BCC ou diuretico tiazidico-similar como segundo farmaco", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 73, "text": "associado a BCC ou diuretico tiazidico similar"}}, {"index": 4, "text": "Preferir comprimido unico em dose baixa", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 26, "text": "associacao dupla de medicamentos, em doses baixas, preferencialmente em comprimido unico"}}, {"index": 5, "text": "Manter empagliflozina (iSGLT2) pelo efeito cardiorrenal", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 71, "text": "iSGLT2, devido ao comprovado efeito benéfico na proteção cardiorrenal"}}, {"index": 6, "text": "Reforcar medidas nao medicamentosas (DASH, sodio, atividade fisica)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 72, "text": "O tratamento da HA se baseia em MNM"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar monoterapia neste paciente de alto risco", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 73, "text": "o inicio do tratamento medicamentoso deva ser imediato (ao diagnostico), com dois medicamentos"}}, {"index": 8, "text": "Associar IECA + BRA", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Nao se recomenda o uso concomitante de IECA e BRA"}}, {"index": 9, "text": "Adiar farmaco por 3 meses tentando apenas MNM", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 73, "text": "o inicio do tratamento medicamentoso deva ser imediato (ao diagnostico)"}}]}
{"id": "has023", "reference_answer": "Manter o betabloqueador (atenolol) pelo beneficio prognostico pos-IAM/angina, associar IECA (ou BRA se intolerancia) e, se necessario, BCC di-hidropiridinico para atingir meta < 130/80 mmHg, com reducao gradual e monitorada da PA, sem suspender BB.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter o betabloqueador pelo contexto de DAC/pos-IAM", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Na presenca de IAM recente, os BB tambem melhoram o prognostico e devem ser prescritos"}}, {"index": 1, "text": "Adicionar IECA (ou BRA se intolerancia) para reducao de desfechos CV", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Os IECAs demonstraram reduzir os desfechos CV em pacientes de alto risco CV. Os BRA podem substituir os IECAs"}}, {"index": 2, "text": "Estabelecer meta de PA < 130/80 mmHg", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 68, "text": "recomenda metas de PA < 130/80 mmHg para individuos com HA e DAC"}}, {"index": 3, "text": "Considerar BCC di-hidropiridinico como anti-hipertensivo preferencial em DAC sintomatica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 68, "text": "Os BB e os BCC di-hidropiridinicos e nao di-hidropiridinicos sao preferenciais para o tratamento da HA em pacientes sintomaticos com DAC"}}, {"index": 4, "text": "Reduzir PA de forma gradual e monitorada no idoso/DAC", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 68, "text": "A reducao da PA deve ser feita de forma gradual e com cautela, de acordo com a tolerancia, particularmente nos pacientes com evidencia de isquemia miocardica"}}, {"index": 5, "text": "Suspender o betabloqueador para 'controlar PA'", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "na ausencia de inconvenientes especificos, nao ha razao para interromper a terapia com BB"}}, {"index": 6, "text": "Associar IECA com BRA", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Nao se recomenda o uso concomitante de IECA e BRA"}}, {"index": 7, "text": "Aceitar PA de 148/82 mmHg como meta por ser idoso com DAC", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 68, "text": "metas de PA < 130/80 mmHg para individuos com HA e DAC"}}]}
{"id": "has024", "reference_answer": "Iniciar tratamento medicamentoso anti-hipertensivo em monoterapia (IECA, BRA, BCC ou diuretico tiazidico-similar), mantendo medidas nao medicamentosas, com meta de PA < 130/80 mmHg, pelo alto risco CV apesar de PA na faixa de pre-hipertensao.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar tratamento medicamentoso apesar da PA estar na faixa 130-139/80-89 mmHg de consultorio, por alto risco CV apos falha de 3 meses de MNM", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 52, "text": "tratamento medicamentoso apos 3 meses de MNM para individuos com PA 130-139/80-89 mmHg e alto risco CV"}}, {"index": 1, "text": "Optar por monoterapia neste cenario (PA 130-139/80-89 com alto risco)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 67, "text": "monoterapia para individuos com PA 130-139/80-89 mmHg e alto risco CV"}}, {"index": 2, "text": "Definir meta de PA < 130/80 mmHg", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 52, "text": "meta de PA < 130/80 mmHg para pacientes com PA 130-139/80-89 mmHg e risco CV alto"}}, {"index": 3, "text": "Escolher entre IECA/BRA/BCC/diuretico tiazidico-similar como classe preferencial", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 67, "text": "diureticos tiazidicos ou similares, IECA ou BRA e BCC como classes preferenciais"}}, {"index": 4, "text": "Manter medidas nao medicamentosas associadas", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 52, "text": "MNM para todos os individuos com PA >= 120/80 mmHg"}}, {"index": 5, "text": "Confirmar/seguir com MAPA ou MRPA o alcance da meta", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 52, "text": "Confirmar o alcance da meta de PA com a medida da PA fora do consultorio"}}, {"index": 6, "text": "Decidir nao tratar farmacologicamente por interpretar MAPA como normal/considerar 'pre-hipertensa' sem risco", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 52, "text": "tratamento medicamentoso apos 3 meses de MNM para individuos com PA 130-139/80-89 mmHg e alto risco CV"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar betabloqueador como monoterapia sem indicacao especifica", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 26, "text": "BB para o tratamento de HA em situacoes especificas"}}]}
{"id": "has025", "reference_answer": "Manter losartana, anlodipino e diuretico, ajustar para meta < 130/80 mmHg, e introduzir terapia com efeito cardiorrenoprotetor: iSGLT2 (ex.: dapagliflozina ou empagliflozina) e/ou finerenona, monitorando potassio e funcao renal.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter IECA/BRA (losartana) como base do tratamento", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 70, "text": "Os IECAs ou os BRAs sao medicamentos de primeira escolha para pacientes com HA e DRC"}}, {"index": 1, "text": "Almejar meta de PA < 130/80 mmHg", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 70, "text": "a meta de PA recomendada por esta diretriz para pacientes com DRC em tratamento conservador e < 130/80 mmHg"}}, {"index": 2, "text": "Introduzir iSGLT2 e/ou finerenona pelo efeito cardiorrenal", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 70, "text": "Os iSGLT2 se destacam, reduzindo o risco de desfechos renais e CV em pacientes com e sem DM e com TFG-e > 20 mL/min.231,296 A finerenona, um ARM não esteroide, também oferece proteção renal e CV, comprovada em pacientes com DM e DRC"}}, {"index": 3, "text": "Monitorar potassio e funcao renal apos ajustes", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 70, "text": "o risco de hiperpotassemia e elevado, particularmente em pacientes com DRC Estagios 3b-5, o que nao contraindica seu uso e sim o seu controle"}}, {"index": 4, "text": "Substituir HCTZ por clortalidona ou indapamida (tiazidico-similar de longa acao)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 108, "text": "A substituicao do diuretico tiazidico de curta duracao (HCTZ) por um diuretico tiazidico similar de longa acao, como a CTD ou a indapamida, pode ser considerada"}}, {"index": 5, "text": "Adicionar IECA a losartana para potencializar bloqueio do SRAA", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Nao se recomenda o uso concomitante de IECA e BRA"}}, {"index": 6, "text": "Suspender losartana 'para proteger o rim' apesar de creatinina estavel e K normal", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 70, "text": "Os IECAs ou os BRAs sao medicamentos de primeira escolha para pacientes com HA e DRC"}}, {"index": 7, "text": "Aceitar PA 138/86 mmHg como adequada para o paciente", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 70, "text": "a meta de PA recomendada por esta diretriz para pacientes com DRC em tratamento conservador e < 130/80 mmHg"}}]}
{"id": "has026", "reference_answer": "Caracterizar como hipertensao arterial resistente confirmada por MAPA, manter as quatro classes atuais (incluindo o BB pela DAC) e adicionar espironolactona como quarto farmaco (eplerenona se intolerancia), com meta < 130/80 mmHg e monitorizacao de potassio e funcao renal.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Confirmar diagnostico de HAR com base na MAPA", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 29, "text": "realizacao preferencial de MAPA para confirmacao diagnostica de HAR e HARf"}}, {"index": 1, "text": "Adicionar espironolactona como quarto farmaco (ou eplerenona se intolerancia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 108, "text": "Após 30 a 60 dias de uso regular desse esquema terapêutico, o paciente deve ser submetido à MAPA (preferencial) ou MRPA.⁵³³,⁵³⁴ A MAPA/MRPA não controlada define o diagnóstico de HAR verdadeira, quando está indicada a prescrição do 4º medicamento, preferencialmente a espironolactona, de 25 a 50 mg/dia (status de hiperaldosteronismo).⁵¹⁷,²⁵⁹,⁵⁴⁴ O efeito adverso mais comum é a ginecomastia, podendo ser reduzida a dose da espironolactona para 12,5 mg/dia ou substituída pela eplerenona, que não tem efeitos hormonais, porém tem menor potência anti-hipertensiva.⁵⁴⁵ Outros efeitos adversos são a hipercalemia e a deterioração da função renal, particularmente em pacientes com DRC em uso de bloqueadores do SRAA."}}, {"index": 2, "text": "Manter o betabloqueador (mesma droga ou troca por outro BB) pelo contexto de DAC/pos-IAM", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Na presenca de IAM recente, os BB tambem melhoram o prognostico e devem ser prescritos"}}, {"index": 3, "text": "Definir meta de PA < 130/80 mmHg", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "meta de PA < 130/80 mmHg para pacientes com HAR ou HARf"}}, {"index": 4, "text": "Monitorar potassio e funcao renal apos introducao da espironolactona", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 70, "text": "o risco de hiperpotassemia é elevado, particularmente em pacientes com DRC Estágios 3b-5, o que não contraindica seu uso e sim o seu controle"}}, {"index": 5, "text": "Reforcar medidas nao medicamentosas (perda de peso, restricao de sodio, atividade fisica)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 26, "text": "diminuição do peso corporal para redução da PA e de mortalidade em pacientes com obesidade. | FORTE | ALTA |\n| Recomenda-se redução da ingestão de sódio"}}, {"index": 6, "text": "Associar IECA + BRA para potencializar efeito", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Nao se recomenda o uso concomitante de IECA e BRA"}}, {"index": 7, "text": "Suspender o betabloqueador (sem substituir por outro BB) em paciente com IAM previo", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "na ausencia de inconvenientes especificos, nao ha razao para interromper a terapia com BB"}}, {"index": 8, "text": "Optar por clonidina antes de tentar espironolactona como 4o farmaco", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 68, "text": "uso de clonidina para atingir metas rigorosas de PA (< 130/80 mmHg) e reduzir eventos CV quando não se tenham atingido as metas de PA apenas com as classes iniciais (HAR e HARf) e intolerantes à espironolactona/eplerenona"}}]}
{"id": "has027", "reference_answer": "Reduzir a PA até o menor valor tolerado (sem perseguir necessariamente <130/80 mmHg), suspender a prazosina (alfabloqueador agravante de hipotensão ortostática), revisar a polifarmácia, manter combinação em comprimido único quando possível e reforçar medidas não medicamentosas adaptadas, com seguimento próximo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender prazosina ou identificar alfabloqueador como agravante da hipotensão ortostática", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 78, "text": "determinados anti-hipertensivos, como alfabloqueadores, podem provocar ou piorar a HO"}}, {"index": 1, "text": "Individualizar meta pressórica reduzindo PA até o menor valor tolerado, sem perseguir <130/80 mmHg em idosa frágil", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 28, "text": "para idosos frágeis, muito idosos ou com condições que comprometam a expectativa de vida, que a PA seja reduzida até o menor valor tolerado"}}, {"index": 2, "text": "Revisar polifarmácia / propor desprescrição de medicamentos de risco (ex.: alprazolam, prazosina, omeprazol)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 82, "text": "nos idosos sob polifarmácia, a revisão periódica de cada um dos medicamentos em uso, a avaliação de eventos adversos"}}, {"index": 3, "text": "Avaliar status funcional/fragilidade (velocidade de marcha, escala de fragilidade) e cognição para guiar a decisão", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 79, "text": "avaliação clínica do idoso inclui o status funcional e fragilidade, além da função cognitiva"}}, {"index": 4, "text": "Orientar medidas não medicamentosas para HO (mudança lenta de decúbito, hidratação, elevação de cabeceira)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 79, "text": "hidratação adequada, dieta normossódica, mudança lenta de decúbito, elevação da cabeceira e uso de meias elásticas."}}, {"index": 5, "text": "Intensificar a terapia anti-hipertensiva ou adicionar fármacos buscando meta rígida <130/80 mmHg", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 82, "text": "PA seja reduzida até o menor valor tolerado"}}]}
{"id": "has028", "reference_answer": "Iniciar tratamento medicamentoso anti-hipertensivo (PAS ≥140 mmHg em idoso ≥80 anos hígido), com meta de PA <130/80 mmHg, associado a medidas não medicamentosas. Considerar monoterapia inicial ou associação dupla em baixa dose, preferencialmente em comprimido único, com vigilância de tolerabilidade.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar tratamento medicamentoso (PAS ≥140 mmHg em idoso ≥80 anos hígido)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 50, "text": "Idosos ≥ 80 anos Quando PAS ≥ 140 mmHg"}}, {"index": 1, "text": "Estabelecer meta de PA <130/80 mmHg (ou aceitar meta <140/90 com redução até valor tolerado em muito idoso)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 82, "text": "Recomenda-se a meta de PA < 130/80 mmHg para a maioria dos pacientes idosos"}}, {"index": 2, "text": "Considerar monoterapia inicial em paciente ≥80 anos (estratégia válida nesse subgrupo)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 67, "text": "Recomenda-se monoterapia para indivíduos com PA 130–139/80–89 mmHg e alto risco CV; pacientes com HA Estágio 1 de baixo risco (a critério médico, pode-se optar por associação); em indivíduos frágeis; muito idosos (≥ 80 anos"}}, {"index": 3, "text": "Usar classes preferenciais, preferindo IECA nesta faixa etária (aceitar BRA/BCC/DIU tiazídico); evitar agentes de ação central, antagonistas de aldosterona e vasodilatadores diretos como inicial", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 67, "text": "diuréticos tiazídicos ou similares, IECA ou BRA e BCC como classes preferenciais"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar com doses baixas e titular gradualmente (start low, go slow) com vigilância de tolerabilidade", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 81, "text": "É prudente iniciar com monoterapia ou combinação em doses baixas"}}, {"index": 5, "text": "Associar medidas não medicamentosas adaptadas ao idoso", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 80, "text": "Todas as MNM que se aplicam no indivíduo jovem (ver Capítulo 6) são válidas para o idoso"}}, {"index": 6, "text": "Negar tratamento baseado apenas na idade", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 79, "text": "nenhuma intervenção terapêutica deve ser negada ou retirada apenas com base na idade"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar BB como monoterapia inicial sem indicação específica (ex.: sem IC, DAC, FA)", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 82, "text": "Não se recomenda que BB sejam utilizados como monoterapia inicial em idosos"}}]}
{"id": "has029", "reference_answer": "Manter o esquema terapêutico atual, pois reduzir a PA até 120/70 mmHg não aumenta o risco CV e pacientes com PA <120/70 mmHg assintomáticos não necessitam parar ou reduzir a medicação anti-hipertensiva; orientar sobre sintomas posturais e reavaliar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter medicação anti-hipertensiva (não reduzir/suspender por PA <120/70 mmHg em paciente assintomático com DAC)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 68, "text": "pacientes com PA < 120/70 mmHg e assintomáticos não necessitam parar ou reduzir a medicação anti-hipertensiva"}}, {"index": 1, "text": "Manter BB no contexto pós-IAM (indicação específica para BB)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Na presença de IAM recente, os BB também melhoram o prognóstico e devem ser prescritos"}}, {"index": 2, "text": "Manter IECA pelo benefício em desfechos CV em DAC", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Os IECAs demonstraram reduzir os desfechos CV em pacientes de alto risco CV"}}, {"index": 3, "text": "Orientar/investigar sintomas de hipotensão ortostática (medida ortostática, orientações posturais) e reavaliar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 69, "text": "com atenção aos EAs como a hipotensão ortostática, síncope, alterações eletrolíticas e IRA"}}, {"index": 4, "text": "Suspender ou reduzir BB pós-IAM baseado apenas na PA baixa assintomática", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "não há razão para interromper a terapia com BB"}}, {"index": 5, "text": "Suspender IECA em paciente assintomático com DAC apenas porque PA <120/70 mmHg", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "pacientes com PA < 120/70 mmHg e assintomáticos não necessitam parar ou reduzir a medicação"}}]}
{"id": "has030", "reference_answer": "Otimizar tratamento anti-hipertensivo com objetivo de PA pré-diálise <140/90 mmHg e pós-diálise <130/80 mmHg, associando classes recomendadas no paciente em hemodiálise, em particular BB (atenolol, salvo contraindicação) e/ou IECA/BRA, mantendo o BCC e avaliando uso de ARM se tolerado. Considerar avaliação da PA por MAPA de 44h se disponível.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Definir meta de PA pré-HD <140/90 mmHg e/ou pós-HD <130/80 mmHg", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 71, "text": "HD: uma meta de PA pré-sessão < 140/90 mmHg ou PA < 130/80 mmHg na pós-HD"}}, {"index": 1, "text": "Adicionar betabloqueador (atenolol preferencial, ou carvedilol/bisoprolol/metoprolol) salvo contraindicação", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 71, "text": "BBs são os medicamentos anti-hipertensivos preferíveis em HD e DP, especialmente atenolol"}}, {"index": 2, "text": "Considerar IECA ou BRA pelos efeitos pleiotrópicos (redução HVE, IC, mortalidade CV)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 71, "text": "IECA ou BRA em pacientes com HA em diálise, especialmente por seus efeitos pleiotrópicos"}}, {"index": 3, "text": "Otimizar controle de volume/peso seco e restrição de sódio", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 57, "text": "Recomenda-se a redução da ingestão de sódio"}}, {"index": 4, "text": "Avaliar PA preferencialmente por MAPA de 44h (período interdialítico) se disponível", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 71, "text": "a avaliação da PA deve ser feita preferencialmente pela MAPA de 44 h"}}, {"index": 5, "text": "Considerar ARM (espironolactona/eplerenona) se tolerado, com monitorização de potássio", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 71, "text": "uso de ARM em pacientes em HD ou DP por seus efeitos anti-hipertensivos, na redução da mortalidade"}}, {"index": 6, "text": "Aceitar PA 168/92 mmHg como adequada por ser paciente em HD", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 71, "text": "Recomenda-se como meta para pacientes em diálise: HD: uma meta de PA pré-sessão < 140/90 mmHg"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar/associar IECA + BRA combinados", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Não se recomenda o uso concomitante de IECA e BRA"}}]}
{"id": "has031", "reference_answer": "Proceder à desintensificação/desprescrição gradual dos anti-hipertensivos, priorizando controle de sintomas e conforto; simplificar o esquema para o menor número possível de comprimidos/dia; não perseguir meta <130/80 mmHg, reduzindo a PA apenas até o menor valor tolerado; revisar polifarmácia e eventos adversos periodicamente.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Desprescrever/desintensificar anti-hipertensivos no contexto de cuidados paliativos/fim de vida", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 81, "text": "Em idosos em cuidados paliativos por doenças avançadas sem prognóstico ou fragilidade grave, o objetivo principal do tratamento é o controle de sintomas. A desprescrição de anti-hipertensivos deve ser considerada"}}, {"index": 1, "text": "Não perseguir meta <130/80 mmHg; reduzir PA apenas até o valor tolerado", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 28, "text": "para idosos frágeis, muito idosos ou com condições que comprometam a expectativa de vida, que a PA seja reduzida até o menor valor tolerado"}}, {"index": 2, "text": "Simplificar esquema para o menor número possível de comprimidos/dia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 82, "text": "o tratamento anti-hipertensivo possua o menor número possível de comprimidos ao dia"}}, {"index": 3, "text": "Revisar polifarmácia globalmente avaliando eventos adversos", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 82, "text": "revisão periódica de cada um dos medicamentos em uso, a avaliação de eventos adversos"}}, {"index": 4, "text": "Atentar para fármacos que contribuem para HO/HPP (diuréticos, simpatolíticos) ao priorizar retiradas", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 81, "text": "Atenção especial deve ser dada para medicamentos que possam estar contribuindo para a HO ou HPP, como diuréticos, simpatolíticos, nitratos"}}, {"index": 5, "text": "Realizar desmame gradual da clonidina ao desprescrever (evitar retirada abrupta)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 64, "text": "A retirada abrupta da clonidina pode provocar hipertensão rebote (crise hipertensiva) por liberação de catecolaminas na terminação sináptica"}}, {"index": 6, "text": "Manter esquema integral e intensificar para atingir <130/80 mmHg", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 81, "text": "o objetivo principal do tratamento é o controle de sintomas. A desprescrição de anti-hipertensivos deve ser considerada"}}]}
{"id": "has032", "reference_answer": "Admitir em UTI/unidade de cuidados maternos como emergencia hipertensiva, iniciar anti-hipertensivo intravenoso com monitorizacao da PA e da progressao de lesao de orgao-alvo, alem das medidas obstetricas pertinentes a pre-eclampsia grave/eclampsia iminente.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhece como emergencia hipertensiva (pre-eclampsia grave/HELLP) e admite em UTI/unidade de alto risco", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "paciente com EH deva ser admitido em UTI, usar anti-hipertensivos IV"}}, {"index": 1, "text": "Inicia anti-hipertensivo parenteral/oral apropriado para gestante (hidralazina IV ou nifedipina VO)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 95, "text": "hidralazina IV na dose de 5 mg a cada 20 a 30 minutos até a dose de 15 mg. Quando a hidralazina não estiver disponível, pode-se utilizar nifedipina 10 mg via oral"}}, {"index": 2, "text": "Prescreve sulfato de magnesio para prevencao/tratamento de eclampsia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 95, "text": "uso de sulfato de magnesio para prevencao da eclampsia em gestantes com HA grave sintomatica"}}, {"index": 3, "text": "Monitora progressao de lesao de orgao-alvo e vitalidade fetal", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "observacao da progressao da LOA"}}, {"index": 4, "text": "Indica resolucao da gestacao apos estabilizacao materna", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 93, "text": "objetivo do tratamento e prevenir a progressao de LOA, complicacoes cardiacas e cerebrovasculares, alem das complicacoes obstetricas e fetais"}}, {"index": 5, "text": "Prescreve IECA ou BRA para a gestante", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 95, "text": "IECAs e BRAs sao formalmente contraindicados na gestacao"}}, {"index": 6, "text": "Usa nifedipina sublingual para controle da PA", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 95, "text": "advertencia para nao usar nifedipina sublingual em nenhuma situacao"}}, {"index": 7, "text": "Trata como urgencia ambulatorial e libera para reavaliacao em 1-7 dias", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "paciente com EH deva ser admitido em UTI"}}]}
{"id": "has033", "reference_answer": "Admitir em UTI, iniciar anti-hipertensivo intravenoso com monitorizacao continua da PA, com reducao gradual da PA visando observacao da progressao/regressao da lesao de orgao-alvo (encefalopatia hipertensiva).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer como emergencia hipertensiva (encefalopatia hipertensiva) e admitir em UTI", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "paciente com EH deva ser admitido em UTI, usar anti-hipertensivos IV"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar anti-hipertensivo por via intravenosa com monitorizacao da PA", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "usar anti-hipertensivos IV com monitorizacao da PA"}}, {"index": 2, "text": "Realizar reducao gradual/controlada da PA (evitar queda abrupta)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 103, "text": "A redução da PA deve ser gradual e cuidadosa, em 10 a 15% na 1ª hora de tratamento e de 25% nas 2 horas seguintes ao início do tratamento na maioria das situações clínicas."}}, {"index": 3, "text": "Observar/monitorar progressao da lesao de orgao-alvo durante o tratamento", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "observacao da progressao da LOA"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar exames complementares para avaliar outras LOA", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 22, "text": "Investigacao Clinico-laboratorial Complementar"}}, {"index": 5, "text": "Tratar a emergencia como urgencia hipertensiva e prescrever apenas medicacao oral com reavaliacao ambulatorial em 1-7 dias", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "paciente com EH deva ser admitido em UTI, usar anti-hipertensivos IV"}}, {"index": 6, "text": "Manter conduta exclusivamente ambulatorial/alta sem internacao", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "EH deva ser admitido em UTI"}}]}
{"id": "has034", "reference_answer": "Reavaliar ambulatorialmente em 1 a 7 dias com alvo de PAS < 160 e PAD < 100 mmHg, otimizando a terapia oral, sem necessidade de internacao ou medicacao intravenosa.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer ausencia de LOA aguda e nao classificar/tratar como emergencia hipertensiva", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "elevacao importante da PA sem LOA aguda (antes denominada urgencia hipertensiva)"}}, {"index": 1, "text": "Programar reavaliacao ambulatorial precoce (ate 7 dias; aceitar 24-72h)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "reavaliacao ambulatorial em 1 a 7 dias"}}, {"index": 2, "text": "Definir alvo de reducao gradual da PA (PAS<160 e PAD<100 mmHg ou equivalente gradual em 24-48h)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "alvo de PAS < 160 e PAD < 100 mmHg"}}, {"index": 3, "text": "Otimizar tratamento oral (ajuste de dose ou associacao de anti-hipertensivos, ex: adicionar BCC, aumentar BRA)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 22, "text": "Tratamento Geral da Crise Hipertensiva"}}, {"index": 4, "text": "Internar em UTI e iniciar anti-hipertensivo intravenoso", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "paciente com EH deva ser admitido em UTI, usar anti-hipertensivos IV"}}, {"index": 5, "text": "Usar nifedipina sublingual de liberacao rapida", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 95, "text": "nao usar nifedipina sublingual em nenhuma situacao de elevacao aguda da PA"}}]}
{"id": "has035", "reference_answer": "Admitir em UTI, iniciar anti-hipertensivo intravenoso (vasodilatador) com monitorizacao continua da PA e observacao da progressao da LOA, associado a suporte ventilatorio e diuretico de alca para o edema agudo de pulmao hipertensivo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer edema agudo de pulmao como emergencia hipertensiva e admitir em UTI", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "paciente com EH deva ser admitido em UTI"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar anti-hipertensivo intravenoso (vasodilatador) com monitorizacao continua da PA", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "usar anti-hipertensivos IV com monitorizacao da PA"}}, {"index": 2, "text": "Observar progressao da LOA (funcao respiratoria, troponina seriada, funcao renal)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "observacao da progressao da LOA"}}, {"index": 3, "text": "Associar diuretico de alca intravenoso (furosemida) para descongestao pulmonar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 22, "text": "Edema Agudo de Pulmao"}}, {"index": 4, "text": "Suporte ventilatorio com oxigenoterapia e/ou VNI (CPAP/BiPAP) para hipoxemia (obrigatorio, junto com estabilizacao hemodinamica)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 16, "text": "BiPAP: Bilevel Positive Airway Pressure"}}, {"index": 5, "text": "Tratar como urgencia hipertensiva, ajustar medicacao oral e dar alta apos melhora inicial", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "EH deva ser admitido em UTI"}}, {"index": 6, "text": "Reduzir PA rapidamente com nifedipina sublingual sem monitorizacao", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "usar anti-hipertensivos IV com monitorizacao da PA"}}]}
{"id": "has036", "reference_answer": "Orientar exclusivamente medidas nao medicamentosas (dieta DASH, reducao de sodio para <2 g/dia, aumento de potassio dietetico, atividade fisica aerobica regular, manutencao de IMC adequado, moderacao no consumo de alcool), com reavaliacao periodica da PA. Nao iniciar tratamento medicamentoso, pois trata-se de pre-hipertensao em paciente de baixo risco CV.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Orientar medidas nao medicamentosas (MEV/MNM)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "Recomendam-se MNM para todos os individuos com PA >= 120/80 mmHg"}}, {"index": 1, "text": "Nao iniciar tratamento medicamentoso neste momento", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 52, "text": "tratamento medicamentoso apos 3 meses de MNM para individuos com PA 130-139/80-89 mmHg e alto risco CV"}}, {"index": 2, "text": "Orientar dieta DASH e/ou reducao de sodio", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 53, "text": "restricao da ingestao de sodio para no maximo 2 g/dia"}}, {"index": 3, "text": "Recomendar atividade fisica aerobica regular", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 56, "text": "Realizar, pelo menos, 150 min/semana de AF aerobica moderada"}}, {"index": 4, "text": "Interpretar fenotipo de PA com base na MAPA (avental branco/normotensao) para fundamentar nao tratar", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 40, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Triagem e diagnóstico de hipertensão arterial\n\nLEGENDA:\nPA = Pressão arterial\nMAPA = Monitorização ambulatorial da pressão arterial\nMRPA = Monitorização residencial da pressão arterial\nPA normal = Faixa verde\nPré-hipertensão = Faixa verde-limão\nHipertensão estágio 1 = Faixa amarela\nHipertensão estágio 2 = Faixa laranja\nHipertensão estágio 3 = Faixa vermelho-alaranjada\nCrise hipertensiva = Faixa vermelho-escura\nProgressão entre etapas do fluxo = Setas brancas\n\nNOS:\n[n1] PA normal\n<120 e <80 mmHg\n  └─ Faixa verde superior\n  └─ Pressão arterial de consultório: <120 e <80 mmHg\n[n2] Considerar normotensão\n  └─ Faixa verde superior\n[n3] Repetir medidas anualmente\n  └─ Faixa verde superior\n[n4] Pré-hipertensão\n120–139 e/ou 80–89 mmHg\n  └─ Faixa verde-limão\n[n5] Considerar hipertensão mascarada\n  └─ Faixa verde-limão\n[n6] MAPA/MRPA anormal:\nhipertensão mascarada\n  └─ Faixa verde-limão\n[n7] Hipertensão estágio 1\n140–159 e/ou 90–99 mmHg\n  └─ Faixa amarela\n[n8] Considerar hipertensão do avental branco\n  └─ Faixa amarela\n[n9] MAPA/MRPA normal:\nhipertensão do avental branco\n  └─ Faixa amarela\n[n10] Considerar hipertensão do avental branco\n  └─ Faixa laranja\n[n11] Hipertensão estágio 2\n160–179 e/ou 100–109 mmHg\n  └─ Faixa laranja\n[n12] Alta probabilidade de hipertensão sustentada\n  └─ Faixa laranja\n[n13] Considerar hipertensão do avental branco\n  └─ Faixa laranja\n[n14] Hipertensão estágio 3\n≥180 e/ou ≥110 mmHg\n  └─ Faixa vermelho-alaranjada\n[n15] Diagnóstico de hipertensão\n  └─ Faixa vermelho-alaranjada\n[n16] Iniciar tratamento anti-hipertensivo\n  └─ Faixa vermelho-alaranjada\n[n17] Crise hipertensiva\n  └─ Faixa vermelho-escura\n[n18] Hipertensão sustentada\n  └─ Faixa vermelho-escura\n[n19] Iniciar tratamento anti-hipertensivo\n  └─ Faixa vermelho-escura\n\nFLUXO:\n[n1] --classificação inicial--> [n2]\n[n2] --medir novamente anualmente--> [n3]\n[n4] --classificação inicial--> [n5]\n[n5] --considerar hipertensão mascarada--> [n6]\n[n7] --classificação inicial--> [n8]\n[n8] --considerar hipertensão do avental branco--> [n9]\n[n9] --MAPA/MRPA normal--> [n10]\n[n11] --classificação inicial--> [n12]\n[n12] --alta probabilidade de hipertensão sustentada--> [n13]\n[n13] --considerar hipertensão do avental branco--> [n9]\n[n14] --classificação inicial--> [n15]\n[n15] --diagnóstico de hipertensão--> [n16]\n[n17] --classificação inicial--> [n18]\n[n18] --hipertensão sustentada--> [n19]\n\nSignificado clinico: Fluxograma de triagem e diagnóstico de hipertensão arterial com base na pressão arterial de consultório e na confirmação por MAPA/MRPA, orientando a repetição de medidas, a consideração de hipertensão mascarada ou do avental branco, o diagnóstico de hipertensão e o início do tratamento anti-hipertensivo.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 5, "text": "Estimular aumento da ingestao de potassio dietetico", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 26, "text": "aumento da ingestao de potassio dietetico (exceto para pacientes com DRC)"}}, {"index": 6, "text": "Reavaliar PA periodicamente", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 40, "text": "Repetir medidas anualmente"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever anti-hipertensivo nesta consulta", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 49, "text": "PA >= 120/80 mmHg devem adotar MNM com o objetivo de manter a PA < 130/80 mmHg"}}]}
{"id": "has037", "reference_answer": "Iniciar tratamento medicamentoso (combinacao dupla em comprimido unico, ex.: IECA ou BRA + BCC ou diuretico tiazidico) JUNTO com intensificacao de medidas nao medicamentosas: cessacao do tabagismo, reducao do peso corporal (meta IMC <25 kg/m2), reducao do consumo de alcool, dieta DASH com restricao de sodio, atividade fisica aerobica regular, com meta de PA <130/80 mmHg.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar tratamento medicamentoso (PA >=140/90)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 52, "text": "Recomenda-se o inicio de tratamento medicamentoso para individuos com PA >= 140/90 mmHg"}}, {"index": 1, "text": "Preferir combinacao dupla (IECA/BRA + BCC ou diuretico tiazidico), idealmente em comprimido unico", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 67, "text": "Recomenda-se, para a maioria dos pacientes, o inicio do tratamento da HA com associacao dupla de medicamentos, em doses baixas, preferencialmente em um comprimido unico"}}, {"index": 2, "text": "Orientar perda de peso (meta IMC <25 kg/m2)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 53, "text": "a perda de peso e uma recomendacao essencial"}}, {"index": 3, "text": "Orientar cessacao do tabagismo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 57, "text": "| Recomenda-se a cessação do tabagismo para a redução de eventos cardiovasculares e morte. | FORTE | ALTA |"}}, {"index": 4, "text": "Orientar reducao do consumo de alcool", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 54, "text": "a reducao/moderacao nessa ingestao e recomendada"}}, {"index": 5, "text": "Recomendar dieta DASH com restricao de sodio", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 54, "text": "a adocao de um padrao alimentar saudavel, como a dieta DASH"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever atividade fisica aerobica regular", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 54, "text": "a pratica regular de AF e recomendada para a prevencao e tratamento da HA"}}, {"index": 7, "text": "Definir meta de PA <130/80 mmHg", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 52, "text": "Recomenda-se a meta de PA < 130/80 mmHg para os pacientes com HA"}}, {"index": 8, "text": "Indicar abordagem multiprofissional", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 56, "text": "o atendimento multiprofissional amplo e recomendado na prevencao e tratamento da HA"}}, {"index": 9, "text": "Indicar apenas MEV sem farmaco", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 52, "text": "Recomenda-se o inicio de tratamento medicamentoso para individuos com PA >= 140/90 mmHg"}}]}
{"id": "has038", "reference_answer": "Orientar reducao da ingestao de sodio para <2 g/dia (5 g de sal/dia), adocao de dieta saudavel (DASH adaptada), perda de peso e pratica regular de atividade fisica aerobica. NAO recomendar aumento generalizado do consumo de potassio dietetico nem uso de substitutos do sal ricos em potassio, devido a DRC e risco de hiperpotassemia. Manter monitorizacao do potassio.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Orientar restricao de sodio para <2 g/dia (<5 g de sal/dia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 53, "text": "restricao da ingestao de sodio para no maximo 2 g/dia"}}, {"index": 1, "text": "NAO recomendar aumento de potassio dietetico em paciente com DRC", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 57, "text": "aumento da ingestao de potassio (exceto para pacientes com DRC) dietetico para a reducao da PA"}}, {"index": 2, "text": "Evitar substitutos do sal enriquecidos com potassio (sal light/diet)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 53, "text": "substitutos do sal contendo potassio podem elevar esse ion serico em individuos com risco de hipercalemia, como pacientes com DRC"}}, {"index": 3, "text": "Recomendar adocao de padrao alimentar saudavel tipo DASH (adaptada a DRC)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 54, "text": "Adocao de um Padrao Alimentar Saudavel"}}, {"index": 4, "text": "Recomendar perda de peso (sobrepeso/obesidade)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 53, "text": "redução de 1,05 mmHg na PAS e de 0,92 mmHg na PAD.¹⁴⁵ Em pacientes obesos, a perda de peso se associa à redução de 15% na mortalidade.¹⁴³,¹⁴⁶ Assim, para pacientes com HA e que tenham sobrepeso ou obesidade, a perda de peso é uma recomendação essencial. Em adultos, o ideal é alcançar e manter um peso saudável, representado pelo IMC < 25 kg/m².¹,¹³⁹ Em idosos, o IMC entre 22 e < 27 kg/m².¹,¹³⁹"}}, {"index": 5, "text": "Recomendar atividade fisica aerobica regular (~150 min/semana)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 56, "text": "150 min/semana de AF aerobica moderada"}}, {"index": 6, "text": "Manter monitorizacao do potassio serico e funcao renal", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 71, "text": "monitorizacao do potassio e da reducao da funcao renal durante o tratamento da HA na DRC"}}, {"index": 7, "text": "Indicar livremente dieta rica em frutas e vegetais ricos em potassio sem cautela", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 57, "text": "aumento da ingestao de potassio (exceto para pacientes com DRC)"}}, {"index": 8, "text": "Recomendar uso de substituto do sal com potassio (sal light)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 53, "text": "substitutos do sal contendo potassio podem elevar esse ion serico"}}]}
{"id": "has039", "reference_answer": "Individualizar as medidas nao medicamentosas: orientar reducao moderada do sal sem rigor excessivo (evitar hiponatremia e perda de apetite), NAO indicar perda de peso (paciente com baixo IMC e sarcopenia), estimular atividade fisica aerobica e resistida adaptada para preservar massa muscular e funcionalidade, garantir hidratacao adequada, orientar mudanca lenta de decubito e medidas para prevenir hipotensao ortostatica/pos-prandial. Envolver equipe multiprofissional e cuidador.", "criteria": [{"index": 0, "text": "NAO indicar perda de peso/restricao calorica neste idoso fragil sarcopenico", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 80, "text": "a reducao do peso sem EF e sem consumo adequado de proteinas pode reduzir a massa muscular e piorar a funcionalidade"}}, {"index": 1, "text": "Evitar restricao salina excessiva/rigorosa", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 80, "text": "A diminuicao excessiva da ingestao de sal pode induzir hiponatremia e perda de apetite, levando a desnutricao"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever exercicio fisico aerobico e/ou resistido adaptado", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 80, "text": "Exercicios fisicos, aerobicos e resistidos sao fundamentais nos idosos e devem ser orientados"}}, {"index": 3, "text": "Avaliar/prevenir hipotensao ortostatica e pos-prandial", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 79, "text": "hidratacao adequada, dieta normossodica, mudanca lenta de decubito"}}, {"index": 4, "text": "Revisar/desintensificar HCTZ (reduzir dose ou suspender) considerando risco de queda e disturbio eletrolitico", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 81, "text": "pode ser necessaria a diminuicao gradativa da dose ou ate a suspensao de anti-hipertensivos"}}, {"index": 5, "text": "Envolver equipe multiprofissional/cuidador", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 80, "text": "O acompanhamento por equipe multidisciplinar"}}, {"index": 6, "text": "Considerar aumento de potassio dietetico com cautela", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 80, "text": "deve-se ter maior cautela com o risco de hipercalemia"}}, {"index": 7, "text": "Recomendar dieta hipossodica rigorosa (<2 g/dia) sem ajuste para fragilidade", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 80, "text": "A diminuicao excessiva da ingestao de sal pode induzir hiponatremia e perda de apetite"}}, {"index": 8, "text": "Indicar programa de emagrecimento", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 80, "text": "pode reduzir a massa muscular e piorar a funcionalidade"}}]}
{"id": "has040", "reference_answer": "Iniciar tratamento exclusivamente nao medicamentoso: dieta DASH adaptada para faixa etaria, reducao de peso, pratica regular de atividade fisica com reducao do comportamento sedentario, controle de estresse. Acompanhamento clinico com remedidas periodicas da PA. NAO iniciar farmacoterapia neste momento, pois trata-se de pre-hipertensao em adolescente sem LOA, sem sintomas e sem HA estagio 2.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar somente medidas nao medicamentosas", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 89, "text": "Inicia-se terapeutica nao medicamentosa para todos os pacientes com PA >= percentil 90 ou >= 130/80 mmHg"}}, {"index": 1, "text": "Recomendar dieta DASH ou padrao alimentar saudavel", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 89, "text": "Recomenda-se a dieta DASH, especialmente na HA associada a obesidade"}}, {"index": 2, "text": "Recomendar atividade fisica e/ou reducao do comportamento sedentario", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 89, "text": "estimulo a pratica de AF com reducao do comportamento sedentario"}}, {"index": 3, "text": "Indicar reducao de peso", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 89, "text": "A reducao do peso e do consumo de alcool, o aumento no consumo de vegetais"}}, {"index": 4, "text": "Orientar controle de estresse", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 89, "text": "alem de medidas para controle de estresse"}}, {"index": 5, "text": "Reavaliar PA periodicamente", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 90, "text": "A frequencia do acompanhamento clinico dependera das peculiaridades de cada caso"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar IECA/BRA ou outro anti-hipertensivo neste momento", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 90, "text": "HA sintomatica, presenca de LOA, HA Estagio 2 sem causa modificavel aparente ou HA persistente nao responsiva a MNM"}}]}
{"id": "has041", "reference_answer": "Iniciar tratamento medicamentoso anti-hipertensivo (associado às medidas não medicamentosas já em curso), por se tratar de paciente com PA 130-139/80-89 mmHg e alto risco cardiovascular (DCV estabelecida), com meta de PA < 130/80 mmHg.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar início de tratamento medicamentoso anti-hipertensivo (aceitar justificativa por PA 130-139/80-89 + alto risco OU por indicação pós-IAM/DAC)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Recomenda-se tratamento medicamentoso após 3 meses de MNM para indivíduos com PA 130-139/80-89 mmHg e alto risco CV"}}, {"index": 1, "text": "Definir meta de PA < 130/80 mmHg (explícita ou claramente buscada)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "Recomenda-se a meta de PA < 130/80 mmHg para pacientes com PA 130-139/80-89 mmHg e risco CV alto"}}, {"index": 2, "text": "Preferir IECA ou BRA como classe inicial (apropriado em DAC/pós-IAM)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 69, "text": "Recomenda-se o uso de IECA para a redução de desfechos CV em pacientes com DAC"}}, {"index": 3, "text": "Manter/reforçar medidas não medicamentosas (dieta, atividade física, controle de peso)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "Recomendam-se MNM para todos os indivíduos com PA ≥ 120/80 mmHg"}}, {"index": 4, "text": "Reavaliar PA em ~4 semanas após início/ajuste", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 23, "text": "Rever a cada 4 semanas até alcançar a meta de PA"}}, {"index": 5, "text": "Apenas manter MNM e reavaliar em meses sem iniciar fármaco em paciente de alto risco", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Recomenda-se tratamento medicamentoso após 3 meses de MNM para indivíduos com PA 130-139/80-89 mmHg e alto risco CV"}}, {"index": 6, "text": "Definir meta de PA ≥ 140/90 mmHg como objetivo", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 26, "text": "meta de PA < 130/80 mmHg para pacientes com PA 130-139/80-89 mmHg e risco CV alto"}}]}
{"id": "has042", "reference_answer": "Iniciar imediatamente tratamento medicamentoso com associação dupla de anti-hipertensivos, preferencialmente em comprimido único, incluindo IECA (ou BRA se intolerância) associado a BCC ou diurético tiazídico/similar; meta de PA < 130/80 mmHg; reforçar medidas não medicamentosas (perda de peso, dieta DASH, redução de sódio, atividade física). Não associar IECA + BRA.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar tratamento medicamentoso imediatamente ao diagnóstico (não postergar com MNM isoladas)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "o início do tratamento medicamentoso deva ser imediato (ao diagnóstico), com dois medicamentos"}}, {"index": 1, "text": "Usar associação dupla de medicamentos (não monoterapia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "para a maioria dos pacientes, o início do tratamento da HA com associação dupla de medicamentos"}}, {"index": 2, "text": "Preferir comprimido único quando possível", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 26, "text": "preferencialmente em comprimido único e com as classes preferenciais"}}, {"index": 3, "text": "Incluir IECA ou BRA na associação (proteção em DM/albuminúria limítrofe)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "IECA ou BRA, quando houver intolerância ao IECA, associado a BCC ou diurético tiazídico similar"}}, {"index": 4, "text": "Associar BCC ou diurético tiazídico/similar ao bloqueador do SRAA", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "diuréticos tiazídicos ou similares, IECA ou BRA e BCC como classes preferenciais"}}, {"index": 5, "text": "Definir meta de PA < 130/80 mmHg", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 73, "text": "meta de PA < 130/80 mmHg para pacientes com HA e DM"}}, {"index": 6, "text": "Orientar medidas não medicamentosas (perda de peso, DASH, sódio, atividade física)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 26, "text": "diminuição do peso corporal para redução da PA"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar com monoterapia neste cenário de HA+DM", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 73, "text": "tratamento medicamentoso deva ser imediato (ao diagnóstico), com dois medicamentos"}}, {"index": 8, "text": "Associar IECA + BRA na prescrição", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Não se recomenda o uso concomitante de IECA e BRA"}}]}
{"id": "has043", "reference_answer": "Iniciar tratamento medicamentoso anti-hipertensivo em monoterapia, em dose baixa, com fármaco da primeira linha (diurético tiazídico/similar, IECA/BRA ou BCC di-hidropiridínico), com reduções graduais da PA até o menor valor tolerado, evitando piora da hipotensão ortostática; revisar a polifarmácia e reforçar medidas não medicamentosas com cautela.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Optar por monoterapia inicial em dose baixa OU manter/desintensificar esquema atual evitando intensificação", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 26, "text": "monoterapia para indivíduos com PA 130-139/80-89 mmHg e alto risco CV; pacientes com HA estádio 1 de baixo risco (a critério médico, pode-se optar por associação); em indivíduos frágeis; muito idosos (≥ 80 anos) ou com hipotensão ortostática sintomática"}}, {"index": 1, "text": "Reduzir PA até o menor valor tolerado (e não buscar < 130/80 a qualquer custo)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "para idosos frágeis, muito idosos ou com condições que comprometam a expectativa de vida, que a PA seja reduzida até o menor valor tolerado"}}, {"index": 2, "text": "Revisar polifarmácia e simplificar esquema (considerar desprescrição/desintensificação)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 82, "text": "revisão periódica de cada um dos medicamentos em uso, a avaliação de eventos adversos"}}, {"index": 3, "text": "Escolher classe entre diurético tiazídico/similar, IECA/BRA ou BCC (se optar por iniciar/manter)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 26, "text": "diuréticos tiazídicos ou similares, IECA ou BRA e BCC como classes preferenciais"}}, {"index": 4, "text": "Aplicar medidas não medicamentosas para hipotensão ortostática (mudança postural lenta, hidratação, elevação da cabeceira)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 79, "text": "hidratação adequada, dieta normossódica, mudança lenta de decúbito, elevação da cabeceira e uso de meias elásticas"}}, {"index": 5, "text": "Monitorar hipotensão ortostática nas consultas", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 40, "text": "investigação de hipotensão ortostática em grupos de risco (pacientes idosos, com diabetes, disautonomia"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar com associação dupla intensiva visando PA < 130/80 mmHg rapidamente", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 82, "text": "para idosos frágeis, muito idosos ou com condições que comprometem a expectativa de vida, que a PA seja reduzida até o menor valor tolerado"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar betabloqueador como monoterapia sem indicação específica", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 82, "text": "Não se recomenda que BB sejam utilizados como monoterapia inicial em idosos, exceto na presença de algumas comorbidades"}}]}
{"id": "has044", "reference_answer": "Iniciar tratamento anti-hipertensivo com associação dupla em dose baixa, preferencialmente em comprimido único, usando diurético tiazídico/similar associado a um bloqueador do SRAA (IECA ou BRA), com meta de PA < 130/80 mmHg, mantendo medidas não medicamentosas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar tratamento medicamentoso (PA ≥ 140/90 mmHg confirmada)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Recomenda-se o início de tratamento medicamentoso para indivíduos com PA ≥ 140/90 mmHg"}}, {"index": 1, "text": "Definir meta de PA < 130/80 mmHg", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "meta de PA < 130/80 mmHg para pacientes com AVC ou AIT prévios para redução de eventos CV maiores"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar associação dupla preferencialmente em comprimido único", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 67, "text": "início do tratamento da HA com associação dupla de medicamentos, em doses baixas, preferencialmente em um comprimido único"}}, {"index": 3, "text": "Usar diurético tiazídico/similar e/ou bloqueador do SRAA (IECA ou BRA) como base", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 26, "text": "diuréticos tiazídicos ou similares, IECA ou BRA e BCC como classes preferenciais"}}, {"index": 4, "text": "Reforçar medidas não medicamentosas (dieta, sódio, atividade física)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 26, "text": "Recomenda-se redução da ingestão de sódio e aumento da ingestão de potássio dietético"}}, {"index": 5, "text": "Manter apenas observação e MNM, sem iniciar fármaco", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 27, "text": "meta de PA < 130/80 mmHg para pacientes com AVC ou AIT prévios"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever IECA associado a BRA na combinação inicial", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Não se recomenda o uso concomitante de IECA e BRA"}}]}
{"id": "has045", "reference_answer": "Iniciar tratamento medicamentoso com IECA (ou BRA, em caso de intolerância), em dose baixa com titulação progressiva, associado a medidas não medicamentosas (dieta DASH, restrição de sódio, controle de peso, atividade física), com alvo de PA < 130/80 mmHg e seguimento clínico/laboratorial próximo (função renal e potássio).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar terapêutica medicamentosa anti-hipertensiva", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 90, "text": "HA persistente não responsiva à MNM se a PA for ≥ percentil 95 em crianças ou ≥ 130/80 mmHg em adolescentes ≥ 13 anos"}}, {"index": 1, "text": "Escolher IECA (ou BRA se intolerância) como primeira linha", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 90, "text": "iniciar IECA ou BRA em crianças e adolescentes com HA secundária a DRC ou DM, e/ou proteinúria"}}, {"index": 2, "text": "Definir meta de PA < 130/80 mmHg", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 90, "text": "redução da PAS e PAD para < percentil 90 em crianças e < 130/80 mmHg em adolescentes ≥ 13 anos"}}, {"index": 3, "text": "Orientar medidas não medicamentosas (dieta DASH, sódio, atividade física)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 90, "text": "Recomenda-se a dieta DASH para crianças e adolescentes, especialmente na HA associada à obesidade"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar em dose baixa com titulação progressiva", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 89, "text": "Inicia-se o tratamento medicamentoso com agente anti-hipertensivo único, em dose baixa, com aumento a cada 2 a 4"}}, {"index": 5, "text": "Monitorar função renal e potássio após início do IECA/BRA", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 71, "text": "monitorização do potássio e da redução da função renal durante o tratamento da HA na DRC"}}, {"index": 6, "text": "Considerar MAPA para confirmação/seguimento", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 90, "text": "Recomenda-se, em crianças com DRC, a MAPA para o controle anual da PA para afastar HM"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar apenas medidas não medicamentosas e reavaliar em 6 meses", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 90, "text": "presença de LOA, HA Estágio 2 sem causa modificável aparente ou HA persistente não responsiva à MNM"}}, {"index": 8, "text": "Prescrever associação IECA + BRA como terapia inicial", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Não se recomenda o uso concomitante de IECA e BRA"}}]}
{"id": "has046", "reference_answer": "Iniciar monoterapia anti-hipertensiva em dose baixa (preferencialmente um diurético tiazídico similar, IECA/BRA ou BCC di-hidropiridínico), buscando redução gradual da PA até o menor valor tolerado, com monitorização cuidadosa de hipotensão ortostática, quedas e tolerabilidade, associada a medidas não medicamentosas adaptadas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar início de tratamento medicamentoso (não apenas observação) dado PAS ≥140 mmHg confirmada em idosa ≥80 anos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 50, "text": "Idosos ≥ 80 anos... Quando PAS ≥ 140 mmHg"}}, {"index": 1, "text": "Optar por monoterapia inicial (e não associação dupla) por fragilidade/idade ≥80 anos", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 67, "text": "monoterapia para indivíduos com PA 130–139/80–89 mmHg e alto risco CV; pacientes com HA Estágio 1 de baixo risco (a critério médico, pode-se optar por associação); em indivíduos frágeis; muito idosos (≥ 80 anos"}}, {"index": 2, "text": "Escolher diurético tiazídico/similar, IECA/BRA ou BCC como classe inicial", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 67, "text": "diuréticos tiazídicos ou similares, IECA ou BRA e BCC como classes preferenciais"}}, {"index": 3, "text": "Reduzir PA até o menor valor tolerado (meta flexível por fragilidade/idade)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 82, "text": "idosos frágeis, muito idosos ou com condições que comprometem a expectativa de vida, que a PA seja reduzida até o menor valor tolerado"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar com dose baixa e titular gradualmente", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 81, "text": "iniciar com monoterapia ou combinação em doses baixas"}}, {"index": 5, "text": "Monitorar hipotensão ortostática e quedas no seguimento", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 78, "text": "idosos devem ser cuidadosamente monitorados para HO e HPP"}}, {"index": 6, "text": "Orientar medidas não medicamentosas adaptadas", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 80, "text": "MNM que se aplicam no indivíduo jovem (ver Capítulo 6) são válidas para o idoso"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar betabloqueador como monoterapia inicial sem indicação específica", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 82, "text": "Não se recomenda que BB sejam utilizados como monoterapia inicial em idosos"}}, {"index": 8, "text": "Iniciar associação dupla em comprimido único de imediato", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 67, "text": "monoterapia para indivíduos com PA 130–139/80–89 mmHg e alto risco CV; pacientes com HA Estágio 1 de baixo risco (a critério médico, pode-se optar por associação); em indivíduos frágeis; muito idosos (≥ 80 anos"}}, {"index": 9, "text": "Não tratar (apenas observação/MNM isoladas) com PAS persistentemente ≥140 mmHg", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 50, "text": "Idosos ≥ 80 anos... Quando PAS ≥ 140 mmHg"}}]}
{"id": "has047", "reference_answer": "Iniciar tratamento anti-hipertensivo com metildopa ou um bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridínico (nifedipina de longa duração ou amlodipina), com acompanhamento conjunto obstétrico, evitando IECA/BRA e mantendo vigilância para pré-eclâmpsia.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar metildopa ou BCC di-hidropiridínico (nifedipina LA ou amlodipina) como classe de escolha", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "iniciar o tratamento anti-hipertensivo em gestantes com HA com metildopa ou BCCs di-hidropiridínicos"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar tratamento medicamentoso (não apenas observação)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 52, "text": "início de tratamento medicamentoso para indivíduos com PA ≥ 140/90 mmHg"}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer quadro como HA crônica (HA diagnosticada antes de 20 semanas)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 94, "text": "HA diagnosticada ou presente antes da gestação ou antes das 20 semanas"}}, {"index": 3, "text": "Profilaxia de pré-eclâmpsia com AAS em baixa dose (100-150 mg/noite) idealmente antes de 16 semanas em gestante de alto risco", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 93, "text": "uso de ácido acetilsalicílico (AAS) na dose noturna de 100 a 150 mg, iniciado antes de 16 semanas"}}, {"index": 4, "text": "Suplementação de cálcio em gestante com baixa ingesta", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 93, "text": "suplementação de cálcio acima de 500 mg, especialmente nas pacientes com baixa ingesta"}}, {"index": 5, "text": "Vigilância clínica/laboratorial para pré-eclâmpsia ao longo do pré-natal", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 28, "text": "acompanhamento de longo prazo de toda mulher que teve HA na gestação"}}, {"index": 6, "text": "Acompanhamento conjunto com obstetra/equipe multiprofissional", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 56, "text": "atendimento multiprofissional amplo é recomendado na prevenção e tratamento da HA"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar IECA (ex.: enalapril) ou BRA (ex.: losartana)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 61, "text": "Evitar uso em mulheres em idade fértil e contraindicado na gravidez"}}, {"index": 8, "text": "Prescrever espironolactona", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 28, "text": "iniciar o tratamento anti-hipertensivo em gestantes com HA com metildopa ou BCCs"}}, {"index": 9, "text": "Apenas medidas não medicamentosas, postergando farmacoterapia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 52, "text": "início de tratamento medicamentoso para indivíduos com PA ≥ 140/90 mmHg"}}]}
{"id": "has048", "reference_answer": "Iniciar imediatamente tratamento medicamentoso com associacao dupla, preferencialmente em comprimido unico, contendo IECA (ou BRA) + BCC ou diuretico tiazidico similar, com meta de PA < 130/80 mmHg. Manter medidas nao medicamentosas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar tratamento medicamentoso imediatamente (no diagnostico), sem aguardar 3 meses de MNM", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "o inicio do tratamento medicamentoso deva ser imediato (ao diagnostico) com dois medicamentos"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever IECA ou BRA como base do tratamento", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "dois medicamentos, IECA ou BRA, quando houver intolerancia ao IECA, associado a BCC ou diuretico tiazidico similar"}}, {"index": 2, "text": "Associar BCC ou diuretico tiazidico similar (preferir CTD/indapamida pelos efeitos metabolicos)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "associado a BCC ou diuretico tiazidico similar"}}, {"index": 3, "text": "Estabelecer meta de PA < 130/80 mmHg", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "a meta de PA < 130/80 mmHg para pacientes com HA e DM"}}, {"index": 4, "text": "Preferir associacao dupla em comprimido unico, se disponivel", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 67, "text": "associacao dupla de medicamentos, em doses baixas, preferencialmente em um comprimido unico"}}, {"index": 5, "text": "Manter medidas nao medicamentosas (dieta, atividade fisica)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 73, "text": "MNM devem ser prescritas para todos os pacientes com HA e DM"}}, {"index": 6, "text": "Aguardar 3 meses de MNM antes de iniciar farmacos neste paciente (estagio 2 + DM)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 50, "text": "| Tratamento medicamentoso | PA ≥ 140/90 mmHg | No diagnóstico |"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar monoterapia em paciente de alto risco CV (DM + HA estagio 2)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 73, "text": "o inicio do tratamento medicamentoso deva ser imediato (ao diagnostico) com dois medicamentos"}}]}
{"id": "has049", "reference_answer": "Iniciar tratamento com monoterapia em dose baixa (ex: IECA, BRA, BCC di-hidropiridinico ou diuretico tiazidico similar), dada a fragilidade, idade muito avancada e hipotensao ortostatica sintomatica. Reduzir a PA ate o menor valor tolerado, sem buscar meta rigorosa de 130/80 mmHg. Revisar polifarmacia e reforcar MNM adequadas ao idoso.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar com monoterapia OU adiar inicio farmacologico ate melhor avaliacao (MRPA/revisao de polifarmacia), evitando associacao dupla", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 128, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 14.3 – Fluxograma do tratamento medicamentoso da hipertensão arterial.\n\nLEGENDA:\nCaixa azul-clara = População-alvo: muito idosos e/ou frágeis e/ou hipotensão postural\nCaixa azul = PA 130–139 e/ou 80–89 mmHg de risco alto\nCaixa laranja = HA estágio 1 de risco baixo, a critério médico\nCaixa vermelha = HA estágio 1 de risco moderado e alto\nCaixa vermelho-escura = HA estágios 2 e 3\nElipse vermelha junto às setas verticais = Meta não alcançada\nSeta vertical turquesa para baixo = Intensificação do tratamento\nSeta horizontal turquesa para a direita = Encaminhamento da estratégia para os medicamentos\nCírculo com borda vermelha e ícone de comprimido = * Otimizar doses, preferencialmente em comprimido único\nSigla e nota explicativa na parte inferior esquerda = ** Betabloqueadores\n\nNOS:\n[n1] Muito idosos e/ou frágeis e/ou hipotensão postural\n  └─ Caixa azul-clara\n[n2] PA 130–139 e/ou 80–89 mmHg de risco alto\n  └─ Caixa azul\n[n3] HA estágio 1 de risco baixo, a critério médico\n  └─ Caixa laranja\n[n4] HA estágio 1 de risco moderado e alto\n  └─ Caixa vermelha\n[n5] HA estágios 2 e 3\n  └─ Caixa vermelho-escura\n[n6] Monoterapia\n  └─ Caixa central superior\n[n7] Associação de dois medicamentos* 60% controle\n  └─ Caixa central\n[n8] Associação de três medicamentos* 90% controle\n  └─ Caixa central\n[n9] Quarto medicamento\n  └─ Caixa central\n[n10] Adição de mais medicamentos\n  └─ Caixa central inferior\n[n11] DIU, BCC, IECA ou BRA, BB**\n  └─ Caixa à direita de Monoterapia\n[n12] IECA ou BRA + DIU ou BCC, BB**\n  └─ Caixa à direita da associação de dois medicamentos\n[n13] IECA ou BRA + BCC + DIU, BB**\n  └─ Caixa à direita da associação de três medicamentos\n[n14] Espironolactona; Eplerenona, se efeitos colaterais persistentes\n  └─ Caixa à direita do quarto medicamento\n[n15] Betabloqueadores**; Simpatolíticos de ação central; Alfabloqueadores; Vasodilatadores\n  └─ Caixa à direita da adição de mais medicamentos\n[n16] *Otimizar doses, preferencialmente em comprimido único\n  └─ Texto na parte inferior esquerda\n[n17] **Betabloqueadores. Sempre indicados em condições específicas: IC, pós IAM, angina, controle da FC, FA, mulheres jovens com potencial para engravidar. Pode integrar associações duplas ou triplas, se houver condições clínicas concomitantes. Pacientes com HA em hemodiálise.\n  └─ Nota na parte inferior esquerda\n[n18] ABREVIATURAS: PA: pressão arterial; HA: hipertensão arterial; DIU: diurético tiazídico ou similares; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina; BRA: bloqueador dos receptores AT1 da angiotensina II; BCC: bloqueador de canais de cálcio; IC: insuficiência cardíaca; IAM: infarto agudo do miocárdio; FC: frequência cardíaca; FA: fibrilação atrial.\n  └─ Texto na base do fluxograma\n\nFLUXO:\n[n1] --se muito idosos e/ou frágeis e/ou com hipotensão postural--> [n6]\n[n2] --se PA 130–139 e/ou 80–89 mmHg de risco alto--> [n6]\n[n3] --se HA estágio 1 de risco baixo, a critério médico--> [n6]\n[n4] --se HA estágio 1 de risco moderado e alto--> [n7]\n[n5] --se HA estágios 2 e 3--> [n7]\n[n6] --meta não alcançada--> [n7]\n[n7] --meta não alcançada--> [n8]\n[n8] --meta não alcançada--> [n9]\n[n9] --meta não alcançada--> [n10]\n[n6] --tratamento medicamentoso--> [n11]\n[n7] --tratamento medicamentoso--> [n12]\n[n8] --tratamento medicamentoso--> [n13]\n[n9] --tratamento medicamentoso--> [n14]\n[n10] --tratamento medicamentoso--> [n15]\n\nSignificado clinico: Fluxograma do tratamento medicamentoso da hipertensão arterial. A escolha da estratégia depende da população-alvo; a intensificação ocorre quando a meta pressórica não é alcançada.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 1, "text": "Reduzir PA ate o menor valor tolerado, sem perseguir meta rigorosa < 130/80", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 28, "text": "para idosos frageis, muito idosos ou com condicoes que comprometam a expectativa de vida, que a PA seja reduzida ate o menor valor tolerado"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar com dose baixa (start low, go slow) se optar por tratar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 81, "text": "prudente iniciar com monoterapia ou combinacao em doses baixas"}}, {"index": 3, "text": "Revisar polifarmacia e numero de comprimidos", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 82, "text": "revisao periodica de cada um dos medicamentos em uso, a avaliacao de eventos adversos"}}, {"index": 4, "text": "Aplicar medidas nao farmacologicas para hipotensao ortostatica (hidratacao, mudanca lenta de decubito, elevacao da cabeceira, meias elasticas)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 79, "text": "hidratacao adequada, dieta normossodica, mudanca lenta de decubito, elevacao da cabeceira e uso de meias elasticas"}}, {"index": 5, "text": "Monitorar hipotensao ortostatica e pos-prandial", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 78, "text": "idosos devem ser cuidadosamente monitorados para HO e HPP"}}, {"index": 6, "text": "Escolher classe preferencial (IECA, BRA, BCC ou tiazidico similar) se tratar", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 67, "text": "uso de diureticos tiazidicos ou similares, IECA ou BRA e BCC como classes preferenciais"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar associacao dupla em comprimido unico como primeira escolha", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 65, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"diagrama\">\nTitulo: PACIENTES COM INDICAÇÃO INICIAL PARA MONOTERAPIA\n\nLEGENDA:\nTexto em azul-escuro no centro = Título central do diagrama\nCírculos azul-esverdeados com texto branco = Categorias de pacientes\nFaixas curvas azul-claras = Conexão entre categorias\nDesenhos lineares brancos dentro dos círculos = Ícones clínicos\n\nNOS:\n[n1] PA 130–139 e/ou 80–89 mmHg com alto risco cardiovascular\n  └─ Círculo superior esquerdo; ícone de coração.\n  └─ Texto visível: “PA 130–139 e/ou 80–89 mmHg com alto risco cardiovascular”.\n[n2] Hipotensão ortostática sintomática\n  └─ Círculo superior direito; ícone de pessoa com sinais de tontura/instabilidade.\n  └─ Texto visível: “Hipotensão ortostática sintomática”.\n[n3] Hipertensão estágio 1 e risco cardiovascular baixo, a critério médico\n  └─ Círculo à direita, abaixo do superior; ícone de aparelho de medida de pressão arterial.\n  └─ Texto visível: “Hipertensão estágio 1 e risco cardiovascular baixo, a critério médico”.\n[n4] Indivíduos frágeis\n  └─ Círculo inferior central; ícone de pessoa usando bengala.\n  └─ Texto visível: “Indivíduos frágeis”.\n[n5] Idosos ≥ 80 anos\n  └─ Círculo à esquerda, abaixo do superior; ícone de pessoa idosa.\n  └─ Texto visível: “Idosos ≥ 80 anos”.\n\nFLUXO:\n[n1] --grupo com indicação inicial para monoterapia--> [n2]\n[n2] --grupo com indicação inicial para monoterapia--> [n3]\n[n3] --grupo com indicação inicial para monoterapia--> [n4]\n[n4] --grupo com indicação inicial para monoterapia--> [n5]\n[n5] --grupo com indicação inicial para monoterapia--> [n1]\n\nSignificado clinico: A figura identifica grupos selecionados de pacientes para os quais a monoterapia pode ser considerada como indicação inicial no tratamento da hipertensão arterial.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 8, "text": "Perseguir meta rigorosa < 130/80 mmHg neste caso", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 82, "text": "para idosos frágeis, muito idosos ou com condições que comprometem a expectativa de vida, que a PA seja reduzida até o menor valor tolerado"}}, {"index": 9, "text": "Iniciar alfabloqueador como primeira escolha", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 78, "text": "determinados anti-hipertensivos, como alfabloqueadores, podem provocar ou piorar a HO"}}]}
{"id": "has050", "reference_answer": "Adicionar espironolactona (12,5 a 25 mg/dia, podendo titular ate 50-100 mg) como quarto medicamento, com monitorizacao de potassio e funcao renal apos 2-4 semanas. Em caso de intolerancia (ex: ginecomastia), trocar por eplerenona.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Adicionar espironolactona como quarto medicamento (dose inicial 12,5-25 mg/dia, podendo titular)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 108, "text": "Após 30 a 60 dias de uso regular desse esquema terapêutico, o paciente deve ser submetido à MAPA (preferencial) ou MRPA.⁵³³,⁵³⁴ A MAPA/MRPA não controlada define o diagnóstico de HAR verdadeira, quando está indicada a prescrição do 4º medicamento, preferencialmente a espironolactona, de 25 a 50 mg/dia (status de hiperaldosteronismo).⁵¹⁷,²⁵⁹,⁵⁴⁴ O efeito adverso mais comum é a ginecomastia, podendo ser reduzida a dose da espironolactona para 12,5 mg/dia ou substituída pela eplerenona, que não tem efeitos hormonais, porém tem menor potência anti-hipertensiva.⁵⁴⁵ Outros efeitos adversos são a hipercalemia e a deterioração da função renal, particularmente em pacientes com DRC em uso de bloqueadores do SRAA."}}, {"index": 1, "text": "Manter o esquema triplo previo (IECA/BRA + BCC + diuretico tiazidico) em doses otimizadas", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 66, "text": "IECA ou BRA + BCC + DIU"}}, {"index": 2, "text": "Monitorizar potassio e funcao renal apos inicio da espironolactona (2-4 semanas)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 60, "text": "Pode provocar hiperpotassemia, particularmente na DRC e associado a IECA ou BRA"}}, {"index": 3, "text": "Considerar eplerenona se intolerancia a espironolactona (ginecomastia, disfuncao sexual)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 67, "text": "espironolactona (ou eplerenona, caso ocorra intolerancia a espironolactona)"}}, {"index": 4, "text": "Reforcar medidas nao medicamentosas (restricao de sodio, atividade fisica, controle de peso)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 108, "text": "Tratamento Nao Medicamentoso"}}, {"index": 5, "text": "Definir meta de PA < 130/80 mmHg para o paciente com HAR", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 29, "text": "meta de PA < 130/80 mmHg para pacientes com HAR ou HARf"}}, {"index": 6, "text": "Adicionar betabloqueador como quarto medicamento de rotina (sem indicacao especifica)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 67, "text": "uso de espironolactona (ou eplerenona, caso ocorra intolerancia a espironolactona)"}}, {"index": 7, "text": "Substituir losartana por outro BRA", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 26, "text": "| Recomenda-se o uso de espironolactona (ou eplerenona, caso ocorra intolerância à espironolactona) para atingir metas rigorosas de PA (< 130/80 mmHg) e reduzir eventos CV e renais quando estes tiverem sido atingidas apenas com as classes iniciais (HAR e HARf). | FORTE | ALTA |"}}, {"index": 8, "text": "Adicionar IECA mantendo o BRA (associacao IECA+BRA)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Nao se recomenda o uso concomitante de IECA e BRA"}}]}
{"id": "hiv001", "reference_answer": "Iniciar imediatamente Tarv com tenofovir/lamivudina + dolutegravir, sem aguardar resultado da genotipagem, e orientar uso de acido folico. Esclarecer que evidencias atuais nao confirmam associacao do dolutegravir com defeitos de tubo neural.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar Tarv sem aguardar genotipagem", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "nao se deve postergar o uso da Tarv a espera do resultado"}}, {"index": 1, "text": "Esquema preferencial tenofovir/lamivudina + dolutegravir", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 43, "text": "A associacao de tenofovir/lamivudina + dolutegravir e a preferencial"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar genotipagem pre-tratamento (gestante)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 38, "text": "Gestantes HIV+, para orientar adequacao do esquema terapeutico inicial"}}, {"index": 3, "text": "Informar seguranca do dolutegravir na gestacao e/ou orientar acido folico", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "As ultimas evidencias cientificas nao confirmam a associacao do uso do dolutegravir a defeitos do tubo neural"}}, {"index": 4, "text": "Monitoramento de carga viral apos inicio da Tarv", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 53, "text": "| Início da Tarv ou modificação de Tarv por falha virológica | Após 8 semanas do início da Tarv ou de novo esquema | Confirmar a resposta virológica adequada à Tarv ou ao novo esquema de Tarv e a adesão da pessoa |"}}, {"index": 5, "text": "Postergar Tarv aguardando genotipagem", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "nao se deve postergar o uso da Tarv a espera do resultado"}}, {"index": 6, "text": "Contraindicar dolutegravir por gestacao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 44, "text": "As ultimas evidencias cientificas nao confirmam a associacao do uso do dolutegravir a defeitos do tubo neural"}}]}
{"id": "hiv002", "reference_answer": "Iniciar Tarv em ate 7 dias com tenofovir/lamivudina + dolutegravir 50 mg de 12/12h (dose dobrada pela coadministracao com rifampicina), mantendo a dose dobrada por mais 2 semanas (15 dias) apos o termino do tratamento com rifampicina. Solicitar genotipagem pre-tratamento (indicada em gestantes HIV+ e em coinfeccao TB-HIV).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar Tarv precocemente (idealmente em ate 7 dias, aceitar ate 2 semanas)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "a OMS recomenda que a Tarv seja iniciada em ate sete dias"}}, {"index": 1, "text": "Esquema tenofovir/lamivudina + dolutegravir 50 mg 12/12h (dose dobrada com rifampicina)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 43, "text": "Dolutegravir 50 mg 12/12h"}}, {"index": 2, "text": "Manter dose dobrada de dolutegravir por 15 dias apos termino da rifampicina", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 43, "text": "a dose dobrada de dolutegravir deve ser mantida por 15 dias"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar genotipagem pre-tratamento (gestante e TB-HIV)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 24, "text": "(a) Indicada APENAS para gestantes, casos novos com coinfecção tuberculose e HIV, pessoas que tenham se infectado com parceria em uso de terapia antirretroviral, crianças e adolescentes e soroconversão durante o uso de profilaxia pré-exposição."}}, {"index": 4, "text": "Manter esquema RIPE para tratamento da tuberculose", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "As rifamicinas (rifampicina, rifabutina, rifapentina) sao medicamentos-chave do tratamento para TB"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever IP/r (darunavir, atazanavir, lopinavir) com rifampicina", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "todos os medicamentos dessa classe sao contraindicados para pessoa vivendo com HIV ou aids em uso de rifampicina"}}, {"index": 6, "text": "Postergar Tarv ate fim do tratamento da TB", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 35, "text": "a OMS recomenda que a Tarv seja iniciada em ate sete dias"}}]}
{"id": "hiv003", "reference_answer": "Manter a recomendacao geral de Tarv independentemente do desejo de engravidar, oferecendo de forma compartilhada e respeitando a autonomia da paciente a possibilidade de troca para o esquema preferencial tenofovir/lamivudina + dolutegravir, com decisao individualizada e fundamentada.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Decisao compartilhada/respeito a autonomia da mulher na escolha do esquema", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 43, "text": "A escolha da Tarv deve ser centrada na autonomia das mulheres"}}, {"index": 1, "text": "Oferecer/considerar troca para tenofovir/lamivudina + dolutegravir como esquema preferencial", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 43, "text": "A associacao de tenofovir/lamivudina + dolutegravir e a preferencial"}}, {"index": 2, "text": "Nao diferenciar a recomendacao de Tarv pelo desejo de engravidar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 43, "text": "independentemente do desejo ou da possibilidade de engravidar"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever acido folico antes da gestacao e nos primeiros meses", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "usar acido folico pelo menos dois meses antes da gravidez"}}, {"index": 4, "text": "Contraindicar gestacao ou suspender Tarv pelo desejo reprodutivo", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 43, "text": "independentemente do desejo ou da possibilidade de engravidar"}}, {"index": 5, "text": "Trocar esquema sem discussao/consentimento da paciente", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 43, "text": "As escolhas terapeuticas devem ser feitas de forma compartilhada"}}]}
{"id": "hiv004", "reference_answer": "Iniciar TARV com tenofovir/lamivudina + dolutegravir (esquema preferencial), independentemente do desejo de engravidar, com inicio rapido (mesmo dia ou ate 7 dias), oferecendo informacoes e decisao compartilhada centrada na autonomia da mulher.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar tenofovir/lamivudina + dolutegravir como preferencial, independentemente do desejo de engravidar", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 43, "text": "A associacao de tenofovir/lamivudina + dolutegravir e a preferencial"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar TARV em ate 7 dias apos diagnostico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "A Tarv deve ser iniciada no mesmo dia ou em ate 7 (sete) dias apos o diagnostico"}}, {"index": 2, "text": "Fornecer informacoes e decisao compartilhada centrada na autonomia da mulher", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 43, "text": "A escolha da Tarv deve ser centrada na autonomia das mulheres"}}, {"index": 3, "text": "Orientar uso de acido folico antes da concepcao", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "Todas as mulheres que estejam planejando engravidar devem usar acido folico pelo menos dois meses antes da gravidez"}}, {"index": 4, "text": "Nao alterar/contraindicar dolutegravir pelo desejo de engravidar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 43, "text": "A recomendacao da Tarv para mulheres vivendo com HIV ou aids nao se diferencia da recomendacao geral, independentemente do desejo ou da possibilidade de engravidar"}}, {"index": 5, "text": "Postergar inicio da TARV ate apos a gestacao ou ate atingir alguma meta", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "A Tarv deve ser iniciada no mesmo dia ou em ate 7 (sete) dias apos o diagnostico"}}]}
{"id": "hiv005", "reference_answer": "Ainda NAO se caracteriza falha virologica, pois o protocolo define falha como CV > 200 copias/mL confirmada apos SEIS meses de Tarv, e a paciente tem apenas ~12 semanas de tratamento com CV em queda significativa. Manter o esquema, reforcar adesao com equipe multidisciplinar, investigar interacoes medicamentosas (por exemplo, cations polivalentes com dolutegravir) e reavaliar a CV apos completar 6 meses de Tarv. Se houver falha confirmada em dois exames consecutivos apos esse periodo e o ultimo tiver CV > 500 copias/mL, solicitar genotipagem incluindo integrase por uso de INI.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer que ainda NAO ha falha virologica confirmada (protocolo define como CV>200 apos 6 meses de Tarv)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 61, "text": "Carga viral detectavel (> 200 copias/mL) confirmada: apos seis meses do inicio da Tarv"}}, {"index": 1, "text": "Reforcar adesao e investigar suas causas (principal causa de falha)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 62, "text": "A principal causa de falha da Tarv e a nao adesao"}}, {"index": 2, "text": "Investigar/orientar interacao do dolutegravir com cations polivalentes (ferro, calcio, antiacidos) - administrar 2h antes ou 6h depois", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 47, "text": "o dolutegravir seja administrado duas horas antes ou seis horas depois da tomada de medicamentos contendo cations polivalentes"}}, {"index": 3, "text": "Manter esquema TDF/3TC + DTG enquanto investiga adesao/interacoes (nao trocar empiricamente)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 46, "text": "Oferece alta barreira genetica a resistencia viral"}}, {"index": 4, "text": "Repetir carga viral apos completar 6 meses de Tarv para confirmar/descartar falha", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 61, "text": "apos seis meses do inicio da Tarv"}}, {"index": 5, "text": "Se houver falha confirmada após 6 meses em dois exames e o último tiver CV >500 cópias/mL, solicitar genotipagem incluindo integrase", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 67, "text": "| 2. | Solicitar teste de genotipagem | Critérios: ○ falha virológica confirmada; ○ carga viral > 500 cópias/mL; ○ Pessoa vivendo com HIV ou aids em uso de Tarv. Falha atual ou prévia com INI: solicitar genotipagem da integrase. Expectativa de resistência em ≥ 3 classes: solicitar genotropismo para considerar maraviroque. |"}}, {"index": 6, "text": "Caracterizar falha virologica precocemente (antes de 6 meses) ou usar criterio errado (CV>1000)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 61, "text": "Carga viral detectavel (> 200 copias/mL) confirmada: apos seis meses do inicio da Tarv"}}]}
{"id": "hiv006", "reference_answer": "Iniciar TARV no mesmo dia ou em ate 7 dias do diagnostico, sem aguardar resultados de CD4/carga viral, com esquema preferencial tenofovir/lamivudina + dolutegravir em dose unica diaria. Solicitar genotipagem pre-tratamento (indicada para gestantes), porem sem postergar o inicio da TARV. Orientar sobre uso de acido folico, beneficios da supressao viral e seguranca do dolutegravir, com decisao compartilhada. Agendar retorno em 7-15 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar TARV no mesmo dia ou em ate 7 dias apos o diagnostico, sem aguardar CD4/CV", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "A Tarv deve ser iniciada no mesmo dia ou em ate 7 (sete) dias apos o diagnostico"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever esquema preferencial tenofovir/lamivudina + dolutegravir", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 43, "text": "A associacao de tenofovir/lamivudina + dolutegravir e a preferencial"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar genotipagem pre-tratamento por se tratar de gestante, sem postergar TARV", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 38, "text": "Gestantes HIV+, para orientar adequacao do esquema terapeutico inicial"}}, {"index": 3, "text": "Decisao compartilhada e acolhimento respeitando autonomia da gestante", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 43, "text": "escolha da Tarv deve ser centrada na autonomia das mulheres"}}, {"index": 4, "text": "Orientar uso de acido folico periconcepcional/inicio da gestacao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "usar acido folico pelo menos dois meses antes da gravidez e nos dois primeiros meses da gestacao"}}, {"index": 5, "text": "Aguardar resultados de CD4 e carga viral antes de iniciar TARV", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "A Tarv deve ser iniciada no mesmo dia ou em ate 7 (sete) dias apos o diagnostico"}}]}
{"id": "hiv007", "reference_answer": "Iniciar tenofovir/lamivudina + dolutegravir em dose única diária, esclarecendo que esse é o esquema preferencial mesmo para mulheres que desejam engravidar, e orientar uso de ácido fólico pelo menos 2 meses antes de engravidar e durante os 2 primeiros meses da gestação.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever tenofovir/lamivudina + dolutegravir como esquema preferencial", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 43, "text": "A associação de tenofovir/lamivudina + dolutegravir é a preferencial"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar TARV em até 7 dias do diagnóstico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "A Tarv deve ser iniciada no mesmo dia ou em até 7 (sete) dias após o diagnóstico"}}, {"index": 2, "text": "Orientar ácido fólico pelo menos 2 meses antes de engravidar e durante os 2 primeiros meses da gestação", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "devem usar ácido fólico pelo menos dois meses antes da gravidez e nos dois primeiros meses da gestação."}}, {"index": 3, "text": "Informar sobre segurança atual do dolutegravir em relação a defeitos de tubo neural", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "não confirmam a associação do uso do dolutegravir a defeitos do tubo neural"}}, {"index": 4, "text": "Evitar dolutegravir pelo desejo reprodutivo (conduta não recomendada)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 43, "text": "A recomendação da Tarv para mulheres vivendo com HIV ou aids não se diferencia da recomendação geral"}}, {"index": 5, "text": "Adiar TARV até definição da gestação", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "A Tarv deve ser iniciada no mesmo dia ou em até 7 (sete) dias após o diagnóstico"}}]}
{"id": "hiv008", "reference_answer": "Iniciar Tarv em ate 7 dias com tenofovir/lamivudina + dolutegravir (esquema preferencial), que tambem cobre o HBV pela atividade do tenofovir e lamivudina.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Inicia Tarv preferencial com tenofovir/lamivudina + dolutegravir", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 40, "text": "O esquema preferencial para inicio de tratamento e a associacao de tenofovir com lamivudina e dolutegravir"}}, {"index": 1, "text": "Mantem tenofovir no esquema reconhecendo atividade contra HBV (nao substitui sem contraindicacao)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "No contexto de infeccao ativa pelo virus da hepatite B (HBV) e de contraindicacao ao tenofovir, deve-se substituir o tenofovir por outro farmaco ativo contra o HBV"}}, {"index": 2, "text": "Inicia Tarv em ate 7 dias do diagnostico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "A Tarv deve ser iniciada no mesmo dia ou em ate 7 (sete) dias apos o diagnostico da infeccao pelo HIV"}}, {"index": 3, "text": "Substituir tenofovir por abacavir ou zidovudina sem contraindicacao e sem outro farmaco anti-HBV", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 41, "text": "deve-se substituir o tenofovir por outro farmaco ativo contra o HBV (tenofovir alafenamida ou entecavir)"}}]}
{"id": "hiv009", "reference_answer": "Ainda NAO se caracteriza falha virologica: o paciente tem apenas ~5 meses de TARV (o protocolo exige CV>200 confirmada apos 6 meses), a carga viral esta em QUEDA (12.400 -> 9.800) e nao houve supressao previa; a resposta lenta e explicada pela interacao rifampicina-dolutegravir (dose 12/12h), com a rifampicina concluida ha 2 semanas. Conduta: reforcar e investigar adesao; confirmar que a dose de dolutegravir foi mantida 12/12h ate 15 dias apos o termino da rifampicina; NAO trocar nem intensificar o esquema empiricamente; repetir a carga viral apos completar 6 meses de TARV para confirmar ou descartar falha; se entao confirmada (CV>200 em 2 exames apos 6 meses), solicitar genotipagem incluindo integrase e estruturar resgate com apoio de referencia/camara tecnica.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer que ainda NAO ha falha virologica confirmada (CV em queda 12.400->9.800, ~5 meses de TARV <6 meses exigidos, sem supressao previa; protocolo exige CV>200 apos 6 meses)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 64, "text": "Pessoa vivendo com HIV ou aids em uso de Tarv; Falha virologica confirmada: dois exames consecutivos com carga viral detectavel"}}, {"index": 1, "text": "Reforcar e investigar adesao ao TARV (principal fator na resposta virologica lenta)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 62, "text": "A principal causa de falha da Tarv é a não adesão da pessoa ao tratamento."}}, {"index": 2, "text": "Reavaliar adesao, interacoes e ajuste correto da dose do dolutegravir no periodo com/apos rifampicina (manter 12/12h por 15 dias apos termino)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 43, "text": "a dose dobrada de dolutegravir deve ser mantida por 15 dias"}}, {"index": 3, "text": "Manter o esquema TDF/3TC+DTG sem trocar/intensificar empiricamente e repetir a carga viral apos completar 6 meses de TARV para confirmar/descartar falha", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 61, "text": "Caracteriza-se como falha da Tarv a ausência de supressão viral após seis meses do uso de Tarv ou rebote da replicação viral após um período de supressão¹⁷¹."}}, {"index": 4, "text": "Caracterizar falha virologica precocemente (<6 meses de TARV, com CV em queda) e agir como se fosse falha confirmada", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 67, "text": "| 1. | Identificar precocemente a falha | Queda inferior a 2 log após 8 semanas do início do esquema ARV. Manutenção de carga viral > 200 cópias 6 meses após o início do esquema ARV. Rebote de carga viral > 200 cópias após a obtenção de supressão viral. |"}}, {"index": 5, "text": "Trocar empiricamente para esquema com IP sem aguardar genotipagem", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 63, "text": "Uma vez detectada e confirmada a falha virologica, recomenda-se a pesquisa de resistencia viral"}}, {"index": 6, "text": "Solicitar genotipagem/estruturar resgate agora, antes de completar 6 meses e com CV em queda, tratando como falha confirmada", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 63, "text": "Uma vez detectada e confirmada a falha virologica, recomenda-se a pesquisa de resistencia viral"}}]}
{"id": "hiv010", "reference_answer": "Iniciar TARV ainda nesta semana (dentro de 7 dias) com tenofovir/lamivudina + dolutegravir 50 mg de 12/12 horas, mantendo a dose dobrada de dolutegravir ate 15 dias apos o termino da rifampicina. Nao aguardar o resultado da genotipagem para iniciar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar TARV precocemente (em ate 7 dias / dentro de 2 semanas), sem postergar, dado contexto TB-HIV com CD4 baixo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 17, "text": "inicio precoce da Tarv - em ate sete dias apos o diagnostico"}}, {"index": 1, "text": "Usar dolutegravir 50 mg de 12/12h enquanto em uso de rifampicina", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 43, "text": "Dolutegravir 50 mg 12/12h"}}, {"index": 2, "text": "Manter dose dobrada de dolutegravir por aproximadamente 15 dias apos termino da rifampicina", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 43, "text": "a dose dobrada de dolutegravir deve ser mantida por 15 dias"}}, {"index": 3, "text": "Nao postergar TARV aguardando genotipagem", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "nao se deve postergar o uso da Tarv a espera do resultado"}}, {"index": 4, "text": "Usar dupla de ITRN preferencial tenofovir + lamivudina", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 43, "text": "| Coinfecção TB-HIV › Preferencial | Tenofovir 300 mg(a) / lamivudina 300 mg (“2 em 1”) 1x/dia + Dolutegravir 50 mg 12/12h | Após o término do tratamento para tuberculose, a dose dobrada de dolutegravir deve ser mantida por 15 dias. |"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever IP (darunavir/r ou atazanavir/r) junto com rifampicina", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "todos os medicamentos dessa classe sao contraindicados"}}, {"index": 6, "text": "Manter dolutegravir 50 mg 1x/dia junto com rifampicina (dose nao ajustada)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "aumento da dose desse ARV para 50 mg de 12 em 12 horas"}}, {"index": 7, "text": "Postergar TARV para 4 semanas ou mais em TB pulmonar sem acometimento de SNC", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 35, "text": "Tarv seja iniciada em ate sete dias nessas pessoas"}}]}
{"id": "hiv011", "reference_answer": "Antes de iniciar darunavir/ritonavir, suspender a sinvastatina e a alfuzosina (ambas contraindicadas com darunavir) e substitui-las por alternativas seguras; orientar o paciente sobre a contraindicacao e verificar todas as comedicacoes para potenciais interacoes antes da introducao do IP.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender/substituir a sinvastatina antes de iniciar darunavir/ritonavir", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 48, "text": "sao contraindicados para uso concomitante com darunavir: rifampicina, alfuzosina, cisaprida, lurasidona, sinvastatina, astemizol, terfenadina"}}, {"index": 1, "text": "Suspender/substituir a alfuzosina antes de iniciar darunavir/ritonavir", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 48, "text": "sao contraindicados para uso concomitante com darunavir: rifampicina, alfuzosina, cisaprida, lurasidona, sinvastatina"}}, {"index": 2, "text": "Verificar comedicacoes/interacoes farmacologicas antes da introducao do IP", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 48, "text": "antes da introducao de qualquer comedicacao, e imperioso verificar a possibilidade de interacoes medicamentosas"}}, {"index": 3, "text": "Manter dose darunavir 800 mg + ritonavir 100 mg 1x/dia (ausencia de mutacoes a darunavir)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 68, "text": "a posologia de darunavir + ritonavir uma vez ao dia (800 mg + 100 mg) e preferencial nos esquemas de resgate de primeira linha"}}, {"index": 4, "text": "Manter sinvastatina concomitante ao darunavir/r", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 48, "text": "são contraindicados para uso concomitante com darunavir: rifampicina, alfuzosina, cisaprida, lurasidona, sinvastatina"}}, {"index": 5, "text": "Manter alfuzosina concomitante ao darunavir/r", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 48, "text": "são contraindicados para uso concomitante com darunavir: rifampicina, alfuzosina"}}]}
{"id": "hiv012", "reference_answer": "Caracterizar falha virologica e solicitar genotipagem (coinfeccao TB-HIV e uma das indicacoes formais; coletar na vigencia da Tarv com CV > 500 copias/mL). Manter Tarv ate o resultado. Apos genotipagem, planejar resgate compativel com uso concomitante de rifampicina, evitando IP (contraindicados com rifampicina). Se houver troca para dolutegravir, usar 50 mg 12/12h enquanto em uso de rifampicina, mantendo a dose dobrada por 15 dias apos o termino do tratamento da TB.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Caracterizar/reconhecer falha virologica confirmada e solicitar genotipagem", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 63, "text": "Em caso de falha confirmada, solicitar teste de genotipagem"}}, {"index": 1, "text": "Manter Tarv (esquema atual) ate o resultado da genotipagem, sem suspender", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 64, "text": "O exame deve ser coletado na vigencia da Tarv"}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer que IP/r sao contraindicados com rifampicina", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "todos os medicamentos dessa classe sao contraindicados para pessoa vivendo com HIV ou aids em uso de rifampicina"}}, {"index": 3, "text": "Se incluir dolutegravir, usar 50 mg 12/12h durante rifampicina e por 2 semanas apos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "a dose dobrada permanecer por mais duas semanas apos o termino do tratamento com a rifampicina"}}, {"index": 4, "text": "Considerar tenofovir/lamivudina + dolutegravir como base do resgate", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 69, "text": "Tenofovir/lamivudina + dolutegravir"}}, {"index": 5, "text": "Avaliar adesao como possivel causa da falha antes/junto com troca", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 62, "text": "A principal causa de falha da Tarv e a nao adesao"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever darunavir/r ou outro IP mantendo rifampicina", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "todos os medicamentos dessa classe sao contraindicados para pessoa vivendo com HIV ou aids em uso de rifampicina"}}, {"index": 7, "text": "Substituir rifampicina por rifabutina sem indicacao clinica formal", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 42, "text": "As rifamicinas (rifampicina, rifabutina, rifapentina) sao medicamentos-chave do tratamento para TB"}}, {"index": 8, "text": "Trocar TARV empiricamente sem aguardar genotipagem em paciente com falha", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 63, "text": "O teste de genotipagem precoce reduz a chance de acumulo de mutacoes"}}]}
{"id": "hiv013", "reference_answer": "Iniciar TARV precocemente (sem postergar) com tenofovir/lamivudina + dolutegravir 50 mg 12/12h (dose dobrada pelo uso concomitante de rifampicina). Nao aguardar genotipagem. Apos termino do tratamento da TB, manter a dose dobrada de dolutegravir por mais 2 semanas e entao retornar a 50 mg 1x/dia.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar TARV precocemente (ate 2 semanas do inicio do tratamento da TB) dado CD4 <=50", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "particularmente quando o CD4 estiver abaixo de 50 celulas/mm3"}}, {"index": 1, "text": "Escolher esquema com tenofovir/lamivudina + dolutegravir", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 43, "text": "| Coinfecção TB-HIV › Preferencial | Tenofovir 300 mg(a) / lamivudina 300 mg (“2 em 1”) 1x/dia + Dolutegravir 50 mg 12/12h | Após o término do tratamento para tuberculose, a dose dobrada de dolutegravir deve ser mantida por 15 dias. |"}}, {"index": 2, "text": "Dobrar dose de dolutegravir para 50 mg 12/12h devido a rifampicina", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "aumento da dose desse ARV para 50 mg de 12 em 12 horas"}}, {"index": 3, "text": "Nao postergar o inicio da TARV a espera do resultado da genotipagem", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "nao se deve postergar o uso da Tarv a espera do resultado"}}, {"index": 4, "text": "Manter dose dobrada de dolutegravir por 2 semanas apos termino do tratamento da TB", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 43, "text": "a dose dobrada de dolutegravir deve ser mantida por 15 dias"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever dolutegravir em dose unica diaria durante uso de rifampicina", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "aumento da dose desse ARV para 50 mg de 12 em 12 horas"}}, {"index": 6, "text": "Postergar TARV aguardando genotipagem", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "nao se deve postergar o uso da Tarv a espera do resultado"}}]}
{"id": "hiv014", "reference_answer": "Manter o esquema atual de tenofovir/lamivudina + dolutegravir, MAS ajustar a dose de dolutegravir para 50 mg de 12 em 12 horas (dose dobrada) enquanto estiver em uso concomitante de rifampicina. Apos o termino do tratamento da TB, manter a dose dobrada por 15 dias adicionais e entao retornar para 50 mg uma vez ao dia. Nao trocar o esquema, ja que paciente esta com supressao viral. Reforcar adesao e monitorar carga viral.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Ajustar dolutegravir para 50 mg de 12/12h durante uso de rifampicina", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "aumento da dose desse ARV para 50 mg de 12 em 12 horas promove niveis sericos semelhantes aos obtidos com o uso de dolutegravir sem o uso da rifampicina"}}, {"index": 1, "text": "Manter tenofovir/lamivudina + dolutegravir (esquema preferencial) como backbone", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 41, "text": "| Esquema preferencial | tenofovir(a) / lamivudina + dolutegravir |"}}, {"index": 2, "text": "Manter dose dobrada de dolutegravir por ~2 semanas (15 dias) apos o termino do tratamento da TB", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "a dose dobrada permanecer por mais duas semanas apos o termino do tratamento com a rifampicina"}}, {"index": 3, "text": "Manter dolutegravir 50 mg 1x/dia sem ajustar dose apesar do uso concomitante de rifampicina", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "a indução do metabolismo dos IP e do dolutegravir, o que leva a reducao das concentracoes sericas desses ARV, risco de falha da Tarv"}}, {"index": 4, "text": "Trocar dolutegravir por darunavir/r para evitar interacao com rifampicina", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "todos os medicamentos dessa classe sao contraindicados para pessoa vivendo com HIV ou aids em uso de rifampicina"}}]}
{"id": "hiv015", "reference_answer": "Iniciar TARV imediatamente (no mesmo dia ou em até 7 dias) com tenofovir/lamivudina + dolutegravir, em dose única diária, sem necessidade de aguardar genotipagem pré-tratamento (não indicada neste caso).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar TARV no mesmo dia ou em até 7 dias após o diagnóstico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "A Tarv deve ser iniciada no mesmo dia ou em até 7 (sete) dias após o diagnóstico"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever esquema preferencial tenofovir/lamivudina + dolutegravir", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 40, "text": "O esquema preferencial para início de tratamento é a associação de tenofovir com lamivudina e dolutegravir"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar exames basais e rastreio de coinfecções (HBV, HCV, sífilis, rastreio de TB) na avaliação inicial", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 24, "text": "Exames complementares para a abordagem inicial"}}, {"index": 3, "text": "Não solicitar genotipagem pré-tratamento (não preenche critérios do Quadro 4)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 39, "text": "A genotipagem pré-tratamento está indicada nas seguintes situações"}}, {"index": 4, "text": "Postergar TARV aguardando consultas/exames adicionais sem necessidade", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "A Tarv deve ser iniciada no mesmo dia ou em até 7 (sete) dias após o diagnóstico"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever efavirenz como preferencial em vez de dolutegravir sem contraindicação", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 40, "text": "o dolutegravir, o darunavir 800 mg/dia potencializado por ritonavir 100 mg e o efavirenz são, respectivamente, a escolha dentre os INI, IP/r e ITRNN"}}]}
{"id": "hiv016", "reference_answer": "Manter o esquema tenofovir/lamivudina + dolutegravir, porem ajustar a dose do dolutegravir para 50 mg de 12 em 12 horas durante todo o periodo de uso da rifampicina, mantendo a dose dobrada por mais 15 dias apos o termino do tratamento com rifampicina. Iniciar a poliquimioterapia normalmente.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Ajustar dose de dolutegravir para 50 mg 12/12h durante uso de rifampicina", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 47, "text": "dolutegravir podera ser utilizado na posologia de 50 mg 2x/dia (12/12h)"}}, {"index": 1, "text": "Manter dose dobrada de dolutegravir por 15 dias apos termino da rifampicina", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 43, "text": "a dose dobrada de dolutegravir deve ser mantida por 15 dias"}}, {"index": 2, "text": "Manter backbone tenofovir/lamivudina sem troca", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 43, "text": "A associação de tenofovir/lamivudina + dolutegravir é a preferencial."}}, {"index": 3, "text": "Iniciar poliquimioterapia para hanseniase com rifampicina sem postergar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 42, "text": "aumento da dose desse ARV para 50 mg de 12 em 12 horas promove niveis sericos semelhantes"}}, {"index": 4, "text": "Manter dolutegravir 50 mg 1x/dia sem ajuste durante rifampicina", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "reducao das concentracoes sericas desses ARV, risco de falha da Tarv"}}, {"index": 5, "text": "Trocar dolutegravir por darunavir/r ou outro IP para evitar interacao", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "todos os medicamentos dessa classe sao contraindicados para pessoa vivendo com HIV ou aids em uso de rifampicina"}}]}
{"id": "hiv017", "reference_answer": "Iniciar Tarv preferencial com tenofovir/lamivudina + dolutegravir em ate 7 dias; iniciar esquema vacinal contra hepatite B com dose dobrada em 4 doses (0, 1, 2 e 6-12 meses); solicitar anti-HBs 1-2 meses apos a ultima dose para checar resposta vacinal; orientar preservativo e prevencao combinada.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar Tarv preferencial (tenofovir/lamivudina + dolutegravir)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 40, "text": "O esquema preferencial para inicio de tratamento e a associacao de tenofovir com lamivudina e dolutegravir"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar Tarv em ate 7 dias do diagnostico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "A Tarv deve ser iniciada no mesmo dia ou em ate 7 (sete) dias apos o diagnostico"}}, {"index": 2, "text": "Indicar vacinacao contra hepatite B em dose dobrada e esquema de 4 doses", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 58, "text": "Dose dobrada recomendada pelo fabricante, administrada em 4 doses (0, 1, 2 e 6 a 12 meses)"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar anti-HBs apos esquema vacinal (1-2 meses)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 58, "text": "A sorologia (anti-HBs) apos o esquema completo da vacina HBV esta recomendada para PVHA um a dois meses apos a ultima dose"}}, {"index": 4, "text": "Orientar prevencao combinada/preservativos para prevenir IST", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "deve ativamente abordar as praticas de sexo seguro, recomendar o uso de preservativos"}}, {"index": 5, "text": "Rastrear outras ISTs (sifilis, hepatite C, etc)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 24, "text": "| Avaliação de coinfecções, infecções sexualmente transmissíveis e comorbidades: | Teste imunológico para sífilis(b) |"}}, {"index": 6, "text": "Adiar Tarv aguardando completar vacinacao ou outros exames", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "A Tarv deve ser iniciada no mesmo dia ou em ate 7 (sete) dias apos o diagnostico"}}]}
{"id": "hiv018", "reference_answer": "Substituir o tenofovir por abacavir (HLA-B*5701 negativo), mantendo lamivudina + dolutegravir, com nova carga viral em 6-8 semanas e retorno em 7-15 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Substituir tenofovir diante de disfuncao renal (doenca renal preexistente/agravamento)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "Pessoas com doença renal preexistente devem usar preferencialmente outra associação de ITRN"}}, {"index": 1, "text": "Substituir por abacavir (HLA-B*5701 negativo) ou alternativa valida (zidovudina) conforme PCDT", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 41, "text": "| Intolerância ou contraindicação a tenofovir(d) | Substituir tenofovir por abacavir(e), em caso de teste HLA–B*5701 negativo, ou por zidovudina |"}}, {"index": 2, "text": "Manter dolutegravir + lamivudina (preservar supressao viral)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 86, "text": "O princípio fundamental da mudança da Tarv é manter a supressão viral sem comprometer futuras opções de tratamento"}}, {"index": 3, "text": "Monitorar carga viral apos a troca (6-8 semanas) e consulta de retorno precoce", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 87, "text": "Um retorno deve ser agendado entre sete e 15 dias e uma nova carga viral deve ser solicitada após a troca, preferencialmente, entre seis e oito semanas"}}, {"index": 4, "text": "Nao usar abacavir sem teste HLA-B*5701", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "Por ser contraindicada a portadores do alelo HLA B*5701, seu uso pressupõe a realização de teste de detecção desse alelo"}}, {"index": 5, "text": "Manter tenofovir apesar da disfuncao renal", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "Pessoas com doença renal preexistente devem usar preferencialmente outra associação de ITRN"}}]}
{"id": "hiv019", "reference_answer": "Pode-se oferecer simplificacao para terapia dupla com lamivudina 300 mg + dolutegravir 50 mg (preferencialmente em dose fixa combinada), pois o paciente preenche os criterios e pode se beneficiar pela funcao renal e osteopenia. Verificar interacoes antes da troca e solicitar nova carga viral entre 6 e 8 semanas depois.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Considerar ou oferecer simplificação para terapia dupla com lamivudina + dolutegravir como 1ª opção", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 88, "text": "Pessoas que mantêm controle virológico, que possuem múltiplas comorbidades ou que podem evoluir com alteração da função renal e osteopenia/osteoporose, além daquelas que apresentam intolerância ou efeito adverso relacionado a outros ARV, podem se beneficiar da terapia dupla.\n\nA “terapia dupla” preferencial é:\n\n› 1ª opção: lamivudina 300 mg + dolutegravir 50 mg"}}, {"index": 1, "text": "Confirmar elegibilidade para terapia dupla: sem falha prévia, CV indetectável por 12 meses com a última há pelo menos 6 meses, sem HBV ou TB", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 88, "text": "Ausência de qualquer falha virológica prévia.\n\n› Adesão regular à Tarv.\n\n› Carga viral indetectável nos últimos 12 meses, sendo a última carga viral realizada há pelo menos seis meses.\n\n› Exclusão de coinfecção com hepatite B ou tuberculose"}}, {"index": 2, "text": "Verificar interacoes medicamentosas antes da troca", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 89, "text": "Antes da prescricao, deve-se avaliar a presenca de interacoes medicamentosas"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar nova carga viral em 6-8 semanas apos a troca", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 87, "text": "uma nova carga viral deve ser solicitada após a troca, preferencialmente, entre seis e oito semanas."}}, {"index": 4, "text": "Trocar TDF por abacavir/zidovudina mantendo esquema triplo em vez de simplificar para terapia dupla quando ha criterios para esta", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 88, "text": "A terapia dupla preferencial e: 1a opcao: lamivudina 300 mg + dolutegravir 50 mg"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever terapia dupla em paciente com HBV ativa ou coinfeccao com TB", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 88, "text": "Exclusao de coinfeccao com hepatite B ou tuberculose"}}]}
{"id": "hiv020", "reference_answer": "Iniciar TARV precocemente substituindo o tenofovir devido à doença renal pré-existente (TFGe 42 mL/min), prescrevendo abacavir + lamivudina + dolutegravir, uma vez que o teste HLA-B*5701 é negativo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Não utilizar tenofovir devido à doença renal pré-existente / TFGe reduzida (<60 mL/min)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 41, "text": "O tenofovir é contraindicado em pessoas com doença renal pré-existente, disfunção renal aguda ou taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) inferior a 60 mL/minuto"}}, {"index": 1, "text": "Substituir tenofovir por abacavir (com HLA-B*5701 negativo confirmado) ou por zidovudina", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 80, "text": "|  | Erupção cutânea (rash) grave e reação de hipersensibilidade | Doença renal prévia Idade >50 anos IMC < 18,5 ou baixo peso corporal (< 50 kg), especialmente em mulheres Diabetes não tratada Hipertensão não tratada Uso concomitante de fármacos nefrotóxicos ou de IP + ritonavir | Avaliar substituição por abacavir(a) ou zidovudina. Não iniciar tenofovir em caso de doença renal prévia, TFGe < 60 mL/minuto ou insuficiência renal. Usar com precaução em caso de hipertensão não controlada, diabetes não tratada, pessoa idosa ou baixo peso corporal. |"}}, {"index": 2, "text": "Manter dolutegravir como terceiro fármaco do esquema", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 40, "text": "O esquema preferencial para início de tratamento é a associação de tenofovir com lamivudina e dolutegravir"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar TARV precocemente (mesmo dia ou até 7 dias após diagnóstico)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "A Tarv deve ser iniciada no mesmo dia ou em até 7 (sete) dias após o diagnóstico"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever tenofovir/lamivudina + dolutegravir apesar da doença renal", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 41, "text": "O tenofovir é contraindicado em pessoas com doença renal pré-existente"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever abacavir sem confirmar HLA-B*5701 negativo", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "Por ser contraindicada a portadores do alelo HLA B*5701, seu uso pressupõe a realização de teste"}}]}
{"id": "hiv021", "reference_answer": "Solicitar tipificacao do alelo HLA-B*5701 antes de prescrever abacavir; se HLA-B*5701 negativo, prescrever abacavir + lamivudina + dolutegravir; se positivo, optar por zidovudina/lamivudina + dolutegravir. NAO prescrever abacavir empiricamente sem o teste.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicitar tipificacao do HLA-B*5701 antes de iniciar abacavir", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "Por ser contraindicada a portadores do alelo HLA B*5701, seu uso pressupoe a realizacao de teste de deteccao desse alelo"}}, {"index": 1, "text": "Nao prescrever abacavir empiricamente sem resultado do HLA-B*5701", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "Por ser contraindicada a portadores do alelo HLA B*5701"}}, {"index": 2, "text": "Se HLA-B*5701 negativo, optar por abacavir + lamivudina + dolutegravir (preferencial sobre zidovudina)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 41, "text": "| Intolerância ou contraindicação a tenofovir(d) | Substituir tenofovir por abacavir(e), em caso de teste HLA–B*5701 negativo, ou por zidovudina |"}}, {"index": 3, "text": "Considerar zidovudina/lamivudina como alternativa caso HLA-B*5701 positivo ou abacavir contraindicado", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 41, "text": "Substituir tenofovir por abacavir(e), em caso de teste HLA–B*5701 negativo, ou por zidovudina"}}, {"index": 4, "text": "Manter dolutegravir como terceiro componente preferencial", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 40, "text": "O esquema preferencial para inicio de tratamento e a associacao de tenofovir com lamivudina e dolutegravir"}}]}
{"id": "hiv022", "reference_answer": "Nao simplificar para terapia dupla. Manter tenofovir/lamivudina + dolutegravir, pois o tenofovir/lamivudina e ativo contra o HBV (pagina 44). A retirada do tenofovir em paciente com coinfeccao HBV nao e recomendada pelo protocolo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter tenofovir no esquema pela atividade contra HBV", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Ativa contra o virus da hepatite B (HBV)"}}, {"index": 1, "text": "Nao simplificar para terapia dupla mantendo esquema triplo atual", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 88, "text": "Exclusao de coinfeccao com hepatite B ou tuberculose"}}, {"index": 2, "text": "Trocar para lamivudina + dolutegravir (retirar tenofovir) em paciente HBV+", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 88, "text": "Exclusao de coinfeccao com hepatite B"}}, {"index": 3, "text": "Reconhecer que tenofovir/lamivudina e a unica associacao recomendada para coinfeccao HIV-HBV", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 45, "text": "Tenofovir/lamivudina e a associacao de ITRN preferencial em geral e a unica recomendada para a coinfeccao HIV-HBV"}}]}
{"id": "hiv023", "reference_answer": "Trocar efavirenz por dolutegravir (mantendo tenofovir/lamivudina como backbone), pois o efavirenz deve ser evitado em pessoas com depressao/ideacao suicida. Encaminhar a saude mental e manter a Tarv sem interrupcao, com reavaliacao clinica e nova carga viral apos a troca para confirmar manutencao da supressao.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Substituir efavirenz por dolutegravir devido a toxicidade neuropsiquiatrica (ideacao suicida/depressao)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 49, "text": "O efavirenz deve ser evitado em pessoas com depressao"}}, {"index": 1, "text": "Manter tenofovir/lamivudina como backbone", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 40, "text": "associacao de tenofovir e lamivudina e a preferencial da classe dos ITRN"}}, {"index": 2, "text": "Encaminhar para avaliacao em saude mental", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 49, "text": "O efavirenz deve ser evitado em pessoas com depressao"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar nova carga viral apos a troca para confirmar supressao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 86, "text": "manter a supressao viral sem comprometer futuras opcoes de tratamento"}}, {"index": 4, "text": "Manter efavirenz e prescrever apenas antidepressivo/hipnotico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 49, "text": "O efavirenz deve ser evitado em pessoas com depressao"}}, {"index": 5, "text": "Interromper completamente a Tarv ate avaliacao psiquiatrica", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 86, "text": "manter a supressao viral sem comprometer futuras opcoes de tratamento"}}]}
{"id": "hiv024", "reference_answer": "Nao realizar a simplificacao para terapia dupla (lamivudina + dolutegravir), pois o paciente apresenta historico de falha virologica previa, o que e criterio de exclusao para a terapia dupla. Manter o esquema atual tenofovir/lamivudina + dolutegravir. Explicar ao paciente os motivos da contraindicacao e o risco de comprometer futuras opcoes terapeuticas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "NAO simplificar para terapia dupla devido historico de falha virologica previa (com ou sem mencao a M184V)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 88, "text": "Ausencia de qualquer falha virologica previa"}}, {"index": 1, "text": "Manter esquema atual tenofovir/lamivudina + dolutegravir", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 86, "text": "manter a supressao viral sem comprometer futuras opcoes de tratamento"}}, {"index": 2, "text": "Explicar ao paciente o risco de comprometer opcoes futuras com simplificacao inadequada", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 89, "text": "sua utilizacao indevida coloca em risco a resposta ao tratamento"}}, {"index": 3, "text": "Revisar historico completo e genotipagens previas antes de qualquer troca", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 86, "text": "A revisao do historico completo de ARV da pessoa - incluindo resposta virologica, toxicidades associadas e resultados de genotipagens anteriores"}}, {"index": 4, "text": "Trocar para lamivudina + dolutegravir em dose fixa combinada", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 88, "text": "Ausencia de qualquer falha virologica previa"}}, {"index": 5, "text": "Solicitar nova genotipagem com carga viral indetectavel para guiar simplificacao", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 64, "text": "carga viral > 500 copias/mL"}}, {"index": 6, "text": "Trocar para DTG + rilpivirina (esquema nao previsto no PCDT como terapia dupla preferencial)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 88, "text": "1ª opção: lamivudina 300 mg + dolutegravir 50 mg ou lamivudina/dolutegravir (300 mg/50 mg), em dose fixa combinada.\n\n› 2ª opção: lamivudina 300 mg + darunavir 800 mg + ritonavir 100 mg"}}]}
{"id": "hiv025", "reference_answer": "Caracterizar falha virologica com carga viral entre 200 e 500 copias/mL, reavaliar adesao e interacoes, modificar o esquema substituindo o efavirenz (baixa barreira) por medicamento de alta barreira (dolutegravir ou darunavir/r), consultar especialista/camara tecnica para a troca empirica e monitorar carga viral a cada 3 meses. Nao solicitar genotipagem neste momento (CV < 500 copias/mL).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer falha virologica (CV > 200 copias/mL confirmada em 2 exames)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 61, "text": "Define-se como falha virológica o resultado confirmado de carga viral superior a 200 cópias/mL"}}, {"index": 1, "text": "Reavaliar adesao, interacoes, comorbidades e historico de Tarv", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 66, "text": "Reavaliar adesão, interações farmacológicas, comorbidades ativas, histórico de Tarv"}}, {"index": 2, "text": "Modificar esquema substituindo ARV de baixa barreira (EFV) por ARV de alta barreira (dolutegravir ou darunavir/r)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 66, "text": "Esquemas baseados em medicamentos de baixa potência ou baixa barreira à resistência, como efavirenz, raltegravir ou IP não potencializado com ritonavir, devem ser modificados para incluir, ao menos, um medicamento de alta barreira, como dolutegravir ou darunavir/r"}}, {"index": 3, "text": "Consultar especialista em resistencia/camara tecnica/MRG", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 66, "text": "Consultar idealmente um especialista em resistência, como um médico referência em genotipagem ou a câmara técnica de referência"}}, {"index": 4, "text": "Monitorar carga viral apos troca (3 meses ou 4-8 semanas)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 66, "text": "Monitorar a carga viral a cada três meses"}}, {"index": 5, "text": "Solicitar genotipagem com carga viral < 500 copias/mL", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 64, "text": "carga viral > 500 cópias/mL"}}, {"index": 6, "text": "Manter o mesmo esquema com EFV apenas reforcando adesao, sem trocar ARV de baixa barreira", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 62, "text": "Nas situações de falha virológica a esquemas baseados em ITRNN, mutações de resistência a ARV são detectadas em até 90% dos casos"}}]}
{"id": "hiv026", "reference_answer": "Pelo protocolo, falha virologica requer DOIS exames sequenciais de carga viral detectavel (pag. 52). Diante de exame unico com 85 copias/mL apos anos de supressao, com boa adesao e CD4 preservado, manter o mesmo esquema ARV, reforcar adesao e repetir carga viral conforme rotina. Nao solicitar genotipagem (reservada para falha confirmada) nem trocar Tarv.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer que um unico exame detectavel nao caracteriza falha virologica (exige dois exames sequenciais com CV>200 copias/mL)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 61, "text": "Define-se como falha virologica o resultado confirmado de carga viral superior a 200 copias/mL"}}, {"index": 1, "text": "Manter esquema ARV atual e nao trocar com base em exame isolado", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 61, "text": "Os blips, em geral, nao estao associados a falha subsequente"}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer o achado como blip/replicacao transitoria de baixo nivel sem significado de falha", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 61, "text": "replicação transitória, caracterizada por um exame isolado de carga viral detectável em níveis baixos entre outros exames com carga viral não detectável, é definida usualmente como “blip” e não representa falha virológica"}}, {"index": 3, "text": "Repetir carga viral e reforcar adesao", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 53, "text": "PVHA em supressão viral, com estabilidade clínica e imunológica | A cada 6 meses"}}, {"index": 4, "text": "Investigar uso de caions polivalentes/interacoes que reduzam absorcao do dolutegravir", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 47, "text": "dolutegravir seja administrado duas horas antes ou seis horas depois da tomada de medicamentos contendo cátions polivalentes"}}, {"index": 5, "text": "Solicitar genotipagem sem falha confirmada e com CV<500 copias/mL", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 67, "text": "falha virologica confirmada... carga viral > 500 copias/mL"}}, {"index": 6, "text": "Trocar Tarv empiricamente sem confirmacao de falha", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 63, "text": "Em caso de falha confirmada, solicitar teste de genotipagem"}}]}
{"id": "hiv027", "reference_answer": "Substituir efavirenz por dolutegravir, mantendo tenofovir/lamivudina, e encaminhar para suporte em saude mental; retorno em 7-15 dias e nova carga viral em 6-8 semanas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Substituir o efavirenz devido a toxicidade neuropsiquiatrica/ideacao suicida", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 79, "text": "Avaliar substituicao por dolutegravir ou IP + ritonavir se persistirem os sintomas"}}, {"index": 1, "text": "Trocar para esquema com dolutegravir (esquema preferencial)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 40, "text": "O esquema preferencial para inicio de tratamento e a associacao de tenofovir com lamivudina e dolutegravir"}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer que depressao/transtorno mental e fator de risco para toxicidade neuropsiquiatrica do efavirenz", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 79, "text": "Depressao ou outro transtorno mental (anterior ou no inicio do uso)"}}, {"index": 3, "text": "Encaminhamento/suporte em saude mental", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 79, "text": "sintomas mentais (ansiedade, depressao, confusao mental)"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar nova carga viral 6-8 semanas apos a troca", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 87, "text": "uma nova carga viral deve ser solicitada apos a troca, preferencialmente, entre seis e oito semanas"}}, {"index": 5, "text": "Manter tenofovir/lamivudina (backbone) sem trocar desnecessariamente", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 68, "text": "As mutações de resistência a ITRN não interferem na resposta a darunavir + ritonavir ou dolutegravir nos esquemas de resgate de primeira linha, desde que o darunavir e o dolutegravir estejam 100% ativos¹⁶³–¹⁷⁰. Sendo assim, a dupla de ITRN preferencial para compor o esquema de segunda linha passa a ser sempre tenofovir + lamivudina."}}, {"index": 6, "text": "Manter efavirenz orientando 'tolerar os sintomas'", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 79, "text": "Avaliar substituicao por dolutegravir ou IP + ritonavir se persistirem os sintomas"}}, {"index": 7, "text": "Interromper toda a Tarv ate avaliacao psiquiatrica", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 33, "text": "A pessoa vivendo com HIV ou aids deve ter claras as vantagens da Tarv, assim como a necessidade de não a interromper após seu início. Para tanto, o acolhimento e o cuidado compartilhado pela equipe multidisciplinar são essenciais, estabelecendo-se uma abordagem individualizada até que a pessoa esteja adaptada e familiarizada com o seu tratamento."}}]}
{"id": "hiv028", "reference_answer": "Caracterizar falha virologica confirmada (dois exames > 200 copias/mL, sendo o ultimo > 500 copias/mL em PVHA em uso de Tarv), solicitar teste de genotipagem (convencional - protease e transcriptase reversa) mantendo o esquema em uso ate o resultado, abordar e reforcar adesao, e planejar resgate apos resultado, preferencialmente com tenofovir/lamivudina + dolutegravir.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer falha virologica confirmada com indicacao de genotipagem", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 67, "text": "| 2. | Solicitar teste de genotipagem | Critérios: ○ falha virológica confirmada; ○ carga viral > 500 cópias/mL; ○ Pessoa vivendo com HIV ou aids em uso de Tarv. Falha atual ou prévia com INI: solicitar genotipagem da integrase. Expectativa de resistência em ≥ 3 classes: solicitar genotropismo para considerar maraviroque. |"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar teste de genotipagem (convencional)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 63, "text": "recomenda-se a pesquisa de resistencia viral aos medicamentos ARV em uso"}}, {"index": 2, "text": "Manter Tarv ate o resultado da genotipagem (coletar exame na vigencia da Tarv)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 64, "text": "O exame deve ser coletado na vigencia da Tarv"}}, {"index": 3, "text": "Investigar e abordar adesao como principal causa de falha", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 62, "text": "A principal causa de falha da Tarv e a nao adesao da pessoa ao tratamento"}}, {"index": 4, "text": "Planejar resgate com tenofovir/lamivudina + dolutegravir como opcao preferencial", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 69, "text": "Tenofovir/lamivudina + dolutegravir Mais bem tolerado, o que favorece a adesao"}}, {"index": 5, "text": "Interromper a Tarv enquanto aguarda genotipagem", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 64, "text": "Algumas mutacoes ficam arquivadas rapidamente apos a interrupcao da Tarv"}}, {"index": 6, "text": "Trocar empiricamente para outro esquema baseado em ITRNN (ex.: nevirapina/etravirina) sem genotipagem", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 67, "text": "Falha previa a efavirenz ou nevirapina: presumir resistencia a ambos os medicamentos"}}]}
{"id": "hiv029", "reference_answer": "Falha virologica confirmada com indicacao de genotipagem, incluindo a region da integrase (falha atual em INI). Coletar exame na vigencia da Tarv e abordar fortemente adesao. Manter o esquema ate o resultado e planejar o resgate com auxilio de medico referencia em genotipagem.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer/caracterizar falha virológica confirmada (2 CV detectáveis, última >500 cópias/mL em uso de Tarv)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 64, "text": "› Pessoa vivendo com HIV ou aids em uso de Tarv;\n› Falha virológica confirmada: dois exames consecutivos com carga viral detectável, sendo o último exame com carga viral > 500 cópias/mL."}}, {"index": 1, "text": "Solicitar genotipagem convencional E da integrase (uso atual de INI)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 67, "text": "| 2. | Solicitar teste de genotipagem | Critérios: ○ falha virológica confirmada; ○ carga viral > 500 cópias/mL; ○ Pessoa vivendo com HIV ou aids em uso de Tarv. Falha atual ou prévia com INI: solicitar genotipagem da integrase. Expectativa de resistência em ≥ 3 classes: solicitar genotropismo para considerar maraviroque. |"}}, {"index": 2, "text": "Coletar genotipagem na vigência da Tarv (manter esquema até resultado)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 64, "text": "O exame deve ser coletado na vigência da Tarv"}}, {"index": 3, "text": "Identificar não adesão/interrupção como principal causa e abordar", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 63, "text": "Não adesão | Identificar fatores ligados à pessoa (psicológicos, sociais, cognitivos, econômicos) e aos medicamentos (intolerância, complexidade). Reavaliar a cada visita. Abordar a causa da não adesão"}}, {"index": 4, "text": "Considerar apoio de médico referência em genotipagem (MRG) para resgate", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 65, "text": "Estruturar o esquema de resgate a partir da orientação de MRG capacitados"}}, {"index": 5, "text": "Trocar empiricamente esquema sem aguardar genotipagem", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 63, "text": "Em caso de falha confirmada, solicitar teste de genotipagem"}}, {"index": 6, "text": "Solicitar somente genotipagem convencional, sem integrase", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 67, "text": "| 2. | Solicitar teste de genotipagem | Critérios: ○ falha virológica confirmada; ○ carga viral > 500 cópias/mL; ○ Pessoa vivendo com HIV ou aids em uso de Tarv. Falha atual ou prévia com INI: solicitar genotipagem da integrase. Expectativa de resistência em ≥ 3 classes: solicitar genotropismo para considerar maraviroque. |"}}]}
{"id": "hiv030", "reference_answer": "Manter o esquema antirretroviral atual (tenofovir/lamivudina + dolutegravir), reforcar orientacoes de estilo de vida (dieta equilibrada, atividade fisica regular), abordar risco cardiovascular e monitorar peso, perfil lipidico e glicemia. Nao trocar o dolutegravir apenas pelo ganho de peso, pois ela esta em supressao viral e o esquema e o preferencial; substituicao deve ser ponderada considerando manutencao da supressao viral e preservacao de opcoes futuras.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter dolutegravir e nao trocar empiricamente o esquema apenas pelo ganho de peso, preservando a supressao viral", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 86, "text": "O principio fundamental da mudanca da Tarv e manter a supressao viral sem comprometer futuras opcoes de tratamento"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer que ganho de peso pode ocorrer com dolutegravir, especialmente em mulheres negras, e dar atencao particular a esse evento", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 47, "text": "dolutegravir promoveu maior ganho de peso apos o inicio da Tarv, especialmente se combinado com tenofovir alafenamida, e tambem em mulheres negras"}}, {"index": 2, "text": "Orientar estilo de vida (dieta equilibrada, atividade fisica regular) para reducao do risco cardiovascular", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "Atencao ao estilo de vida: manter uma dieta equilibrada, fazer atividades fisicas regulares e evitar o tabagismo para reduzir o risco cardiovascular"}}, {"index": 3, "text": "Monitorar perfil lipidico e glicemia no seguimento", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 54, "text": "CT, LDL, HDL, VLDL e TGL | Sim | Anual | Intervalo de 6 meses em caso de alteração na última análise"}}, {"index": 4, "text": "Investigar/avaliar comorbidades metabolicas antes de decidir troca (ex.: perfil lipidico completo, glicemia/HbA1c, funcao renal)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 53, "text": "Exames e avaliacoes complementares no seguimento clinico"}}, {"index": 5, "text": "Trocar dolutegravir por outro ARV apenas por ganho de peso, sem causa que justifique substituicao da Tarv eficaz e sem decisao compartilhada", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 86, "text": "O principio fundamental da mudanca da Tarv e manter a supressao viral sem comprometer futuras opcoes de tratamento"}}, {"index": 6, "text": "Interromper a Tarv para reavaliar peso", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 33, "text": "a necessidade de nao a interromper apos seu inicio"}}]}
{"id": "hiv031", "reference_answer": "Manter o esquema ARV, NAO solicitar nova contagem de CD4 (criterios para suspender monitoramento de CD4 atendidos: assintomatico, CV indetectavel e dois CD4 consecutivos > 500 celulas/mm3 com intervalo >= 6 meses) e manter monitoramento da carga viral a cada 6 meses.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender solicitacao rotineira de CD4", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 52, "text": "Acima de 500 células/mm³ em 2 exames consecutivos, com pelo menos 6 meses de intervalo | Não solicitar"}}, {"index": 1, "text": "Manter monitoramento da carga viral a cada 6 meses", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 53, "text": "PVHA em supressao viral, com estabilidade clinica e imunologica A cada 6 meses"}}, {"index": 2, "text": "Manter esquema ARV atual (TDF/3TC/DTG) em supressao viral", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 86, "text": "manter a supressao viral sem comprometer futuras opcoes de tratamento"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar risco cardiovascular anualmente", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 54, "text": "Escore de risco cardiovascular para avaliacao do risco cardiaco Sim Anual"}}, {"index": 4, "text": "Monitorar funcao renal anualmente (uso de tenofovir)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 53, "text": "| Creatinina sérica e taxa de filtração glomerular estimada (TFGe)(b) | Sim | Anual | Intervalo de 3 a 6 meses em caso de uso de tenofovir ou outros medicamentos nefrotóxicos, TFGe abaixo de 60 mL/minuto ou risco aumentado para doença renal (ex.: diabetes, hipertensão). |"}}, {"index": 5, "text": "Solicitar CD4 de rotina (semestral ou anual) nesse paciente", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 52, "text": "Acima de 500 celulas/mm3 em 2 exames consecutivos, com pelo menos 6 meses de intervalo Nao solicitar"}}]}
{"id": "hiv032", "reference_answer": "Iniciar TARV imediatamente (no mesmo dia ou em ate 7 dias do diagnostico) com tenofovir/lamivudina + dolutegravir em dose unica diaria, sem aguardar resultados de CD4 e carga viral, e sem solicitar genotipagem pre-tratamento (nao indicada nesse cenario).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar TARV no mesmo dia ou em ate 7 dias apos o diagnostico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "A Tarv deve ser iniciada no mesmo dia ou em ate 7 (sete) dias apos o diagnostico"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever tenofovir/lamivudina + dolutegravir como esquema preferencial", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 40, "text": "O esquema preferencial para inicio de tratamento e a associacao de tenofovir com lamivudina e dolutegravir"}}, {"index": 2, "text": "Nao postergar o inicio da TARV aguardando CD4/carga viral", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 33, "text": "seguranca em iniciar a Tarv mesmo antes dos resultados de CD4 e carga viral"}}, {"index": 3, "text": "Nao solicitar genotipagem pre-tratamento de rotina nesse caso", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 24, "text": "Indicada APENAS para gestantes, casos novos com coinfeccao tuberculose e HIV, pessoas que tenham se infectado com parceria em uso de terapia antirretroviral"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar exames basais (hemograma, funcao renal/hepatica, sorologias para hepatites e sifilis) na avaliacao inicial", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 24, "text": "A abordagem laboratorial no início do acompanhamento clínico auxilia a avaliação da condição geral de saúde, a pesquisa de comorbidades, a presença de coinfecções e a urgência do início da Tarv. Também fornece informações laboratoriais basais pré-tratamento e pode orientar a necessidade de imunizações e profilaxias."}}, {"index": 5, "text": "Realizar rastreio de tuberculose na avaliacao inicial", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "a TB deve ser investigada em todas as consultas"}}, {"index": 6, "text": "Orientar sobre I=I (Indetectavel=Intransmissivel) e prevencao combinada", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "Pessoas com carga viral indetectavel tem risco zero de transmitir o HIV por via sexual"}}, {"index": 7, "text": "Agendar retorno precoce (entre 7 e 15 dias) para avaliar adesao e efeitos adversos", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 50, "text": "Apos a introducao ou alteracao da Tarv: Entre 7 e 15 dias"}}, {"index": 8, "text": "Adiar inicio da TARV ate retorno com CD4 e carga viral", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "A Tarv deve ser iniciada no mesmo dia ou em ate 7 (sete) dias apos o diagnostico"}}, {"index": 9, "text": "Iniciar esquema com efavirenz como preferencial em vez de dolutegravir", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 40, "text": "o dolutegravir, o darunavir 800 mg/dia potencializado por ritonavir 100 mg e o efavirenz sao, respectivamente, a escolha"}}]}
{"id": "hiv033", "reference_answer": "Suspender o efavirenz e substituir por dolutegravir, mantendo tenofovir/lamivudina (passar para tenofovir/lamivudina + dolutegravir). Acionar suporte em saude mental. Reavaliar em 7-15 dias e solicitar nova carga viral em 6-8 semanas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Substituir efavirenz devido a toxicidade neuropsiquiatrica/ideacao suicida", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 49, "text": "O efavirenz deve ser evitado em pessoas com depressao"}}, {"index": 1, "text": "Trocar efavirenz por dolutegravir (esquema preferencial), mantendo tenofovir/lamivudina", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 48, "text": "o efavirenz mostrou resultados inferiores ao dolutegravir"}}, {"index": 2, "text": "Avaliacao/encaminhamento em saude mental", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 49, "text": "O efavirenz deve ser evitado em pessoas com depressao"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar nova carga viral 6-8 semanas apos a troca", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 87, "text": "uma nova carga viral deve ser solicitada apos a troca, preferencialmente, entre seis e oito semanas"}}, {"index": 4, "text": "Manter efavirenz e apenas orientar tomada noturna", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 49, "text": "O efavirenz deve ser evitado em pessoas com depressao"}}, {"index": 5, "text": "Suspender toda a TARV ate resolucao dos sintomas psiquiatricos", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 86, "text": "O principio fundamental da mudanca da Tarv e manter a supressao viral"}}]}
{"id": "hiv034", "reference_answer": "Manter a tarv (nao suspender), manter o tratamento antituberculose, e iniciar/intensificar corticoterapia (prednisona 0,5-1,5 mg/kg/dia ou equivalente, com retirada gradual; considerar metilprednisolona ou dexametasona IV nos casos mais graves). Investigar e excluir falha terapeutica/interacoes/efeitos adversos antes de atribuir a IRIS.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Não suspender a tarv apesar do quadro inflamatorio", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "a Tarv nao devera ser interrompida, exceto em casos graves, em particular nas neuroinfeccoes por tuberculose e criptococo"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar/intensificar corticoterapia (prednisona 0,5-1,5 mg/kg/dia ou equivalente) com retirada gradual", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 93, "text": "introduzir prednisona (0,5 mg a 1,5 mg/kg/dia) ou equivalente, durante uma a duas semanas, com posterior e gradual retirada"}}, {"index": 2, "text": "Considerar metilprednisolona ou dexametasona IV em casos graves/sem tolerancia oral", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 93, "text": "Considerar, como opcoes, metilprednisolona (1 g/dia) ou dexametasona (0,3 mg/kg/dia) intravenosas, em casos mais criticos"}}, {"index": 3, "text": "Excluir falha de tarv, falha do tratamento de TB, interacoes e efeitos adversos antes de atribuir a IRIS", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "Na suspeita de Siri, deve-se priorizar o diagnostico e tratamento da infeccao oportunista"}}, {"index": 4, "text": "Investigar coinfecção criptocócica (LF-CrAg sérico/liquórico) dado CD4<200", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "Recomenda-se, assim, o rastreio (ou seja, execução do teste mesmo em PVHA assintomáticas) com LF-CrAg em pessoa vivendo com HIV ou aids com CD4 inferior a 200 células/mm³, sem histórico prévio de meningite criptocócica*."}}, {"index": 5, "text": "Manter dose dobrada de dolutegravir (50mg 12/12h) durante uso concomitante de rifampicina", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "o aumento da dose desse ARV para 50 mg de 12 em 12 horas promove níveis séricos semelhantes aos obtidos com o uso de dolutegravir sem o uso da rifampicina"}}, {"index": 6, "text": "Suspender definitivamente a tarv por suspeita de IRIS", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 92, "text": "a Tarv nao devera ser interrompida"}}, {"index": 7, "text": "Adiar tratamento da tuberculose ou suspender corticoide ja indicado para meningite tuberculosa", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 92, "text": "deve-se priorizar o diagnostico e tratamento da infeccao oportunista"}}]}
{"id": "hiv035", "reference_answer": "Postergar o inicio da tarv ate haver melhora neurologica inequivoca, resolucao da hipertensao intracraniana e cultura de liquor negativa, em geral entre 4 e 6 semanas apos o inicio do tratamento antifungico, para reduzir o risco de IRIS/aumento de mortalidade.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Nao iniciar a TARV imediatamente nesta paciente com meningite criptococica ativa", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 36, "text": "O inicio precoce da Tarv na presenca de meningite criptococica pode aumentar a mortalidade"}}, {"index": 1, "text": "Programar inicio da TARV entre 4 e 6 semanas apos inicio do antifungico, condicionado a melhora neurologica inequivoca, resolucao da HIC e cultura de liquor negativa", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 36, "text": "inicio da Tarv entre quatro e seis semanas apos o inicio do tratamento antifungico, desde que tenha ocorrido melhora neurologica inequivoca, resolucao da hipertensao intracraniana e cultura negativa para fungos no liquor"}}, {"index": 2, "text": "Manter tratamento antifungico de inducao e manejo da HIC com puncoes liquoricas de alivio", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 36, "text": "tratamento de inducao"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar TARV imediatamente apesar de cultura positiva e HIC nao controlada", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 36, "text": "O inicio precoce da Tarv na presenca de meningite criptococica pode aumentar a mortalidade"}}, {"index": 4, "text": "Suspender tratamento antifungico para iniciar TARV", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 36, "text": "inicio da Tarv entre quatro e seis semanas apos o inicio do tratamento antifungico"}}]}
{"id": "hiv036", "reference_answer": "Iniciar tratamento para tuberculose ativa, manter a tarv e ajustar o dolutegravir para 50 mg de 12/12h durante o uso da rifampicina (mantendo a dose dobrada por mais 15 dias apos termino da rifampicina). Tratar sintomaticamente e reservar corticoide para casos graves.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar tratamento para tuberculose ativa", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 27, "text": "As pessoas com os criterios mencionados acima e que apresentem LF-LAM reagente devem ser tratadas para tuberculose ativa"}}, {"index": 1, "text": "Manter a tarv (nao suspender por suspeita de IRIS)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "a Tarv nao devera ser interrompida, exceto em casos graves"}}, {"index": 2, "text": "Ajustar dolutegravir para 50 mg 12/12h durante o uso da rifampicina", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 43, "text": "Dolutegravir 50 mg 12/12h"}}, {"index": 3, "text": "Manter dose dobrada de dolutegravir por 15 dias apos termino da rifampicina", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 43, "text": "Apos o termino do tratamento para tuberculose, a dose dobrada de dolutegravir deve ser mantida por 15 dias"}}, {"index": 4, "text": "Reservar corticoide para casos graves de IRIS", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 93, "text": "Nos casos mais intensos, pode ser necessaria terapia anti-inflamatoria, incluindo corticosteroides nos casos graves"}}, {"index": 5, "text": "Manter dolutegravir 50 mg 1x/dia junto com rifampicina", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "o aumento da dose desse ARV para 50 mg de 12 em 12 horas promove niveis sericos semelhantes aos obtidos com o uso de dolutegravir sem o uso da rifampicina"}}, {"index": 6, "text": "Suspender a tarv ate concluir o tratamento da tuberculose", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 92, "text": "a Tarv nao devera ser interrompida"}}]}
{"id": "hiv037", "reference_answer": "Manter a tarv, tratar sintomaticamente e nao usar corticoide sistemico (corticoide nao deve ser utilizado em casos de Sarcoma de Kaposi/HHV-8). Encaminhar para avaliacao oncologica conforme necessidade.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter a TARV sem interrupcao/troca", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "a Tarv nao devera ser interrompida, exceto em casos graves"}}, {"index": 1, "text": "NAO administrar corticoide sistemico devido ao Sarcoma de Kaposi", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 93, "text": "Nos casos de Sarcoma de Kaposi (HHV-8), o corticoide nao deve ser utilizado"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever corticoide sistemico (prednisona/dexametasona) para as lesoes de Kaposi", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 93, "text": "Nos casos de Sarcoma de Kaposi (HHV-8), o corticoide nao deve ser utilizado"}}, {"index": 3, "text": "Encaminhar para avaliacao oncologica/especializada conforme necessidade", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 92, "text": "Na suspeita de Siri, deve-se priorizar o diagnostico e tratamento da infeccao oportunista"}}]}
{"id": "hiv038", "reference_answer": "Nao tratar como IRIS. Investigar tuberculose ativa (LF-LAM, TRM-TB, radiografia) e outras infeccoes oportunistas, confirmar falha virologica (carga viral detectavel > 200 copias/mL confirmada apos 6 meses de tarv) e solicitar genotipagem (carga viral > 500 copias/mL em uso de tarv), com abordagem da adesao e troca para esquema de resgate (ex.: tenofovir/lamivudina + dolutegravir ou tenofovir/lamivudina + darunavir/r).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer falha virologica confirmada (carga viral > 200 copias/mL apos 6 meses de tarv) e nao atribuir o quadro a IRIS", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 61, "text": "Define-se como falha virologica o resultado confirmado de carga viral superior a 200 copias/mL"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar teste de genotipagem apos falha virologica confirmada", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 63, "text": "Uma vez detectada e confirmada a falha virologica, recomenda-se a pesquisa de resistencia viral aos medicamentos ARV em uso"}}, {"index": 2, "text": "Investigar tuberculose ativa e outras infeccoes oportunistas antes de assumir IRIS", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "Na suspeita de Siri, deve-se priorizar o diagnostico e tratamento da infeccao oportunista"}}, {"index": 3, "text": "Abordar adesao a tarv como provavel causa da falha", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 62, "text": "A principal causa de falha da Tarv e a nao adesao da pessoa ao tratamento"}}, {"index": 4, "text": "Trocar para esquema de resgate apos genotipagem (ex.: tenofovir/lamivudina + darunavir/r)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 70, "text": "Tenofovir/lamivudina + darunavir/r"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar corticoterapia empirica assumindo IRIS sem investigacao", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 91, "text": "deve ser excluida falha da Tarv por nao adesao ou resistencia viral, falha ao tratamento da coinfeccao ou infeccoes oportunistas"}}, {"index": 6, "text": "Manter o mesmo esquema sem investigacao adicional", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 63, "text": "O teste de genotipagem precoce reduz a chance de acumulo de mutacoes, previne a resistencia ampla e otimiza a escolha do esquema de resgate"}}]}
{"id": "hiv039", "reference_answer": "Manter tenofovir/lamivudina e aumentar a dose do dolutegravir para 50 mg de 12/12 horas enquanto a paciente estiver em uso de carbamazepina.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Dobrar a dose de dolutegravir para 50 mg de 12/12h pela coadministracao com carbamazepina", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 47, "text": "Para PVHA em uso de rifampicina, oxcarbazepina, carbamazepina, fenitoina ou fenobarbital, e que nao possam substitui-los ou interrompe-los, o dolutegravir podera ser utilizado na posologia de 50 mg 2x/dia (12/12h)"}}, {"index": 1, "text": "Manter tenofovir/lamivudina como base do esquema", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 40, "text": "O esquema preferencial para inicio de tratamento e a associacao de tenofovir com lamivudina e dolutegravir"}}, {"index": 2, "text": "Suspender dolutegravir ou trocar empiricamente por efavirenz sem justificativa de falha/toxicidade", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 40, "text": "O esquema preferencial para inicio de tratamento e a associacao de tenofovir com lamivudina e dolutegravir"}}, {"index": 3, "text": "Manter dolutegravir 50 mg 1x/dia sem ajuste apesar do indutor enzimatico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 47, "text": "Para PVHA em uso de rifampicina, oxcarbazepina, carbamazepina, fenitoina ou fenobarbital, e que nao possam substitui-los ou interrompe-los, o dolutegravir podera ser utilizado na posologia de 50 mg 2x/dia"}}]}
{"id": "hiv040", "reference_answer": "Suspender imediatamente a sinvastatina por contraindicacao absoluta de uso concomitante com darunavir/ritonavir, e substituir por estatina compativel com IP/r, mantendo a TARV.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender a sinvastatina por contraindicacao com darunavir/r", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 48, "text": "sao contraindicados para uso concomitante com darunavir: rifampicina, alfuzosina, cisaprida, lurasidona, sinvastatina"}}, {"index": 1, "text": "Manter esquema TARV com darunavir/r 800/100 mg 1x/dia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 47, "text": "O darunavir sempre deve ser usado em combinacao com 100 mg de ritonavir"}}, {"index": 2, "text": "Substituir por estatina compativel com IP/r (ex.: pravastatina, pitavastatina, rosuvastatina ou atorvastatina em dose ajustada)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 48, "text": "Pode ser necessario o ajuste da dose de medicamentos concomitantes"}}, {"index": 3, "text": "Verificar interacoes antes de introduzir qualquer comedicacao", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 48, "text": "antes da introducao de qualquer comedicacao, e imperioso verificar a possibilidade de interacoes medicamentosas"}}, {"index": 4, "text": "Manter sinvastatina junto com darunavir/r", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 48, "text": "são contraindicados para uso concomitante com darunavir: rifampicina, alfuzosina, cisaprida, lurasidona, sinvastatina"}}, {"index": 5, "text": "Suspender darunavir/r para permitir uso de sinvastatina", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 47, "text": "O darunavir sempre deve ser usado em combinacao com 100 mg de ritonavir"}}]}
{"id": "hiv041", "reference_answer": "Nao autorizar o uso de sinvastatina, pois e contraindicada com darunavir/r; orientar o cardiologista a prescrever outra estatina compativel e manter o esquema antirretroviral atual.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Nao iniciar sinvastatina por contraindicacao formal com darunavir", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 48, "text": "sao contraindicados para uso concomitante com darunavir: rifampicina, alfuzosina, cisaprida, lurasidona, sinvastatina"}}, {"index": 1, "text": "Manter o esquema antirretroviral atual com supressao virologica e trocar a estatina", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 86, "text": "manter a supressao viral sem comprometer futuras opcoes de tratamento"}}, {"index": 2, "text": "Verificar interacoes medicamentosas antes de introduzir qualquer comedicacao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 48, "text": "antes da introducao de qualquer comedicacao, e imperioso verificar a possibilidade de interacoes medicamentosas"}}, {"index": 3, "text": "Liberar sinvastatina concomitante ao darunavir/r", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 48, "text": "são contraindicados para uso concomitante com darunavir: rifampicina, alfuzosina, cisaprida, lurasidona, sinvastatina"}}, {"index": 4, "text": "Suspender o darunavir/r para permitir uso da sinvastatina sem avaliar alternativas", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 86, "text": "O principio fundamental da mudanca da Tarv e manter a supressao viral"}}]}
{"id": "hiv042", "reference_answer": "Solicitar genotipagem pré-tratamento (indicada pela soroconversão durante uso de PrEP, pela possibilidade de resistência a tenofovir/lamivudina) e iniciar TARV em até 7 dias com tenofovir/lamivudina + dolutegravir, sem aguardar o resultado da genotipagem, ajustando posteriormente se necessário.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicitar genotipagem pré-tratamento por soroconversão em uso de PrEP", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "Pessoas com história de uso de PrEP durante ou após o período de provável infecção"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar TARV em até 7 dias mesmo sem o resultado da genotipagem", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "A Tarv deve ser iniciada no mesmo dia ou em até 7 (sete) dias após o diagnóstico"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever esquema preferencial tenofovir/lamivudina + dolutegravir", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 40, "text": "O esquema preferencial para início de tratamento é a associação de tenofovir com lamivudina e dolutegravir"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar/ajustar esquema após resultado da genotipagem", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 38, "text": "para orientar adequação do esquema terapêutico inicial se houver necessidade"}}, {"index": 4, "text": "Adiar TARV aguardando o resultado da genotipagem", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "não se deve postergar o uso da Tarv à espera do resultado"}}, {"index": 5, "text": "Não solicitar genotipagem nesse contexto", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 39, "text": "Pessoas com história de uso de PrEP durante ou após o período de provável infecção"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever esquema empírico reforçado com IP/r (ex: DTG+DRV/r) em vez do esquema preferencial", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 40, "text": "O esquema preferencial para início de tratamento é a associação de tenofovir com lamivudina e dolutegravir"}}]}
{"id": "hiv043", "reference_answer": "Recusar a sugestao de abacavir + lamivudina + efavirenz, pois essa associacao e contraindicada com carga viral acima de 100.000 copias/mL. Iniciar zidovudina/lamivudina + dolutegravir (ou abacavir/lamivudina + dolutegravir, dado HLA negativo, evitando a combinacao com efavirenz). Ajustar dose de lamivudina conforme TFG e monitorar funcao renal e hemograma.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Nao prescrever abacavir + lamivudina + efavirenz com carga viral > 100.000 copias/mL", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 41, "text": "A associação abacavir + lamivudina + efavirenz é contraindicada se a carga viral estiver acima de 100.000 cópias/mL"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer HLA-B*5701 negativo como pre-requisito atendido para uso de abacavir", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "Por ser contraindicada a portadores do alelo HLA B*5701, seu uso pressupõe a realização de teste de detecção desse alelo"}}, {"index": 2, "text": "Optar por dolutegravir como terceiro agente (preferencial ao efavirenz)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 40, "text": "O esquema preferencial para início de tratamento é a associação de tenofovir com lamivudina e dolutegravir"}}, {"index": 3, "text": "Escolher backbone adequado (abacavir/lamivudina com HLA negativo ou zidovudina/lamivudina) substituindo tenofovir contraindicado", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "| Intolerância ou contraindicação a tenofovir(d) | Substituir tenofovir por abacavir(e), em caso de teste HLA–B*5701 negativo, ou por zidovudina |"}}, {"index": 4, "text": "Considerar ajuste de dose/monitoramento renal (lamivudina e funcao renal)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 53, "text": "Intervalo de 3 a 6 meses em caso de uso de tenofovir ou outros medicamentos nefrotóxicos, TFGe abaixo de 60 mL/minuto"}}, {"index": 5, "text": "Nao postergar o inicio da Tarv", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 32, "text": "A Tarv deve ser iniciada no mesmo dia ou em ate 7 (sete) dias apos o diagnostico"}}]}
{"id": "hiv044", "reference_answer": "NAO prescrever abacavir devido ao HLA-B*5701 positivo. Iniciar zidovudina/lamivudina + dolutegravir, ajustando a dose de lamivudina conforme TFG; monitorar hemograma. Se houver intolerancia adicional aos ITRN disponiveis, consultar a camara tecnica estadual assessora no manejo de ARV.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Nao prescrever abacavir frente a HLA-B*5701 positivo", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "Por ser contraindicada a portadores do alelo HLA B*5701, seu uso pressupõe a realização de teste"}}, {"index": 1, "text": "Optar por zidovudina/lamivudina como dupla de ITRN alternativa", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "| Intolerância ou contraindicação a tenofovir(d) | Substituir tenofovir por abacavir(e), em caso de teste HLA–B*5701 negativo, ou por zidovudina |"}}, {"index": 2, "text": "Manter dolutegravir como terceiro componente do esquema inicial", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 40, "text": "O esquema preferencial para início de tratamento é a associação de tenofovir com lamivudina e dolutegravir"}}, {"index": 3, "text": "Monitorar hemograma pelo risco de mielotoxicidade da zidovudina", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 46, "text": "Deve-se evitar a zidovudina se a dosagem de hemoglobina for inferior a 10 g/dL ou se a de neutrófilos for inferior a 1.000"}}, {"index": 4, "text": "Considerar consulta a camara tecnica estadual em caso de intolerancia/contraindicacao aos ITRN disponiveis", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 41, "text": "Para pessoa vivendo com HIV ou aids com contraindicação ou intolerância aos ITRN (tenofovir, abacavir e zidovudina), orienta-se consultar a câmara técnica estadual assessora no manejo de ARV."}}]}
{"id": "hiv045", "reference_answer": "Manter dolutegravir e tenofovir/lamivudina (esquema eficaz e em supressao viral), orientar estilo de vida (dieta e atividade fisica) para abordar ganho de peso e descompensacao diabetica, e ATENCAO a interacao: o dolutegravir aumenta a concentracao plasmatica da metformina; assim, ao ajustar a metformina, monitorar efeitos adversos e considerar limitar a dose maxima diaria de metformina a 1.000 mg enquanto em uso de dolutegravir. Articular com endocrinologia.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Alertar/considerar a interacao dolutegravir-metformina, com necessidade de monitorar efeitos adversos da metformina", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 47, "text": "O dolutegravir aumenta a concentracao plasmatica da metformina; portanto, a sua administracao concomitante requer monitorizacao dos efeitos adversos"}}, {"index": 1, "text": "Limitar/sugerir reducao da dose maxima diaria de metformina (no maximo 1.000 mg/dia conforme PCDT, ou nao aumentar para 2.550 mg)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 47, "text": "sugere-se reduzir a dose maxima diaria de metformina para 1.000 mg"}}, {"index": 2, "text": "Manter o esquema antirretroviral em supressao viral", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 86, "text": "O principio fundamental da mudanca da Tarv e manter a supressao viral sem comprometer futuras opcoes de tratamento"}}, {"index": 3, "text": "Reforcar estilo de vida (dieta, atividade fisica) para controle de peso e risco cardiovascular", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "Atencao ao estilo de vida: manter uma dieta equilibrada, fazer atividades fisicas regulares"}}, {"index": 4, "text": "Reconhecer que ganho de peso e mais frequentemente observado na classe dos INI", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 81, "text": "| Aumento de peso | S/D | S/D | S/D | Observado no início do tratamento e subsequente supressão viral. Maior na classe dos INI. | S/D |"}}, {"index": 5, "text": "Articulacao multidisciplinar com endocrinologia", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 73, "text": "abordagem qualificada e multidisciplinar"}}, {"index": 6, "text": "Aumentar metformina para 2.550 mg/dia sem considerar a interacao com dolutegravir", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 47, "text": "sugere-se reduzir a dose maxima diaria de metformina para 1.000 mg"}}, {"index": 7, "text": "Trocar dolutegravir por efavirenz ou outro ARV apenas pelo ganho de peso", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 86, "text": "O principio fundamental da mudanca da Tarv e manter a supressao viral sem comprometer futuras opcoes de tratamento"}}]}
{"id": "hiv046", "reference_answer": "Substituir o efavirenz por dolutegravir, mantendo tenofovir/lamivudina (esquema preferencial atual: tenofovir/lamivudina + dolutegravir), uma vez que ha intolerancia neuropsiquiatrica persistente ao efavirenz e o paciente trabalha em vigilia noturna (situacao em que efavirenz deve ser evitado). Manter monitoramento de carga viral 6-8 semanas apos a troca.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Substituir efavirenz por outro ARV devido a intolerancia neuropsiquiatrica persistente", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 79, "text": "Avaliar substituicao por dolutegravir ou IP + ritonavir se persistirem os sintomas"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer que efavirenz deve ser evitado em quem precisa permanecer em vigilia a noite", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 49, "text": "O efavirenz deve ser evitado em pessoas com depressao ou que necessitem permanecer em vigilia durante a noite"}}, {"index": 2, "text": "Optar preferencialmente por dolutegravir como terceiro agente do esquema", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 40, "text": "O esquema preferencial para inicio de tratamento e a associacao de tenofovir com lamivudina e dolutegravir"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar nova carga viral 6-8 semanas apos a troca", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 87, "text": "uma nova carga viral deve ser solicitada apos a troca, preferencialmente, entre seis e oito semanas apos inicio do atual esquema ARV"}}, {"index": 4, "text": "Trocar para abacavir sem realizar/considerar HLA-B*5701", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 46, "text": "O abacavir nao deve ser administrado a pessoas com resultado positivo para HLA-B*5701"}}, {"index": 5, "text": "Suspender a Tarv ate resolucao dos sintomas", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 33, "text": "a necessidade de nao a interromper apos seu inicio"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever tenofovir alafenamida (TAF) como substituto, ARV nao listado como disponivel no SUS no documento", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 110, "text": "Lista de ARV de uso no adulto disponiveis no Sistema Unico de Saude"}}]}
{"id": "hiv047", "reference_answer": "Manter o esquema antirretroviral atual com dolutegravir, reforcar abordagem de estilo de vida (dieta, atividade fisica), monitorar peso e parametros metabolicos, e nao indicar troca da TARV apenas pelo ganho ponderal.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter o esquema com dolutegravir/tenofovir/lamivudina dado supressao viral e abordar ganho de peso clinicamente", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 46, "text": "E bem tolerado e a frequencia de efeitos adversos e baixa"}}, {"index": 1, "text": "Orientar dieta equilibrada, atividade fisica regular e controle de risco cardiovascular", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 29, "text": "manter uma dieta equilibrada, fazer atividades físicas regulares"}}, {"index": 2, "text": "Reavaliar perfil lipidico e glicemico no seguimento (intervalo de 6 meses em caso de alteracao)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 54, "text": "Intervalo de 6 meses em caso de alteração na última análise"}}, {"index": 3, "text": "Atentar particularmente ao ganho de peso apos inicio de dolutegravir, especialmente em mulheres negras", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 47, "text": "dolutegravir promoveu maior ganho de peso após o início da Tarv, especialmente se combinado com tenofovir alafenamida, e também em mulheres negras"}}, {"index": 4, "text": "Trocar dolutegravir por outro ARV (raltegravir, efavirenz, doravirina, TAF) apenas pelo ganho de peso, sem falha virologica", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 46, "text": "Oferece alta barreira genetica a resistencia viral"}}, {"index": 5, "text": "Interromper a TARV ate 'perder peso'", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 33, "text": "a necessidade de não a interromper após seu início"}}]}
{"id": "hiv048", "reference_answer": "Manter o esquema e orientar a paciente: explicar que cefaleia (<2%) e insonia (<3%) sao efeitos pouco frequentes do dolutegravir e geralmente leves; orientar tolerar os sintomas, oferecer manejo sintomatico, reforcar adesao e nao interromper o tratamento. Reavaliar em retorno proximo (7-15 dias).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter o esquema antirretroviral, sem trocar nem suspender", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 87, "text": "Nem todos os efeitos adversos requerem uma modificacao imediata da Tarv"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer que sintomas neuropsiquiatricos leves no inicio podem ser manejados sem troca de esquema", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 87, "text": "O mesmo se aplica a algumas reacoes alergicas e a sintomas neuropsiquiatricos"}}, {"index": 2, "text": "Orientar a paciente sobre como tolerar os sintomas, informando que tendem a melhorar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 87, "text": "os efeitos adversos gastrointestinais que ocorrem durante as primeiras semanas muitas vezes melhoram espontaneamente ou podem ser tratados sintomaticamente"}}, {"index": 3, "text": "Agendar retorno proximo (7-15 dias) para avaliar tolerancia e adesao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 87, "text": "Um retorno deve ser agendado entre sete e 15 dias"}}, {"index": 4, "text": "Substituir empiricamente o dolutegravir nas primeiras semanas por sintomas leves", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 87, "text": "Nem todos os efeitos adversos requerem uma modificacao imediata da Tarv"}}, {"index": 5, "text": "Suspender a Tarv ate avaliacao", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 86, "text": "O principio fundamental da mudanca da Tarv e manter a supressao viral"}}]}
{"id": "hiv049", "reference_answer": "Suspender imediatamente o abacavir, NAO reintroduzir o medicamento em nenhuma circunstancia (mesmo apos resolucao dos sintomas e independentemente do status HLA-B*5701), tratar suportivamente e substituir o abacavir por outro ITRN (ex.: zidovudina, ja que tenofovir esta contraindicado) mantendo lamivudina + dolutegravir.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender o abacavir imediatamente diante de suspeita de reacao de hipersensibilidade", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 77, "text": "no caso de efeito adverso grave ou potencialmente fatal, ou, ainda, hipersensibilidade, a Tarv deve ser descontinuada"}}, {"index": 1, "text": "Nao reintroduzir/reexpor ao abacavir apos a suspeita (contraindicacao definitiva)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 83, "text": "| Reação de hipersensibilidade (RHS), ex: rash isolado e Síndrome de Stevens-Johnson | Abacavir: contraindicado em caso de alelo HLA-B*5701 positivo. As reações ocorrem em média 9 dias após o início do tratamento, sendo 90% nas primeiras semanas. | Sintomas de RHS (por ordem de frequência decrescente): febre, erupção cutânea (rash), mal-estar, náuseas, cefaleias, mialgia, calafrios, diarreia, vómitos, dor abdominal, dispneia, artralgia e sintomas respiratórios.  Os sintomas pioram com a manutenção do uso de abacavir, independentemente do status do HLA-B*5701, não se deve reiniciar abacavir na suspeita de RHS. | S/D | Raltegravir: RHS relatada quando administrado em combinação com outros fármacos conhecidos por causar RHS. Todos os ARV devem ser interrompidos se RHS ocorrer.  Dolutegravir: reações relatadas em < 1% das pessoas. | Maraviroque: RHS relacionada como parte de uma síndrome relacionada a hepatotoxicidade. |"}}, {"index": 2, "text": "Substituir o abacavir por zidovudina, ja que tenofovir esta contraindicado", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 78, "text": "Se o tenofovir for contraindicado, avaliar uso de zidovudina"}}, {"index": 3, "text": "Reconhecer quadro como reacao de hipersensibilidade ao abacavir (fator genetico HLA-B*5701)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 77, "text": "Fatores geneticos (ex.: reacao de hipersensibilidade a abacavir"}}, {"index": 4, "text": "Manter os demais ARV (lamivudina + dolutegravir) e reconstruir esquema sem abacavir", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 78, "text": "Avaliar substituicao por tenofovir. Se o tenofovir for contraindicado, avaliar uso de zidovudina"}}]}
{"id": "hiv050", "reference_answer": "Evitar abacavir devido ao alto risco cardiovascular (mesmo com HLA-B*5701 negativo) e evitar tenofovir devido a TFG < 60 mL/min e osteoporose. Prescrever zidovudina + lamivudina + dolutegravir, monitorando hemograma. Consultar camara tecnica se necessario.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Nao prescrever abacavir devido ao alto risco cardiovascular, apesar do HLA-B*5701 negativo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "a exposicao recente a abacavir (primeiros seis meses de uso) foi associada a aumento do risco de eventos cardiovasculares e, portanto, esse medicamento deve ser evitado em pessoas com risco cardiovascular elevado"}}, {"index": 1, "text": "Nao prescrever tenofovir (TDF) nesse contexto por TFG < 60 mL/min e/ou osteoporose", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 80, "text": "Nao iniciar tenofovir em caso de doenca renal previa, TFGe < 60 mL/minuto ou insuficiencia renal"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever abacavir como base do esquema inicial (acao proibida nesse cenario)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "deve ser evitado em pessoas com risco cardiovascular elevado"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever tenofovir (TDF) nesse contexto (acao proibida por TFG < 60 e osteoporose)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 80, "text": "Nao iniciar tenofovir em caso de doenca renal previa, TFGe < 60 mL/minuto"}}, {"index": 4, "text": "Optar por zidovudina + lamivudina + dolutegravir como esquema alternativo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "| Intolerância ou contraindicação a tenofovir(d) | Substituir tenofovir por abacavir(e), em caso de teste HLA–B*5701 negativo, ou por zidovudina |"}}, {"index": 5, "text": "Monitorar hemoglobina/neutrofilos pelo uso de zidovudina", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 78, "text": "Substituir se hemoglobina < 10,0 g/dL e/ou contagem de neutrofilos < 1.000 celulas/mm3"}}, {"index": 6, "text": "Manter dolutegravir como terceira droga preferencial do esquema", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 40, "text": "O esquema preferencial para inicio de tratamento e a associacao de tenofovir com lamivudina e dolutegravir"}}]}
{"id": "ic001", "reference_answer": "Adicionar espironolactona 25 mg/dia, mantendo enalapril e carvedilol, com monitoracao de funcao renal e potassio.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Adicionar antagonista mineralocorticoide (espironolactona) ao tratamento", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 22, "text": "Antagonista dos receptores mineralocorticoides. Para disfunção de VE sintomática, associado ao tratamento padrão com IECA e BB"}}, {"index": 1, "text": "Manter IECA (enalapril) e betabloqueador (carvedilol) já em uso (ou substituir IECA por sacubitril/valsartana com washout adequado)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "TERAPIA TRIPLA IECA (ou BRA se intolerante) Betabloqueador Antagonista Mineralocorticoide"}}, {"index": 2, "text": "Considerar substituição de IECA por sacubitril/valsartana respeitando washout de 36 horas", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 23, "text": "Sacubitril/valsartana, em substituição do IECA (ou BRA), para disfunção de VE sintomática, já em uso de terapêutica otimizada com terapia tripla"}}, {"index": 3, "text": "Monitorar potássio e creatinina após início do antagonista mineralocorticoide", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 22, "text": "O uso de espironolactona em pacientes com insuficiência renal e níveis séricos limítrofes de potássio deve ser feito com cautela"}}, {"index": 4, "text": "Associar IECA + BRA ao invés de antagonista mineralocorticoide", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 20, "text": "Não se deve administrar a combinação IECA e BRA em pacientes em uso de antagonistas de aldosterona"}}, {"index": 5, "text": "Associar sacubitril/valsartana concomitantemente ao IECA sem washout", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 23, "text": "Sacubitril/valsartana, concomitantemente ou dentro de 36 horas da última dose de IECA"}}, {"index": 6, "text": "Suspender IECA ou BB sem substituição apropriada", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "TERAPIA TRIPLA IECA (ou BRA se intolerante) Betabloqueador Antagonista Mineralocorticoide"}}]}
{"id": "ic002", "reference_answer": "Iniciar associacao de hidralazina e dinitrato de isossorbida, mantendo carvedilol e espironolactona; nao reintroduzir IECA nem iniciar BRA pelo historico de angioedema.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar hidralazina + nitrato", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 24, "text": "Associacao de hidralazina e nitrato para negros autodeclarados com disfuncao sistolica sintomatica em classe funcional III-IV"}}, {"index": 1, "text": "Manter betabloqueador e antagonista mineralocorticoide", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 22, "text": "Antagonista dos receptores mineralocorticoides. Para disfuncao de VE sintomatica, associado ao tratamento padrao com IECA e BB, para reduzir morbidade e mortalidade"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar BRA como alternativa", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 24, "text": "Associacao de hidralazina e nitrato para disfuncao sistolica sintomatica em classe funcional II-IV (NYHA) com contraindicacao a IECA ou a BRA"}}, {"index": 3, "text": "Reintroduzir IECA em dose baixa", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 24, "text": "Associação de hidralazina e nitrato para disfunção sistólica sintomática em classe funcional II-IV (NYHA) com contraindicação à IECA ou a BRA (insuficiência renal e/ou hipercalemia"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar sacubitril/valsartana", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 23, "text": "Sacubitril/valsartana em pacientes com historia de angioedema"}}, {"index": 5, "text": "Suspender espironolactona por creatinina 1,4", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 22, "text": "evitar o uso de espironolactona em pacientes com insuficiencia renal avancada (creatinina > 2,5 mg/dL)"}}]}
{"id": "ic003", "reference_answer": "Adicionar ivabradina 5 mg 2x/dia, mantendo carvedilol na dose maxima tolerada e demais medicacoes da terapia otimizada.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Adicionar ivabradina (dose inicial 5 mg 2x/dia) dado RS e FC ≥70 bpm", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "Ivabradina para disfunção de VE sintomática, em paciente com terapêutica otimizada, em ritmo sinusal e com FC ≥ 70 bpm"}}, {"index": 1, "text": "Substituir IECA por sacubitril/valsartana (com washout de 36h) como alternativa válida de otimização", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 23, "text": "Sacubitril/valsartana, em substituição do IECA (ou BRA), para disfunção de VE sintomática, já em uso de terapêutica otimizada com terapia tripla para reduzir morbidade e mortalidade"}}, {"index": 2, "text": "Manter carvedilol na dose máxima tolerada sem forçar aumento diante de hipotensão", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 21, "text": "deve-se iniciar o tratamento com doses baixas, com aumento progressivo a cada 2 semanas, mediante monitoração de bradicardia ou piora dos sintomas"}}, {"index": 3, "text": "Respeitar washout de 36h entre IECA e sacubitril/valsartana se optar pela troca", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "É muito importante respeitar um período de 36 horas livres de tomada de IECA antes de se iniciar o sacubitril/valsartana"}}, {"index": 4, "text": "Forçar aumento do carvedilol apesar da hipotensão sintomática", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 21, "text": "aumento progressivo a cada 2 semanas, mediante monitoração de bradicardia ou piora dos sintomas"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar digoxina como primeira opção para reduzir FC em ritmo sinusal", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 24, "text": "Digoxina para disfunção de VE sintomática, apesar de terapêutica otimizada com terapia tripla, para reduzir sintomas e hospitalizações"}}, {"index": 6, "text": "Associar sacubitril/valsartana concomitantemente ao IECA (sem washout)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 23, "text": "Sacubitril/valsartana, concomitantemente ou dentro de 36 horas da última dose de IECA"}}]}
{"id": "ic004", "reference_answer": "Suspender espironolactona e enalapril, iniciar hidralazina + dinitrato de isossorbida, manter carvedilol, investigar causas reversiveis da lesao renal aguda (por exemplo, AINEs, hipovolemia, contraste ou obstrucao) e reavaliar funcao renal e potassio em curto prazo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender espironolactona pela hipercalemia (K 5,9) e creatinina elevada", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 22, "text": "evitar o uso de espironolactona em pacientes com insuficiencia renal avancada (creatinina > 2,5 mg/dL) e em pacientes com hipercalemia persistente"}}, {"index": 1, "text": "Suspender/reduzir IECA pela piora da funcao renal e hipercalemia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "Se o potássio ultrapassar os valores de 5,5 mEq/L, ou a creatinina ultrapassar os valores de 3,5 mg/dL, ou clearance estiver < 20 mL/min/m² deve ser considerada a suspensão do IECA ou do BRA"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar hidralazina + nitrato como alternativa vasodilatadora", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 24, "text": "Associacao de hidralazina e nitrato para disfuncao sistolica sintomatica em classe funcional II-IV (NYHA) com contraindicacao a IECA ou a BRA (insuficiencia renal e/ou hipercalemia)"}}, {"index": 3, "text": "Manter carvedilol", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 22, "text": "Bisoprolol, carvedilol e succinato de metoprolol para disfuncao de VE sintomatica para reduzir morbidade e mortalidade"}}, {"index": 4, "text": "Reavaliar funcao renal e eletrolitos em curto prazo", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 22, "text": "necessitando-se de monitorizacao frequente e periodica da funcao renal e de eletrolitos"}}, {"index": 5, "text": "Investigar causas reversiveis da piora renal (AINEs, hipovolemia, contraste, obstrucao)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "Grandes aumentos da creatinina (lesão renal aguda) são raros na IC e mais relacionados à associação de diuréticos e outras drogas (aminoglicosídeos, anti-inflamatórios não esteroides e uso de contrastes iodados).419 Apesar de os bloqueadores do SRAA poderem causar pequenas reduções na TFG em pacientes com IC, seu benefício é muito maior e não se justifica sua suspensão regular na maioria dos cenários clínicos. Grandes elevações na creatinina devem fazer pensar em hipovolemia, estenose de artérias renais e hipercalemia, que frequentemente acompanham a piora renal."}}, {"index": 6, "text": "Manter espironolactona com K 5,9 mEq/L", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 22, "text": "Para pacientes com creatinina > 2,5 mg/dL ou hipercalemia"}}, {"index": 7, "text": "Associar BRA ao IECA mantendo espironolactona", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 22, "text": "Nao se deve administrar a combinacao de antagonista da aldosterona, IECA e BRA, pelo risco de efeitos colaterais, em especial de hipercalemia"}}]}
{"id": "ic005", "reference_answer": "Suspender imediatamente o diclofenaco (anti-inflamatorio causa retencao hidrossalina e piora renal/IC), aumentar dose do diuretico de alca para descongestao, monitorar funcao renal e potassio em curto prazo, oferecer analgesia alternativa (paracetamol/medidas nao farmacologicas) e reforcar educacao em autocuidado.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender o diclofenaco/AINE", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 81, "text": "Uso de medicamentos que causam retenção hidrossalina (anti-inflamatórios e glitazonas) ou que têm efeito cardiodepressor (verapamil, diltiazem, nifedipino, propafenona, tricíclicos e quimioterápicos cardiotóxicos) em portadores de IC, especialmente durante a fase de descompensação"}}, {"index": 1, "text": "Ajustar/aumentar dose do diuretico de alca para descongestao", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 80, "text": "Prescricao de diureticos no tratamento de congestao em doses endovenosas equivalentes ou o dobro das doses orais utilizadas"}}, {"index": 2, "text": "Monitorar funcao renal, eletrolitos, peso e debito urinario", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 80, "text": "Monitorizacao frequente de sinais vitais, ingesta hidrica, debito urinario, peso, funcao renal, eletrolitos"}}, {"index": 3, "text": "Oferecer analgesia alternativa segura (paracetamol/medidas nao farmacologicas)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 81, "text": "Uso de medicamentos que causam retenção hidrossalina (anti-inflamatórios e glitazonas) ou que têm efeito cardiodepressor (verapamil, diltiazem, nifedipino, propafenona, tricíclicos e quimioterápicos cardiotóxicos) em portadores de IC"}}, {"index": 4, "text": "Educacao em autocuidado e monitorizacao de congestao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 80, "text": "Educacao em autocuidados e monitorizacao de congestao sistemica"}}]}
{"id": "ic006", "reference_answer": "Optar pela empagliflozina (inibidor de SGLT2), pois reduziu desfechos cardiovasculares e hospitalizacao por IC em diabeticos de alto risco. Evitar pioglitazona, pois glitazonas causam retencao hidrossalina e pioram a IC. Manter metformina e monitorar funcao renal, glicemia e sinais de congestao.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Escolher inibidor de SGLT2 (empagliflozina/canagliflozina)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 85, "text": "Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes"}}, {"index": 1, "text": "Nao prescrever pioglitazona", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 81, "text": "medicamentos que causam retencao hidrossalina (anti-inflamatorios e glitazonas)"}}, {"index": 2, "text": "Manter metformina", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 93, "text": "Reappraisal of metformin efficacy in the treatment of type 2 diabetes"}}, {"index": 3, "text": "Monitorar funcao renal antes/durante o uso de SGLT2", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 80, "text": "Reavaliacao clinica preferencialmente em 7-14 dias apos a alta"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever pioglitazona", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 93, "text": "Thiazolidinediones and risk of heart failure in patients with or at high risk of type 2 diabetes"}}]}
{"id": "ic007", "reference_answer": "Iniciar ventilacao nao invasiva (CPAP/BiPAP) pela hipoxemia e desconforto respiratorio, vasodilatador endovenoso (nitroglicerina ou nitroprussiato) para redistribuir volume e tratar a crise hipertensiva, diuretico de alca endovenoso em dose criteriosa, monitorizacao continua com linha arterial e investigar fator desencadeante (SCA, ma adesao).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar ventilacao nao invasiva", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 74, "text": "O uso de ventilacao nao invasiva e recomendado em pacientes com congestao pulmonar associada a desconforto respiratorio"}}, {"index": 1, "text": "Vasodilatador endovenoso (nitroglicerina/nitroprussiato)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 74, "text": "acao de vasodilatadores (nitroglicerina e, especialmente, o nitroprussiato de sodio)"}}, {"index": 2, "text": "Uso criterioso (judicioso) de diuretico de alca", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 74, "text": "uso judicioso de diureticos e suporte ventilatorio com pressao positiva"}}, {"index": 3, "text": "Evitar uso rotineiro de morfina/opioides", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 74, "text": "o uso rotineiro nao e recomendado, devido a riscos de efeitos adversos"}}]}
{"id": "ic008", "reference_answer": "Iniciar furosemida endovenosa em dose pelo menos equivalente ao dobro da dose oral prévia (ex.: 160 mg EV em bólus ou infusão), associar vasodilatador endovenoso (nitroglicerina), manter betabloqueador, IECA e espironolactona, monitorizar débito urinário, função renal, eletrólitos e sinais de congestão a cada 6-12 horas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever furosemida endovenosa em dose equivalente ou maior à dose oral prévia (bolus ou infusão)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 58, "text": "Prescrição de diuréticos no tratamento de congestão em doses endovenosas equivalentes ou o dobro das doses orais utilizadas"}}, {"index": 1, "text": "Manter betabloqueador, pois paciente sem hipotensão ou baixo débito", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 60, "text": "Manter os BB nos pacientes sem evidência de hipotensão arterial sintomática ou de baixo débito cardíaco"}}, {"index": 2, "text": "Manter IECA e antagonista mineralocorticoide na ausência de hipotensão/hipercalemia", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 60, "text": "Iniciar ou manter IECA na ausência de hipotensão arterial sintomática"}}, {"index": 3, "text": "Considerar vasodilatador endovenoso (nitroglicerina) no perfil quente-congesto com PA preservada", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 58, "text": "Nitroglicerina para tratamento da IC aguda em pacientes sem hipotensão"}}, {"index": 4, "text": "Oxigenoterapia/suporte ventilatório se SatO2 < 90% ou desconforto respiratório", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 55, "text": "Oxigenoterapia está indicada em todos os pacientes com SatO2 < 90%"}}, {"index": 5, "text": "Monitorização frequente de sinais vitais, débito urinário, peso, função renal e eletrólitos", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 58, "text": "Monitorização frequente de sinais vitais, ingesta hídrica, débito urinário, peso, função renal, eletrólitos"}}, {"index": 6, "text": "Investigar fator descompensador (adesão, infecção, isquemia, arritmia, transgressão dietética)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 53, "text": "Cerca de 50% dos pacientes apresentam um fator clínico responsável pela descompensação"}}, {"index": 7, "text": "Suspender betabloqueador na admissão apenas por estar descompensado, sem hipotensão/baixo débito", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 60, "text": "Manter os BB nos pacientes sem evidência de hipotensão arterial sintomática ou de baixo débito"}}, {"index": 8, "text": "Iniciar inotrópico (dobutamina/milrinone/levosimendana) em paciente sem sinais de baixo débito", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 59, "text": "Dobutamina, milrinone ou levosimendana para pacientes sem sinais de baixo débito cardíaco"}}]}
{"id": "ic009", "reference_answer": "Acionar protocolo de choque cardiogênico/IAM com encaminhamento imediato à hemodinâmica para angioplastia primária, iniciar noradrenalina para manter PAS > 85-90 mmHg associada a dobutamina como inotrópico, considerar suporte ventilatório (não invasivo ou IOT) conforme evolução respiratória, e avaliar suporte circulatório mecânico se refratariedade.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Acionar time de choque e encaminhar para hemodinâmica/ICP em IAM com supra de ST", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 67, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 4.1 – Fluxograma de acionamento do time de choque e manejo do choque cardiogênico\n\nLEGENDA:\nCaixa verde = Etapa de acionamento ou classificação\nCaixa azul-escura = Equipe responsável pelo atendimento\nCaixa branca = Conduta clínica\nSeta preta = Direcionamento do fluxo\n\nNOS:\n[n1] CHOQUE CARDIOGÊNICO\n  └─ Evento inicial\n[n2] Acionamento\n  └─ Ligar BIP/CTI Cardio\n  └─ Acionar Time de Choque\n[n3] Time de Choque\n  └─ Staff UTI cardíaca\n  └─ Staff IC avançada/Transplante\n  └─ Staff hemodinâmica/Cirurgião\n[n4] IAM com Supra ST\n  └─ Acionar Equipe Hemodinâmica\n[n5] ICP com suporte\n  └─ ICP com suporte\n  └─ se indicado\n[n6] Monitorização pós-ICP\n  └─ Monitorar com Swan Ganz\n  └─ se choque persistente e uso de inotrópicos pós-ICP\n[n7] Não IAM\n[n8] Manejo clínico\n  └─ Manejo de drogas vasoativas\n  └─ cf. recomendação Diretriz\n  └─ Monitorar com Swan Ganz\n  └─ cf. recomendação Diretriz\n  └─ Suporte circulatório mecânico\n  └─ cf. recomendação Diretriz\n[n9] Cineangiocoronariografia\n  └─ Cineangiocoronariografia\n  └─ se indicado\n\nFLUXO:\n[n1] --acionamento inicial--> [n2]\n[n2] --após ligar BIP/CTI Cardio e acionar Time de Choque--> [n3]\n[n3] --se IAM com Supra ST--> [n4]\n[n4] --se ICP indicada--> [n5]\n[n5] --se choque persistente e uso de inotrópicos pós-ICP--> [n6]\n[n3] --se Não IAM--> [n7]\n[n7] --manejo conforme recomendação da Diretriz--> [n8]\n[n8] --monitorização e suporte conforme recomendação da Diretriz; cineangiocoronariografia se indicada--> [n9]\n\nSignificado clinico: Fluxograma de acionamento do time de choque e manejo inicial do choque cardiogênico, diferenciando pacientes com IAM com supra de ST daqueles sem IAM.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar noradrenalina como vasopressor no choque cardiogênico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 59, "text": "A noradrenalina está indicada em pacientes com importante hipotensão arterial ou choque cardiogênico"}}, {"index": 2, "text": "Associar dobutamina como inotrópico em hipotensão com sinais de baixo débito", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 59, "text": "Dobutamina para pacientes com hipotensão arterial e sinais de baixo débito"}}, {"index": 3, "text": "Considerar suporte circulatório mecânico se refratariedade", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 67, "text": "Suporte circulatório mecânico cf. recomendação Diretriz"}}, {"index": 4, "text": "Suporte ventilatório (VNI ou IOT) por SatO2 < 90% e desconforto respiratório", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 55, "text": "Suporte ventilatório não invasivo com pressão positiva está indicado em todos os pacientes com SatO2 < 90% com esforço respiratório"}}, {"index": 5, "text": "Anticoagulação plena com heparina associada a antiagregantes plaquetários em IC aguda com SCA", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 61, "text": "Uso de anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada, associada com antiagregantes plaquetários em pacientes com IC aguda com síndrome coronária aguda"}}]}
{"id": "ic010", "reference_answer": "Caracterizar resistência diurética e congestão refratária: associar diurético tiazídico (hidroclorotiazida) à furosemida, considerar mudança para infusão contínua de furosemida em vez de bólus intermitente, considerar uso de solução hipertônica, manter monitorização de função renal e eletrólitos, e considerar ultrafiltração/diálise se persistir refratariedade com piora renal.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Associar diurético tiazídico (hidroclorotiazida/clortalidona) ao diurético de alça para superar resistência diurética", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 58, "text": "Associação de diuréticos de alça com diuréticos tiazídicos e/ou doses mais altas"}}, {"index": 1, "text": "Considerar mudança para infusão contínua de furosemida em vez de bólus intermitente", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 58, "text": "mudança do esquema de administração de diuréticos de doses intermitentes, para infusão contínua"}}, {"index": 2, "text": "Considerar ultrafiltração/diálise se hipervolemia refratária e/ou IRA persistente após otimização farmacológica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 58, "text": "Diálise e/ou diálise, visando à ultrafiltração, devem ser consideradas em pacientes com hipervolemia refratária"}}, {"index": 3, "text": "Considerar solução hipertônica em congestão refratária (especialmente com hiponatremia)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 58, "text": "Uso de solução hipertônica em pacientes com congestão refratária"}}, {"index": 4, "text": "Monitorizar sinais vitais, débito urinário, peso, função renal e eletrólitos durante intensificação diurética", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 58, "text": "Monitorização frequente de sinais vitais, ingesta hídrica, débito urinário, peso, função renal, eletrólitos"}}, {"index": 5, "text": "Manter/intensificar descongestão apesar da piora de creatinina, reconhecendo que ocorre em vigência de congestão persistente", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 56, "text": "piora de função renal ocorrer em vigência de congestão persistente ou deteriorização clínica"}}, {"index": 6, "text": "Suspender diurético por piora de função renal mantendo congestão evidente", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 56, "text": "piora de função renal ocorrer em vigência de congestão persistente ou deteriorização clínica"}}]}
{"id": "ic011", "reference_answer": "Iniciar imediatamente ventilação não invasiva com pressão positiva, administrar vasodilatador endovenoso (nitroprussiato de sódio ou nitroglicerina) para controle da emergência hipertensiva, furosemida endovenosa 20-40 mg em bólus, e avaliar fatores precipitantes incluindo síndrome coronariana aguda.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar ventilação não invasiva (VNI/CPAP/BiPAP) com pressão positiva", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 55, "text": "Suporte ventilatório não invasivo com pressão positiva está indicado em todos os pacientes com SatO2 < 90%"}}, {"index": 1, "text": "Administrar vasodilatador endovenoso (nitroprussiato ou nitroglicerina) para emergência hipertensiva", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 50, "text": "Emergência hipertensiva Nitroprussiato de sódio/ nitroglicerina por via intravenosa"}}, {"index": 2, "text": "Administrar furosemida endovenosa (20-80 mg em bólus)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 56, "text": "A furosemida deve ser administrada por via intravenosa, na dose inicial de 20 a 40 mg"}}, {"index": 3, "text": "Investigar fatores precipitantes (SCA, arritmias, infecção)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 53, "text": "Pesquisa de fatores de descompensação da insuficiência cardíaca aguda"}}, {"index": 4, "text": "Realizar ECG, troponina seriada e/ou ecocardiograma à beira-leito", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 52, "text": "Eletrocardiograma de 12 derivações na admissão: para definição do ritmo"}}, {"index": 5, "text": "Evitar uso rotineiro de morfina", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 74, "text": "o uso rotineiro não é recomendado, devido a riscos de efeitos adversos"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar inotrópico (dobutamina) em paciente hipertenso sem sinais de baixo débito", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 59, "text": "Dobutamina, milrinone ou levosimendana para pacientes sem sinais de baixo débito cardíaco"}}, {"index": 7, "text": "Postergar VNI/IOT para tentar resposta apenas com cateter de oxigênio em SatO2 82%", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 50, "text": "Presença de insuficiência respiratória aguda Cateter de oxigênio/ ventilação não invasiva/ tubo orotraqueal"}}]}
{"id": "ic012", "reference_answer": "Reduzir em 50% ou suspender o betabloqueador devido aos sinais de baixo débito, iniciar suporte inotrópico (dobutamina) dado o quadro de baixo débito com hipotensão, instalar monitorização com linha arterial, considerar cateter de artéria pulmonar para guiar terapia, e ajustar diurético conforme resposta hemodinâmica após estabilização da perfusão (não priorizar dose alta de diurético em paciente com hipoperfusão).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar suporte inotrópico (ex.: dobutamina) por sinais de baixo débito com hipotensão", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 75, "text": "o suporte inotrópico é o tratamento de escolha"}}, {"index": 1, "text": "Reduzir ou suspender o betabloqueador devido a sinais de baixo débito/hipotensão", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 80, "text": "Reduzir a dose do BB em 50%, ou suspender na admissão em pacientes com sinais de baixo débito"}}, {"index": 2, "text": "Suspender sacubitril/valsartana (ou IECA/BRA) em vigência de hipotensão sintomática", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 80, "text": "Iniciar ou manter IECA na ausência de hipotensão arterial sintomática"}}, {"index": 3, "text": "Considerar suporte circulatório mecânico (SCM) se não houver resposta ao inotrópico", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 75, "text": "em alguns casos, o SCM pode ser necessário"}}, {"index": 4, "text": "Monitorização invasiva com linha arterial e/ou cateter de artéria pulmonar para guiar terapia", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 69, "text": "Monitorização com cateter em artéria pulmonar em casos de incerteza diagnóstica e/ou limitada resposta terapêutica"}}, {"index": 5, "text": "Não priorizar dose alta de diurético antes de estabilizar a perfusão (uso judicioso de diurético / priorizar inotrópico)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 75, "text": "o suporte inotrópico é o tratamento de escolha"}}]}
{"id": "ic013", "reference_answer": "Reconhecer padrão de IC aguda nova (congestão pulmonar sem hipervolemia periférica): iniciar vasodilatador endovenoso (nitroglicerina ou, especialmente, nitroprussiato de sódio) para redistribuir volume da circulação pulmonar para a periférica, instalar ventilação não invasiva com pressão positiva (paciente com FR > 25 ipm e SatO2 < 90%, sem hipotensão), uso judicioso de diuréticos endovenosos, e evitar uso rotineiro de opioides.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar vasodilatador endovenoso (nitroglicerina ou nitroprussiato) como base do tratamento", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 74, "text": "Esta melhora da distribuição de volume é feita por ação de vasodilatadores (nitroglicerina e, especialmente, o nitroprussiato de sódio)"}}, {"index": 1, "text": "Instalar ventilação não invasiva com pressão positiva (CPAP/BiPAP)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 74, "text": "O uso de ventilação não invasiva é recomendado em pacientes com congestão pulmonar associada a desconforto respiratório e/ou hipoxemia"}}, {"index": 2, "text": "Uso judicioso de diuréticos endovenosos (furosemida) como adjuvante", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 74, "text": "com uso judicioso de diuréticos e suporte ventilatório com pressão positiva"}}, {"index": 3, "text": "Evitar uso rotineiro de morfina/opioides", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 74, "text": "o uso rotineiro não é recomendado, devido a riscos de efeitos adversos"}}, {"index": 4, "text": "Encaminhamento para unidade intensiva (UTI/unidade coronariana)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 54, "text": "Necessidade de suporte inotrópico ou vasodilatador por via endovenosa contínuo"}}, {"index": 5, "text": "Administrar volume endovenoso (expansão) para estabilizar o quadro", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 74, "text": "congestão pulmonar sem hipervolemia periférica"}}, {"index": 6, "text": "Priorizar diurético em dose alta isolado como medida única inicial sem vasodilatador", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 74, "text": "o tratamento tem como objetivo redistribuir o volume da circulação pulmonar para a circulação periférica"}}]}
{"id": "ic014", "reference_answer": "Manter o carvedilol na dose habitual, ja que o paciente esta com perfil quente-congesto, sem hipotensao sintomatica e sem sinais de baixo debito cardiaco.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter o betabloqueador na dose habitual", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 60, "text": "Manter os BB nos pacientes sem evidência de hipotensão arterial sintomática ou de baixo débito cardíaco"}}, {"index": 1, "text": "Manter/otimizar diuretico EV para descongestao", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 58, "text": "Prescrição de diuréticos no tratamento de congestão em doses endovenosas equivalentes ou o dobro das doses orais utilizadas"}}, {"index": 2, "text": "Manter IECA e antagonista mineralocorticoide se tolerado", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 60, "text": "Iniciar ou manter IECA na ausência de hipotensão arterial sintomática"}}, {"index": 3, "text": "Monitorizar sinais vitais, peso e funcao renal", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 58, "text": "Monitorização frequente de sinais vitais, ingesta hídrica, débito urinário, peso, função renal"}}, {"index": 4, "text": "Suspender carvedilol sem indicacao clinica", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 60, "text": "Suspender os BB em pacientes com choque cardiogênico ou séptico"}}, {"index": 5, "text": "Reducao de 50% da dose sem indicacao", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 60, "text": "Reduzir a dose do BB em 50% nos pacientes com hipotensão arterial sem baixo débito cardíaco"}}]}
{"id": "ic015", "reference_answer": "Suspender o IECA e iniciar um BRA (losartana, valsartana ou candesartana) com titulacao progressiva ate dose-alvo, mantendo o betabloqueador (carvedilol 25mg 12/12h) e o antagonista mineralocorticoide (espironolactona 25mg/dia) em uso.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Substituir IECA por BRA ou por sacubitril/valsartana", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 21, "text": "BRA para disfunção de VE sintomática (nos intolerantes a IECA por tosse/angioedema) para reduzir morbidade e mortalidade"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar nova droga em dose baixa com titulacao progressiva ate dose-alvo", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "IECAs/BRAs devem ser introduzidos em doses baixas (especialmente nos pacientes com pressão arterial limítrofe) e titulação progressiva, até atingir as doses-alvo"}}, {"index": 2, "text": "Manter betabloqueador e espironolactona", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "TERAPIA TRIPLA... IECA (ou BRA se intolerante) Betabloqueador Antagonista Mineralocorticoide"}}, {"index": 3, "text": "Monitorar funcao renal e potassio apos inicio do BRA/sacubitril-valsartana", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 20, "text": "o uso concomitante de IECA implica aumento discreto, mas significativo de efeitos adversos"}}, {"index": 4, "text": "Respeitar washout de 36h se optar por sacubitril/valsartana apos IECA", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "o IECA deve ser suspenso pelo menos 36 horas antes de iniciar o sacubitril/valsartana"}}, {"index": 5, "text": "Associar BRA ao IECA mantendo espironolactona", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 20, "text": "a associação do IECA ao BRA deve ser evitada nos pacientes já em uso de antagonista mineralocorticoide pelo risco aumentado de hiperpotassemia"}}, {"index": 6, "text": "Manter IECA apesar da tosse incapacitante", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 20, "text": "Intolerância aos IECAs é definida como a presença de tosse persistente e debilitante"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar sacubitril/valsartana concomitante ao IECA (sem washout)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 23, "text": "o tratamento combinado com um IECA (ou BRA) e sacubitril/valsartana está contraindicado"}}]}
{"id": "ic016", "reference_answer": "Suspender espironolactona (K+ 6,1 >5,9 e Cr 3,8 >2,5) e suspender enalapril (K+ >5,5 e Cr >3,5); considerar substituicao por hidralazina+nitrato apos estabilizacao; manter carvedilol (sem hipotensao/instabilidade).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender espironolactona pela hipercalemia (K+ 6,1) e disfuncao renal (Cr 3,8)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 22, "text": "Deve-se evitar o uso de espironolactona em pacientes com insuficiencia renal avancada (creatinina > 2,5 mg/dL) e em pacientes com hipercalemia persistente (em geral potassio > 5,9 mmol/L)"}}, {"index": 1, "text": "Suspender IECA (enalapril) pela creatinina >3,5 mg/dL e K+ >5,5", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 20, "text": "Se o potássio ultrapassar os valores de 5,5 mEq/L, ou a creatinina ultrapassar os valores de 3,5 mg/dL, ou clearance estiver < 20 mL/min/m² deve ser considerada a suspensão do IECA ou do BRA"}}, {"index": 2, "text": "Considerar substituicao por hidralazina e nitrato apos estabilizacao", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 20, "text": "Nos casos de hipercalemia persistente e recorrente e/ou perda de funcao renal com IECAs/BRAs, a terapia vasodilatadora alternativa deve ser considerada (em geral, associacao de nitrato e hidralazina)"}}, {"index": 3, "text": "Manter betabloqueador (carvedilol) - paciente sem hipotensao/instabilidade", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 22, "text": "No inicio do tratamento com BB, alguns pacientes podem referir piora funcional discreta, mas devem ser encorajados a manter o uso da medicacao"}}, {"index": 4, "text": "Manter IECA e/ou espironolactona apesar de K+ 6,1 e Cr 3,8", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 20, "text": "Se o potássio ultrapassar os valores de 5,5 mEq/L, ou a creatinina ultrapassar os valores de 3,5 mg/dL, ou clearance estiver < 20 mL/min/m² deve ser considerada a suspensão do IECA"}}, {"index": 5, "text": "Adicionar BRA ao IECA + espironolactona (terapia triplice de bloqueio do SRAA)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 20, "text": "a associacao do IECA ao BRA deve ser evitada nos pacientes ja em uso de antagonista mineralocorticoide"}}, {"index": 6, "text": "Suspender carvedilol sem indicacao clinica (sem hipotensao, bradicardia ou choque)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 22, "text": "alguns pacientes podem referir piora funcional discreta, mas devem ser encorajados a manter o uso da medicacao"}}]}
{"id": "ic017", "reference_answer": "Iniciar betabloqueador com maior seletividade beta-1 (bisoprolol ou succinato de metoprolol) em dose baixa, com titulacao progressiva ate dose-alvo, monitorando sintomas respiratorios — DPOC nao contraindica BB na ICFEr.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar betabloqueador (bisoprolol, succinato de metoprolol, nebivolol ou carvedilol) apesar da DPOC", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "o uso dos BB é fundamental no tratamento da IC, reduzindo a mortalidade dos pacientes com coexistência de IC e DPOC"}}, {"index": 1, "text": "Preferir BB beta-1 seletivo (bisoprolol/metoprolol/nebivolol) em vez de carvedilol pela DPOC", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 35, "text": "como há queda na função pulmonar com o carvedilol, prefere-se o uso de bloqueadores β1 seletivos"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar BB em dose baixa com titulacao progressiva", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 35, "text": "prefere-se o uso de bloqueadores β1 seletivos"}}, {"index": 3, "text": "Nao introduzir betabloqueador pela DPOC", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 35, "text": "o uso dos BB é fundamental no tratamento da IC, reduzindo a mortalidade dos pacientes com coexistência de IC e DPOC"}}]}
{"id": "ic018", "reference_answer": "Considerar espironolactona para reduzir hospitalizacoes em ICFEp, otimizar o controle pressorico visando PAS entre 120 e 130 mmHg, manter ou ajustar o diuretico conforme congestao e monitorar potassio e funcao renal apos o inicio.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Considerar espironolactona em ICFEp para reduzir hospitalizacao (TOPCAT), aceitando mencoes como 'antagonista mineralocorticoide', 'ARM' ou nome da droga", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 26, "text": "Espironolactona para redução de hospitalizações."}}, {"index": 1, "text": "Otimizar controle pressorico visando PAS entre 120 e 130 mmHg na ICFEp hipertensiva", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 31, "text": "devemos buscar metas de pressão semelhantes àquela em indivíduos com alto risco para doença cardiovascular (PAS < 120 a 130 mmHg)."}}, {"index": 2, "text": "Ajustar/manter diuretico (furosemida) para controle de congestao em ICFEp sintomatica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 26, "text": "Diuréticos de alça ou tiazídicos para diminuir sintomas congestivos."}}, {"index": 3, "text": "Monitorar potassio e funcao renal apos inicio de espironolactona", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 22, "text": "necessitando-se de monitorização frequente e periódica da função renal e de eletrólitos."}}, {"index": 4, "text": "Iniciar espironolactona sem checar potassio/creatinina previos ou em paciente com K>5 ou Cr>2,5", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 22, "text": "Deve-se evitar o uso de espironolactona em pacientes com insuficiência renal avançada (creatinina > 2,5 mg/dL) e em pacientes com hipercalemia persistente"}}]}
{"id": "ic019", "reference_answer": "Manter terapia tripla otimizada (IECA + betabloqueador + espironolactona) nas doses atuais, pois a reabilitacao/tratamento em NYHA II-III esta recomendada e a reducao de terapia modificadora de mortalidade nao e suportada pelo protocolo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter terapia tripla otimizada (IECA + betabloqueador + antagonista mineralocorticoide) sem reduzir doses em paciente NYHA II com FEVE reduzida", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 21, "text": "IECA para disfunção de VE sintomática para reduzir morbidade e mortalidade"}}, {"index": 1, "text": "Considerar substituicao do IECA por sacubitril/valsartana (com washout de 36h) para reduzir morbimortalidade adicional", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 23, "text": "Sacubitril/valsartana, em substituição do IECA (ou BRA), para disfunção de VE sintomática, já em uso de terapêutica otimizada com terapia tripla para reduzir morbidade e mortalidade"}}, {"index": 2, "text": "Indicar reabilitacao cardiovascular com exercicio aerobico regular para melhorar qualidade de vida e capacidade funcional", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 19, "text": "Reabilitação cardiovascular (exercício aeróbico regular), para ICFEr em classes funcionais II a III (NYHA)"}}, {"index": 3, "text": "Recomendar vacinacao anual contra influenza", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 19, "text": "Vacina contra influenza, para prevenção de fatores agravantes na IC"}}, {"index": 4, "text": "Reduzir ou suspender betabloqueador, IECA ou espironolactona baseado em sintomas leves", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 21, "text": "IECA para disfunção de VE sintomática para reduzir morbidade e mortalidade"}}]}
{"id": "ic020", "reference_answer": "Indicar implante de cardiodesfibrilador implantável (CDI) para prevenção primária de morte súbita, mantendo a terapia clínica otimizada.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar CDI para prevenção primária (FEVE ≤35%, sintomático NYHA II-III, etiologia isquêmica, >40 dias pós-IAM, terapia otimizada)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "CDI na disfunção sistólica (FEVE ≤ 35%) sintomática em classe funcional II-III (NYHA), de etiologia isquêmica, pelo menos 40 dias após infarto"}}, {"index": 1, "text": "Manter terapia tripla otimizada (IECA/BRA + betabloqueador + antagonista mineralocorticoide)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 22, "text": "Antagonista dos receptores mineralocorticoides. Para disfunção de VE sintomática, associado ao tratamento padrão com IECA e BB, para reduzir morbidade e mortalidade"}}, {"index": 2, "text": "Considerar troca de IECA por sacubitril/valsartana se persistir sintomático em terapia otimizada", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 23, "text": "Sacubitril/valsartana, em substituição do IECA (ou BRA), para disfunção de VE sintomática, já em uso de terapêutica otimizada"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar FEVE após otimização terapêutica (3-6 meses) antes da indicação definitiva do CDI", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 25, "text": "Reavaliação Clínica e Funcional"}}, {"index": 4, "text": "Indicar reabilitação cardiovascular para melhora de qualidade de vida e capacidade funcional", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 19, "text": "Reabilitação cardiovascular (exercício aeróbico regular), para ICFEr em classes funcionais II a III (NYHA)"}}, {"index": 5, "text": "Indicar CDI antes de completar 40 dias do infarto", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "CDI no infarto do miocárdio com menos de 40 dias de evolução"}}]}
{"id": "ic021", "reference_answer": "Encaminhar para avaliação em centro especializado em IC avançada, considerando indicação de transplante cardíaco e/ou dispositivo de assistência ventricular, mantendo otimização clínica, manejo multidisciplinar e discussão de cuidados paliativos como abordagem complementar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Encaminhar a centro especializado em IC avançada para avaliação de terapias avançadas (transplante e/ou assistência ventricular)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 72, "text": "o transplante cardíaco permanece como importante alternativa terapêutica para melhorar a sobrevida em pacientes adequadamente selecionados com IC avançada"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer marcadores de mau prognóstico do estágio D (hipotensão, caquexia, hiponatremia, múltiplas internações, FEVE muito reduzida)", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 11, "text": "A classificação da IC em estágios (A, B, C e D) estabelece um contínuo de gravidade"}}, {"index": 2, "text": "Manter manejo por equipe multidisciplinar com suporte nutricional para caquexia", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 33, "text": "estimulantes de apetite, treinamento de exercícios e agentes anabolizantes, incluindo testosterona, em combinação com a aplicação de suplementos nutricionais"}}, {"index": 3, "text": "Discutir prognóstico e introduzir cuidados paliativos como abordagem complementar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "Cuidados paliativos na insuficiência cardíaca crônica"}}, {"index": 4, "text": "Considerar inotrópico endovenoso (dobutamina/milrinona/levosimendana) como ponte para terapia avançada se houver baixo débito ou refratariedade", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 58, "text": "A utilização do suporte terapêutico com agentes inotrópicos ou vasoconstrictores aplica-se para os pacientes com hipotensão arterial sintomática, baixo débito"}}, {"index": 5, "text": "Aumentar dose de enalapril ou forçar titulação ignorando hipotensão (PA 92/60) e função renal limítrofe", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 20, "text": "Devido ao risco de piora da função renal, hipercalemia e hipotensão arterial, os IECAs/BRAs devem ser introduzidos em doses baixas"}}]}
{"id": "ic022", "reference_answer": "Paciente em estagio B (doenca estrutural sem sintomas): considerar IECA e betabloqueador (e eventualmente antagonista mineralocorticoide) conforme Quadro 1.3, investigar etiologia da disfuncao ventricular e manter controle dos fatores de risco (incluindo hipertensao).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer estagio B (doenca estrutural assintomatica) e considerar IECA", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Doença estrutural cardíaca presente. Sem sintomas de IC... Considerar IECA, betabloqueador e antagonistas mineralocorticoides"}}, {"index": 1, "text": "Considerar betabloqueador no estagio B", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Considerar IECA, betabloqueador e antagonistas mineralocorticoides"}}, {"index": 2, "text": "Investigar etiologia da disfuncao ventricular (incluindo pesquisa de DAC/isquemia)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "aliviar causas removíveis de IC na população brasileira"}}, {"index": 3, "text": "Controle de fatores de risco (hipertensao, etc.)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "Controle de fatores de risco para IC: tabagismo, dislipidemia, hipertensão..."}}, {"index": 4, "text": "Aguardar surgimento de sintomas antes de qualquer terapia modificadora", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 48, "text": "| Para pacientes com disfunção de VE assintomáticos (Estágio B): uso de IECA e de BB | I |"}}]}
{"id": "ic023", "reference_answer": "Realizar teste cardiopulmonar (ergoespirometria) para avaliação objetiva da capacidade funcional e estratificação prognóstica como critério na triagem para transplante cardíaco.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar teste cardiopulmonar (ergoespirometria) com VO2 pico como avaliação funcional/prognóstica para triagem de transplante", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 15, "text": "recomendado nos pacientes com IC avançada, como critério de avaliação prognóstica na triagem de pacientes candidatos à transplante cardíaco"}}, {"index": 1, "text": "Encaminhar para avaliação em centro especializado de IC avançada/transplante cardíaco", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "IC refratária ao tratamento clínico. Requer intervenção especializada"}}, {"index": 2, "text": "Otimizar terapia antes/durante avaliação: trocar IECA por sacubitril/valsartana (respeitando washout de 36h)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 23, "text": "Sacubitril/valsartana, em substituição do IECA (ou BRA), para disfunção de VE sintomática, já em uso de terapêutica otimizada"}}, {"index": 3, "text": "Utilizar escores prognósticos (HFSS, SHFM, MECKI, MAGGIC) como ferramenta complementar", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "Heart Failure Survival Score Seattle Heart Failure Model"}}, {"index": 4, "text": "Considerar marcadores clínicos/laboratoriais de mau prognóstico (NYHA III-IV, hiponatremia, BNP elevado, disfunção renal, FEVE < 30%)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "Classe funcional III-IV NYHA\n  └─ Etiologia da insuficiência cardíaca\n  └─ Múltiplas admissões\n  └─ Caquexia e sarcopenia\n  └─ Pouca adesão\n  └─ Depressão\n  └─ Diabetes\n  └─ DPOC\n  └─ Intolerância ao tratamento\n  └─ Uso de inotrópico\n[n6] Laboratório\n  └─ Hiponatremia\n  └─ Creatinina elevada\n  └─ Ureia elevada\n  └─ Disfunção hepática\n  └─ Anemia\n  └─ Hiperuricemia\n  └─ BNP/NT-proBNP elevados"}}, {"index": 5, "text": "Basear decisão prognóstica apenas em classe NYHA isoladamente sem avaliação objetiva", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 12, "text": "A avaliação do desempenho físico, por meio do Teste da Caminhada de 6 Minutos ou do teste cardiopulmonar, estabelece de forma mais objetiva"}}]}
{"id": "ic024", "reference_answer": "Avaliar para transplante cardiaco e/ou suporte circulatorio mecanico, iniciando precocemente avaliacao completa de candidatura incluindo avaliacao psicossocial.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar avaliacao para transplante cardiaco e/ou suporte circulatorio mecanico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 77, "text": "IC refratária, choque cardiogênico e/ou deterioração hemodinâmica progressiva devem ser avaliados para transplante de coração e/ou SCM"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar avaliacao de candidatura precocemente e o mais completa possivel, incluindo avaliacao psicossocial", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 80, "text": "| Em pacientes com IC aguda e/ou choque cardiogênico com baixo potencial de recuperação, sugere-se que a avaliação da candidatura a transplante seja iniciada precocemente e que seja o mais completa possível, incluindo avaliação psicossocial, mesmo que com dificuldades inerentes ao quadro agudo | I |"}}, {"index": 2, "text": "Reduzir/suspender betabloqueador na vigencia de sinais de baixo debito", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 60, "text": "Reduzir a dose do BB em 50%, ou suspender na admissao, em pacientes com sinais de baixo debito cardiaco"}}, {"index": 3, "text": "Associar ou substituir inotropico (milrinone ou levosimendana) em paciente em uso previo de BB sem resposta a dobutamina", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 59, "text": "Levosimendana ou milrinone para pacientes sem hipotensão e com sinais de baixo débito, sem choque cardiogênico, em uso de BB"}}, {"index": 4, "text": "Considerar noradrenalina associada para manter perfusao de orgao-alvo", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 69, "text": "uso de vasopressor (preferencialmente noradrenalina), para manter perfusao de orgao-alvo, a despeito de uso concomitante de inotropico"}}, {"index": 5, "text": "Manter ou escalonar suporte circulatorio mecanico de curta duracao como ponte ate decisao", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "procurando a estabilização clínica e a melhora ou resolução de disfunções orgânicas (renal, hepática, pulmonar, neurológica e hematológica), com ou sem a utilização de dispositivos de SCM"}}, {"index": 6, "text": "Aguardar mais tempo de dobutamina antes de qualquer encaminhamento", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 73, "text": "avaliacao da candidatura a transplante seja iniciada o quanto antes, durante as tentativas de estabilizacao"}}]}
{"id": "ic025", "reference_answer": "Iniciar benznidazol 5 mg/kg/dia por 60 dias, manter tratamento de IC conforme diretrizes, e avaliar para transplante cardiaco e/ou suporte circulatorio mecanico devido a deterioracao hemodinamica progressiva.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar benznidazol 5 mg/kg/dia por 60 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 76, "text": "O benznidazol e a droga recomendada, na dose de 5 mg/kg/dia por 60 dias"}}, {"index": 1, "text": "Avaliar para transplante cardiaco e/ou SCM diante de IC refrataria/choque cardiogenico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 77, "text": "miocardite por Chagas e IC refratária, choque cardiogênico e/ou deterioração hemodinâmica progressiva devem ser avaliados para transplante de coração e/ou SCM"}}, {"index": 2, "text": "Manter tratamento de IC orientado pelas diretrizes", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 77, "text": "miocardite por Chagas e IC devem receber tratamento para IC orientado pelas diretrizes"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar ECG, radiografia de torax e ecocardiograma", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 77, "text": "miocardite por Chagas aguda ou reativacao devem se submeter a exames de ECG, radiografia de torax e ecocardiograma"}}, {"index": 4, "text": "Postergar benznidazol ate estabilizacao hemodinamica completa", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 76, "text": "Os casos em fase aguda, independente da via de transmissão, têm indicação de tratamento antiparasitário imediato"}}]}
{"id": "ic026", "reference_answer": "Solicitar pesquisa direta de T. cruzi no sangue, biopsia do enxerto e tecidual com pesquisa de amastigotas e PCR se disponivel; iniciar benznidazol 5 mg/kg/dia por 60 dias se confirmada reativacao.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicitar pesquisa direta de T. cruzi no sangue (parasitemia/PCR)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 77, "text": "reativacao da doenca de Chagas devem se submeter a exames de sangue com pesquisa direta para T. cruzi"}}, {"index": 1, "text": "Realizar biopsia (endomiocardica e/ou tecidual/cutanea) com pesquisa de amastigotas e/ou PCR", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 77, "text": "biopsias do enxerto e teciduais com pesquisa de amastigotas; reacao em cadeia da polimerase"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar benznidazol 5 mg/kg/dia por 60 dias (empirico se alta suspeita ou apos confirmacao)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 77, "text": "Tratamento etiologico da reativacao: benznidazol 5 mg/kg/dia durante 60 dias"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar ECG, radiografia de torax e ecocardiograma", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 77, "text": "devem se submeter a exames de ECG, radiografia de torax e ecocardiograma"}}, {"index": 4, "text": "Considerar diagnostico diferencial com rejeicao do enxerto (nao tratar empiricamente uma sem excluir a outra)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 77, "text": "A miocardite da reativacao pode ser equivocadamente diagnosticada como rejeicao do enxerto"}}, {"index": 5, "text": "Intensificar imunossupressao empiricamente (pulsoterapia) assumindo rejeicao sem investigar reativacao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 77, "text": "tratada com intensificacao do tratamento imunossupressor, o que agrava a reativacao"}}, {"index": 6, "text": "Solicitar sorologia para Chagas como ferramenta diagnostica de reativacao", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 77, "text": "As provas sorológicas têm utilidade somente em potenciais doadores de órgãos, diagnóstico de cardiomiopatia chagásica em potenciais receptores e em receptores soronegativos, que recebem órgãos de doadores soropositivos.⁷⁴⁰ Não têm papel no diagnóstico da reativação"}}]}
{"id": "ic027", "reference_answer": "Iniciar ventilacao nao invasiva com pressao positiva, vasodilatador endovenoso (nitroglicerina ou nitroprussiato) e diuretico endovenoso com cautela.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar ventilacao nao invasiva com pressao positiva", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 74, "text": "ventilacao nao invasiva e recomendado em pacientes com congestao pulmonar associada a desconforto respiratorio e/ou hipoxemia"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar vasodilatador (nitroglicerina ou nitroprussiato) para redistribuir volume", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 74, "text": "redistribuir o volume da circulação pulmonar para a circulação periférica. Esta melhora da distribuição de volume é feita por ação de vasodilatadores (nitroglicerina e, especialmente, o nitroprussiato de sódio"}}, {"index": 2, "text": "Uso judicioso de diureticos endovenosos", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 74, "text": "uso judicioso de diureticos e suporte ventilatorio com pressao positiva nao invasiva"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar ECG e investigar fator causal/SCA", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 80, "text": "Eletrocardiograma de 12 derivacoes na admissao: para definicao do ritmo, SCA, taqui e bradiarritmias"}}, {"index": 4, "text": "Uso rotineiro de morfina/opioide para aliviar dispneia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 74, "text": "o uso rotineiro nao e recomendado, devido a riscos de efeitos adversos"}}, {"index": 5, "text": "Aplicar VNI sem avaliar pressao arterial primeiro", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 74, "text": "cautela com pacientes hipotensos (pressao positiva pode reduzir a pressao arterial)"}}]}
{"id": "ic028", "reference_answer": "Considerar suporte circulatorio mecanico de curta duracao para estabilizacao clinica e recuperacao de disfuncoes organicas, evitando transplante imediato em INTERMACS I; iniciar avaliacao completa de candidatura a transplante em paralelo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar suporte circulatorio mecanico de curta duracao (ECMO VA, Impella, CentriMag) para estabilizacao", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "procurando a estabilização clínica e a melhora ou resolução de disfunções orgânicas (renal, hepática, pulmonar, neurológica e hematológica), com ou sem a utilização de dispositivos de SCM de curta duração"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar avaliacao de candidatura a transplante em paralelo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "sugere-se que a avaliacao da candidatura ao transplante seja iniciada precocemente"}}, {"index": 2, "text": "Suspender/nao iniciar IECA/BRA/betabloqueador durante choque cardiogenico ativo", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 60, "text": "Suspender os BB em pacientes com choque cardiogenico ou septico"}}, {"index": 3, "text": "Considerar terapia de substituicao renal/dialise para disfuncao renal e sobrecarga volemica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 58, "text": "Dialise e/ou dialise visando a ultrafiltracao devem ser consideradas em pacientes com hipervolemia refrataria e/ou insuficiencia renal aguda"}}, {"index": 4, "text": "Incluir avaliacao psicossocial mesmo com dificuldades do quadro agudo", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 73, "text": "incluindo avaliacao psicossocial, mesmo que com dificuldades inerentes ao quadro agudo"}}, {"index": 5, "text": "Otimizar manejo nutricional, mobilizacao do leito e hemoderivados desleucotizados", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 73, "text": "otimizar o manejo nutricional, viabilizar a mobilizacao do leito, preferir hemoderivados desleucotizados"}}, {"index": 6, "text": "Listar para transplante imediato sem tentar estabilizacao previa com SCM", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 73, "text": "a tendencia dos grandes centros transplantadores e evitar o transplante nos status INTERMACS I e II"}}]}
{"id": "ic029", "reference_answer": "Adicionar diurético tiazídico (hidroclorotiazida) ou anlodipino/hidralazina ao esquema; NÃO usar verapamil/diltiazem nem bloqueador alfa-adrenérgico.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Adiciona diurético tiazídico, hidralazina ou anlodipino como anti-hipertensivo", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 32, "text": "| Diurético tiazídico para hipertensos apesar do uso de combinações de IECA (ou BRA), BB e antagonista mineralocorticoide | I | C | - |"}}, {"index": 1, "text": "Não prescreve verapamil ou diltiazem", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "Bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos (verapamil e diltiazem) no tratamento da HAS, pelo risco de piora da função sistólica"}}, {"index": 2, "text": "Considera troca de IECA por sacubitril/valsartana como estratégia adicional de controle pressórico", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 32, "text": "A troca de IECA para a associação sacubitril/valsartana em pacientes elegíveis para esta estratégia também pode ajudar no controle pressórico"}}]}
{"id": "ic030", "reference_answer": "Manter metformina e NÃO iniciar pioglitazona nem saxagliptina; considerar empagliflozina como opção segura com benefício cardiovascular.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Mantém metformina como droga de primeira escolha", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "metformina deve ser droga de primeira escolha para pacientes com diabetes melito 2 e IC"}}, {"index": 1, "text": "Não inicia tiazolidinediona (pioglitazona)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 34, "text": "saxagliptina e as tiazolidinedionas (glitazonas) são contraindicadas aos pacientes diabetes melito 2 com IC"}}, {"index": 2, "text": "Não inicia saxagliptina", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 34, "text": "saxagliptina associou-se a maior taxa de hospitalização por IC"}}, {"index": 3, "text": "Considera inibidor de SGLT2 (empagliflozina ou equivalente da classe) como opção com benefício cardiovascular", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 16, "text": "Em pacientes com diabetes melito tipo 2 e elevado risco cardiovascular, a empagliflozina, um inibidor do cotransportador 2 de sódio e glicose (SGLT2), foi superior ao placebo na redução da mortalidade e do risco de hospitalização por IC.125 Este efeito parece ir além do controle glicêmico, já que foi observado apesar de redução apenas modesta da hemoglobina glicada, e estudos que testaram o controle intensivo da glicemia não mostraram superioridade a um controle menos intensivo na redução de eventos cardiovasculares ou progressão para IC.126,127 A canagliflozina, outro inibidor da SGLT2, também teve redução significativa das hospitalizações por IC, mas foi associada a maior risco de amputações de extremidades dos membros inferiores, limitando sua indicação.128"}}]}
{"id": "ic031", "reference_answer": "Iniciar reposição de ferro intravenoso (sacarato/carboximaltose férrica).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indica reposição de ferro intravenoso (sacarato/carboximaltose férrica)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 35, "text": "Reposição de ferro por via intravenosa na ICFEr com deficiência de ferro, mesmo na ausência de anemia"}}, {"index": 1, "text": "Não prescreve reposição de ferro oral isoladamente como estratégia principal", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 35, "text": "reposição oral, mesmo com doses altas, não é melhor que placebo"}}, {"index": 2, "text": "Não prescreve estimulantes da eritropoiese (darbepoetina/eritropoetina)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 35, "text": "Os estimulantes da eritropoiese, como a darbepoetina, não devem ser indicados, porque não trazem benefícios e aumentam os eventos tromboembólicos."}}, {"index": 3, "text": "Reconhece que deficiência de ferro pode estar presente mesmo sem anemia franca e justifica reposição", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 35, "text": "deficiência de ferro, mesmo sem anemia, está associada a prognóstico pior"}}, {"index": 4, "text": "Menciona manutenção/otimização da terapia padrão da ICFEr (IECA/BRA/ARNI, BB, antagonista mineralocorticoide)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 25, "text": "TERAPIA TRIPLA IECA (ou BRA se intolerante) Betabloqueador Antagonista Mineralocorticoide"}}]}
{"id": "ic032", "reference_answer": "Iniciar reposição com levotiroxina 25 mcg/dia em jejum, com titulação progressiva (12,5-25 mcg) a cada 4 semanas, monitorando TSH com alvo de normalização (0,3-5 mUI/L).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Inicia levotiroxina em dose baixa (12,5-25 mcg/dia) em jejum", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "deve-se iniciar com dose de levotiroxina de 25 mcg, sempre administrado em jejum"}}, {"index": 1, "text": "Reconhece indicação de tratamento com TSH >10 em paciente em uso de amiodarona", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "Valores de TSH > 10 uUI/mL devem receber tratamento com reposição de levotiroxina"}}, {"index": 2, "text": "Titula dose (12,5-25 mcg) com monitorização de TSH a cada ~4-8 semanas", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "aumento da dose deve ser de 12,5 a 25 mcg, com dosagem do TSH a cada 4 semanas"}}, {"index": 3, "text": "Não suspende abruptamente o betabloqueador", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 22, "text": "Bisoprolol, carvedilol e succinato de metoprolol para disfunção de VE sintomática"}}]}
{"id": "ic033", "reference_answer": "Reintroduzir betabloqueador, preferencialmente beta1-seletivo (bisoprolol, succinato de metoprolol ou nebivolol), em dose baixa com titulação progressiva.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reintroduz betabloqueador em paciente com DPOC moderada estável e ICFEr", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "Mesmo na presença de doença pulmonar, o uso dos BB é fundamental no tratamento da IC, reduzindo a mortalidade dos pacientes com coexistência de IC e DPOC. Estudos mostram que mesmo os betabloqueadores não seletivos, como o carvedilol, podem ser usados nos pacientes com DPOC; mas como há queda na função pulmonar com o carvedilol, prefere-se o uso de bloqueadores β1 seletivos (metoprolol, bisoprolol ou nebivolol) nesse grupo de pacientes.⁴²⁹⁻⁴³¹ Por outro lado, pacientes com asma não costumam tolerar o uso dos BB não seletivos."}}, {"index": 1, "text": "Preferência por bisoprolol/metoprolol/nebivolol (maior seletividade β1) em paciente com DPOC", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 35, "text": "prefere-se o uso de bloqueadores β1 seletivos (metoprolol, bisoprolol ou nebivolol)"}}, {"index": 2, "text": "Inicia BB em dose baixa com titulação progressiva", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 21, "text": "deve-se iniciar o tratamento com doses baixas, com aumento progressivo a cada 2 semanas"}}, {"index": 3, "text": "Considera troca de IECA por sacubitril/valsartana para paciente sintomático em terapia otimizada", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 23, "text": "A partir dos resultados do PARADIGM-HF, recomenda-se a troca de IECA/BRA para o sacubitril/valsartana nos pacientes com IC-FEr que persistem sintomáticos, mesmo após o emprego de doses otimizadas dos bloqueadores neuro-hormonais. A dose inicial recomendada de sacubitril/valsartana é de 49/51 mg, respectivamente, a cada 12 horas, para pacientes em uso de doses altas de IECA/BRA, com pressão arterial preservada (acima de 100 mmHg)."}}, {"index": 4, "text": "Manter suspensão do betabloqueador por causa do DPOC sem broncoespasmo ativo", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 35, "text": "reduzindo a mortalidade dos pacientes com coexistência de IC e DPOC"}}]}
{"id": "ic034", "reference_answer": "Iniciar imediatamente avaliação de candidatura a transplante cardíaco (incluindo avaliação psicossocial), considerar suporte circulatório mecânico de curta duração como ponte, e tentar estabilização clínica visando sair dos perfis INTERMACS I/II antes do transplante, considerando grau de instabilidade, disfunções multiorgânicas e experiência do centro.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar precocemente avaliação de candidatura a transplante, incluindo avaliação psicossocial", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "sugere-se que a avaliação da candidatura ao transplante seja iniciada precocemente"}}, {"index": 1, "text": "Considerar/indicar suporte circulatório mecânico de curta duração como ponte para decisão/transplante", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "com ou sem a utilização de dispositivos de SCM de curta duração"}}, {"index": 2, "text": "Considerar instabilidade hemodinâmica, disfunções multiorgânicas e experiência do centro na decisão", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 73, "text": "definição da candidatura para transplante deve considerar o grau de instabilidade hemodinâmica"}}, {"index": 3, "text": "Atuação coordenada com time de choque/equipe multidisciplinar (heart team/transplante)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 69, "text": "Atuação multidisciplinar coordenada com estratégia de time de choque"}}, {"index": 4, "text": "Usar escore IMPACT ou similar para estimar risco de mortalidade pós-transplante", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 73, "text": "Escores prognósticos podem auxiliar na estimativa de risco de mortalidade"}}, {"index": 5, "text": "Indicar transplante imediato em INTERMACS II sem tentativa de estabilização com SCM", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 73, "text": "perfis I e II no momento do transplante apresentam risco de mortalidade intra-hospitalar significativamente maior"}}]}
{"id": "ic035", "reference_answer": "Internação hospitalar, reduzir dose do betabloqueador em 50% (sinais de baixo débito), manter IECA se PA permitir, iniciar suporte inotrópico (dobutamina), diurético endovenoso (dose dobrada da oral), monitorização com linha arterial e considerar cateter de artéria pulmonar se necessário avaliação de transplante/SCM.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reduzir ou suspender betabloqueador na admissão pelos sinais de baixo débito/hipoperfusão", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 80, "text": "Reduzir a dose do BB em 50% ou suspender na admissão em pacientes com sinais de baixo débito"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar suporte inotrópico (dobutamina) pelo baixo débito com hipotensão", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 75, "text": "pacientes com sinais de baixo débito com hipotensão arterial, o suporte inotrópico é o tratamento de escolha"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever diurético endovenoso para tratar congestão", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 80, "text": "diuréticos no tratamento de congestão em doses endovenosas equivalentes ou o dobro das doses orais"}}, {"index": 3, "text": "Internação em unidade intensiva (UTI) pelo perfil de alto risco", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 50, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 1.1 – Fluxograma de abordagem admissional da insuficiência cardíaca aguda na sala de emergência\n\nLEGENDA:\nCaixas verdes = Etapas de avaliação, estratificação e tratamento\nCaixas azul-escuras = Destinos assistenciais\nCaixa branca = Condições de alto risco imediato de vida\nSeta vertical verde à esquerda = Duração estimada do processo principal: 60–120 minutos\nInfarto agudo do miocárdio = IAM\nAcidente vascular cerebral = AVC\nInsuficiência cardíaca = IC\nSala de emergência = SE\n\nNOS:\n[n1] Pacientes com suspeita de IC aguda\n[n2] Fluxograma Diagnóstico\n[n3] Estratificação de risco na SE\n[n4] Baixo risco\n[n5] Risco intermediário\n[n6] Alto risco\n[n7] Boa resposta ao tratamento admissional sem comorbidade descompensada\n[n8] Unidades intensivas\n[n9] Pacientes com alto risco imediato de vida: Insuficiência respiratória; IAM; Choque cardiogênico; Edema agudo de pulmão; Taquiarritmia ou bradicardia; Causa mecânica aguda; Emergência hipertensiva; Embolia pulmonar; AVC/ confusão mental/ desorientação; Comorbidade descompensada\n[n10] Destino assistencial: alta em até 72 horas ou unidades intensivas\n[n11] Tratamento admissional na SE\n\nFLUXO:\n[n1] --inicia--> [n2]\n[n2] --após avaliação diagnóstica--> [n3]\n[n3] --baixo risco--> [n4]\n[n3] --risco intermediário--> [n5]\n[n3] --alto risco--> [n6]\n[n4] --boa resposta ao tratamento admissional e sem comorbidade descompensada--> [n7]\n[n5] --resposta inadequada ao tratamento admissional ou comorbidade descompensada--> [n8]\n[n6] --encaminhamento do alto risco--> [n8]\n[n1] --após 30 minutos, se alto risco imediato de vida--> [n9]\n[n9] --alto risco imediato de vida--> [n8]\n[n7] --alta em até 72 horas--> [n10]\n[n8] --unidades intensivas--> [n10]\n[n10] --destino assistencial definido--> [n11]\n\nSignificado clinico: Fluxograma de abordagem admissional de pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca aguda na sala de emergência. O paciente é inicialmente avaliado por fluxograma diagnóstico e estratificação de risco na sala de emergência; pacientes de alto risco imediato de vida são encaminhados em até 30 minutos para unidades intensivas, enquanto pacientes de baixo risco, com boa resposta ao tratamento admissional e sem comorbidade descompensada, podem receber alta em até 72 horas. O tratamento admissional na sala de emergência ocorre após a definição do destino assistencial.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 4, "text": "Uso de vasopressor (noradrenalina) para hipotensão/choque cardiogênico", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 69, "text": "O uso de vasopressor (preferencialmente noradrenalina), para manter perfusão de órgão-alvo, a despeito de uso concomitante de inotrópico"}}, {"index": 5, "text": "Monitorização com linha arterial", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 80, "text": "Monitorização com linha arterial"}}, {"index": 6, "text": "Suspender completamente o betabloqueador sem justificativa específica de choque/contraindicação absoluta", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 80, "text": "Suspender os BB em pacientes com choque cardiogênico ou séptico"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever anti-inflamatório ou bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 81, "text": "medicamentos que causam retenção hidrossalina (anti-inflamatórios e glitazonas)"}}]}
{"id": "ic036", "reference_answer": "Manter tratamento de IC conforme diretrizes, iniciar benznidazol 5 mg/kg/dia por 60 dias para tratamento antiparasitário, e avaliar para transplante cardíaco e/ou suporte circulatório mecânico devido à IC refratária com deterioração hemodinâmica progressiva.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Avaliar para transplante cardíaco e/ou suporte circulatório mecânico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 77, "text": "IC refratária, choque cardiogênico e/ou deterioração hemodinâmica progressiva devem ser avaliados para transplante de coração e/ou SCM"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar benznidazol 5 mg/kg/dia por 60 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 77, "text": "benznidazol 5 mg/kg/dia durante 60 dias"}}, {"index": 2, "text": "Manter tratamento da IC orientado pelas diretrizes", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 77, "text": "miocardite por Chagas e IC devem receber tratamento para IC orientado pelas diretrizes"}}, {"index": 3, "text": "Não iniciar tratamento antiparasitário argumentando ser cardiopatia crônica", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 76, "text": "Os casos em fase aguda, independente da via de transmissão, têm indicação de tratamento antiparasitário imediato"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever benznidazol em gestante ou paciente com insuficiência hepática grave", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 76, "text": "tripanossomicida está contraindicado em gestantes e em pacientes com insuficiência renal ou hepática"}}]}
{"id": "ic037", "reference_answer": "Manter noradrenalina como vasopressor de escolha, associar dobutamina como inotrópico pela disfunção miocárdica da sepse, considerar monitorização hemodinâmica (cateter de artéria pulmonar ou método minimamente invasivo) para guiar terapia, e considerar esmolol para controle de FC entre 80-94 bpm após estabilização inicial.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Associar inotrópico (dobutamina) à noradrenalina pela disfunção miocárdica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 79, "text": "Inotrópicos estão quase sempre indicados no caso de DMIS"}}, {"index": 1, "text": "Manter noradrenalina como vasopressor de primeira escolha", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 79, "text": "noradrenalina é o vasopressor de escolha na maioria dos casos"}}, {"index": 2, "text": "Considerar monitorização hemodinâmica avançada (cateter de artéria pulmonar ou método minimamente invasivo) neste cenário de choque com DMIS", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 79, "text": "choque séptico e/ou DMIS pode ser utilizado como ferramenta de monitorização contínua"}}, {"index": 3, "text": "Considerar esmolol/betabloqueador para controle de FC (80-94 bpm) após estabilização", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 79, "text": "uso de esmolol para controle da frequência cardíaca (80 a 94 bpm) foi associado à redução significativa na mortalidade"}}, {"index": 4, "text": "Evitar nova expansão volêmica empírica/liberal em paciente já ressuscitado com disfunção ventricular", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 79, "text": "A reposição volêmica, embora importante, deve ser feita com parcimônia no contexto de sepse com disfunção ventricular"}}, {"index": 5, "text": "Manter reposição volêmica agressiva como estratégia principal apesar da DMIS", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 79, "text": "A reposição volêmica, embora importante, deve ser feita com parcimônia no contexto de sepse com disfunção ventricular"}}, {"index": 6, "text": "Solicitar uso rotineiro de cateter de artéria pulmonar em qualquer IC aguda", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 81, "text": "Uso de cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) como rotina em pacientes com IC aguda"}}]}
{"id": "ic038", "reference_answer": "Suspender o enalapril e substituir por um BRA (ex. losartana 25-50 mg/dia, candesartana 4-8 mg/dia ou valsartana 40-80 mg/dia), mantendo o restante da terapia tripla com BB e antagonista mineralocorticoide. Titular progressivamente o BRA ate dose-alvo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender o IECA (enalapril) devido a tosse e substituir por BRA OU por sacubitril/valsartana (ARNI)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 21, "text": "BRA para disfuncao de VE sintomatica (nos intolerantes a IECA por tosse/angioedema) para reduzir morbidade e mortalidade"}}, {"index": 1, "text": "Manter betabloqueador", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 22, "text": "Bisoprolol, carvedilol e succinato de metoprolol para disfuncao de VE sintomatica para reduzir morbidade e mortalidade"}}, {"index": 2, "text": "Manter antagonista mineralocorticoide", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 22, "text": "Antagonista dos receptores mineralocorticoides. Para disfuncao de VE sintomatica, associado ao tratamento padrao"}}, {"index": 3, "text": "Titular o BRA ou ARNI progressivamente ate dose-alvo", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 20, "text": "titulacao progressiva, ate atingir as doses-alvo, que garantem os beneficios documentados"}}, {"index": 4, "text": "Respeitar washout de 36h entre IECA e sacubitril/valsartana quando optar por ARNI", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "o IECA deve ser suspenso pelo menos 36 horas antes de iniciar o sacubitril/valsartana"}}, {"index": 5, "text": "Associar BRA mantendo o IECA (terapia dupla com bloqueio do SRAA)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 20, "text": "Nao se deve administrar a combinacao IECA e BRA em pacientes em uso de antagonistas de aldosterona"}}, {"index": 6, "text": "Suspender o betabloqueador para tentar identificar causa da tosse", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 21, "text": "para reduzir morbidade e mortalidade"}}]}
{"id": "ic039", "reference_answer": "Suspender o enalapril, aguardar periodo de washout de pelo menos 36 horas e entao iniciar sacubitril/valsartana 49/51 mg 2x/dia, com titulacao progressiva a cada 2-4 semanas ate dose-alvo de 97/103 mg 2x/dia, mantendo betabloqueador, espironolactona e diuretico, e monitorando funcao renal, K e PA.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Trocar IECA (enalapril) por sacubitril/valsartana (INRA)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 23, "text": "Sacubitril/valsartana, em substituicao do IECA (ou BRA), para disfuncao de VE sintomatica"}}, {"index": 1, "text": "Respeitar washout de pelo menos 36 horas apos ultima dose de IECA antes de iniciar sacubitril/valsartana", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "respeitar um periodo de 36 horas livres de tomada de IECA antes de se iniciar o sacubitril/valsartana"}}, {"index": 2, "text": "Titulacao progressiva ate dose-alvo de 97/103 mg 2x/dia", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 23, "text": "As doses devem ser aumentadas progressivamente a cada 2 a 4 semanas"}}, {"index": 3, "text": "Manter betabloqueador, antagonista mineralocorticoide e diuretico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 7.1 – Algoritmo de tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida\n\nLEGENDA:\nquadro verde-claro = Classe I\nquadro azul-escuro = Classe IIA\nquadro magenta = Terapia ou decisão clínica\nquadro verde = Tratamento farmacológico ou estratégia adicional\nquadro pêssego = Critério clínico ou etapa de avaliação\nseta vertical azul-clara para baixo = Diuréticos na mínima dose necessária\ninsuficiência cardíaca = IC\nfração de ejeção = FE\nfração de ejeção do ventrículo esquerdo = FEVE\ninibidor da enzima conversora de angiotensina = IECA\nbloqueador do receptor de angiotensina = BRA\nNew York Heart Association = NYHA\nventrículo esquerdo = VE\nfrequência cardíaca = FC\nfibrilação atrial = FA\nbloqueio do ramo esquerdo = BRE\nterapia de ressincronização cardíaca = TRC\ncardiodesfibrilador implantável = CDI\n\nNOS:\n[n1] IC com FE Reduzida e Sintomática\n  └─ Quadro magenta no topo\n[n2] TERAPIA TRIPLA: IECA (ou BRA se intolerante); Betabloqueador; Antagonista Mineralocorticoide\n  └─ Quadro verde\n[n3] Reavaliação Clínica e Funcional\n  └─ Quadro magenta\n[n4] Classificação clínica após reavaliação\n  └─ Três saídas: Assintomático NYHA I; Sintomático NYHA II-III; Sintomático NYHA IV\n[n5] Assintomático NYHA I\n  └─ Quadro magenta\n[n6] Sintomático NYHA II-III\n  └─ Quadro magenta\n[n7] Sintomático NYHA IV\n  └─ Quadro magenta\n[n8] Manter Terapia Tripla\n  └─ Quadro verde\n[n9] Reavaliar Função de VE\n  └─ Quadro pêssego\n[n10] Avaliação com Especialista em IC\n  └─ Quadro pêssego\n[n11] Estratégias Terapêuticas Adicionais\n  └─ Quadro pêssego\n[n12] FEVE ≤ 35%\n  └─ Quadro pêssego\n[n13] FEVE ≤ 35%; Ritmo Sinusal; FC ≥ 70 bpm\n  └─ Quadro pêssego\n[n14] FEVE < 35%; Afrodescendente autodeclarado\n  └─ Quadro pêssego\n[n15] FEVE ≤ 45%; Ritmo Sinusal ou FA\n  └─ Quadro pêssego\n[n16] FEVE ≤ 35%; Ritmo Sinusal; BRE\n  └─ Quadro pêssego\n[n17] FEVE ≤ 35%; Isquêmico\n  └─ Quadro pêssego\n[n18] FEVE ≤ 35%; Não Isquêmico\n  └─ Quadro pêssego\n[n19] Trocar IECA/BRA por Sacubitril-Valsartana\n  └─ Quadro verde\n[n20] Ivabradina\n  └─ Quadro azul-escuro\n[n21] Nitrato e Hidralazina\n  └─ Quadro verde\n[n22] Digoxina\n  └─ Quadro azul-escuro\n[n23] TRC; QRS > 150 ms\n  └─ Quadro verde\n[n24] TRC; QRS 120–150 ms\n  └─ Quadro azul-escuro\n[n25] CDI; isquêmico\n  └─ Quadro verde\n[n26] CDI; não isquêmico\n  └─ Quadro azul-escuro\n[n27] 3–6 meses\n  └─ Linha de acompanhamento na base\n[n28] Diuréticos (mínima dose necessária)\n  └─ Seta vertical azul-clara à direita\n\nFLUXO:\n[n1] --após 3–6 meses--> [n2]\n[n2] --inicia--> [n3]\n[n3] --após 3–6 meses--> [n4]\n[n4] --assintomático, NYHA I--> [n5]\n[n4] --sintomático, NYHA II–III--> [n6]\n[n4] --sintomático, NYHA IV--> [n7]\n[n5] --manter--> [n8]\n[n6] --reavaliar função de VE--> [n9]\n[n7] --avaliar com especialista em IC--> [n10]\n[n9] --encaminha para estratégias adicionais--> [n11]\n[n10] --retorno à reavaliação--> [n4]\n[n11] --estratégias terapêuticas adicionais--> [n12]\n[n11] --FEVE ≤ 35%--> [n12]\n[n11] --FEVE ≤ 35%, ritmo sinusal, FC ≥ 70 bpm--> [n13]\n[n11] --FEVE < 35%, afrodescendente autodeclarado--> [n14]\n[n11] --FEVE ≤ 45%, ritmo sinusal ou FA--> [n15]\n[n11] --FEVE ≤ 35%, ritmo sinusal, BRE--> [n16]\n[n11] --FEVE ≤ 35%, isquêmico--> [n17]\n[n11] --FEVE ≤ 35%, não isquêmico--> [n18]\n[n12] --trocar IECA/BRA por Sacubitril-Valsartana--> [n19]\n[n13] --ivabradina--> [n20]\n[n14] --nitrato e hidralazina--> [n21]\n[n15] --digoxina--> [n22]\n[n16] --QRS > 150 ms--> [n23]\n[n16] --QRS 120–150 ms--> [n24]\n[n17] --isquêmico--> [n25]\n[n18] --não isquêmico--> [n26]\n[n19] --acompanhamento em 3–6 meses--> [n27]\n[n20] --acompanhamento em 3–6 meses--> [n27]\n[n21] --acompanhamento em 3–6 meses--> [n27]\n[n22] --acompanhamento em 3–6 meses--> [n27]\n[n23] --TRC--> [n27]\n[n24] --TRC--> [n27]\n[n25] --CDI--> [n27]\n[n26] --CDI--> [n27]\n[n27] --retorna à reavaliação--> [n4]\n[n28] --uso contínuo na mínima dose necessária--> [n27]\n\nSignificado clinico: Fluxograma de tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e sintomática. Após terapia tripla e reavaliação clínica e funcional em 3–6 meses, pacientes são classificados por sintomas e recebem estratégias terapêuticas adicionais conforme FEVE, ritmo, frequência cardíaca, etiologia, QRS e presença de fibrilação atrial ou bloqueio de ramo esquerdo. A seta vertical à direita indica que os diuréticos devem ser usados na mínima dose necessária.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 4, "text": "Monitorizar funcao renal, potassio e pressao arterial apos a troca", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 23, "text": "mediante monitoracao da funcao renal e eletrolitos, e sintomas hipotensivos"}}]}
{"id": "ic040", "reference_answer": "Adicionar espironolactona 25 mg/dia, manter IECA (com titulacao se possivel) e carvedilol, e manter diuretico para controle de congestao. Monitorar K e funcao renal apos introducao do antagonista mineralocorticoide. NAO ha indicacao de TRC pelo padrao de QRS (BRD).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Adicionar antagonista mineralocorticoide (espironolactona 25 mg/dia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 21, "text": "Espironolactona 25 mg, 1x/dia ... 25-50 mg, 1x/dia"}}, {"index": 1, "text": "Manter IECA (captopril) ou trocar por sacubitril/valsartana", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 23, "text": "Sacubitril/valsartana, em substituicao do IECA (ou BRA), para disfuncao de VE sintomatica, ja em uso de terapeutica otimizada"}}, {"index": 2, "text": "Manter betabloqueador (carvedilol), idealmente titulando ate dose-alvo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 21, "text": "Carvedilol ... 3,125 mg, 2x/dia ... 50 mg, 2x/dia"}}, {"index": 3, "text": "Nao indicar TRC neste momento (QRS 140 ms com padrao nao-BRE / BRD)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 27, "text": "TRC para IC sintomatica, com FEVE <= 35%, em ritmo sinusal, com morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo e duracao de QRS >= 150 ms"}}, {"index": 4, "text": "Considerar estratificacao de risco de morte subita / avaliar CDI na cardiopatia chagasica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 37, "text": "Diversos estudos também demonstram que o uso de cardioversor desfibrilador implantável (CDI) pode ser útil na prevenção secundária de morte súbita cardíaca e no abortamento de TVS/FV.60 Estudos observacionais sugerem que o uso de CDI também é útil na interrupção de TVS em pacientes com IC chagásica,493,494 mas não existem ensaios clínicos randomizados que comprovem benefício para a prevenção primária de morte súbita cardíaca em tais pacientes."}}, {"index": 5, "text": "Indicar TRC com base apenas no QRS de 140 ms e padrao de BRD", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 27, "text": "TRC para IC sintomatica, com FEVE <= 35%, em ritmo sinusal, com morfologia de nao bloqueio completo de ramo esquerdo e duracao QRS <=160 ms"}}, {"index": 6, "text": "Suspender o betabloqueador por estar em CF II", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 21, "text": "ajuste de diureticos e vasodilatadores deve ser tentada antes de se considerar a reducao da dose ou suspensao do BB"}}]}
{"id": "ic041", "reference_answer": "Suspender a espironolactona (creatinina 2,8 mg/dL > 2,5 e hipercalemia). Considerar suspensao do IECA dado K 5,8 > 5,5 mEq/L (criterio do protocolo para suspensao de IECA/BRA). Substituir o bloqueio do SRAA por associacao hidralazina + nitrato como terapia vasodilatadora alternativa. Manter o betabloqueador. Avaliar causas de piora renal (volemia, drogas nefrotoxicas), ajustar diuretico. Reavaliar funcao renal e eletrolitos em curto prazo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender a espironolactona (Cr>2,5 mg/dL e/ou K>5,5)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 22, "text": "Deve-se evitar o uso de espironolactona em pacientes com insuficiencia renal avancada (creatinina > 2,5 mg/dL) e em pacientes com hipercalemia persistente"}}, {"index": 1, "text": "Considerar suspensao/reducao do IECA por K>5,5 mEq/L e piora renal", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 20, "text": "Se o potássio ultrapassar os valores de 5,5 mEq/L, ou a creatinina ultrapassar os valores de 3,5 mg/dL, ou clearance estiver < 20 mL/min/m² deve ser considerada a suspensão do IECA ou do BRA"}}, {"index": 2, "text": "Considerar associacao de hidralazina + nitrato como alternativa vasodilatadora", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 20, "text": "Nos casos de hipercalemia persistente e recorrente e/ou perda de funcao renal com IECAs/BRAs, a terapia vasodilatadora alternativa deve ser considerada (em geral, associacao de nitrato e hidralazina)"}}, {"index": 3, "text": "Manter o betabloqueador", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 22, "text": "Bisoprolol, carvedilol e succinato de metoprolol para disfuncao de VE sintomatica para reduzir morbidade e mortalidade"}}, {"index": 4, "text": "Investigar causas de piora da funcao renal (volemia, drogas nefrotoxicas)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "Grandes elevacoes na creatinina devem fazer pensar em hipovolemia, estenose de arterias renais e hipercalemia"}}, {"index": 5, "text": "Avaliar/ajustar diuretico (reducao se euvolemico/hipovolemia)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "Diureticos, especialmente tiazidicos, mas tambem de alca, sao menos eficazes em pacientes com TFG muito baixas"}}, {"index": 6, "text": "Reavaliar funcao renal e eletrolitos em curto prazo", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "e recomendavel estreita vigilancia da funcao renal e dos niveis de potassio"}}, {"index": 7, "text": "Adicionar BRA ao IECA", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 20, "text": "Nao se deve administrar a combinacao IECA e BRA em pacientes em uso de antagonistas de aldosterona, pelo risco de efeitos colaterais, em especial de hipercalemia"}}, {"index": 8, "text": "Manter a espironolactona apenas reduzindo a dose", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 22, "text": "Deve-se evitar o uso de espironolactona em pacientes com insuficiencia renal avancada (creatinina > 2,5 mg/dL)"}}]}
{"id": "ic042", "reference_answer": "Encaminhar para programa de treinamento fisico supervisionado e reforcar controle de comorbidades (HAS, DM, obesidade), mantendo medicacoes atuais incluindo empagliflozina (que reduz hospitalizacao por IC em DM2).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Encaminhar para programa de reabilitacao cardiovascular / exercicio fisico supervisionado", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 19, "text": "| Reabilitação cardiovascular (exercício aeróbico regular) para ICFEp em classes funcionais II a III (NYHA), para melhorar capacidade funcional e função diastólica | IIA | B | 179-182 |"}}, {"index": 1, "text": "Manter controle de comorbidades nao cardiacas (HAS, DM, obesidade) que determinam morbimortalidade na ICFEp", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 88, "text": "Impact of noncardiac comorbidities on morbidity and mortality"}}, {"index": 2, "text": "Manter empagliflozina pelo beneficio em desfechos de IC em DM2", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 16, "text": "Em pacientes com diabetes melito tipo 2 e elevado risco cardiovascular, a empagliflozina, um inibidor do cotransportador 2 de sódio e glicose (SGLT2), foi superior ao placebo na redução da mortalidade e do risco de hospitalização por IC.125 Este efeito parece ir além do controle glicêmico, já que foi observado apesar de redução apenas modesta da hemoglobina glicada, e estudos que testaram o controle intensivo da glicemia não mostraram superioridade a um controle menos intensivo na redução de eventos cardiovasculares ou progressão para IC.126,127 A canagliflozina, outro inibidor da SGLT2, também teve redução significativa das hospitalizações por IC, mas foi associada a maior risco de amputações de extremidades dos membros inferiores, limitando sua indicação.128"}}, {"index": 3, "text": "Suspender empagliflozina", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 16, "text": "Em pacientes com diabetes melito tipo 2 e elevado risco cardiovascular, a empagliflozina, um inibidor do cotransportador 2 de sódio e glicose (SGLT2), foi superior ao placebo na redução da mortalidade e do risco de hospitalização por IC.125 Este efeito parece ir além do controle glicêmico, já que foi observado apesar de redução apenas modesta da hemoglobina glicada, e estudos que testaram o controle intensivo da glicemia não mostraram superioridade a um controle menos intensivo na redução de eventos cardiovasculares ou progressão para IC.126,127 A canagliflozina, outro inibidor da SGLT2, também teve redução significativa das hospitalizações por IC, mas foi associada a maior risco de amputações de extremidades dos membros inferiores, limitando sua indicação.128"}}]}
{"id": "ic043", "reference_answer": "Iniciar ventilacao nao invasiva com pressao positiva, vasodilatador endovenoso (nitroglicerina ou nitroprussiato) para reduzir pos-carga e redistribuir volemia, e diuretico endovenoso em dose adequada; evitar opioides de rotina.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar ventilação não invasiva (CPAP/BiPAP) pela hipoxemia com esforço respiratório", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 55, "text": "Suporte ventilatório não invasivo com pressão positiva está indicado em todos os pacientes com SatO2 < 90% com esforço respiratório"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever vasodilatador EV (nitroglicerina ou nitroprussiato) para reduzir pós-carga em emergência hipertensiva", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 50, "text": "Emergência hipertensiva — Nitroprussiato de sódio/ nitroglicerina por via intravenosa"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever diurético de alça EV (furosemida) para alívio da congestão pulmonar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 58, "text": "Prescrição de diuréticos no tratamento de congestão em doses endovenosas"}}, {"index": 3, "text": "Evitar inotrópico (dobutamina/milrinone/levosimendana) como primeira linha em paciente sem sinais de baixo débito", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 81, "text": "Uso de dobutamina, milrinone ou levosimendana para pacientes sem sinais de baixo debito"}}, {"index": 4, "text": "Evitar uso rotineiro de morfina/opioides no EAP", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 74, "text": "Os opioides aliviam ansiedade e dispneia, mas o uso rotineiro não é recomendado"}}]}
{"id": "ic044", "reference_answer": "Solicitar BNP ou NT-proBNP para auxiliar no diagnostico diferencial de IC em paciente com duvida diagnostica, complementando com ECG, radiografia de torax e reavaliacao ecocardiografica, sem descartar ICFEp apenas pela FE preservada.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicitar BNP/NT-proBNP para auxiliar no diagnostico em duvida diagnostica", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 80, "text": "BNP, NT-proBNP para auxilio no diagnostico de IC aguda se duvida diagnostica"}}, {"index": 1, "text": "Realizar ECG de 12 derivacoes", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 80, "text": "Eletrocardiograma de 12 derivacoes na admissao"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar radiografia de torax", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 80, "text": "Radiografia de torax"}}, {"index": 3, "text": "Ecocardiograma transtoracico para avaliacao estrutural e funcional", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 80, "text": "Ecocardiograma transtoracico para avaliacao estrutural cardiaca, funcao ventricular"}}]}
{"id": "ic045", "reference_answer": "Suspender carvedilol e enalapril, iniciar suporte de oxigenio (considerar VNI), iniciar dobutamina endovenosa para suporte inotropico, administrar furosemida endovenosa em dose pelo menos equivalente ou o dobro da dose oral previa (160 mg IV) e considerar monitorizacao hemodinamica invasiva com cateter de arteria pulmonar dada a incerteza/refratariedade do quadro.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar dobutamina endovenosa pelo perfil de hipotensao com sinais de baixo debito", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 59, "text": "Dobutamina para pacientes com hipotensao arterial e sinais de baixo debito"}}, {"index": 1, "text": "Suspender o betabloqueador na admissao por hipotensao e sinais de baixo debito", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 56, "text": "Frio-congesto\n  └─ Perfil sob PAS 85-110 mmHg\n[n11] Frio-congesto\n  └─ Perfil sob PAS < 85 mmHg\n[n12] Frio-seco\n  └─ Perfil sob PAS < 85 mmHg\n[n13] IECA/BRA\nBB\nSuspenso"}}, {"index": 2, "text": "Administrar furosemida endovenosa em dose equivalente ou o dobro da dose oral previa", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 58, "text": "diureticos no tratamento de congestao em doses endovenosas equivalentes ou o dobro das doses orais"}}, {"index": 3, "text": "Suspender IECA por hipotensao arterial e piora de funcao renal", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 56, "text": "Frio-congesto\n  └─ Perfil sob PAS 85-110 mmHg\n[n11] Frio-congesto\n  └─ Perfil sob PAS < 85 mmHg\n[n12] Frio-seco\n  └─ Perfil sob PAS < 85 mmHg\n[n13] IECA/BRA\nBB\nSuspenso diurético\n  └─ Caixa azul inferior esquerda\n[n14] Vasodilatador\nFurosemida +/?\nBB +\nIECA/BRA +\n  └─ Caixa azul inferior, segunda da esquerda\n[n15] Vasodilatador\nFurosemida +/?\nBB +\nIECA/BRA +\n  └─ Caixa azul inferior, terceira da esquerda\n[n16] Avaliar volemia\nVasodilatador\nInotrópicos\nFurosemida +/?\nBB redução\nIECA/BRA suspenso"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar noradrenalina como vasopressor para sustentar pressao arterial e perfusao de orgao-alvo", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 69, "text": "O uso de vasopressor (preferencialmente noradrenalina), para manter perfusao de orgao-alvo"}}, {"index": 5, "text": "Considerar monitorizacao hemodinamica com cateter de arteria pulmonar pela refratariedade/incerteza", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 60, "text": "Para guiar terapia em pacientes com IC refrataria ao tratamento padrao ou quando o perfil hemodinamico e incerto"}}, {"index": 6, "text": "Suporte ventilatorio (oxigenio ou VNI) para hipoxemia/desconforto respiratorio", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 56, "text": "A ventilacao nao invasiva tem como principais objetivos a reducao do trabalho e desconforto respiratorio, e a hipoxia"}}, {"index": 7, "text": "Manter ou aumentar dose do betabloqueador nesse cenario de hipotensao e baixo debito", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 56, "text": "Frio-congesto\n  └─ Perfil sob PAS 85-110 mmHg\n[n11] Frio-congesto\n  └─ Perfil sob PAS < 85 mmHg\n[n12] Frio-seco\n  └─ Perfil sob PAS < 85 mmHg\n[n13] IECA/BRA\nBB\nSuspenso"}}, {"index": 8, "text": "Prescrever vasodilatador endovenoso (nitroprussiato/nitroglicerina) com PA 82/58", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 58, "text": "vasodilatadores estão indicados nos pacientes com perfil hemodinâmico quente-congesto, na ausência de hipotensão arterial ou choque cardiogênico"}}]}
{"id": "ic046", "reference_answer": "Iniciar ventilacao nao invasiva com pressao positiva pela hipoxemia/esforco respiratorio, iniciar vasodilatador endovenoso (nitroglicerina 10-20 mcg/min ou nitroprussiato 0,3 mcg/kg/min) com titulacao a cada 15 minutos pela emergencia hipertensiva com EAP (perfil quente-congesto, PAS>110 mmHg), administrar furosemida endovenosa 20-40 mg em bolus para descongestao e monitorizacao continua de sinais vitais.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar vasodilatador endovenoso (nitroglicerina ou nitroprussiato) no perfil quente-congesto com PAS>110 mmHg", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 58, "text": "Os vasodilatadores estão indicados nos pacientes com perfil hemodinâmico quente-congesto, na ausência de hipotensão arterial ou choque cardiogênico, hipovolemia ou comorbidades como sepse."}}, {"index": 1, "text": "Iniciar ventilacao nao invasiva com pressao positiva (CPAP/BiPAP)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 56, "text": "ventilacao nao invasiva tem como principais objetivos a reducao do trabalho e desconforto respiratorio, e a hipoxia"}}, {"index": 2, "text": "Administrar furosemida endovenosa 20-40 mg em bolus", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 56, "text": "furosemida deve ser administrada por via intravenosa, na dose inicial de 20 a 40 mg, em bolus"}}, {"index": 3, "text": "Titulacao da nitroglicerina/nitroprussiato a cada 15 minutos", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 59, "text": "| Nitroglicerina | Início: 10-20 μg/minuto Máximo: 200 μg/minuto | A cada 15 minutos Aumento: 10-20 μg/minuto |"}}, {"index": 4, "text": "Monitorizacao continua admissional de sinais vitais", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 54, "text": "monitorizacao clinica e laboratorial frequentes para detectar e corrigir precocemente"}}, {"index": 5, "text": "Considerar intubacao orotraqueal se falha de VNI, rebaixamento ou hipoxemia refrataria", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 56, "text": "suporte ventilatorio invasivo deve ser considerado nos pacientes que se mantem sintomaticos e/ou hipoxemicos mesmo com outras formas nao invasivas"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar dobutamina ou outro inotropico nesse cenario sem baixo debito", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 59, "text": "Dobutamina, milrinone ou levosimendana para pacientes sem sinais de baixo debito cardiaco III"}}, {"index": 7, "text": "Retardar VNI aguardando resposta a oxigenio em mascara com SatO2 84% e esforco", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 56, "text": "ventilacao nao invasiva tem como principais objetivos a reducao do trabalho e desconforto respiratorio, e a hipoxia"}}]}
{"id": "ic047", "reference_answer": "Manter betabloqueador (carvedilol) por ausencia de hipotensao/baixo debito, otimizar dose para controle da frequencia ventricular, manter furosemida endovenosa para controle da congestao, iniciar anticoagulacao plena com heparina (preferencialmente nao fracionada ou de baixo peso molecular) dada FA com CHA2DS2-VASc 4 e considerar digoxina associada se controle de FC inadequado com betabloqueador. Manter losartana e espironolactona.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter o betabloqueador (carvedilol) por ausência de hipotensão/baixo débito", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 60, "text": "Manter os BB nos pacientes sem evidência de hipotensão arterial sintomática ou de baixo débito"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar anticoagulação plena (heparina parenteral ou DOAC) pela FA com CHA2DS2-VASc elevado", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 29, "text": "o benefício adicional dos anticoagulantes de ação direta (DOACs, a saber: rivaroxabana, apixabana e dabigatrana) em pacientes com IC é semelhante ao benefício naqueles sem IC, tornando-se excelente opção"}}, {"index": 2, "text": "Furosemida endovenosa para controle da congestão", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 58, "text": "Prescrição de diuréticos no tratamento de congestão em doses endovenosas equivalentes ou o dobro"}}, {"index": 3, "text": "Considerar digoxina para controle de FC refratário ao BB", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 60, "text": "Digitálicos no controle da frequência cardíaca em pacientes com IC aguda com disfunção sistólica portadores de FA"}}, {"index": 4, "text": "Considerar amiodarona para controle de FC/ritmo em FA refratária com IC", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 61, "text": "Amiodarona para fibrilação atrial com alta resposta ventricular refratária, apesar do uso do BB e digital"}}, {"index": 5, "text": "Manter losartana (BRA) na ausência de hipotensão", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 60, "text": "Iniciar ou manter BRA na ausência de hipotensão arterial sintomática"}}, {"index": 6, "text": "Suspender betabloqueador apenas por estar em FA com alta resposta sem outros critérios", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 60, "text": "Manter os BB nos pacientes sem evidência de hipotensão arterial sintomática ou de baixo débito"}}, {"index": 7, "text": "Indicar cardioversão elétrica de urgência sem instabilidade hemodinâmica", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 29, "text": "A cardioversão elétrica de urgência só é indicada se houver deterioração hemodinâmica"}}, {"index": 8, "text": "Prescrever verapamil ou diltiazem para controle de FC em ICFEr", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 61, "text": "medicamentos que causam retenção hidrossalina (anti-inflamatórios e glitazonas) ou que têm efeito cardiodepressor (verapamil, diltiazem, nifedipino, propafenona, tricíclicos e quimioterápicos cardiotóxicos) em portadores de IC"}}]}
{"id": "ic048", "reference_answer": "Acionar time de choque, instalar monitorizacao hemodinamica invasiva com cateter de arteria pulmonar, otimizar drogas vasoativas e indicar assistencia circulatoria mecanica temporaria (balao intra-aortico inicialmente e/ou dispositivo de assistencia ventricular percutaneo/ECMO) como ponte para decisao/recuperacao, dada manutencao do choque apesar de terapia inotropica/vasopressora maxima.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar suporte circulatorio mecanico temporario diante de choque refratario", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 78, "text": "Na ausência de resposta ao uso de inotrópicos, estaria indicado o suporte mecânico circulatório, no qual a decisão pelo tipo de suporte estaria vinculada ao grau de comprometimento da função ventricular, envolvimento uni ou biventricular, e extensão de disfunções orgânicas associadas. Estes pacientes podem evoluir com melhora clínica e explante do suporte mecânico circulatório, ou evoluir com manutenção do quadro de choque cardiogênico, sendo necessária a permanência de Suporte Mecânico Circulatório (SMC) prolongada com objetivo de ponte para transplante cardíaco, para SMC definitivo e, com menor frequência, para recuperação prolongada."}}, {"index": 1, "text": "Monitorizacao com cateter de arteria pulmonar pela refratariedade/resposta inadequada", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 69, "text": "Monitorizacao com cateter em arteria pulmonar em casos de incerteza diagnostica e/ou limitada resposta terapeutica inicial"}}, {"index": 2, "text": "Acionar time de choque/atuacao multidisciplinar coordenada", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 69, "text": "Atuacao multidisciplinar coordenada com estrategia de time de choque"}}, {"index": 3, "text": "Manter vasopressor (noradrenalina) para manter perfusao de orgao-alvo", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 69, "text": "uso de vasopressor (preferencialmente noradrenalina), para manter perfusao de orgao-alvo"}}, {"index": 4, "text": "Manter dobutamina como inotropico de escolha", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 69, "text": "Agentes inotrópicos para estabilização hemodinâmica e melhora do débito cardíaco (agente de escolha dobutamina"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar IECA ou betabloqueador nas primeiras horas do choque cardiogenico", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "Uso de IECA/ BRA/ betabloqueador nas primeiras 24 horas de choque cardiogenico identificado"}}, {"index": 6, "text": "Expansao volemica agressiva com cristaloides sem avaliar congestao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 69, "text": "Otimizacao do estado volemico com solucoes cristaloides na ausencia de sinais de congestao"}}, {"index": 7, "text": "Escalonar rapidamente doses extremas de catecolaminas como unica estrategia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 68, "text": "O escalonamento rápido de vasopressores catecolaminérgicos (por exemplo, aumento\n\nde noradrenalina superior a 0,2 µg/kg/minuto em 2 horas) sem melhora do quadro de hipotensão pode indicar ciclo vicioso de toxicidade"}}]}
{"id": "iva001", "reference_answer": "Iniciar amoxicilina por 10 a 15 dias como antibiótico de primeira escolha, associado a lavagem nasal com solução salina e sintomáticos (analgésico/descongestionante). Reavaliar em 4-5 dias; se não houver melhora, escalonar para amoxicilina-clavulanato, cefuroxima ou cefprozil.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever antibiótico betalactâmico apropriado (amoxicilina como primeira escolha, ou amoxicilina-clavulanato/cefuroxima/cefprozil como alternativa aceitável)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 161, "text": "Amoxicilina é adequada onde a presença destes microrganismos é baixa, que é o caso do Brasil"}}, {"index": 1, "text": "Orientar lavagem nasal com solução salina", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 158, "text": "Lavagem nasal com solução salina. É importante para todos os pacientes"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever sintomáticos (analgésico/antitérmico e/ou descongestionante)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 158, "text": "Descongestionantes tópicos podem ser usados por um curto período"}}, {"index": 3, "text": "Programar reavaliação em 4-5 dias para definir necessidade de troca para segunda opção", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 162, "text": "Se não houver melhora do quadro clínico em 4 a 5 dias"}}, {"index": 4, "text": "Orientar sinais de alarme para complicações orbitárias/intracranianas", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 168, "text": "Devemos desconfiar de complicações quando o paciente apresentar, além de queixas nasossinusais, cefaléia de intensidade exagerada, sinais meníngeos, convulsões e rebaixamento do nível de consciência."}}, {"index": 5, "text": "Iniciar fluoroquinolona ou clindamicina sem alergia a betalactâmicos ou falha prévia", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 163, "text": "paciente alérgico a penicilina e/ou cefalosporina"}}, {"index": 6, "text": "Não prescrever antibiótico, manejando apenas como rinossinusite viral", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 154, "text": "sintomatologia de um resfriado comum persistir por mais de sete a dez dias"}}]}
{"id": "iva002", "reference_answer": "Internação hospitalar, solicitar tomografia computadorizada de seios paranasais e órbita com contraste para avaliar extensão e classificar a complicação, iniciar antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro e avaliação conjunta com oftalmologia; se houver abscesso subperiosteal/orbitário (grupo II/III de Mortmore), indicar drenagem cirúrgica endoscópica.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Internação hospitalar", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 169, "text": "sinais de complicação orbitária, como edema periorbitário, quemose, proptose, alteração da acuidade visual ou alteração da motricidade ocular extrínseca deve ser submetido a tomografia computadorizada"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar tomografia computadorizada de seios paranasais e órbita com contraste", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 169, "text": "alteração da motricidade ocular extrínseca deve ser submetido a tomografia computadorizada de seios paranasais com e sem contraste"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 168, "text": "o tratamento é inicialmente clínico, com antibioticoterapia endovenosa"}}, {"index": 3, "text": "Indicar drenagem cirúrgica se TC evidenciar abscesso (grupo II ou III de Mortmore)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 168, "text": "quando houver sinais de abscesso na tomografia, o tratamento é cirúrgico"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar avaliação oftalmológica conjunta", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 168, "text": "o tratamento é sempre cirúrgico em conjunto com oftalmologista"}}, {"index": 5, "text": "Manter conduta ambulatorial apenas com troca de antibiótico oral", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 169, "text": "alteração da motricidade ocular extrínseca deve ser submetido a tomografia"}}]}
{"id": "iva003", "reference_answer": "Não prescrever antibiótico. Tratar como rinossinusite viral (resfriado/gripe) com sintomáticos (analgésico/antitérmico, descongestionante sistêmico por curto período), lavagem nasal com solução salina e orientação sobre hidratação. Orientar retorno se sintomas persistirem por mais de 10 dias sem melhora ou houver piora após o 5º dia.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Não prescrever antibioticoterapia neste momento", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 146, "text": "0,5 a 2% das IVAS apresentam evolução para rinossinusite bacteriana"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever sintomáticos (analgésico/antitérmico como paracetamol ou dipirona)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "paracetamol ou dipirona geram alívio das dores de cabeça ou mialgias"}}, {"index": 2, "text": "Recomendar lavagem nasal com solução salina", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "A lavagem nasal com solução fisiológica ou hipertônica é de grande valia"}}, {"index": 3, "text": "Orientar retorno se houver persistência (>10 dias) ou piora após 5º dia (suspeita de evolução bacteriana)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 154, "text": "sintomatologia de um resfriado comum persistir por mais de sete a dez dias sem evidência de melhora, ou quando houver piora dos sintomas após o quinto dia"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever antibiótico (amoxicilina ou amoxicilina-clavulanato) sem indicação", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 146, "text": "A rinossinusite ocorre geralmente após uma infecção das vias aéreas superiores (IVAS) viral"}}, {"index": 5, "text": "Limitar uso de vasoconstritores tópicos a no máximo 5 dias (se prescritos)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 39, "text": "vasoconstritores tópicos (devendo ser usados no máximo por cinco dias"}}]}
{"id": "iva004", "reference_answer": "Trocar antibiótico para opção de segunda linha: amoxicilina-clavulanato, cefuroxima axetil ou cefprozil, mantendo por 10 a 15 dias. Manter lavagem nasal salina e sintomáticos. Reavaliar resposta clínica; se persistir falha, solicitar tomografia computadorizada de seios paranasais.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Trocar para antibiótico de segunda opção (amoxicilina-clavulanato, cefuroxima axetil ou cefprozil)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 162, "text": "amoxicilina com clavulanato de potássio, cefuroxima axetil ou cefprozil"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar tomografia se persistir falha após segunda linha", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 169, "text": "tomografia computadorizada em casos de complicações de rinossinusites, nas rinossinusites agudas ou crônicas que não melhoraram"}}, {"index": 2, "text": "Manter sintomáticos e lavagem nasal salina", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 158, "text": "Lavagem nasal com solução salina. É importante para todos os pacientes"}}, {"index": 3, "text": "Orientar sinais de alarme para complicação orbitária/intracraniana e retorno", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 167, "text": "Devemos desconfiar de complicação orbitária quando o paciente apresenta, além de queixas nasossinusais, sinais de celulite periorbitária (edema bipalpebral, quemos e periorbitária, diminuição da motricidade ocular, diminuição da acuidade visual), devendo-se sempre indicar tomografia nesta situação."}}, {"index": 4, "text": "Apenas prolongar amoxicilina sem trocar o antibiótico", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 162, "text": "Se não houver melhora do quadro clínico em 4 a 5 dias, recomenda-se o uso de outros antibióticos"}}, {"index": 5, "text": "Indicar cirurgia endoscópica imediatamente sem falha de tratamento clínico maximizado", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 164, "text": "pacientes com rinossinusite crônica recorrente que não responderam ao tratamento clínico maximizado"}}]}
{"id": "iva005", "reference_answer": "Prescrever antibiótico não-betalactâmico: claritromicina, clindamicina, gatifloxacina ou moxifloxacina por 10 a 15 dias. Associar lavagem nasal salina e sintomáticos. Reavaliar em 4-5 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever antibiótico não-betalactâmico recomendado pelo protocolo (claritromicina, clindamicina, gatifloxacina OU moxifloxacina)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 162, "text": "claritromicina, clindamicina, gatifloxacina ou moxifloxacina"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever amoxicilina ou amoxicilina-clavulanato", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 163, "text": "paciente alérgico a penicilina e/ou cefalosporina"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever cefalosporina (cefuroxima, cefprozil ou outra) como esquema principal", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 163, "text": "alérgico a penicilina e/ou cefalosporina"}}, {"index": 3, "text": "Associar lavagem nasal salina e/ou sintomáticos (analgésico/antitérmico)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 158, "text": "Lavagem nasal com solução salina. É importante para todos os pacientes"}}, {"index": 4, "text": "Reavaliar em 4-5 dias (ou 48-72h) para confirmar resposta", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 162, "text": "Se não houver melhora do quadro clínico em 4 a 5 dias"}}]}
{"id": "iva006", "reference_answer": "Iniciar antibioticoterapia com penicilina benzatina IM em dose única (600.000 a 1.200.000 UI conforme peso) ou amoxicilina oral 40-50 mg/kg/dia por 7 a 10 dias, associada a analgésicos e antiinflamatórios.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever penicilina/derivado (penicilina benzatina ou amoxicilina) como primeira escolha", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 47, "text": "Penicilinas e derivados - primeira escolha em amigdalites não complicadas"}}, {"index": 1, "text": "Dose correta de amoxicilina 40-50 mg/kg/dia por 7 a 10 dias (caso a amoxicilina seja a opção escolhida)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 47, "text": "Amoxicilina 40-50 mg/kg/dia - 7 a 10 dias"}}, {"index": 2, "text": "Associar analgésicos e antiinflamatórios", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 46, "text": "Analgésicos, antiinflamatórios, corticosteróides e antibioticoterapia"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever macrolídeo sem alergia documentada à penicilina", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 47, "text": "Macrolídeos - pacientes alérgicos à penicilina"}}, {"index": 4, "text": "Não prescrever antibiótico, apenas sintomáticos", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "complicações, como febre reumática e glomerulonefrite difusa aguda"}}]}
{"id": "iva007", "reference_answer": "Prescrever macrolídeo (alternativa para alérgicos à penicilina), associado a analgésicos e antiinflamatórios.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever macrolídeo como alternativa em paciente alérgico à penicilina", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 47, "text": "Macrolídeos - pacientes alérgicos à penicilina"}}, {"index": 1, "text": "Considerar cefalosporinas ou clindamicina como alternativa", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 47, "text": "Cefalosporinas / Clindamicina"}}, {"index": 2, "text": "Associar sintomáticos (analgésicos/antiinflamatórios)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 46, "text": "Analgésicos, antiinflamatórios, corticosteróides e antibioticoterapia"}}, {"index": 3, "text": "Considerar confirmação diagnóstica com teste rápido ou cultura de orofaringe", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 46, "text": "A cultura de orofaringe é considerada o padrão ouro"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever amoxicilina ou penicilina benzatina", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 47, "text": "Macrolídeos - pacientes alérgicos à penicilina"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever apenas sintomáticos sem antibiótico em quadro bacteriano confirmado", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "complicações, como febre reumática e glomerulonefrite difusa aguda"}}]}
{"id": "iva008", "reference_answer": "Indicar antibioticoterapia com cobertura para flora mista (penicilina cristalina + metronidazol ou amoxicilina + clavulanato ou clindamicina), associada a antiinflamatórios, e realizar punção para coleta de material para cultura e drenagem do abscesso.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Realizar punção/drenagem do abscesso periamigdaliano", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 49, "text": "punção para coleta de material para cultura e drenagem"}}, {"index": 1, "text": "Antibioticoterapia com cobertura para flora mista aeróbios e anaeróbios (penicilina cristalina + metronidazol, amoxicilina+clavulanato, clindamicina ou ampicilina-sulbactam)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 49, "text": "penicilina cristalina + metronidazol; amoxicilina + clavulanato, clindamicina"}}, {"index": 2, "text": "Associar antiinflamatórios/analgésicos", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 49, "text": "antibioticoterapia (penicilina cristalina + metronidazol; amoxicilina + clavulanato, clindamicina) associada a antiinflamatórios"}}, {"index": 3, "text": "Coleta de material para cultura durante a drenagem", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 49, "text": "punção para coleta de material para cultura"}}, {"index": 4, "text": "Indicar amigdalectomia a quente durante o processo infeccioso", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 49, "text": "Não é recomendada a realização de amigdalectomia (\"a quente\")"}}, {"index": 5, "text": "Manter apenas amoxicilina sem drenagem e sem ampliar cobertura", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 49, "text": "punção para coleta de material para cultura e drenagem"}}]}
{"id": "iva009", "reference_answer": "Tratamento de suporte com medidas gerais, analgésicos e antiinflamatórios, sem indicação de antibioticoterapia, pois quadro compatível com etiologia viral.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Não prescrever antibiótico em quadro clínico compatível com viral", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 45, "text": "Tratamento: medidas de suporte, analgésicos e antiinflamatórios"}}, {"index": 1, "text": "Indicar medidas de suporte, analgésicos e antiinflamatórios", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 45, "text": "medidas de suporte, analgésicos e antiinflamatórios"}}, {"index": 2, "text": "Orientar retorno se piora clínica/aparecimento de exsudato", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 45, "text": "hiperemia e edema da mucosa faríngea e das amígdalas"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever amoxicilina empiricamente", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 45, "text": "As amigdalites de origem viral correspondem a 75% das faringoamigdalites"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever penicilina benzatina IM sem evidência de etiologia bacteriana", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 45, "text": "Tratamento: medidas de suporte, analgésicos e antiinflamatórios"}}]}
{"id": "iva010", "reference_answer": "Suspender amoxicilina, solicitar sorologia para mononucleose (Paul-Bunnell-Davidson ou anticorpos contra antígenos do capsídeo viral), instituir medidas de suporte com hidratação e analgésicos, evitando ampicilina/amoxicilina pelo risco de rash cutâneo morbiliforme.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender amoxicilina e evitar ampicilina pelo risco de rash cutâneo", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 50, "text": "evitando-se o uso de ampicilina, pelo risco de provocar o aparecimento de rash"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar sorologia (Paul-Bunnell-Davidson ou anticorpos do capsídeo viral)", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 50, "text": "Paul-Bunnel-Davidson: positiva após 10 a 20 dias"}}, {"index": 2, "text": "Instituir medidas de suporte (hidratação e analgésicos)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 50, "text": "medidas de suporte, como hidratação e analgésicos"}}, {"index": 3, "text": "Considerar diagnóstico diferencial com síndrome mononucleose-like (CMV, HIV, toxoplasmose, rubéola)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 50, "text": "Síndrome mononucleose like, como citomegalovírus, o vírus da rubéola, Toxoplasma gondii, HIV"}}, {"index": 4, "text": "Orientar sobre evolução favorável com resolução espontânea", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 50, "text": "resolução espontânea após semanas ou meses"}}, {"index": 5, "text": "Manter ou trocar para ampicilina", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 50, "text": "evitando-se o uso de ampicilina, pelo risco de provocar o aparecimento de rash"}}]}
{"id": "iva011", "reference_answer": "Iniciar amoxicilina via oral por 10 dias, associada a analgésico/antitérmico, com reavaliação em 48-72h.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever amoxicilina via oral como antibiótico de primeira escolha", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 183, "text": "A primeira opção é a amoxicilina via oral por 10 dias"}}, {"index": 1, "text": "Manter antibiótico por 10 dias", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 183, "text": "amoxicilina via oral por 10 dias"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever analgésico/antitérmico (sintomáticos)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 184, "text": "Sempre devem ser utilizados (analgésicos, antitérmicos e antiinflamatórios não-hormonais)"}}, {"index": 3, "text": "Orientar reavaliação em 48-72h para verificar resposta clínica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 183, "text": "Espera-se melhora clínica e remissão da febre após 48 a 72 horas do uso da medicação"}}, {"index": 4, "text": "Indicar troca para amoxicilina-clavulanato ou cefalosporina de 2ª geração em caso de falha terapêutica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 183, "text": "pode-se utilizar outros antibióticos como amoxicilina-ácido clavulânico, cloranfenicol, cefaclor e outras cefalosporinas de segunda geração"}}, {"index": 5, "text": "Optar por conduta expectante sem antibiótico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 183, "text": "6 meses – 2 anos Antibioticoterapia Antibioticoterapia se doença severa; conduta expectante se não severa"}}]}
{"id": "iva012", "reference_answer": "Internação e introdução de amoxicilina associada a aminoglicosídeo (gentamicina), considerando possibilidade de infecção adquirida no canal do parto.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Introduzir antibiótico betalactâmico (amoxicilina/ampicilina) associado a aminoglicosídeo (gentamicina) ou esquema equivalente com cobertura para germes do canal de parto", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 184, "text": "No recém-nascido deve ser introduzida amoxicilina associada a um aminoglicosídeo (gentamicina)"}}, {"index": 1, "text": "Considerar etiologia por germes do canal de parto (S. aureus, Gram-negativos, estreptococo grupo B)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 179, "text": "Em crianças menores que 6 semanas de idade, S. aureus e bacilos Gram-negativos têm importância notável"}}, {"index": 2, "text": "Indicar antibioticoterapia intravenosa", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 184, "text": "A antibioticoterapia intravenosa deve ser introduzida nos casos de complicações de OMA"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever apenas amoxicilina oral como em criança maior, sem cobertura para germes do canal de parto", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 184, "text": "devido à possibilidade de infecção no canal do parto"}}, {"index": 4, "text": "Indicar internação hospitalar para monitorização", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 184, "text": "A antibioticoterapia intravenosa deve ser introduzida nos casos de complicações"}}]}
{"id": "iva013", "reference_answer": "Substituir a amoxicilina por amoxicilina-ácido clavulânico (ou cefalosporina de 2ª geração como cefaclor/cefuroxima, ou cloranfenicol), mantendo sintomáticos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Trocar antibiótico para opção com cobertura contra produtores de beta-lactamase (amoxicilina-clavulanato, cefaclor, cefuroxima/cefalosporinas de 2ª geração ou cloranfenicol)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 183, "text": "Se não houver, pode-se utilizar outros antibióticos como amoxicilina-ácido clavulânico, cloranfenicol, cefaclor e outras cefalosporinas de segunda geração"}}, {"index": 1, "text": "Manter sintomáticos (analgésico/antitérmico)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 184, "text": "Sempre devem ser utilizados (analgésicos, antitérmicos"}}, {"index": 2, "text": "Considerar timpanocentese/miringotomia diante de otalgia severa ou resposta insatisfatória ao tratamento antimicrobiano", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 185, "text": "resposta insatisfatória ao tratamento antimicrobiano"}}, {"index": 3, "text": "Orientar sinais de alarme/retorno para complicações (mastoidite, meningite, paralisia facial)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 185, "text": "presença de complicações de OMA"}}, {"index": 4, "text": "Manter mesma amoxicilina por mais 7 dias sem trocar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 183, "text": "Espera-se melhora clínica e remissão da febre após 48 a 72 horas do uso da medicação. Se não houver"}}]}
{"id": "iva014", "reference_answer": "Indicar adenoidectomia associada à miringotomia com colocação de tubo de ventilação; investigar/tratar condições associadas (alergia, IVAS); considerar vacinas antipneumocócica e antiinfluenza.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar adenoidectomia (obstrução tubária por hipertrofia adenoidiana grau 3)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 186, "text": "adenoidectomia: para pacientes com obstrução tubária, associada à miringotomia e TV"}}, {"index": 1, "text": "Considerar miringotomia com tubo de ventilação (opcional, conforme evolução/efusão)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 186, "text": "miringotomia e colocação de tubo de ventilação (TV): eficaz enquanto o tubo estiver funcionando"}}, {"index": 2, "text": "Investigar/tratar fatores predisponentes (alergia, IVAS, fatores ambientais)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 186, "text": "tratando-se as possíveis causas locais como: hipertrofia adenoidiana, quadros alérgicos nasais"}}, {"index": 3, "text": "Considerar vacinação antipneumocócica e antiinfluenza", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 186, "text": "vacinas: antipneumocócica e antiinfluenza"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar antibioticoprofilaxia contínua", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 186, "text": "quimioprofilaxia com antibióticos: em desuso por sua baixa eficácia"}}]}
{"id": "iva015", "reference_answer": "Indicar miringotomia bilateral com colocação de tubo de ventilação.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar miringotomia com colocação de tubo de ventilação bilateral", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 191, "text": "a miringotomia com colocação de tubo de ventilação (TV) deve sempre ser preferida"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer indicação por hipoacusia prejudicando desenvolvimento/aprendizado escolar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 190, "text": "hipoacusia prejudicando o desenvolvimento da fala e linguagem"}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer duração ≥2-3 meses como critério para intervenção", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 190, "text": "O tratamento da OMS deve ser considerado em crianças com secreção na orelha média por 2 meses ou mais"}}, {"index": 3, "text": "Realizar miringotomia em quadrante anterior, evitando póstero-superior", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 192, "text": "evitando-se principalmente o quadrante póstero-superior, pelo risco de lesão da cadeia ossicular"}}, {"index": 4, "text": "Reconhecer ausência de benefício de antibióticos/descongestionantes/anti-histamínicos para OMS crônica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 191, "text": "pouca resposta aos diferentes tratamentos com antibióticos, descongestionantes, anti-histamínicos"}}, {"index": 5, "text": "Optar por miringotomia isolada sem tubo de ventilação", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 191, "text": "miringotomia isolada, visto que esta última apresenta índice muito maior de recidiva"}}, {"index": 6, "text": "Manter apenas observação clínica indefinidamente sem intervenção", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 190, "text": "O tratamento da OMS deve ser considerado em crianças com secreção na orelha média por 2 meses ou mais"}}]}
{"id": "iva016", "reference_answer": "Tranquilizar o paciente esclarecendo tratar-se de quadro viral autolimitado, NAO prescrever antibiotico, e oferecer tratamento sintomatico com analgesico/antitermico (paracetamol ou dipirona), associado a lavagem nasal com solucao salina e, se houver muita congestao, descongestionante sistemico (ex.: pseudoefedrina) por curto periodo. Orientar hidratacao e retorno se sintomas persistirem alem de 10 dias ou houver piora.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identificar quadro como resfriado/IVAS viral e NAO prescrever antibiotico", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 31, "text": "O resfriado comum e a gripe sao infeccoes virais agudas do trato respiratorio superior"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever analgesico/antitermico (paracetamol ou dipirona) para alivio sintomatico", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "Formulas que contenham paracetamol ou dipirona geram alivio das dores"}}, {"index": 2, "text": "Indicar lavagem nasal com solucao salina (fisiologica ou hipertonica)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "A lavagem nasal com solucao fisiologica ou hipertonica e de grande valia"}}, {"index": 3, "text": "Mencionar descongestionante (sistemico ou topico por no maximo 5 dias) como opcao para congestao", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "vasoconstritores topicos (devendo ser usados no maximo por cinco dias para diminuir o risco de efeito rebote)"}}, {"index": 4, "text": "Orientar carater autolimitado e retorno se sintomas > 10 dias ou piora", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 31, "text": "rinossinusites virais sao definidas como a presenca de sintomas nasossinusais por menos de 10 dias"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever antibiotico de rotina para resfriado comum", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 40, "text": "Tratamento clinico do resfriado comum e/ou gripe Analgesicos Descongestionantes"}}]}
{"id": "iva017", "reference_answer": "Orientar a SUSPENSAO do vasoconstritor topico, pois ja foi utilizado pelo periodo maximo recomendado (5 dias) e existe risco de efeito rebote (rinite medicamentosa). Substituir por lavagem nasal com solucao salina (preferencialmente hipertonica) e, se necessario, descongestionante sistemico por curto periodo associado a analgesico. Manter hidratacao adequada.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender o vasoconstritor topico por uso superior ao recomendado (5 dias)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "vasoconstritores topicos (devendo ser usados no maximo por cinco dias para diminuir o risco de efeito rebote)"}}, {"index": 1, "text": "Indicar lavagem nasal com solucao salina (hipertonica preferida)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "a solucao hipertonica e comprovadamente mais eficaz que a solucao salina fisiologica isotonica"}}, {"index": 2, "text": "Considerar descongestionante sistemico (ex.: pseudoefedrina) e/ou analgesico para alivio sintomatico", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "descongestionantes sistemicos como a pseudo-efedrina sao importantes na melhora da congestao nasal"}}, {"index": 3, "text": "Orientar/explicar o risco de efeito rebote (rinite medicamentosa) pelo uso prolongado", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "vasoconstritores topicos (devendo ser usados no maximo por cinco dias para diminuir o risco de efeito rebote)"}}, {"index": 4, "text": "Manter ou aumentar o vasoconstritor topico ate melhora completa", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 39, "text": "vasoconstritores topicos (devendo ser usados no maximo por cinco dias para diminuir o risco de efeito rebote)"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever antibiotico sem criterios de infeccao bacteriana", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 31, "text": "as rinossinusites virais sao definidas como a presenca de sintomas nasossinusais por menos de 10 dias"}}]}
{"id": "iva018", "reference_answer": "Reconhecer quadro clinico compativel com gripe (sindrome influenza) em paciente de alto risco para complicacoes (idosa portadora de doenca pulmonar cronica). Iniciar tratamento sintomatico (analgesico/antitermico, hidratacao) e considerar terapia antiviral com inibidor de neuraminidase (oseltamivir), conforme indicado em individuos de alto risco. Manter monitorizacao clinica e orientar sinais de alarme.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identificar quadro como sindrome gripal (gripe) e nao apenas resfriado", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 32, "text": "Na sindrome da gripe, tipicamente o inicio dos sintomas e subito, caracterizado por febre alta, cefaleia intensa, tosse"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer paciente como grupo de risco para complicacoes (idosa com pneumopatia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 38, "text": "Maiores de 65 anos |\n| Mulheres que estarão grávidas na época de ocorrência do influenza |\n| Crianças entre 6 e 23 meses |\n| Portadores de doenças pulmonares ou cardiopulmonares (inclusive asma"}}, {"index": 2, "text": "Considerar antiviral inibidor de neuraminidase (oseltamivir/zanamivir)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "Alguns orgaos de Saude na Alemanha e Inglaterra recomendam o uso de neuraminidase em individuos de alto risco"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar tratamento sintomatico (analgesico/antitermico)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 40, "text": "Tratamento clinico do resfriado comum e/ou gripe Analgesicos"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever antibiotico empirico de rotina sem evidencia de infeccao bacteriana", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 32, "text": "O diagnostico das IVAS e clinico, baseado em sinais e sintomas"}}]}
{"id": "iva019", "reference_answer": "Esclarecer que criança em idade escolar/creche tipicamente apresenta multiplos episodios virais por ano, podendo os sintomas persistir alem de uma semana sem indicar infeccao bacteriana. NAO prescrever antibiotico. Orientar tratamento sintomatico (antitermico/analgesico em doses pediatricas), lavagem nasal com solucao salina e hidratacao. Orientar sinais de alarme para retorno (febre alta persistente apos 5 dias, piora dos sintomas, dor facial, otalgia ou secrecao purulenta prolongada).", "criteria": [{"index": 0, "text": "NAO prescrever antibiotico para quadro viral", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 30, "text": "as criancas em idade escolar desenvolvem de 7 a 10 episodios no decorrer do ano"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer que sintomas podem durar mais de 10-15 dias em criancas pequenas", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 32, "text": "sintomas das IVAS podem persistir por mais de 15 dias aproximadamente em 7% da populacao"}}, {"index": 2, "text": "Indicar lavagem nasal com solucao salina", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "A lavagem nasal com solucao fisiologica ou hipertonica e de grande valia"}}, {"index": 3, "text": "Orientar uso de antitermico/analgesico (paracetamol/dipirona) se febre ou desconforto", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "Formulas que contenham paracetamol ou dipirona geram alivio das dores de cabeca ou mialgias"}}, {"index": 4, "text": "Orientar mae sobre sinais de alarme para retorno", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 31, "text": "rinossinusites virais sao definidas como a presenca de sintomas nasossinusais por menos de 10 dias"}}, {"index": 5, "text": "Interpretar secrecao mucopurulenta como obrigatoriamente bacteriana", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 153, "text": "O significado da cor e aspecto da secreção é controverso, pois secreção amarelada ou esverdeada não necessariamente implica infecção bacteriana."}}]}
{"id": "iva020", "reference_answer": "Recomendar a vacinacao contra influenza para AMBOS os pais, pois sao cuidadores diretos de lactente abaixo de 6 meses (que nao pode receber a vacina e e grupo de risco para complicacoes). Orientar que o ideal e vacinar nos meses de outono para que os anticorpos estejam em nivel maximo no inverno, e que a vacina, sendo composta de virus inativados, nao causa a doenca, podendo ocasionar efeitos colaterais locais (mais comuns) e sistemicos leves autolimitados.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar vacinacao contra influenza para os pais como contactantes de lactente <6 meses", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 37, "text": "recomenda-se a vacinacao das pessoas que cuidam dessas criancas"}}, {"index": 1, "text": "Orientar vacinacao preferencialmente no outono", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 37, "text": "recomendado que a vacina seja anual, particularmente nos meses de outono"}}, {"index": 2, "text": "Explicar que a vacina e de virus inativado e nao causa a doenca", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 38, "text": "Considerando que a vacina e composta de virus inativos, e impossivel que venha causar a doenca"}}, {"index": 3, "text": "Informar sobre possiveis efeitos colaterais locais e sistemicos leves", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 39, "text": "reacoes locais que sao mais frequentes e ocorrem em 15% dos vacinados"}}, {"index": 4, "text": "Contraindicar vacinacao a um dos pais sem causa medica valida (ex.: alegando que vacina causa gripe)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 37, "text": "recomenda-se a vacinacao das pessoas que cuidam dessas criancas"}}]}
{"id": "iva021", "reference_answer": "Iniciar penicilina G benzatina IM em dose unica (600.000 UI se <25kg ou 1.200.000 UI se >=25kg) ou amoxicilina 40-50 mg/kg/dia por 7 a 10 dias, associada a analgesicos e antiinflamatorios.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever penicilina ou derivado (penicilina benzatina, amoxicilina ou amoxicilina-clavulanato) como primeira escolha", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 47, "text": "Penicilinas e derivados - primeira escolha em amigdalites nao complicadas"}}, {"index": 1, "text": "Associar analgesicos e/ou antiinflamatorios para alivio sintomatico", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 46, "text": "Analgesicos, antiinflamatorios, corticosteroides e antibioticoterapia"}}, {"index": 2, "text": "Especificar duracao adequada do tratamento (7 a 10 dias para amoxicilina ou dose unica para penicilina benzatina)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 47, "text": "Amoxicilina 40-50 mg/kg/dia - 7 a 10 dias"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever apenas sintomaticos sem antibiotico assumindo etiologia viral", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "complicacoes, como febre reumatica e glomerulonefrite difusa aguda"}}, {"index": 4, "text": "Indicar amigdalectomia neste primeiro episodio", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 61, "text": "7 ou mais episodios em 1 ano ou 5 ou mais episodios por ano"}}]}
{"id": "iva022", "reference_answer": "Iniciar amoxicilina por 10 a 15 dias, associada a lavagem nasal com solucao salina e sintomaticos (analgesicos e descongestionantes orais por curto periodo).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever amoxicilina ou amoxicilina-clavulanato como antibiotico inicial", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 169, "text": "• Nas rinossinusites agudas, o antibiótico de escolha é a amoxicilina."}}, {"index": 1, "text": "Duracao do antibiotico de pelo menos 7 a 15 dias", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 162, "text": "E recomendado o uso de antibioticos por 10 a 15 dias"}}, {"index": 2, "text": "Associar lavagem nasal com solucao salina", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 158, "text": "Lavagem nasal com solucao salina. E importante para todos os pacientes"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar tomografia computadorizada como exame inicial em caso nao complicado", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 170, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: ALGORITMO 1 - MANEJO DO PACIENTE COM RINOSSINUSITE\n\nLEGENDA:\nCaixa retangular arredondada com contorno marrom = Etapa ou decisão do manejo clínico\nLinha de conexão marrom = Relação ou progressão entre etapas\nTomografia computadorizada = TC\n\nNOS:\n[n1] História e Exame Físico (Tabelas 2,3)\n  └─ Ponto inicial do algoritmo\n  └─ Inclui referência às Tabelas 2 e 3\n[n2] Rinossinusite Aguda\n  └─ Ramo para quadro agudo\n[n3] Rinossinusite Crônica\n  └─ Ramo para quadro crônico\n[n4] Se sinais de Complicação Orbitária\n  └─ Ramo acionado quando há sinais de complicação orbitária\n[n5] Tratamento (Tabela 5)\n  └─ Tratamento do quadro agudo\n  └─ Inclui referência à Tabela 5\n[n6] Tratamento (Tabela 5)\n  └─ Tratamento do quadro crônico\n  └─ Inclui referência à Tabela 5\n[n7] Falha no tratamento clínico ou\n  └─ Ponto de avaliação após o tratamento clínico\n  └─ O texto visível termina em “ou”\n[n8] TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA\n  └─ Exame de imagem indicado após falha no tratamento clínico ou na presença de sinais de complicação orbitária\n[n9] Cirurgia endoscópica endonasal conforme os achados da TC\n  └─ Procedimento realizado conforme os achados da tomografia computadorizada\n\nFLUXO:\n[n1] --avalia--> [n2]\n[n1] --avalia--> [n3]\n[n1] --se sinais de complicação orbitária--> [n4]\n[n2] --encaminha para tratamento--> [n5]\n[n3] --encaminha para tratamento--> [n6]\n[n5] --pode resultar em falha do tratamento clínico--> [n7]\n[n6] --pode resultar em falha do tratamento clínico--> [n7]\n[n7] --se falha no tratamento clínico--> [n8]\n[n4] --se sinais de complicação orbitária--> [n8]\n[n8] --conforme os achados da TC--> [n9]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para o manejo do paciente com rinossinusite, desde a história e exame físico até o tratamento clínico, investigação por tomografia computadorizada quando há falha terapêutica ou sinais de complicação orbitária, e cirurgia endoscópica endonasal conforme os achados da tomografia.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever descongestionante topico por mais de 5 dias", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 158, "text": "descongestionantes topicos podem ser usados por um curto periodo de tempo (no maximo 3 dias)"}}]}
{"id": "iva023", "reference_answer": "Iniciar imediatamente antibioticoterapia com amoxicilina via oral por 10 dias, associada a analgesicos e antitermicos, com reavaliacao em 48 a 72 horas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar antibioticoterapia imediatamente (nao adotar conduta expectante)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 183, "text": "< 6 meses Antibioticoterapia Antibioticoterapia"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever amoxicilina como primeira escolha por 10 dias", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 183, "text": "A primeira opcao e a amoxicilina via oral por 10 dias"}}, {"index": 2, "text": "Associar analgesicos e antitermicos", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 184, "text": "Sempre devem ser utilizados (analgesicos, antitermicos"}}, {"index": 3, "text": "Adotar conduta expectante sem antibiotico", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 183, "text": "< 6 meses Antibioticoterapia Antibioticoterapia"}}, {"index": 4, "text": "Reavaliar em 48-72 horas para resposta clinica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 183, "text": "Espera-se melhora clinica e remissao da febre apos 48 a 72 horas"}}]}
{"id": "iva024", "reference_answer": "Explicar que se trata de quadro viral autolimitado, prescrever apenas medidas sintomaticas (analgesicos, descongestionantes sistemicos por curto periodo, lavagem nasal com solucao salina) e orientar retorno se piora ou persistencia dos sintomas alem de 10 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "NAO prescrever antibiotico", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 45, "text": "Tratamento: medidas de suporte, analgesicos e antiinflamatorios"}}, {"index": 1, "text": "Explicar ao paciente a natureza viral e autolimitada do quadro", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 30, "text": "sintomatologia autolimitada"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever sintomaticos (analgesicos e/ou descongestionantes)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 40, "text": "Analgesicos Descongestionantes sistemicos + analgesicos"}}, {"index": 3, "text": "Orientar lavagem nasal com solucao salina", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 39, "text": "A lavagem nasal com solucao fisiologica ou hipertonica e de grande valia"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever amoxicilina ou outro antibiotico para 'prevenir complicacao'", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "Tratamento: medidas de suporte, analgesicos e antiinflamatorios"}}, {"index": 5, "text": "Orientar retorno se sintomas persistirem alem de 10 dias", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 31, "text": "as rinossinusites virais sao definidas como a presenca de sintomas nasossinusais por menos de 10 dias"}}]}
{"id": "iva025", "reference_answer": "Prescrever clindamicina por 3 a 4 semanas com cobertura para anaerobios, associada a corticoide topico nasal, lavagem nasal com solucao salina e encaminhamento para avaliacao de cirurgia endoscopica funcional dos seios paranasais dada a falha do tratamento clinico.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever antibiotico com cobertura para anaerobios apropriado para alergico a penicilina (clindamicina ou claritromicina)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 162, "text": "Em pacientes com alergia a penicilina e/ou cefalosporinas, pode-se utilizar claritromicina, clindamicina, gatifloxacina ou moxifloxacina."}}, {"index": 1, "text": "Manter tratamento antibiotico por 3 a 4 semanas", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 162, "text": "as rinossinusites cronicas devem ser tratadas por 3 a 4 semanas"}}, {"index": 2, "text": "Considerar encaminhamento para cirurgia endoscopica funcional dos seios paranasais", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 164, "text": "rinossinusite cronica recorrente que nao responderam ao tratamento clinico maximizado"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever amoxicilina-clavulanato ou cefuroxima como primeira opcao", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 163, "text": "| Rinussinusite aguda, paciente alérgico a penicilina e/ou cefalosporina | • Claritromicina (ex.: Klaricid® ou genérico) • Clindamicina (ex.: Dalacin® ou genérico) • Gatifloxacina (Tequin®) • Moxifloxacina (Avalox®) |"}}, {"index": 4, "text": "Manter mesmo antibiotico (amoxicilina) previamente usado sem resposta", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 162, "text": "Se nao houver melhora do quadro clinico em 4 a 5 dias, recomenda-se o uso de outros antibioticos"}}, {"index": 5, "text": "Associar corticoide topico nasal", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 159, "text": "Sprays nasais com corticosteroides"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever lavagem nasal com solucao salina", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 158, "text": "Lavagem nasal com solucao salina. E importante para todos os pacientes"}}, {"index": 7, "text": "Solicitar avaliacao endoscopica nasal/ORL", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 156, "text": "ENDOSCOPIA NASAL: permite ampliacao dos dados obtidos com a rinoscopia"}}]}
{"id": "iva026", "reference_answer": "Iniciar amoxicilina com clavulanato de potássio (ou cefuroxima axetil, cefprozil ou clindamicina) por 3 a 4 semanas, com cobertura para anaeróbios, associado a lavagem nasal com solução salina e solicitar tomografia computadorizada de seios paranasais.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever antibiotico com cobertura para anaerobios (amoxicilina+clavulanato, cefuroxima, cefprozil ou clindamicina)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 162, "text": "rinossinusites cronicas devem ser tratadas por 3 a 4 semanas com cobertura para anaerobios"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar tomografia computadorizada de seios paranasais", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 170, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: ALGORITMO 1 - MANEJO DO PACIENTE COM RINOSSINUSITE\n\nLEGENDA:\nCaixa retangular arredondada com contorno marrom = Etapa ou decisão do manejo clínico\nLinha de conexão marrom = Relação ou progressão entre etapas\nTomografia computadorizada = TC\n\nNOS:\n[n1] História e Exame Físico (Tabelas 2,3)\n  └─ Ponto inicial do algoritmo\n  └─ Inclui referência às Tabelas 2 e 3\n[n2] Rinossinusite Aguda\n  └─ Ramo para quadro agudo\n[n3] Rinossinusite Crônica\n  └─ Ramo para quadro crônico\n[n4] Se sinais de Complicação Orbitária\n  └─ Ramo acionado quando há sinais de complicação orbitária\n[n5] Tratamento (Tabela 5)\n  └─ Tratamento do quadro agudo\n  └─ Inclui referência à Tabela 5\n[n6] Tratamento (Tabela 5)\n  └─ Tratamento do quadro crônico\n  └─ Inclui referência à Tabela 5\n[n7] Falha no tratamento clínico ou\n  └─ Ponto de avaliação após o tratamento clínico\n  └─ O texto visível termina em “ou”\n[n8] TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA\n  └─ Exame de imagem indicado após falha no tratamento clínico ou na presença de sinais de complicação orbitária\n[n9] Cirurgia endoscópica endonasal conforme os achados da TC\n  └─ Procedimento realizado conforme os achados da tomografia computadorizada\n\nFLUXO:\n[n1] --avalia--> [n2]\n[n1] --avalia--> [n3]\n[n1] --se sinais de complicação orbitária--> [n4]\n[n2] --encaminha para tratamento--> [n5]\n[n3] --encaminha para tratamento--> [n6]\n[n5] --pode resultar em falha do tratamento clínico--> [n7]\n[n6] --pode resultar em falha do tratamento clínico--> [n7]\n[n7] --se falha no tratamento clínico--> [n8]\n[n4] --se sinais de complicação orbitária--> [n8]\n[n8] --conforme os achados da TC--> [n9]\n\nSignificado clinico: Fluxograma para o manejo do paciente com rinossinusite, desde a história e exame físico até o tratamento clínico, investigação por tomografia computadorizada quando há falha terapêutica ou sinais de complicação orbitária, e cirurgia endoscópica endonasal conforme os achados da tomografia.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 2, "text": "Tratamento antibiotico por 3 a 4 semanas (duracao prolongada)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 162, "text": "rinossinusites cronicas devem ser tratadas por 3 a 4 semanas"}}, {"index": 3, "text": "Lavagem nasal com solucao salina", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 158, "text": "Lavagem nasal com solucao salina. E importante para todos os pacientes"}}, {"index": 4, "text": "Uso de corticosteroide intranasal como adjuvante", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 134, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 5. Fluxograma sugerido para o tratamento medicamentoso\n\nLEGENDA:\nDiagnóstico, classificação ou recomendação terapêutica = Caixas com preenchimento pêssego claro\nProgressão do fluxo ou relação entre etapas = Linhas e conectores alaranjados\nCorticosteróide = CE\n\nNOS:\n[n1] Diagnóstico de rinite alérgica\n  └─ Etapa inicial do fluxograma.\n[n2] Higiene ambiental\n  └─ Medida inicial indicada após o diagnóstico.\n[n3] Sintomas intermitentes\n  └─ Ramo esquerdo do fluxograma.\n[n4] Sintomas persistentes\n  └─ Ramo direito do fluxograma.\n[n5] leve\n  └─ Classificação de gravidade dos sintomas intermitentes.\n[n6] moderado severo\n  └─ Classificação de gravidade dos sintomas intermitentes.\n[n7] leve\n  └─ Classificação de gravidade dos sintomas persistentes.\n[n8] moderado severo\n  └─ Classificação de gravidade dos sintomas persistentes.\n[n9] Anti-histamínico H1 oral ou Anti-histamínico H1 nasal e/ou descongestionante\n  └─ Tratamento recomendado para sintomas intermitentes leves.\n[n10] Anti-histamínico H1 oral ou Anti-histamínico H1 nasal e/ou descongestionante; CE intranasal\n  └─ Tratamento recomendado para sintomas intermitentes moderados/severos.\n[n11] Na rinite persistente, rever o paciente em 2-4 semanas\n  └─ Orientação de reavaliação para rinite persistente.\n[n12] Anti-histamínico H1 oral ou Anti-histamínico H1 nasal e/ou descongestionante\n  └─ Tratamento recomendado para sintomas persistentes leves.\n[n13] CE intranasal\n  └─ Tratamento recomendado para sintomas persistentes moderados/severos.\n[n14] rever o paciente em 2-4 semanas\n  └─ Ponto de decisão após 2-4 semanas.\n[n15] melhora\n  └─ Resultado favorável da reavaliação.\n[n16] piora\n  └─ Resultado desfavorável da reavaliação.\n[n17] Continuar por 1 mês\n  └─ Conduta após melhora.\n[n18] Rever diagnóstico; Rever compliance\n  └─ Condutas após piora.\n[n19] Se falhar: suspender\nSe melhorar: continuar por 1 mês\n  └─ Conduta indicada se o tratamento falhar; se houver melhora, continuar por 1 mês.\n[n20] -CE nasal\n  └─ Conduta relacionada ao CE nasal.\n[n21] Prurido/espirros: Adiciona Anti-histamínico\n  └─ Conduta para prurido/espirros.\n[n22] Obstrução nasal: Descongestionante ou CE oral\n  └─ Conduta para obstrução nasal.\n\nFLUXO:\n[n1] --conduz a--> [n2]\n[n2] --após higiene ambiental; se sintomas intermitentes--> [n3]\n[n2] --após higiene ambiental; se sintomas persistentes--> [n4]\n[n3] --se leve--> [n5]\n[n3] --se moderado/severo--> [n6]\n[n4] --se leve--> [n7]\n[n4] --se moderado/severo--> [n8]\n[n5] --tratamento inicial--> [n9]\n[n6] --tratamento inicial--> [n10]\n[n10] --na rinite persistente; reavaliar o paciente em 2-4 semanas--> [n11]\n[n7] --tratamento inicial--> [n12]\n[n8] --tratamento inicial--> [n13]\n[n13] --reavaliar o paciente em 2-4 semanas--> [n14]\n[n14] --se melhora--> [n15]\n[n14] --se piora--> [n16]\n[n15] --continuar por 1 mês--> [n17]\n[n16] --rever o diagnóstico; rever compliance--> [n18]\n[n11] --se falhar: suspender; se melhorar: continuar por 1 mês--> [n19]\n[n18] ---CE nasal--> [n20]\n[n18] --prurido/espirros: adiciona anti-histamínico--> [n21]\n[n18] --obstrução nasal: descongestionante ou CE oral--> [n22]\n\nSignificado clinico: Fluxograma sugerido para o tratamento medicamentoso da rinite alérgica, diferenciando sintomas intermitentes ou persistentes e sua gravidade, com recomendações terapêuticas e reavaliação da resposta.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 5, "text": "Avaliacao endoscopica nasal/nasofibroscopia", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "A endoscopia nasal e indicada para todos os pacientes com queixa nasossinusal"}}, {"index": 6, "text": "Manter apenas amoxicilina isolada sem cobertura para anaerobios", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 162, "text": "rinossinusites cronicas devem ser tratadas por 3 a 4 semanas com cobertura para anaerobios"}}]}
{"id": "iva027", "reference_answer": "Solicitar tomografia computadorizada de seios paranasais com contraste para classificação da complicação orbitária, internar o paciente com antibioticoterapia endovenosa e avaliação conjunta com oftalmologista; se houver abscesso pós-septal, indicar drenagem cirúrgica.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicitar tomografia computadorizada de seios paranasais com e sem contraste", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 169, "text": "sinais de complicação orbitária, como edema periorbitário, quemose, proptose, alteração da acuidade visual ou alteração da motricidade ocular extrínseca deve ser submetido a tomografia computadorizada de seios paranasais com e sem contraste"}}, {"index": 1, "text": "Internação com antibioticoterapia endovenosa", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 168, "text": "Para pacientes do grupo I, o tratamento é inicialmente clínico, com antibioticoterapia endovenosa"}}, {"index": 2, "text": "Avaliação oftalmológica conjunta e indicação de drenagem cirúrgica se abscesso pós-septal (grupos II/III)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 168, "text": "Para pacientes do grupo II, quando houver sinais de abscesso na tomografia, o tratamento é cirúrgico, com descompressão da lâmina papirácea e drenagem da coleção, geralmente por via endoscópica. Para os pacientes do grupo III, o tratamento é sempre cirúrgico em conjunto com oftalmologista"}}, {"index": 3, "text": "Manter tratamento ambulatorial com antibiótico oral sem TC", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 169, "text": "Qualquer paciente com queixas de rinossinusite e sinais de complicação orbitária, como edema periorbitário, quemose, proptose, alteração da acuidade visual ou alteração da motricidade ocular extrínseca deve ser submetido a tomografia computadorizada de seios paranasais com e sem contraste"}}]}
{"id": "iva028", "reference_answer": "Indicar cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais (FESS) para correção do defeito anatômico do complexo ostiomeatal.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais (FESS)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 164, "text": "cirurgia endoscópica funcional dos seios (FESS) é indicada em pacientes com rinossinusite crônica recorrente que não responderam ao tratamento clínico"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer obstrução do complexo ostiomeatal como indicação cirúrgica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 164, "text": "defeito anatômico corrigível cirurgicamente, como, por exemplo, obstrução do complexo ostiomeatal"}}, {"index": 2, "text": "Manter medidas clínicas adjuvantes (lavagem nasal salina e/ou corticoide tópico) no pré-operatório", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 158, "text": "Lavagem nasal com solução salina. É importante para todos os pacientes"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever novo ciclo prolongado de antibiótico como única conduta sem indicar cirurgia", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 164, "text": "não responderam ao tratamento clínico maximizado"}}]}
{"id": "iva029", "reference_answer": "Solicitar tomografia computadorizada de seios paranasais imediatamente, internar o paciente, realizar biópsia da lesão e iniciar anfotericina B endovenosa com debridamento cirúrgico precoce.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspeitar de rinossinusite fúngica invasiva (mucormicose) e indicar debridamento cirúrgico precoce", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 166, "text": "tratamento da mucormicose é eminentemente cirúrgico, com debridamento de todo material necrótico"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar anfotericina B endovenosa", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 166, "text": "antibioticoterapia com anfotericina B (1 mg/kg EV 24/24 h)"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar tomografia computadorizada de seios paranasais", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 169, "text": "• Deve-se pedir tomografia computadorizada em casos de complicações de rinossinusites, nas rinossinusites agudas ou crônicas que não melhoraram com tratamento clínico e na suspeita de rinossinusite nosocomial."}}, {"index": 3, "text": "Internar o paciente para manejo hospitalar urgente", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 166, "text": "cirurgia deve ser realizada o mais precocemente possível para que se minimizem as chances de propagação da infecção"}}, {"index": 4, "text": "Realizar biópsia da lesão necrótica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 165, "text": "culturas resultando em fungos"}}, {"index": 5, "text": "Tratar apenas com antibiótico/antibacteriano ambulatorial", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 166, "text": "cirurgia deve ser realizada o mais precocemente possível"}}]}
{"id": "iva030", "reference_answer": "Solicitar tomografia computadorizada de seios paranasais com e sem contraste imediatamente, internar para antibioticoterapia endovenosa e classificar a complicação conforme achados tomográficos (Mortimore I, II ou III) para definir necessidade de drenagem cirúrgica; nos casos com abscesso subperiosteal (grupo II) ou acometimento intraconal (grupo III), está indicada cirurgia, sendo o grupo III em conjunto com oftalmologista.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicita tomografia computadorizada de seios paranasais com e sem contraste", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 169, "text": "sinais de complicação orbitária, como edema periorbitário, quemose, proptose, alteração da acuidade visual ou alteração da motricidade ocular extrínseca deve ser submetido a tomografia computadorizada de seios paranasais com e sem contraste"}}, {"index": 1, "text": "Interna o paciente e inicia antibioticoterapia endovenosa", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 168, "text": "tratamento é inicialmente clínico, com antibioticoterapia endovenosa"}}, {"index": 2, "text": "Indica abordagem cirúrgica (drenagem) se houver abscesso subperiosteal (Mortimore II) ou acometimento intraconal (Mortimore III)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 168, "text": "grupo II, quando houver sinais de abscesso na tomografia, o tratamento é cirúrgico"}}, {"index": 3, "text": "Avaliação conjunta com oftalmologista nos casos de acometimento intraconal", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 168, "text": "grupo III, o tratamento é sempre cirúrgico em conjunto com oftalmologista"}}, {"index": 4, "text": "Tratar ambulatorialmente apenas com antibiótico oral sem TC", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 169, "text": "sinais de complicação orbitária, como edema periorbitário, quemose, proptose, alteração da acuidade visual ou alteração da motricidade ocular extrínseca deve ser submetido a tomografia"}}]}
{"id": "iva031", "reference_answer": "Internação imediata, solicitar tomografia computadorizada de seios paranasais e de crânio, iniciar antibioticoterapia endovenosa e programar abordagem cirúrgica conforme achados, considerando o seio frontal como o mais relacionado a complicações intracranianas e o diabetes como fator de risco.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhece suspeita de complicação intracraniana de rinossinusite (cefaleia intensa, sinais meníngeos, convulsão)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 168, "text": "cefaléia de intensidade exagerada, sinais meníngeos, convulsões e rebaixamento do nível de consciência"}}, {"index": 1, "text": "Solicita tomografia computadorizada de seios paranasais E de crânio", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 169, "text": "suspeita de complicação intracraniana devem ser submetidos a tomografia computadorizada de seios paranasais e de crânio"}}, {"index": 2, "text": "Internação hospitalar com antibioticoterapia endovenosa", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 168, "text": "complicações intracranianas, mesmo atualmente, mantêm uma alta taxa de mortalidade (cerca de 11%)"}}, {"index": 3, "text": "Reconhece diabetes como fator predisponente e otimiza controle glicêmico", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 168, "text": "Diabetes é a afecção mais freqüentemente associada a complicações de rinossinusites"}}, {"index": 4, "text": "Considera abordagem cirúrgica endoscópica para tratamento do foco sinusal", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 164, "text": "indicada em pacientes com rinossinusite crônica recorrente que não responderam ao tratamento clínico maximizado, em pacientes com complicações de rinossinusites agudas ou crônicas"}}, {"index": 5, "text": "Alta com antibiótico oral ambulatorial", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 168, "text": "alta taxa de mortalidade (cerca de 11%)"}}]}
{"id": "iva032", "reference_answer": "Realizar punção para coleta de material para cultura e drenagem do abscesso, associada a antibioticoterapia (penicilina cristalina + metronidazol, ou amoxicilina + clavulanato, ou clindamicina) e antiinflamatórios; não realizar amigdalectomia 'a quente' durante o processo infeccioso.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Realiza punção/drenagem do abscesso periamigdaliano", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 49, "text": "punção para coleta de material para cultura e drenagem"}}, {"index": 1, "text": "Prescreve antibioticoterapia com cobertura para aeróbios e anaeróbios (penicilina+metronidazol, amox-clavulanato ou clindamicina)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 49, "text": "penicilina cristalina + metronidazol; amoxicilina + clavulanato, clindamicina"}}, {"index": 2, "text": "NÃO realiza amigdalectomia durante o processo infeccioso agudo", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 49, "text": "Não é recomendada a realização de amigdalectomia ('a quente') durante o processo infeccioso"}}, {"index": 3, "text": "Associa antiinflamatórios/analgésicos para controle sintomático", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 49, "text": "antibioticoterapia (penicilina cristalina + metronidazol; amoxicilina + clavulanato, clindamicina) associada a antiinflamatórios"}}, {"index": 4, "text": "Manter apenas antibiótico oral (amoxicilina isolada) sem drenagem", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 49, "text": "punção para coleta de material para cultura e drenagem"}}]}
{"id": "iva033", "reference_answer": "Encaminhar para avaliação nefrológica/internação para manejo da síndrome nefrítica pós-estreptocócica, reconhecendo a complicação não supurativa da faringoamigdalite estreptocócica que ocorre 1 a 2 semanas após a infecção, em paciente exposto a cepa nefritogênica.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhece quadro como glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 48, "text": "síndrome nefrítica de 1 ou 2 semanas após a infecção"}}, {"index": 1, "text": "Encaminha para avaliação hospitalar/nefrológica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 48, "text": "Glomerulonefrite: ocorre após infecção faríngea"}}, {"index": 2, "text": "NÃO indica amigdalectomia na fase aguda da glomerulonefrite", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 65, "text": "presença de infecção aguda de amígdalas ou de vias aéreas pode aumentar o sangramento intra-operatório. Recomenda-se aguardar um período de 2 a 3 semanas"}}, {"index": 3, "text": "Apenas reintroduz antibiótico oral e libera o paciente para casa", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 48, "text": "síndrome nefrítica de 1 ou 2 semanas após a infecção"}}]}
{"id": "iva034", "reference_answer": "Internar, solicitar tomografia computadorizada de ossos temporais para avaliar mastoidite e suas complicações, iniciar antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro e considerar timpanocentese para coleta de cultura.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicita tomografia computadorizada de ossos temporais", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Infecciosas (solicitar nos pacientes que apresentaram evolução insatisfatória ou na suspeita de complicações)"}}, {"index": 1, "text": "Internação com antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 184, "text": "antibioticoterapia intravenosa deve ser introduzida nos casos de complicações de OMA"}}, {"index": 2, "text": "Realiza/considera timpanocentese para coleta de cultura", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 185, "text": "resposta insatisfatória ao tratamento antimicrobiano |\n| toxemia severa | presença de complicações de OMA"}}, {"index": 3, "text": "Reconhece que falha após 48-72h indica troca de antibiótico/escalonamento", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 183, "text": "Espera-se melhora clínica e remissão da febre após 48 a 72 horas"}}, {"index": 4, "text": "Manter amoxicilina oral ambulatorialmente sem investigação adicional", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 25, "text": "Podem evoluir para mastoidite coalescente, com a destruição dos septos intercelulares"}}]}
{"id": "iva035", "reference_answer": "Tratamento sintomático com analgésico (paracetamol ou dipirona), lavagem nasal com solução salina (preferencialmente hipertônica) e orientação sobre autolimitação do quadro. Vasoconstritores tópicos podem ser usados, se necessário, por no máximo 5 dias para evitar efeito rebote. Não há indicação de antibiótico.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever analgésico (paracetamol ou dipirona) para alívio sintomático", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "Fórmulas que contenham paracetamol ou dipirona geram alívio das dores de cabeça ou mialgias"}}, {"index": 1, "text": "Orientar lavagem nasal com solução salina (fisiológica ou hipertônica)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "A lavagem nasal com solução fisiológica ou hipertônica é de grande valia"}}, {"index": 2, "text": "Limitar uso de vasoconstritor tópico a no máximo 5 dias (se prescrito)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "vasoconstritores tópicos (devendo ser usados no máximo por cinco dias para diminuir o risco de efeito rebote)"}}, {"index": 3, "text": "Orientar autolimitação do quadro e sinais de alarme para retorno", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 32, "text": "duração média de 7-10 dias"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever antibiótico no quadro viral autolimitado", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 31, "text": "O resfriado comum e a gripe são infecções virais agudas do trato respiratório superior"}}]}
{"id": "iva036", "reference_answer": "Esclarecer que antiinflamatórios não-hormonais e anti-histamínicos podem aliviar os sintomas, mas não reduzem o tempo da doença. Orientar manutenção dos sintomáticos, hidratação adequada e lavagem nasal. Reforçar que o quadro é autolimitado (geralmente 7-10 dias).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Informar que AINEs/anti-histamínicos aliviam sintomas mas NÃO reduzem o tempo da doença", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "Os antiinflamatórios não-hormonais e os anti-histamínicos podem aliviar os sintomas das IVAS, mas não reduzem o tempo da doença"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer/informar caráter autolimitado do quadro (duração ~7-10 dias)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 32, "text": "a severidade dos sintomas aumenta rapidamente em 2-3 dias após a infecção, com uma duração média de 7-10 dias"}}, {"index": 2, "text": "Orientar hidratação adequada", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 39, "text": "Seus efeitos benéficos não chegam a superar as vantagens do uso de uma hidratação adequada"}}, {"index": 3, "text": "Manter sintomáticos (analgésico) e/ou lavagem nasal", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "A lavagem nasal com solução fisiológica ou hipertônica é de grande valia"}}, {"index": 4, "text": "Prometer redução do tempo de doença com AINE/anti-histamínico", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 39, "text": "podem aliviar os sintomas das IVAS, mas não reduzem o tempo da doença"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever antibiótico para quadro viral sem sinais de infecção bacteriana", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 30, "text": "As infecções virais das vias aéreas superiores (IVAS) são a doença mais comum"}}]}
{"id": "iva037", "reference_answer": "Suspender o vasoconstritor tópico (uso além de 5 dias gera efeito rebote conforme protocolo). Orientar lavagem nasal com solução fisiológica ou hipertônica. Pode-se considerar descongestionante sistêmico (pseudo-efedrina) para alívio da congestão nasal.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Orientar suspensão do vasoconstritor tópico", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "vasoconstritores tópicos (devendo ser usados no máximo por cinco dias para diminuir o risco de efeito rebote)"}}, {"index": 1, "text": "Lavagem nasal com solução salina/hipertônica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "A lavagem nasal com solução fisiológica ou hipertônica é de grande valia"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever corticosteroide nasal tópico (CE intranasal)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 134, "text": "CE intranasal\n  └─ Tratamento recomendado para sintomas intermitentes moderados/severos.\n[n11] Na rinite persistente, rever o paciente em 2-4 semanas"}}, {"index": 3, "text": "Considerar descongestionante sistêmico (pseudo-efedrina)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 39, "text": "descongestionantes sistêmicos como a pseudo-efedrina são importantes na melhora da congestão nasal"}}, {"index": 4, "text": "Manter ou prescrever novo vasoconstritor tópico por tempo prolongado", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 39, "text": "no máximo por cinco dias para diminuir o risco de efeito rebote"}}]}
{"id": "iva038", "reference_answer": "Orientar hidratação adequada como medida principal para fluidificar secreções, lavagem nasal e analgésico se necessário. Esclarecer que os mucocinéticos modificam a consistência das secreções mas seus efeitos benéficos não superam as vantagens de uma hidratação adequada. Não há indicação de antibiótico (cor da secreção não é sinal específico de infecção bacteriana). Orientar cessação do tabagismo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Orientar hidratação adequada (oral abundante) para fluidificar secreções", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "Seus efeitos benéficos não chegam a superar as vantagens do uso de uma hidratação adequada"}}, {"index": 1, "text": "Não prescrever antibiótico baseado apenas na cor da secreção / esclarecer que cor não indica infecção bacteriana", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 153, "text": "O significado da cor e aspecto da secreção é controverso, pois secreção amarelada ou esverdeada não necessariamente implica infecção bacteriana."}}, {"index": 2, "text": "Orientar lavagem nasal com solução salina", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "A lavagem nasal com solução fisiológica ou hipertônica é de grande valia"}}, {"index": 3, "text": "Orientar cessação do tabagismo", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 150, "text": "exposição à fumaça de cigarro"}}, {"index": 4, "text": "Oferecer analgésico/sintomático se necessário (paracetamol/dipirona)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 39, "text": "Fórmulas que contenham paracetamol ou dipirona geram alívio das dores"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever antibiótico baseado apenas na cor da secreção", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 153, "text": "• Obstrução nasal e rinorréia: A secreção é geralmente verde-amarelada, podendo ser uni ou bilateral. O significado da cor e aspecto da secreção é controverso, pois secreção amarelada ou esverdeada não necessariamente implica infecção bacteriana."}}]}
{"id": "iva039", "reference_answer": "Prescrever sintomáticos (analgésicos, antitérmicos e AINH), que sempre devem ser utilizados. Como criança ≥2 anos com diagnóstico de certeza, avaliar severidade: otalgia intensa sugere doença severa, indicando amoxicilina VO por 10 dias como primeira opção. Reavaliar em 48-72h; se não houver melhora, considerar amoxicilina-clavulanato ou cefalosporina de 2ª geração.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever analgésico/antitérmico/AINH para alívio sintomático", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 184, "text": "Sintomáticos Sempre devem ser utilizados (analgésicos, antitérmicos e antiinflamatórios não-hormonais)"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar amoxicilina VO como antibiótico de primeira opção", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 183, "text": "A primeira opção é a amoxicilina via oral por 10 dias"}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer indicação de antibioticoterapia (doença severa em ≥2 anos: otalgia intensa/febre ≥39°C ou diagnóstico de certeza)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 183, "text": "Antibioticoterapia se doença severa; conduta expectante se não severa"}}, {"index": 3, "text": "Orientar reavaliação em 48-72h para verificar resposta clínica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 183, "text": "Espera-se melhora clínica e remissão da febre após 48 a 72 horas do uso da medicação"}}, {"index": 4, "text": "Mencionar troca para amoxicilina-clavulanato ou cefalosporina 2ª geração se falha em 48-72h", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 183, "text": "pode-se utilizar outros antibióticos como amoxicilina-ácido clavulânico, cloranfenicol, cefaclor"}}, {"index": 5, "text": "Omitir sintomáticos em criança com otalgia intensa", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 184, "text": "Sintomáticos Sempre devem ser utilizados"}}]}
{"id": "iva040", "reference_answer": "Encaminhamento imediato para centro cirúrgico/hospital com suporte para via aérea avançada, evitando tentativas de visualização da epiglote no consultório, para realização de intubação orotraqueal sob anestesia e início de antibioticoterapia com ceftriaxona (ou cefalosporina de 3ª geração/cloranfenicol) e corticoterapia.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Encaminhamento imediato para hospital/centro cirúrgico com suporte para via aérea avançada (intubação)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 93, "text": "Remoção para centro cirúrgico e Intubação Orotraqueal (IOT)"}}, {"index": 1, "text": "Não manipular a orofaringe / não tentar visualizar a epiglote no consultório sem suporte de via aérea", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 71, "text": "Tentativas de se visualizar a epiglote no consultório ou na sala de emergência sem habilidade ou material adequado para manter a permeabilidade da VAS são desencorajadas"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar antibioticoterapia com ceftriaxona/cefalosporina de 3ª geração (ou cloranfenicol)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "Cloranfenicol (100 mg/kg/dia) ou Cefalosporina de 3ª geração"}}, {"index": 3, "text": "Corticoterapia adjuvante (hidrocortisona/dexametasona)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 92, "text": "Corticoterapia Hidrocortisona 1 a 5 mg/kg/dia IV"}}, {"index": 4, "text": "Manter criança em posição de conforto, sem forçar decúbito, e oferecer O2 se tolerado", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 70, "text": "o paciente se mantém sentado com o corpo tendendo para frente, apoiado sobre os braços, com a boca aberta"}}]}
{"id": "iva041", "reference_answer": "Internação hospitalar com solicitação imediata de tomografia computadorizada de seios paranasais com e sem contraste para classificação da complicação orbitária, início de antibioticoterapia endovenosa e avaliação conjunta com oftalmologia; caso a TC evidencie abscesso subperiosteal (grupo II) ou comprometimento do cone orbitário (grupo III), realizar drenagem cirúrgica.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Internação hospitalar", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 168, "text": "o tratamento é inicialmente clínico, com antibioticoterapia endovenosa"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar tomografia computadorizada de seios paranasais (e órbitas) com e sem contraste", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 169, "text": "sinais de complicação orbitária, como edema periorbitário, quemose, proptose, alteração da acuidade visual ou alteração da motricidade ocular extrínseca deve ser submetido a tomografia computadorizada de seios paranasais com e sem contraste"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar antibioticoterapia endovenosa", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 168, "text": "Para pacientes do grupo I, o tratamento é inicialmente clínico, com antibioticoterapia endovenosa"}}, {"index": 3, "text": "Indicar tratamento cirúrgico se TC evidenciar abscesso (grupo II) ou acometimento do cone orbitário (grupo III)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 168, "text": "Para pacientes do grupo II, quando houver sinais de abscesso na tomografia, o tratamento é cirúrgico"}}, {"index": 4, "text": "Avaliação conjunta com oftalmologia", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 168, "text": "Para os pacientes do grupo III, o tratamento é sempre cirúrgico em conjunto com oftalmologista"}}, {"index": 5, "text": "Tratar ambulatorialmente com amoxicilina via oral", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 168, "text": "tratamento é inicialmente clínico, com antibioticoterapia endovenosa"}}, {"index": 6, "text": "Alta com radiografia simples de seios da face", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 169, "text": "deve ser submetido a tomografia computadorizada de seios paranasais com e sem contraste"}}]}
{"id": "iva042", "reference_answer": "Indicar tratamento cirúrgico com miringotomia bilateral e colocação de tubo de ventilação, associada à adenoidectomia para remoção da causa obstrutiva da tuba auditiva.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar miringotomia com colocação de tubo de ventilação bilateral", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 191, "text": "Na presença de secreção da orelha média, a miringotomia com colocação de tubo de ventilação (TV) deve sempre ser preferida"}}, {"index": 1, "text": "Associar adenoidectomia para remoção da causa obstrutiva tubária", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 192, "text": "A remoção da causa obstrutiva da tuba auditiva deve ser realizada no mesmo tempo cirúrgico. Em crianças, a adenoidectomia é freqüentemente associada"}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer indicação cirúrgica por OMS ≥2 meses com hipoacusia/impacto funcional", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 190, "text": "O tratamento da OMS deve ser considerado em crianças com secreção na orelha média por 2 meses ou mais"}}, {"index": 3, "text": "Não manter apenas tratamento clínico/antibiótico após falha terapêutica documentada", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 182, "text": "| OMS | Geralmente é evolução de OMA ou OMAR. Paciente assintomático ou se queixa de hipoacusia e leve otalgia | MT íntegra, espessada, com aumento de vascularização, às vezes com secreção amarelada atrás da MT, com bolhas de ar em orelha média, pode haver retração de MT | Se ocorrer após um episódio isolado de OMA, o mesmo resolve espontaneamente após 40-60 dias. A partir de 2 meses, deve ser instituído tratamento com antibiótico sistêmico (semelhante a OMA) e corticóides. Sempre procurar e tratar condições associadas como o aumento de adenóides. Caso não haja melhora com tratamento clínico, indicar tubo de ventilação |"}}, {"index": 4, "text": "Optar por miringotomia isolada sem tubo de ventilação", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 191, "text": "miringotomia com colocação de tubo de ventilação (TV) deve sempre ser preferida em relação à miringotomia isolada"}}, {"index": 5, "text": "Apenas observação prolongada sem intervenção apesar da hipoacusia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 190, "text": "hipoacusia prejudicando o desenvolvimento da fala e linguagem"}}]}
{"id": "iva043", "reference_answer": "Solicitar ressonância magnética com gadolínio para investigação de schwanoma vestibular, considerada o método de escolha para diagnóstico em pacientes com perda auditiva e/ou zumbido unilaterais associados a síndrome deficitária no exame otoneurológico.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicitar ressonância magnética com gadolínio", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 26, "text": "A ressonância magnética com gadolínio é considerada o método de escolha para o seu diagnóstico"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer indicação pela tríade perda/zumbido unilateral + síndrome deficitária otoneurológica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 26, "text": "Deve ser solicitada para os pacientes que apresentam perdas auditivas e/ou zumbido unilaterais e síndromes deficitárias no exame otoneurológico"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar apenas tomografia de ossos temporais como exame inicial", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 26, "text": "A ressonância magnética com gadolínio é considerada o método de escolha"}}, {"index": 3, "text": "Tranquilizar paciente e solicitar nova audiometria em 1 ano", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 26, "text": "Ressonância magnética\nIndicada na suspeita de complicações intracranianas das otites, nos tumores de ângulo ponto cerebelar (schwanomas, meningiomas) e nos paragangliomas (imagem em “sal e pimenta”).\nO schwannoma vestibular representa 80 a 90% dos tumores localizados no ângulo ponto cerebelar.\nA ressonância magnética com gadolínio é considerada o método de escolha para o seu diagnóstico.\nDeve ser solicitada para os pacientes que apresentam perdas auditivas e/ou zumbido unilaterais e síndromes deficitárias no exame otoneurológico. Apresentam na RM as seguintes características:\nsinal isointenso em T₁, hiperintenso em T₂ e realce intenso e homogêneo pelo contraste."}}, {"index": 4, "text": "Solicitar BERA como exame complementar", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 24, "text": "topodiagnóstico das deficiências auditivas sensório-neurais; diagnóstico de esclerose múltipla; evolução de coma; monitoração cirúrgica; detecção do neuroma do acústico"}}]}
{"id": "iva044", "reference_answer": "Iniciar antibioticoterapia com penicilina benzatina em dose única (600.000-1.200.000 UI IM conforme peso) ou amoxicilina via oral 40-50 mg/kg/dia por 7 a 10 dias, associada a analgésicos e anti-inflamatórios sintomáticos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever penicilina ou derivado como primeira escolha (penicilina G benzatina IM, penicilina V VO ou amoxicilina VO)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 47, "text": "Penicilinas e derivados - primeira escolha em amigdalites não complicadas"}}, {"index": 1, "text": "Definir duração adequada (dose única IM para benzatina ou 7-10 dias se VO)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 47, "text": "Amoxicilina 40-50 mg/kg/dia - 7 a 10 dias"}}, {"index": 2, "text": "Associar analgésicos e/ou anti-inflamatórios sintomáticos", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 46, "text": "Tratamento: Analgésicos, antiinflamatórios, corticosteróides e antibioticoterapia"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever apenas sintomáticos sem antibiótico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "complicações, como febre reumática e glomerulonefrite difusa aguda"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar dosagem de ASLO na fase aguda para decidir tratamento", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 46, "text": "é de pouca utilidade, pois seus títulos só se elevam 2 ou 3 semanas após a fase aguda"}}]}
{"id": "iva045", "reference_answer": "Indicar a vacinacao antigripal, preferencialmente nos meses de outono, pois a paciente apresenta dupla indicacao: gestante que estara gravida na epoca de ocorrencia do influenza e profissional/funcionaria de creche que convive com criancas pequenas (grupo de risco).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar vacinacao antigripal para a gestante", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 38, "text": "Mulheres que estarao gravidas na epoca de ocorrencia do influenza"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer indicacao adicional por ser funcionaria de creche", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 37, "text": "São também elegíveis para a vacinação preferencial as pessoas que convivem com indivíduos pertencentes ao grupo de risco, os profissionais da saúde, funcionários de creches e escolas,"}}, {"index": 2, "text": "Recomendar vacinacao preferencialmente no outono", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 37, "text": "a vacina seja anual, particularmente nos meses de outono"}}, {"index": 3, "text": "Contraindicar a vacina por gestacao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 38, "text": "Mulheres que estarao gravidas na epoca de ocorrencia do influenza"}}]}
{"id": "iva046", "reference_answer": "Aplicar a vacina antidifterica (pois esta vacinada ha mais de 5 anos) e coletar material de orofaringe para cultura; se a cultura for positiva para o bacilo, iniciar quimioprofilaxia com eritromicina.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Aplicar vacina antidifterica (reforco) no contactante", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 51, "text": "vacinados ha mais de 5 anos, deverao receber a vacina antidifterica"}}, {"index": 1, "text": "Coletar material de orofaringe para cultura", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 51, "text": "submetidos a coleta de material de orofaringe para cultura"}}, {"index": 2, "text": "Indicar quimioprofilaxia com eritromicina (se cultura positiva ou empirica em contactante)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 51, "text": "cultura mostrar-se positiva para o bacilo, esta indicada a quimioprofilaxia com eritromicina"}}, {"index": 3, "text": "Liberar sem qualquer intervencao por estar assintomatico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 51, "text": "contactantes de um caso de difteria nao vacinados, ou inadequadamente vacinados"}}]}
{"id": "iva047", "reference_answer": "Indicar quimioprofilaxia com rifampicina 20 mg/kg/dia por 4 dias para o irmao de 2 anos (contactante menor que 4 anos). O irmao de 6 anos nao tem indicacao de quimioprofilaxia segundo o protocolo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever rifampicina ao contactante menor de 4 anos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "Quimioprofilaxia (contactantes menores que 4 anos) Rifampicina 20 mg/kg/dia"}}, {"index": 1, "text": "Usar dose de 20 mg/kg/dia por 4 dias", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 92, "text": "Rifampicina 20 mg/kg/dia 4 dias"}}, {"index": 2, "text": "Nao indicar quimioprofilaxia ao irmao de 6 anos", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 92, "text": "(contactantes menores que 4 anos)"}}, {"index": 3, "text": "Omitir profilaxia ao irmao de 2 anos", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 92, "text": "Quimioprofilaxia (contactantes menores que 4 anos)"}}]}
{"id": "iva048", "reference_answer": "Orientar medidas extensas de higiene ambiental: forrar colchao e travesseiro com capa, lavar roupas de cama com agua quente (>70 graus), retirar bichos de pelucia e objetos que acumulam po, evitar beliche, substituir tapete por piso de ceramica/vinil/madeira (ou aspirar com filtro HEPA), evitar/lavar cortinas a cada 15 dias, proibir presenca de animais no domicilio e proibir tabagismo no ambiente.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Proibir tabagismo no ambiente domiciliar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 133, "text": "evitar fumo no ambiente"}}, {"index": 1, "text": "Orientar retirada dos animais do domicilio (ou ao menos proibir acesso ao quarto)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 133, "text": "proibir presenca de animais"}}, {"index": 2, "text": "Recomendar capa em colchao/travesseiro e lavagem com agua quente >70C", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 133, "text": "| 3. | roupas de cama: lavar com água quente (>70°C), cobrir com colcha, evitar cobertor, usar edredon |"}}, {"index": 3, "text": "Retirar bichos de pelucia, evitar beliche e reduzir objetos que acumulam po", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 133, "text": "evitar bichos de pelucia, livros e muitos brinquedos"}}, {"index": 4, "text": "Substituir carpete/tapete ou usar aspirador com filtro HEPA", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 133, "text": "aspirar regularmente com filtro HEPA"}}, {"index": 5, "text": "Evitar/lavar cortinas regularmente (a cada 15 dias)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 133, "text": "cortinas: evitar ou lava-las a cada 15 dias"}}, {"index": 6, "text": "Manter os gatos no ambiente domiciliar sem restricao", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 133, "text": "proibir presenca de animais"}}]}
{"id": "iva049", "reference_answer": "Orientar prevencao com uso de canula pequena e flexivel com lubrificante, fixar a cabeca do paciente para evitar movimentacao excessiva durante a cirurgia, evitar intubacao e extubacao traumaticas e extubar o paciente antes do retorno completo dos reflexos laringeos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Usar canula pequena e flexivel com lubrificante", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 109, "text": "Usar canulas pequenas e flexiveis com lubrificantes"}}, {"index": 1, "text": "Fixar a cabeca do paciente / evitar movimentacao excessiva durante a cirurgia", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 109, "text": "fixar a cabeca do paciente durante a cirurgia para nao se movimentar em excesso"}}, {"index": 2, "text": "Evitar intubacao/extubacao traumaticas (incluindo minimizar tentativas)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 108, "text": "a intubacao e extubacao traumaticas"}}, {"index": 3, "text": "Extubar antes do retorno completo dos reflexos laringeos OU minimizar tempo de IOT/extubacao precoce", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 109, "text": "extubar o paciente antes do retorno completo dos reflexos laringeos"}}, {"index": 4, "text": "Manter intubacao prolongada sem reavaliacao da necessidade", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 108, "text": "duracao da IOT sao fatores a serem considerados na formacao de granulomas"}}]}
{"id": "iva050", "reference_answer": "Trocar para antibiótico de segunda escolha, como amoxicilina com clavulanato de potássio, cefuroxima axetil ou cefprozil, mantendo medidas de suporte.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Trocar para amoxicilina-clavulanato, cefuroxima axetil ou cefprozil", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 162, "text": "Se não houver melhora do quadro clínico em 4 a 5 dias"}}, {"index": 1, "text": "Manter medidas de suporte e lavagem nasal", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 158, "text": "Lavagem nasal com solução salina. É importante para todos os pacientes"}}, {"index": 2, "text": "Considerar corticoide nasal tópico como adjuvante", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 159, "text": "Sprays nasais com corticosteróides"}}, {"index": 3, "text": "Manter amoxicilina por mais tempo sem troca", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 162, "text": "Se não houver melhora do quadro clínico em 4 a 5 dias, recomenda-se o uso de outros antibióticos"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar tomografia computadorizada de seios paranasais se persistir falha", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 169, "text": "• Deve-se pedir tomografia computadorizada em casos de complicações de rinossinusites, nas rinossinusites agudas ou crônicas que não melhoraram com tratamento clínico e na suspeita de rinossinusite nosocomial."}}, {"index": 5, "text": "Indicar cirurgia endoscópica nesse momento sem esgotar tratamento clínico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 164, "text": "pacientes com rinossinusite crônica recorrente que não responderam ao tratamento clínico maximizado"}}]}
{"id": "iva051", "reference_answer": "Internar o paciente, solicitar tomografia computadorizada de seios paranasais com e sem contraste para classificar a complicação orbitária, iniciar antibioticoterapia endovenosa e avaliar com oftalmologista; conforme achados tomográficos, indicar tratamento cirúrgico (drenagem endoscópica) se houver abscesso pós-septal.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Internação hospitalar", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 168, "text": "o tratamento é inicialmente clínico, com antibioticoterapia endovenosa"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar tomografia computadorizada de seios paranasais/órbitas", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 167, "text": "devendo-se sempre indicar tomografia nesta situação"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar antibioticoterapia endovenosa", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 168, "text": "o tratamento é inicialmente clínico, com antibioticoterapia endovenosa"}}, {"index": 3, "text": "Indicar tratamento cirúrgico/drenagem se houver abscesso pós-septal (grupos II/III)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 168, "text": "Para pacientes do grupo II, quando houver sinais de abscesso na tomografia, o tratamento é cirúrgico"}}, {"index": 4, "text": "Avaliação conjunta com oftalmologista", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 168, "text": "o tratamento é sempre cirúrgico em conjunto com oftalmologista"}}, {"index": 5, "text": "Tratamento ambulatorial com antibiótico oral", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 168, "text": "o tratamento é inicialmente clínico, com antibioticoterapia endovenosa"}}, {"index": 6, "text": "Aguardar resposta a antibiótico antes de imagem", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 167, "text": "devendo-se sempre indicar tomografia nesta situação"}}]}
{"id": "iva052", "reference_answer": "Prescrever antibiótico alternativo seguro em alérgicos a penicilina/cefalosporinas, como claritromicina, clindamicina, gatifloxacina ou moxifloxacina, por 10 a 15 dias, associado a medidas de suporte.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever antibiótico seguro em alérgicos a penicilina citado no protocolo (claritromicina, clindamicina, gatifloxacina ou moxifloxacina)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 162, "text": "Em pacientes com alergia a penicilina e/ou cefalosporinas, pode-se utilizar claritromicina, clindamicina, gatifloxacina ou moxifloxacina"}}, {"index": 1, "text": "Manter tratamento antibiótico por 10 a 15 dias", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 162, "text": "É recomendado o uso de antibióticos por 10 a 15 dias"}}, {"index": 2, "text": "Associar lavagem nasal com solução salina", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 158, "text": "Lavagem nasal com solução salina. É importante para todos os pacientes"}}, {"index": 3, "text": "Associar sintomáticos (analgésico/antitérmico)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 184, "text": "Sempre devem ser utilizados (analgésicos, antitérmicos e antiinflamatórios não-hormonais)."}}, {"index": 4, "text": "Prescrever amoxicilina", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 163, "text": "paciente alérgico a penicilina e/ou cefalosporina"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever cefuroxima axetil, cefprozil ou outra cefalosporina", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 163, "text": "paciente alérgico a penicilina e/ou cefalosporina"}}, {"index": 6, "text": "Não prescrever antibiótico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 154, "text": "persistir por mais de sete a dez dias sem evidência de melhora"}}]}
{"id": "iva053", "reference_answer": "Tratamento sintomático com analgésicos, lavagem nasal com solução salina e descongestionantes orais ou tópicos por curto período, sem indicação de antibioticoterapia, pois o quadro é compatível com rinossinusite viral autolimitada.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Não prescrever antibiótico", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 151, "text": "o primeiro estágio é uma rinossinusite viral, que em geral dura até 10 dias, havendo recuperação completa na maioria dos indivíduos sem antibioticoterapia"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever lavagem nasal com solução salina", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 158, "text": "Lavagem nasal com solução salina. É importante para todos os pacientes"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever analgésicos/antitérmicos sintomáticos", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "Fórmulas que contenham paracetamol ou dipirona geram alívio das dores de cabeça ou mialgias"}}, {"index": 3, "text": "Orientar uso de descongestionante tópico por no máximo 3-5 dias", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 158, "text": "Descongestionantes tópicos podem ser usados por um curto período de tempo (no máximo 3 dias) por causa do efeito rebote"}}, {"index": 4, "text": "Orientar sinais de alarme/retorno (piora após melhora, sintomas >10 dias, febre alta persistente)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 154, "text": "infecção bacteriana sinusal quando a sintomatologia de um resfriado comum persistir por mais de sete a dez dias sem evidência de melhora, ou quando houver piora dos sintomas após o quinto dia"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever amoxicilina ou outro antibiótico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 151, "text": "Em uma pequena parcela de indivíduos com rinossinusite viral (estimativa de 0,5% a 2%), uma infecção bacteriana secundária pode acontecer"}}, {"index": 6, "text": "Solicitar radiografia de seios da face", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 156, "text": "a radiografia é um exame de baixa sensibilidade e especificidade, não sendo geralmente indicada nas rinossinusites agudas"}}]}
{"id": "iva054", "reference_answer": "Iniciar antibioticoterapia com penicilina ou derivado (penicilina G benzatina dose única IM 600.000-1.200.000 UI, ou amoxicilina 40-50 mg/kg/dia por 7 a 10 dias) associada a analgésicos e antiinflamatórios.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever penicilina ou derivado como primeira escolha (penicilina G benzatina IM dose única 600.000-1.200.000 UI OU amoxicilina 40-50 mg/kg/dia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 47, "text": "Penicilinas e derivados - primeira escolha em amigdalites não complicadas"}}, {"index": 1, "text": "Indicar duração adequada de 7 a 10 dias se optar por amoxicilina oral", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 47, "text": "Amoxicilina 40-50 mg/kg/dia - 7 a 10 dias"}}, {"index": 2, "text": "Associar analgésicos e/ou antiinflamatórios para alívio sintomático", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 46, "text": "Analgésicos, antiinflamatórios, corticosteróides e antibioticoterapia"}}, {"index": 3, "text": "Não tratar como viral ou apenas com sintomáticos sem antibiótico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "complicações, como febre reumática e glomerulonefrite difusa aguda"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever macrolídeo como primeira escolha sem justificativa de alergia à penicilina", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 47, "text": "Macrolídeos - pacientes alérgicos à penicilina"}}]}
{"id": "iva055", "reference_answer": "Antibioticoterapia (penicilina cristalina + metronidazol OU amoxicilina + clavulanato OU clindamicina) associada a antiinflamatórios, e punção para coleta de material para cultura e drenagem. Não realizar amigdalectomia durante o processo infeccioso.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Realizar punção/drenagem do abscesso com coleta de material para cultura", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 49, "text": "punção para coleta de material para cultura e drenagem"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever antibioticoterapia com cobertura para aeróbios e anaeróbios", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 49, "text": "antibioticoterapia (penicilina cristalina + metronidazol; amoxicilina + clavulanato, clindamicina)"}}, {"index": 2, "text": "Associar antiinflamatórios", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 49, "text": "antibioticoterapia (penicilina cristalina + metronidazol; amoxicilina + clavulanato, clindamicina) associada a antiinflamatórios"}}, {"index": 3, "text": "Indicar amigdalectomia 'a quente' durante o processo infeccioso", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 49, "text": "Não é recomendada a realização de amigdalectomia (\"a quente\") durante o processo infeccioso"}}, {"index": 4, "text": "Tratar apenas com antibiótico oral sem drenagem", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 49, "text": "punção para coleta de material para cultura e drenagem"}}]}
{"id": "iva056", "reference_answer": "Indicar amigdalectomia, pois a criança preenche os critérios de Paradise (7 ou mais episódios em 1 ano, com características clínicas compatíveis: febre ≥38,3°C, linfadenomegalia >2 cm, exsudato amigdaliano e tratamento antibiótico).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar amigdalectomia conforme critérios de frequência (≥7 episódios em 1 ano)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 61, "text": "7 ou mais episódios em 1 ano"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer que cada episódio preenche características clínicas (febre ≥38,3°C, linfadenomegalia >2 cm, exsudato, ATB)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 61, "text": "Temperatura oral maior ou igual a 38,3°C"}}, {"index": 2, "text": "Considerar impacto na qualidade de vida (faltas escolares) como reforço da indicação", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 62, "text": "faltas escolares e no trabalho"}}, {"index": 3, "text": "Manter conduta expectante sem oferecer cirurgia apesar dos critérios preenchidos", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 61, "text": "7 ou mais episódios em 1 ano ou"}}, {"index": 4, "text": "Indicar profilaxia antibiótica contínua como alternativa principal", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 62, "text": "Tratamento com antibiótico com cobertura para estreptococos"}}]}
{"id": "iva057", "reference_answer": "Iniciar antibioticoterapia com amoxicilina via oral por 10 dias, associada a analgésico/antitérmico.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever amoxicilina como antibiótico de primeira escolha", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 183, "text": "A primeira opção é a amoxicilina via oral por 10 dias"}}, {"index": 1, "text": "Indicar antibioticoterapia (não optar por conduta expectante em lactente menor de 6 meses-2 anos com doença severa/febre ≥39°C)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 183, "text": "6 meses – 2 anos Antibioticoterapia Antibioticoterapia se doença severa"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever sintomáticos (analgésico/antitérmico)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 184, "text": "Sintomáticos Sempre devem ser utilizados (analgésicos, antitérmicos"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar em 48-72 horas para verificar resposta clínica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 183, "text": "Espera-se melhora clínica e remissão da febre após 48 a 72 horas"}}, {"index": 4, "text": "Optar por conduta expectante sem antibiótico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 183, "text": "Antibioticoterapia se doença severa; conduta expectante se não severa"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar amoxicilina-clavulanato ou cefalosporina como primeira escolha", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 183, "text": "Se não houver, pode-se utilizar outros antibióticos como amoxicilina-ácido clavulânico"}}]}
{"id": "iva058", "reference_answer": "Internar o recém-nascido e iniciar antibioticoterapia com amoxicilina associada a aminoglicosídeo (gentamicina), considerando a possibilidade de infecção por germes do canal do parto.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever aminopenicilina (amoxicilina ou ampicilina) associada a aminoglicosídeo (gentamicina) ou cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 184, "text": "No recém-nascido deve ser introduzida amoxicilina associada a um aminoglicosídeo (gentamicina)"}}, {"index": 1, "text": "Indicar antibioticoterapia (não conduta expectante em <6 meses)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 183, "text": "< 6 meses Antibioticoterapia Antibioticoterapia"}}, {"index": 2, "text": "Internação hospitalar para administração de antibiótico parenteral", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 184, "text": "A antibioticoterapia intravenosa deve ser introduzida nos casos de complicações de OMA"}}, {"index": 3, "text": "Considerar timpanocentese para coleta de cultura/bacterioscopia", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 184, "text": "Sempre que possível, enviar a amostra da efusão para exame bacterioscópico e cultura"}}, {"index": 4, "text": "Tratar apenas com amoxicilina oral isolada sem cobertura para Gram-negativos", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 184, "text": "devido à possibilidade de infecção no canal do parto"}}, {"index": 5, "text": "Adotar conduta expectante sem antibiótico", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 183, "text": "< 6 meses Antibioticoterapia Antibioticoterapia"}}]}
{"id": "iva059", "reference_answer": "Internar o paciente e iniciar antibioticoterapia intravenosa com ceftriaxona, considerando complicação de OMA (mastoidite) e impossibilidade de uso oral por vômitos e diarreia.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar antibioticoterapia intravenosa (ex.: ceftriaxona)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 184, "text": "antibioticoterapia intravenosa deve ser introduzida nos casos de complicações de OMA e em crianças com diarreia e vômitos, sendo a ceftriaxona uma opção"}}, {"index": 1, "text": "Internar o paciente", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 184, "text": "antibioticoterapia intravenosa deve ser introduzida nos casos de complicações de OMA"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar tomografia para avaliar extensão da complicação (mastoidite/intracraniana)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "otomastoidites: as células da mastóide encontram-se veladas sem sinais de destruição óssea"}}, {"index": 3, "text": "Considerar timpanocentese para cultura e drenagem", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 184, "text": "Sempre que possível, enviar a amostra da efusão para exame bacterioscópico e cultura. As indicações de timpanocentese podem ser visualizadas no quadro 8."}}, {"index": 4, "text": "Avaliação otorrinolaringológica para eventual abordagem cirúrgica (mastoidectomia)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 25, "text": "otomastoidites: as células da mastóide encontram-se veladas sem sinais de destruição óssea. Podem evoluir para mastoidite coalescente"}}, {"index": 5, "text": "Manter apenas amoxicilina oral domiciliar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 184, "text": "antibioticoterapia intravenosa deve ser introduzida nos casos de complicações de OMA e em crianças com diarreia e vômitos"}}, {"index": 6, "text": "Trocar para amoxicilina-clavulanato oral em casa", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 184, "text": "antibioticoterapia intravenosa deve ser introduzida nos casos de complicações"}}]}
{"id": "iva060", "reference_answer": "Indicar miringotomia com colocação de tubo de ventilação bilateral associada à adenoidectomia.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar colocação de tubo de ventilação (miringotomia + TV)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 191, "text": "a miringotomia com colocação de tubo de ventilação (TV) deve sempre ser preferida em relação à miringotomia isolada"}}, {"index": 1, "text": "Associar adenoidectomia (remover causa obstrutiva tubária)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 192, "text": "A remoção da causa obstrutiva da tuba auditiva deve ser realizada no mesmo tempo cirúrgico"}}, {"index": 2, "text": "Justificar indicação cirúrgica por hipoacusia/duração >2 meses sem resposta clínica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 190, "text": "O tratamento da OMS deve ser considerado em crianças com secreção na orelha média por 2 meses ou mais"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar/considerar reavaliação audiométrica pós-operatória", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 189, "text": "hipoacusia condutiva com gap de 25 a 40 dB"}}, {"index": 4, "text": "Orientar cuidados para evitar entrada de água na orelha após TV", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 185, "text": "proteger a orelha da entrada de água"}}, {"index": 5, "text": "Manter conduta expectante por mais 2 meses", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 190, "text": "O tratamento da OMS deve ser considerado em crianças com secreção na orelha média por 2 meses ou mais"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever novo ciclo prolongado de antibiótico e corticoide oral", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 191, "text": "Vários trabalhos tem demonstrado pouca resposta aos diferentes tratamentos com antibióticos"}}, {"index": 7, "text": "Indicar miringotomia isolada sem tubo de ventilação", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 191, "text": "miringotomia com colocação de tubo de ventilação (TV) deve sempre ser preferida em relação à miringotomia isolada, visto que esta última apresenta índice muito maior de recidiva"}}]}
{"id": "men001", "reference_answer": "Notificar o caso suspeito de doenca meningococica em ate 24 horas as Secretarias Municipais e Estaduais de Saude, registrando no Sinan, e acionar a vigilancia epidemiologica local para desencadear acoes de prevencao de casos secundarios entre os contatos proximos do caso suspeito, conforme previsto no SVE/Meningites.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Notificar o caso suspeito em ate 24 horas as Secretarias Municipais e Estaduais de Saude", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificacao deve ser realizada em ate 24 horas para as Secretarias Municipais e Estaduais de Saude"}}, {"index": 1, "text": "Registrar a notificacao no Sinan por meio da Ficha de Investigacao de Meningite", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "registrada no Sistema de Informacao de Agravos de Notificacao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigacao de Meningite"}}, {"index": 2, "text": "Acionar vigilancia epidemiologica para prevenir casos secundarios entre contatos proximos do caso suspeito", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundarios entre os contatos proximos de um caso suspeito de doenca meningococica"}}, {"index": 3, "text": "Indicar quimioprofilaxia aos contatos proximos (domiciliares) do caso suspeito de doenca meningococica, sendo a rifampicina o medicamento de primeira escolha", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "o Ministerio da Saude mantem as UFs abastecidas com o medicamento de primeira escolha para quimioprofilaxia, a rifampicina"}}, {"index": 4, "text": "Deixar de notificar por se tratar de caso ainda suspeito", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados as autoridades competentes"}}, {"index": 5, "text": "Deixar de indicar quimioprofilaxia aos contatos proximos do caso suspeito", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "realizacao de quimioprofilaxia aos contatos proximos de um caso suspeito ou confirmado de DM"}}]}
{"id": "men002", "reference_answer": "Iniciar imediatamente antibioticoterapia empírica e medidas de suporte hemodinâmico (estabilização), sem aguardar a punção lombar, dada a instabilidade clínica; coletar hemocultura antes do antibiótico se isso não atrasar a terapêutica, e realizar a PL assim que o paciente estiver estabilizado, notificando o caso em até 24 horas e acionando a vigilância para quimioprofilaxia dos contatos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente, sem aguardar a PL, frente a caso grave/instável com suspeita de meningite bacteriana", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "meningite é uma emergência médica que pode levar a fatalidades se o agente etiológico não for identificado rapidamente e o tratamento adequado não for iniciado"}}, {"index": 1, "text": "Instituir medidas de suporte/estabilização hemodinâmica (reposição volêmica, suporte ao choque)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 40, "text": "tratamento e cuidados de suporte para reduzir o risco de mortalidade, sequelas e resistência antimicrobiana"}}, {"index": 2, "text": "Coletar hemocultura como parte da investigação etiológica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "testes de diagnóstico bacteriológico (cultura do LCR, hemocultura e identificação bioquímica)"}}, {"index": 3, "text": "Realizar a punção lombar para coleta de LCR assim que houver estabilização clínica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "diagnóstico das meningites bacterianas é baseado em manifestações clínicas, avaliação quimiocitológica e bacterioscopia no líquido cefalorraquidiano (LCR)"}}, {"index": 4, "text": "Notificar o caso suspeito em até 24 horas às autoridades de saúde", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificação deve ser realizada em até 24 horas para as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde"}}, {"index": 5, "text": "Acionar vigilância para quimioprofilaxia de contatos próximos", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "realização de quimioprofilaxia aos contatos próximos de um caso suspeito ou confirmado de DM"}}, {"index": 6, "text": "Adiar antibiótico até obtenção do LCR em paciente instável", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 35, "text": "meningite é uma emergência médica que pode levar a fatalidades se o agente etiológico não for identificado rapidamente"}}]}
{"id": "men003", "reference_answer": "Realizar punção lombar para coleta de LCR na própria UPA (paciente estável, sem sinais focais ou rebaixamento), coletar também hemocultura, iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente após a coleta, notificar o caso de forma imediata por se tratar de surto, e priorizar transferência regulada para leito hospitalar, acionando vigilância para quimioprofilaxia de contatos próximos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Realizar punção lombar com coleta de LCR (paciente clinicamente estável, sem contraindicações)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "O isolamento do agente etiológico pela cultura é fundamental para a vigilância epidemiológica"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente (idealmente após coleta, mas sem atrasar tratamento)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "instituição de terapêutica adequada e imediata, é fundamental para otimizar os resultados clínicos"}}, {"index": 2, "text": "Coletar hemocultura junto à investigação", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "testes de diagnóstico bacteriológico (cultura do LCR, hemocultura e identificação bioquímica)"}}, {"index": 3, "text": "Notificação imediata por se tratar de surto", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "Os surtos, os aglomerados de casos (clusters) ou óbitos são de notificação imediata"}}, {"index": 4, "text": "Priorizar transferência regulada para leito hospitalar após estabilização inicial", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 41, "text": "Priorizar a transferência oportuna de pacientes das UPA 24h para leito hospitalar"}}, {"index": 5, "text": "Acionar quimioprofilaxia para contatos próximos", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito de doença meningocócica"}}, {"index": 6, "text": "Adiar PL e antibiótico para transferir paciente estável a outro serviço", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 35, "text": "instituição de terapêutica adequada e imediata, é fundamental para otimizar os resultados clínicos"}}]}
{"id": "men004", "reference_answer": "Encaminhar a amostra e/ou cepa isolada ao Laboratório de Referência Nacional (LRN) para realização de qPCR (capaz de detectar N. meningitidis, S. pneumoniae e H. influenzae), caracterização complementar (sorogrupagem/sorotipagem) e testes de susceptibilidade aos antimicrobianos; manter antibioticoterapia empírica e notificar o caso.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Encaminhar amostra/cepa ao Laboratório de Referência Nacional/LACEN para caracterização complementar", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "deve ser encaminhada ao Laboratório de Referência Nacional (LRN) para caracterização complementar"}}, {"index": 1, "text": "Garantir realização de qPCR (detecta os três principais agentes) em laboratório de referência", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "detecção de DNA dos três principais patógenos causadores de meningites bacterianas por PCR em tempo real"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar/permitir teste de susceptibilidade aos antimicrobianos (sorogrupagem/sorotipagem)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "De acordo com o fluxo estabelecido na rede de diagnóstico laboratorial das meningites bacterianas, qualquer cepa de N. meningitidis, H. influenzae e S. pneumoniae isolada de líquidos normalmente estéreis (sangue, líquor, líquido pleural, líquido abdominal e outros) deve ser encaminhada ao Laboratório de Referência Nacional (LRN) para caracterização complementar, fenotípica (sorogrupagem e sorotipagem) e genotípica (tipagem das regiões variáveis das proteínas PorA e PorB) e para realização dos testes de suscetibilidade aos antimicrobianos para avaliação do perfil de resistência das cepas (Brasil, 2019b)."}}, {"index": 3, "text": "Notificar o caso suspeito de meningite à vigilância epidemiológica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificação deve ser realizada em até 24 horas para as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde"}}, {"index": 4, "text": "Descartar amostra excedente sem encaminhamento ao LRN/LACEN", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 34, "text": "deve ser encaminhada ao Laboratório de Referência Nacional (LRN) para caracterização complementar"}}]}
{"id": "men005", "reference_answer": "Realizar a punção lombar para coleta de LCR (paciente estável, sem contraindicações), coletar hemocultura, iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente após a coleta, encaminhar amostras ao Lacen para qPCR e cultura, notificar o caso suspeito em até 24 horas, acionar a vigilância para investigação dos contatos próximos (irmão e contatos da creche) com quimioprofilaxia, e verificar atualização vacinal dos contatos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Realizar PL para coleta de LCR (paciente estável, sem contraindicação)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "Fortalecer a realização de punção lombar (PL), coleta de sangue e hemocultura de casos suspeitos de meningite"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente após coleta", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "instituição de terapêutica adequada e imediata, é fundamental para otimizar os resultados clínicos"}}, {"index": 2, "text": "Coletar hemocultura", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "testes de diagnóstico bacteriológico (cultura do LCR, hemocultura e identificação bioquímica)"}}, {"index": 3, "text": "Encaminhar amostra ao Lacen para qPCR/cultura e ao LRN", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "qualquer cepa de N. meningitidis, H. influenzae e S. pneumoniae isolada de líquidos normalmente estéreis"}}, {"index": 4, "text": "Notificar caso suspeito em até 24 horas", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "a doença meningocócica (DM) e outras meningites e a doença invasiva por Haemophilus influenzae"}}, {"index": 5, "text": "Acionar quimioprofilaxia de contatos próximos (irmão e creche)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito de doença meningocócica ou meningite por Haemophilus influenzae"}}, {"index": 6, "text": "Verificar/atualizar situação vacinal dos contatos", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 22, "text": "solicitar o cartão de vacina para verificação da situação vacinal"}}, {"index": 7, "text": "Internar e tratar empiricamente sem realizar PL em paciente estável e sem contraindicação", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 36, "text": "Fortalecer a realização de punção lombar (PL), coleta de sangue e hemocultura de casos suspeitos de meningite"}}]}
{"id": "men006", "reference_answer": "Indicar quimioprofilaxia com rifampicina (medicamento de primeira escolha) aos contatos proximos em ate 24 horas da notificacao, conforme normativas do DPNI/SVSA. Avaliar tambem vacinacao quando indicada. Nao ha recomendacao de corticoide profilatico para contatos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar quimioprofilaxia com rifampicina como primeira escolha aos contatos próximos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "o medicamento de primeira escolha para quimioprofilaxia, a rifampicina"}}, {"index": 1, "text": "Realizar quimioprofilaxia de forma oportuna (idealmente em até 24h)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "viabilizar intervenção oportuna nos contatos de casos suspeitos"}}, {"index": 2, "text": "Avaliar status vacinal e indicar vacinação meningocócica quando aplicável", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 45, "text": "vacinas de rotina que atuam contra diferentes tipos de agentes etiológicos causadores de meningites"}}, {"index": 3, "text": "Notificar o caso em até 24h conforme obrigatoriedade", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificação deve ser realizada em até 24 horas para as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde"}}, {"index": 4, "text": "Esclarecer que não há indicação de dexametasona profilática para contatos", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 45, "text": "realização de quimioprofilaxia aos contatos próximos de um caso suspeito ou confirmado"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever dexametasona profilática aos contatos", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 45, "text": "realização de quimioprofilaxia aos contatos próximos de um caso suspeito ou confirmado"}}, {"index": 6, "text": "Aguardar resultado de cultura/sorogrupagem antes de iniciar quimioprofilaxia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "quimioprofilaxia aos contatos próximos de um caso suspeito ou confirmado"}}]}
{"id": "men007", "reference_answer": "Iniciar antibioticoterapia empirica imediatamente apos coleta de hemocultura, nao retardar tratamento pela impossibilidade de puncao lombar no servico, e regular transferencia oportuna para leito hospitalar com capacidade de realizar puncao lombar e diagnostico complementar. Notificar o caso em ate 24 horas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar antibioticoterapia empirica de forma imediata, sem aguardar puncao lombar", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 56, "text": "atraso no início do tratamento com antibióticos (superior ao intervalo de 24 a 72 horas)"}}, {"index": 1, "text": "Coletar hemocultura antes ou junto ao inicio do antibiotico", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "Fortalecer a realização de punção lombar (PL), coleta de sangue e hemocultura de casos suspeitos de meningite"}}, {"index": 2, "text": "Regular transferencia oportuna para leito hospitalar com capacidade para puncao lombar", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "Priorizar a transferência oportuna de pacientes das UPA 24h para leito hospitalar, nos casos suspeitos ou confirmados de meningite"}}, {"index": 3, "text": "Notificar o caso suspeito em ate 24 horas a vigilancia epidemiologica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificação deve ser realizada em até 24 horas para as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar exames laboratoriais (qPCR, cultura, bacterioscopia) do liquor assim que possivel", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "detecção de DNA dos três principais patógenos causadores de meningites bacterianas por PCR em tempo real"}}, {"index": 5, "text": "Indicar quimioprofilaxia (rifampicina) para contatos proximos em caso de suspeita de doenca meningococica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 45, "text": "realização de quimioprofilaxia aos contatos próximos de um caso suspeito ou confirmado de DM"}}, {"index": 6, "text": "Adiar inicio de antibiotico ate transferencia para hospital de referencia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 56, "text": "atendimento tardio (mais de 48 horas após o início dos sintomas) e atraso no início do tratamento com antibióticos"}}]}
{"id": "men008", "reference_answer": "Realizar notificacao IMEDIATA do aglomerado de casos (cluster) as autoridades de vigilancia (municipal/estadual), independentemente de aguardar confirmacao laboratorial dos demais casos, registrando no Sinan via Ficha de Investigacao de Surtos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Realizar notificacao imediata por se tratar de aglomerado de casos (cluster)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Os surtos, os aglomerados de casos (clusters) ou óbitos são de notificação imediata"}}, {"index": 1, "text": "Notificar casos suspeitos sem aguardar confirmacao laboratorial", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados às autoridades competentes"}}, {"index": 2, "text": "Registrar no Sinan utilizando Ficha de Investigacao de Surtos", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "Ficha de Investigação de Meningite ou da Ficha de Investigação de Surtos"}}, {"index": 3, "text": "Articular acoes de prevencao/quimioprofilaxia junto aos contatos proximos (escolares/familiares)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito"}}, {"index": 4, "text": "Acionar investigacao epidemiologica para caracterizacao do surto e busca ativa de casos", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "A investigação deve ser realizada para obtenção de informações quanto à caracterização clínica do caso"}}, {"index": 5, "text": "Aguardar resultado da qPCR dos demais casos antes de notificar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 44, "text": "aglomerados de casos (clusters) ou óbitos são de notificação imediata"}}, {"index": 6, "text": "Restringir notificacao apenas ao caso laboratorialmente confirmado", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados"}}]}
{"id": "men009", "reference_answer": "Notificar imediatamente o evento (cluster com obito previo + caso suspeito) a vigilancia, conforme pagina 44 ('aglomerados de casos (clusters) ou obitos sao de notificacao imediata'); desencadear acoes de prevencao e controle a partir do caso suspeito em conjunto com vigilancia local e APS, visando prevenir casos secundarios entre contatos proximos (pagina 44); articular com DSEI/Sesai acoes estrategicas em area de dificil acesso/indigena, incluindo intensificacao de vacinacao conforme realidade local (pagina 22).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Notificacao imediata do cluster (obito previo + caso suspeito) a vigilancia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "aglomerados de casos (clusters) ou obitos sao de notificacao imediata"}}, {"index": 1, "text": "Desencadear acoes de prevencao e controle para prevenir casos secundarios entre contatos proximos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundarios entre os contatos proximos de um caso suspeito de doenca meningococica"}}, {"index": 2, "text": "Realizar quimioprofilaxia com rifampicina aos contatos proximos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "o medicamento de primeira escolha para quimioprofilaxia, a rifampicina"}}, {"index": 3, "text": "Vacinacao de bloqueio/atualizacao vacinal dos contatos com MenC ou ACWY", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 20, "text": "meningococica (MenC e MenACWY)"}}, {"index": 4, "text": "Articular acao estrategica de vacinacao/intensificacao em area indigena de dificil acesso", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 22, "text": "Intensificar as acoes de vacinacao em areas de dificil acesso ou remotas"}}, {"index": 5, "text": "Acionar DSEI/Sesai para apoio em territorio indigena", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 22, "text": "Dsei/Sesai/MS"}}, {"index": 6, "text": "Limitar-se ao caso individual sem investigar o obito previo/cluster", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 44, "text": "aglomerados de casos (clusters) ou obitos sao de notificacao imediata"}}]}
{"id": "men010", "reference_answer": "Notificar o caso suspeito em ate 24 horas as Secretarias Municipais/Estaduais de Saude (notificacao compulsoria) e acionar a vigilancia epidemiologica local para desencadear as acoes de prevencao e controle, incluindo quimioprofilaxia dos contatos proximos domiciliares (mae gestante e dois irmaos), com objetivo de prevenir casos secundarios.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Notifica o caso suspeito em ate 24 horas as autoridades de saude (notificacao compulsoria)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificação deve ser realizada em até 24 horas para as Secretarias Municipais e Estaduais"}}, {"index": 1, "text": "Indica/aciona quimioprofilaxia para os contatos proximos domiciliares (mae e irmaos)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito"}}, {"index": 2, "text": "Indica rifampicina como medicamento de primeira escolha para quimioprofilaxia", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "o medicamento de primeira escolha para quimioprofilaxia, a rifampicina"}}, {"index": 3, "text": "Deixar de notificar/acionar vigilancia para contatos domiciliares", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito"}}]}
{"id": "men011", "reference_answer": "Notificar imediatamente (em ate 24 horas) o caso de meningite por Haemophilus influenzae as Secretarias Municipais/Estaduais de Saude via Sinan, e desencadear acoes de prevencao de casos secundarios entre os contatos proximos (creche, domicilio), incluindo verificacao e atualizacao da situacao vacinal contra Hib do irmao e demais criancas <4 anos, conforme SVE/Meningites.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Desencadear acoes de prevencao de casos secundarios entre contatos proximos (domicilio/creche) do caso de meningite por Hi, incluindo quimioprofilaxia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito de doença meningocócica ou meningite por Haemophilus influenzae"}}, {"index": 1, "text": "Notificacao compulsoria em ate 24 horas as Secretarias Municipais/Estaduais de Saude e registro no Sinan", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "doença invasiva por Haemophilus influenzae, sendo a notificação compulsória obrigatória para os médicos, outros profissionais de saúde ou responsáveis pelos serviços públicos e privados de saúde que prestam assistência ao paciente (Brasil, 2022).\n\nA notificação deve ser realizada em até 24 horas"}}, {"index": 2, "text": "Investigar o caso (caracterizacao clinica e fontes de transmissao) com preenchimento da Ficha de Investigacao de Meningite", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "A investigação deve ser realizada para obtenção de informações quanto à caracterização clínica do caso (incluindo a análise dos exames laboratoriais) e às possíveis fontes de transmissão"}}, {"index": 3, "text": "Verificar/atualizar situacao vacinal do irmao e criancas da creche com vacina contra Hib (penta/Hib)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Reduzir a morbimortalidade das meningites bacterianas, prevenindo casos em crianças menores de 1 ano de idade por meio das vacinas contra meningite tuberculosa, por H. influenzae"}}, {"index": 4, "text": "Usar rifampicina como medicamento de primeira escolha para quimioprofilaxia dos contatos", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "o Ministério da Saúde mantém as UFs abastecidas com o medicamento de primeira escolha para quimioprofilaxia, a rifampicina"}}, {"index": 5, "text": "Nao notificar ou nao desencadear acoes de prevencao por se tratar de Hi (e nao meningococo)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito de doença meningocócica ou meningite por Haemophilus influenzae"}}]}
{"id": "men012", "reference_answer": "Notificar o caso em ate 24h as Secretarias Municipais/Estaduais via Ficha de Investigação de Meningite no Sinan, identificar contatos proximos (domiciliares, namorada e contatos intimos/prolongados na escola) e realizar quimioprofilaxia com rifampicina (medicamento de primeira escolha fornecido pelo MS) para os contatos proximos independentemente de sintomas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identifica e lista contatos proximos (domiciliares e intimos/prolongados, incluindo namorada) elegiveis a quimioprofilaxia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "quimioprofilaxia aos contatos próximos de um caso suspeito ou confirmado de DM"}}, {"index": 1, "text": "Notifica o caso em ate 24h as Secretarias Municipais/Estaduais de Saude", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificação deve ser realizada em até 24 horas para as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde"}}, {"index": 2, "text": "Utiliza rifampicina como esquema de primeira escolha para quimioprofilaxia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "medicamento de primeira escolha para quimioprofilaxia, a rifampicina"}}, {"index": 3, "text": "Sistematiza o seguimento/monitoramento dos contatos apos a quimioprofilaxia (lista nominal, busca ativa, vigilancia clinica)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 46, "text": "Sistematizar o registro do monitoramento de contatos de casos de doença meningocócica"}}, {"index": 4, "text": "Orienta os contatos sobre sinais e sintomas de alerta para busca imediata de atendimento", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 70, "text": "esclarecimento à população sobre os sinais e sintomas, os riscos e as consequências da meningite"}}, {"index": 5, "text": "Registra a investigacao no Sinan via Ficha de Investigacao de Meningite", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigação de Meningite"}}, {"index": 6, "text": "Restringir a profilaxia apenas a contatos sintomaticos", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "quimioprofilaxia aos contatos próximos de um caso suspeito ou confirmado"}}]}
{"id": "men013", "reference_answer": "Notificar imediatamente o aglomerado/surto (notificacao imediata para clusters), registrar no Sinan via Ficha de Investigacao de Surtos, iniciar investigacao com caracterizacao clinica e identificacao de fontes de transmissao, e desencadear acoes de prevencao/controle a partir do caso suspeito para evitar casos secundarios entre contatos proximos, conforme paginas 43-44 do protocolo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhece como aglomerado/surto e realiza notificacao imediata (em ate 24h, com carater de notificacao imediata para clusters)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Os surtos, os aglomerados de casos (clusters) ou óbitos são de notificação imediata"}}, {"index": 1, "text": "Indica quimioprofilaxia com rifampicina (1a escolha) para contatos proximos para prevenir casos secundarios", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "o medicamento de primeira escolha para quimioprofilaxia, a rifampicina"}}, {"index": 2, "text": "Aciona vigilancia para prevenir casos secundarios entre contatos proximos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito de doença meningocócica"}}, {"index": 3, "text": "Registra no Sinan via Ficha de Investigacao de Meningite ou Ficha de Investigacao de Surtos", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "preenchimento da Ficha de Investigação de Meningite ou da Ficha de Investigação de Surtos"}}, {"index": 4, "text": "Investiga caracterizacao clinica e possiveis fontes de transmissao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "investigação deve ser realizada para obtenção de informações quanto à caracterização clínica do caso"}}, {"index": 5, "text": "Considera vacinacao de bloqueio conforme sorogrupo identificado como medida complementar", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 30, "text": "estratégias de prevenção e respostas frente a epidemias, incluindo vacinação, quimioprofilaxia"}}, {"index": 6, "text": "Aguardar confirmacao laboratorial de todos os casos antes de iniciar acoes de vigilancia/prevencao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 44, "text": "desencadeia as ações de prevenção e controle a partir de todo caso suspeito"}}]}
{"id": "men014", "reference_answer": "Conforme o texto disponível: reconhecer a exposição como contato próximo passível de medidas de prevenção de casos secundários, indicar quimioprofilaxia o mais precocemente possível e notificar o caso de doença meningocócica em até 24 horas às Secretarias de Saúde, registrando no Sinan.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar quimioprofilaxia ao contato próximo exposto (prevenção de casos secundários)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito de doença meningocócica"}}, {"index": 1, "text": "Mencionar rifampicina como medicamento de primeira escolha para quimioprofilaxia (ou justificar alternativa)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 45, "text": "o medicamento de primeira escolha para quimioprofilaxia, a rifampicina"}}, {"index": 2, "text": "Notificar o caso à Secretaria de Saúde em até 24 horas e registrar no Sinan", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificação deve ser realizada em até 24 horas para as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde"}}, {"index": 3, "text": "Preencher Ficha de Investigação de Meningite e investigar possíveis fontes de transmissão", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "preenchimento da Ficha de Investigação de Meningite ou da Ficha de Investigação de Surtos. A investigação deve ser realizada para obtenção de informações quanto à caracterização clínica do caso (incluindo a análise dos exames laboratoriais) e às possíveis fontes de transmissão"}}, {"index": 4, "text": "Negar quaisquer medidas de prevenção pelo fato de a profissional estar assintomática", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundários entre os contatos próximos"}}]}
{"id": "men015", "reference_answer": "Notificar o caso suspeito de meningite às autoridades de saúde em até 24 horas, com registro no Sinan por meio da Ficha de Investigação de Meningite, mantendo o tratamento de suporte e investigação laboratorial complementar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Realizar notificação compulsória do caso suspeito de meningite em até 24 horas às autoridades de saúde", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificação deve ser realizada em até 24 horas para as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde"}}, {"index": 1, "text": "Registrar no Sinan por meio da Ficha de Investigação de Meningite", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan)"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar investigação laboratorial complementar (PCR em tempo real/qPCR no LCR, cultura, hemocultura) para diferenciação etiológica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "detecção de DNA dos três principais patógenos causadores de meningites bacterianas por PCR em tempo real (qPCR)"}}, {"index": 3, "text": "Manter tratamento de suporte clínico (hidratação, analgesia, antitérmico, monitorização)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 35, "text": "instituição de terapêutica adequada e imediata, é fundamental para otimizar os resultados clínicos"}}, {"index": 4, "text": "Deixar de notificar ou postergar notificação além de 24 horas", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 44, "text": "notificação compulsória obrigatória para os médicos, outros profissionais de saúde"}}]}
{"id": "men016", "reference_answer": "Realizar punção lombar com coleta de LCR e hemocultura imediatamente, iniciar antibioticoterapia empírica sem aguardar resultados, e notificar o caso suspeito de meningite em até 24 horas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Realizar punção lombar e coletar sangue para hemocultura (coleta de LCR para análise)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "avaliação quimiocitológica e bacterioscopia no líquido cefalorraquidiano (LCR), testes de diagnóstico bacteriológico (cultura do LCR, hemocultura"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar antibioticoterapia empírica de forma oportuna sem aguardar resultados laboratoriais", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "diagnóstico oportuno e qualificado de meningites e doenças meningocócicas, com consequente instituição de terapêutica adequada e imediata"}}, {"index": 2, "text": "Notificar caso suspeito em até 24 horas às autoridades de vigilância", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificação deve ser realizada em até 24 horas"}}, {"index": 3, "text": "Aguardar resultado do LCR antes de iniciar antibiótico em lactente com sinais de meningite", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 56, "text": "atraso no início do tratamento com antibióticos (superior ao intervalo de 24 a 72 horas)"}}, {"index": 4, "text": "Considerar/orientar quimioprofilaxia de contatos próximos (rifampicina) se confirmada etiologia meningocócica ou Hib", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 45, "text": "realização de quimioprofilaxia aos contatos próximos de um caso suspeito ou confirmado de DM"}}, {"index": 5, "text": "Solicitar encaminhamento de cepa isolada ao Lacen/LRN para caracterização (sorogrupo/sorotipo)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "deve ser encaminhada ao Laboratório de Referência Nacional (LRN) para caracterização complementar"}}]}
{"id": "men017", "reference_answer": "Encaminhar para avaliacao especializada e referenciar a Rede de Cuidados a Pessoa com Deficiencia (RCPD), com coordenacao do cuidado pela APS como porta de entrada da RAS, conforme PNAISPD.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identificar a hipoacusia/atraso de fala como possivel sequela pos-meningite e nao adotar conduta expectante", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 58, "text": "Identificação precoce e oportuna das deficiências"}}, {"index": 1, "text": "Encaminhar para avaliacao especializada em reabilitacao (audiologia/ORL/fonoaudiologia/CER/RCPD)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 59, "text": "Centros Especializados em Reabilitação (CER)"}}, {"index": 2, "text": "Coordenar o cuidado pela APS como porta de entrada da RAS, com seguimento longitudinal", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 58, "text": "Atenção Primária à Saúde (APS), porta de entrada e centro da comunicação com toda a RAS"}}, {"index": 3, "text": "Orientar/acolher a familia e considerar encaminhamento a assistencia social/apoio apos avaliacao biopsicossocial", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 62, "text": "definição de fluxos para encaminhamento do usuário e da família aos serviços de assistência social após avaliação biopsicossocial"}}, {"index": 4, "text": "Realizar avaliacao clinica inicial na UBS (otoscopia, exame neurologico, anamnese dirigida) antes/junto ao encaminhamento", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 58, "text": "Estratégias de acolhimento e classificação de risco"}}, {"index": 5, "text": "Tranquilizar a mae atribuindo sintomas a recuperacao normal e dispensar sem encaminhamento/investigacao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 58, "text": "Identificação precoce e oportuna das deficiências"}}]}
{"id": "men018", "reference_answer": "Não indicar quimioprofilaxia rotineira para os contatos enquanto não houver confirmação de doença meningocócica ou meningite por Haemophilus influenzae; aguardar resultado do qPCR e orientar a família sobre sinais de alerta, mantendo o caso notificado e o monitoramento dos contatos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reservar quimioprofilaxia apenas para contatos próximos de doença meningocócica ou meningite por Hi (não indicar rotineiramente)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 45, "text": "realização de quimioprofilaxia aos contatos próximos de um caso suspeito ou confirmado de DM ou de um caso confirmado de meningite por Hi"}}, {"index": 1, "text": "Aguardar resultado do qPCR/cultura para definição etiológica antes de medidas farmacológicas em contatos", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "detecção de DNA dos três principais patógenos causadores de meningites bacterianas por PCR em tempo real"}}, {"index": 2, "text": "Notificar o caso em até 24 horas e registrar monitoramento de contatos", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificação deve ser realizada em até 24 horas"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever rifampicina profilática para todos os contatos domiciliares sem confirmação etiológica bacteriana", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 45, "text": "a rifampicina, a fim de viabilizar intervenção oportuna nos contatos de casos suspeitos de DM e MHib"}}, {"index": 4, "text": "Orientar família sobre sinais e sintomas de alerta para retorno imediato", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 66, "text": "conscientização sobre os sinais de alerta"}}, {"index": 5, "text": "Reavaliar e indicar quimioprofilaxia caso qPCR confirme N. meningitidis ou Hib", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "intervenção oportuna nos contatos de casos suspeitos de DM e MHib"}}]}
{"id": "men019", "reference_answer": "Diante de caso suspeito de meningite, garantir realização imediata da punção lombar e coleta de hemocultura, iniciar terapêutica adequada e imediata sem aguardar resultados, encaminhar amostra de LCR para qPCR no Lacen/LRN e notificar o caso conforme fluxo da vigilância.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Garantir realização imediata de punção lombar e hemocultura em caso suspeito de meningite", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "cultura do LCR, hemocultura e identificação bioquímica"}}, {"index": 1, "text": "Instituir terapêutica antimicrobiana adequada e imediata sem aguardar diferenciação etiológica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "instituição de terapêutica adequada e imediata, é fundamental para otimizar os resultados clínicos"}}, {"index": 2, "text": "Encaminhar amostra de LCR para qPCR (Lacen/IAL) para confirmação etiológica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 35, "text": "A técnica de qPCR está descentralizada para todos os Lacen"}}, {"index": 3, "text": "Notificar caso suspeito à vigilância epidemiológica em até 24 horas", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificação deve ser realizada em até 24 horas para as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde"}}, {"index": 4, "text": "Postergar punção lombar e iniciar apenas sintomáticos em paciente com suspeita de meningite", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 35, "text": "A meningite é uma emergência médica que pode levar a fatalidades se o agente etiológico não for identificado rapidamente"}}]}
{"id": "men020", "reference_answer": "Estabilização hemodinâmica, coleta de hemocultura, início de antibioticoterapia empírica, realização de punção lombar quando estabilizado com coleta de LCR para bacterioscopia, cultura e qPCR, notificação compulsória em até 24h às Secretarias Municipais e Estaduais (notificação imediata se caracterizar surto/aglomerado), preenchimento da Ficha de Investigação de Meningite no Sinan, e encaminhamento da cepa isolada ao Laboratório de Referência Nacional.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar antibioticoterapia empírica precoce (ex: ceftriaxona) sem aguardar punção lombar/exames", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 12, "text": "tratamento antimicrobiano ideal e oportuno e o estabelecimento de medidas de controle e prevenção corretas permitem reduzir as complicações"}}, {"index": 1, "text": "Estabilização hemodinâmica (expansão volêmica, suporte) antes da punção lombar em paciente com choque", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "A meningite é uma emergência médica que pode levar a fatalidades se o agente etiológico não for identificado rapidamente e o tratamento adequado não for iniciado"}}, {"index": 2, "text": "Coletar LCR (punção lombar) para bacterioscopia, cultura e qPCR após estabilização", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "cultura do LCR, hemocultura e identificação bioquímica) e, mais recentemente, testes de diagnóstico molecular"}}, {"index": 3, "text": "Coletar hemocultura", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "testes de diagnóstico bacteriológico (cultura do LCR, hemocultura e identificação bioquímica)"}}, {"index": 4, "text": "Notificar caso suspeito em até 24 horas às Secretarias Municipais e Estaduais (imediata se surto/aglomerado)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificação deve ser realizada em até 24 horas para as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde"}}, {"index": 5, "text": "Registrar no Sinan com Ficha de Investigação de Meningite", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "notificação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan)"}}, {"index": 6, "text": "Realizar quimioprofilaxia dos contatos próximos (rifampicina)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito de doença meningocócica"}}, {"index": 7, "text": "Encaminhar cepa isolada ao Laboratório de Referência Nacional para caracterização", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "deve ser encaminhada ao Laboratório de Referência Nacional (LRN) para caracterização complementar"}}]}
{"id": "men021", "reference_answer": "Encaminhar para avaliação audiológica especializada e neurológica, considerando perda auditiva como sequela frequente pós-meningite bacteriana; acionar a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (CER) para avaliação biopsicossocial e elaboração de Projeto Terapêutico Singular; registrar a sequela no sistema de informação com CID correspondente (G00-G09); orientar família e iniciar seguimento longitudinal, pois sequelas podem desenvolver-se até 5 anos após o diagnóstico.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Encaminhar para avaliação audiológica especializada (audiometria/BERA/PEATE) considerando perda auditiva como sequela frequente pós-meningite pneumocócica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 56, "text": "as sequelas mais relatadas na literatura são as deficiências auditiva e motora, como as mais importantes e frequentes na infância"}}, {"index": 1, "text": "Encaminhar para avaliação neurológica/neuropediátrica para investigar sequelas (desequilíbrio/ataxia)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 62, "text": "Melhorar a detecção, o acesso e a assistência precoce aos usuários com sequelas das meningites"}}, {"index": 2, "text": "Acionar/encaminhar para a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (CER) para avaliação biopsicossocial e Projeto Terapêutico Singular", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 59, "text": "é elaborado um Projeto Terapêutico Singular (PTS) para atender às necessidades específicas de cada pessoa"}}, {"index": 3, "text": "Oferecer acolhimento/orientação à família e cuidadores sobre a sequela e seguimento", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 62, "text": "organização da RAS para acolhimento e assistência psicológica dos usuários com sequelas de meningite, seus familiares e cuidadores"}}, {"index": 4, "text": "Registrar a sequela com CID correspondente (G00-G09) no sistema de informação", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 63, "text": "Incentivar o registro do código correspondente da CID da causa da sequela (G00 ao G09) nos sistemas de informação utilizados"}}, {"index": 5, "text": "Tranquilizar mãe e reagendar em meses sem investigação/encaminhamento", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 62, "text": "Melhorar a detecção, o acesso e a assistência precoce aos usuários com sequelas das meningites"}}]}
{"id": "men022", "reference_answer": "Notificar imediatamente a vigilancia municipal por se tratar de aglomerado/cluster de casos suspeitos; coletar LCR e sangue para bacterioscopia, cultura (padrao-ouro para vigilancia) e qPCR (detecta os 3 principais agentes); iniciar antibioticoterapia empirica precoce; acionar quimioprofilaxia para contatos proximos em ate 24h; verificar situacao vacinal contra meningococica ACWY; comunicar vigilancia para avaliacao de vacinacao de bloqueio.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Notificação imediata por se tratar de aglomerado/cluster/surto de casos suspeitos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "aglomerados de casos (clusters) ou óbitos são de notificação imediata"}}, {"index": 1, "text": "Coletar LCR e/ou sangue para diagnóstico laboratorial (bacterioscopia, cultura e/ou qPCR)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "O isolamento do agente etiológico pela cultura é fundamental para a vigilância epidemiológica"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar antibioticoterapia empirica precoce nos casos suspeitos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "diagnóstico oportuno e qualificado de meningites e doenças meningocócicas, com consequente instituição de terapêutica adequada e imediata"}}, {"index": 3, "text": "Realizar quimioprofilaxia para os contatos proximos em ate 24 horas", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 50, "text": "| 48. Oportunidade da realização de quimioprofilaxia para contatos de casos suspeitos ou confirmados de doença meningocócica (até 24 horas da notificação) (meta: 90%). | SVSA; Saps; Sesai; SES; SMS. | - | 70% | 75% | 80% | 85% | 90% | 90% |"}}, {"index": 4, "text": "Verificar situacao vacinal MenACWY/MenC dos adolescentes e/ou avaliar vacinacao de bloqueio", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "meningocócica (MenC e MenACWY)"}}, {"index": 5, "text": "Aguardar identificacao do agente antes de notificar", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 44, "text": "aglomerados de casos (clusters) ou óbitos são de notificação imediata"}}]}
{"id": "men023", "reference_answer": "Notificar o caso em até 24 horas à vigilância e realizar quimioprofilaxia com rifampicina (medicamento de primeira escolha) para todos os contatos próximos/domiciliares assintomáticos, mantendo vigilância clínica dos contatos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar quimioprofilaxia com rifampicina aos contatos domiciliares próximos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "o medicamento de primeira escolha para quimioprofilaxia, a rifampicina"}}, {"index": 1, "text": "Notificar o caso à vigilância em até 24 horas", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificação deve ser realizada em até 24 horas para as Secretarias Municipais e Estaduais"}}, {"index": 2, "text": "Realizar quimioprofilaxia de forma oportuna nos contatos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "viabilizar intervenção oportuna nos contatos de casos suspeitos de DM"}}, {"index": 3, "text": "Visar prevenção de casos secundários entre contatos próximos", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito"}}, {"index": 4, "text": "Orientar vigilância clínica dos contatos quanto a sinais e sintomas", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "desencadeia as ações de prevenção e controle a partir de todo caso suspeito"}}, {"index": 5, "text": "Deixar de oferecer quimioprofilaxia aos contatos domiciliares assintomáticos", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "Das medidas de prevenção e controle, recomendam-se as medidas farmaco-\nlógicas, que tratam da realização de quimioprofilaxia aos contatos próximos\nde um caso suspeito ou confirmado de DM ou de um caso confirmado de\nmeningite por Hi, conforme recomendado nas normativas do Departamento\ndo Programa Nacional de Imunizações da Secretaria de Vigilância em Saúde\ne Ambiente, por meio da Coordenação-Geral de Vigilância das Doenças\nImunopreveníveis (Brasil, 2024c, 2024d)."}}]}
{"id": "men024", "reference_answer": "Administrar, conforme o Calendário Nacional de Vacinação, a vacina pentavalente (DTP/HB/Hib) e a vacina pneumocócica conjugada 10-valente, orientando a mãe sobre o esquema e o reforço com meningocócica C posteriormente, registrando as doses no sistema de informação.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Administrar pentavalente (que inclui proteção contra Haemophilus influenzae b)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 20, "text": "penta (difteria, tétano, pertussis, Hib e hepatite B)"}}, {"index": 1, "text": "Administrar vacina pneumocócica conjugada (VPC-10)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 20, "text": "pneumocócica (VPC-10, VPC-13, VPC-23)"}}, {"index": 2, "text": "Orientar/programar dose de meningocócica C conforme calendário", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 20, "text": "meningocócica (MenC e MenACWY)"}}, {"index": 3, "text": "Registrar as doses administradas no sistema de informação", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 24, "text": "Estimular o registro de 100% das doses administradas nos sistemas de informação"}}, {"index": 4, "text": "Adiar/recusar vacinação de rotina sem contraindicação", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 20, "text": "vacinas que protegem contra patógenos causadores de meningites bacterianas"}}]}
{"id": "men025", "reference_answer": "Realizar notificação imediata do aglomerado de casos/óbito às autoridades (Sinan, ficha de investigação de surtos), desencadear ações de prevenção e controle articuladas com vigilância local e APS visando prevenir casos secundários entre contatos próximos, e proceder à investigação epidemiológica do cluster.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Notificação imediata do aglomerado/óbito às Secretarias de Saúde", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Os surtos, os aglomerados de casos (clusters) ou óbitos são de notificação imediata"}}, {"index": 1, "text": "Registrar no Sinan via Ficha de Investigação de Meningite ou de Surtos", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigação de Meningite ou da Ficha de Investigação de Surtos"}}, {"index": 2, "text": "Desencadear ações de prevenção/controle para prevenir casos secundários entre contatos próximos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito de doença meningocócica"}}, {"index": 3, "text": "Realizar quimioprofilaxia dos contatos próximos com rifampicina (medicamento de primeira escolha) em até 24h", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "Das medidas de prevenção e controle, recomendam-se as medidas farmaco-\nlógicas, que tratam da realização de quimioprofilaxia aos contatos próximos\nde um caso suspeito ou confirmado de DM ou de um caso confirmado de\nmeningite por Hi, conforme recomendado nas normativas do Departamento\ndo Programa Nacional de Imunizações da Secretaria de Vigilância em Saúde\ne Ambiente, por meio da Coordenação-Geral de Vigilância das Doenças\nImunopreveníveis (Brasil, 2024c, 2024d)."}}, {"index": 4, "text": "Investigação para caracterização clínica e possíveis fontes de transmissão", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "investigação deve ser realizada para obtenção de informações quanto à caracterização clínica do caso (incluindo a análise dos exames laboratoriais) e às possíveis fontes de transmissão"}}, {"index": 5, "text": "Articular ações descentralizadas com vigilância local e Atenção Primária", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "ações descentralizadas conjuntas com os serviços de vigilância locais e serviços da Atenção Primária à Saúde"}}, {"index": 6, "text": "Considerar vacinação como medida de prevenção contra doença meningocócica", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 30, "text": "estratégias de prevenção e respostas frente a epidemias, incluindo vacinação, quimioprofilaxia"}}]}
{"id": "men026", "reference_answer": "Estabilizar o paciente, coletar sangue para hemocultura, realizar punção lombar para análise do LCR (quimiocitológico, bacterioscopia e cultura) e iniciar antibioticoterapia empírica imediata sem aguardar resultado, notificar como caso suspeito em até 24 horas e encaminhar amostras ao Lacen para qPCR. Iniciar rastreamento de contatos próximos para quimioprofilaxia.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar antibioticoterapia empírica imediata, sem aguardar resultados laboratoriais", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 56, "text": "atraso no início do tratamento com antibióticos (superior ao intervalo de 24 a 72 horas)"}}, {"index": 1, "text": "Estabilizar o paciente (suporte clínico/ABCDE) antes/durante as demais intervenções", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "A meningite é uma emergência médica que pode levar a fatalidades se o agente etiológico não for identificado rapidamente e o tratamento adequado não for iniciado"}}, {"index": 2, "text": "Realizar punção lombar para coleta de LCR (pode ser postergada se houver instabilidade/sinais de HIC, mas deve ser realizada)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "O diagnóstico das meningites bacterianas é baseado em manifestações clínicas, avaliação quimiocitológica e bacterioscopia no líquido cefalorraquidiano (LCR), testes de diagnóstico bacteriológico (cultura do LCR, hemocultura e identificação bioquímica) e, mais recentemente, testes de diagnóstico molecular (Obaro, 2019)."}}, {"index": 3, "text": "Coletar sangue para hemocultura", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 36, "text": "Fortalecer a realização de punção lombar (PL), coleta de sangue e hemocultura de casos suspeitos"}}, {"index": 4, "text": "Notificar caso suspeito em até 24 horas", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "notificação deve ser realizada em até 24 horas para as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde"}}, {"index": 5, "text": "Encaminhar amostra ao Lacen para qPCR/identificação do agente", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "detecção de DNA dos três principais patógenos causadores de meningites bacterianas por PCR em tempo real"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar rastreamento de contatos próximos para quimioprofilaxia", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito de doença meningocócica"}}, {"index": 7, "text": "Aguardar resultados laboratoriais antes de iniciar antibiótico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 56, "text": "atraso no início do tratamento com antibióticos (superior ao intervalo de 24 a 72 horas)"}}, {"index": 8, "text": "Deixar de notificar por aguardar confirmação laboratorial", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 44, "text": "Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados às autoridades competentes"}}]}
{"id": "men027", "reference_answer": "Notificar imediatamente o óbito e indicar quimioprofilaxia com rifampicina (medicamento de primeira escolha) para os contatos próximos (familiares no mesmo domicílio e contatos íntimos da escola/treino), sistematizando o registro e monitoramento dos contatos, conforme normativas do PNI.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar quimioprofilaxia com rifampicina aos contatos próximos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "medicamento de primeira escolha para quimioprofilaxia, a rifampicina"}}, {"index": 1, "text": "Notificar imediatamente o óbito às autoridades de saúde", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Os surtos, os aglomerados de casos (clusters) ou óbitos são de notificação imediata"}}, {"index": 2, "text": "Identificar familiares domiciliares como contatos próximos alvo da quimioprofilaxia", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "quimioprofilaxia aos contatos próximos de um caso suspeito ou confirmado de DM"}}, {"index": 3, "text": "Realizar a quimioprofilaxia em tempo oportuno (até 24h da notificação)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 50, "text": "Oportunidade da realização de quimioprofilaxia para contatos de casos suspeitos ou confirmados de doença meningocócica (até 24 horas da notificação)"}}, {"index": 4, "text": "Mencionar como objetivo prevenir casos secundários entre contatos próximos", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito de doença meningocócica"}}, {"index": 5, "text": "Indicar quimioprofilaxia somente aos contatos sintomáticos", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "quimioprofilaxia aos contatos próximos de um caso suspeito ou confirmado de DM"}}, {"index": 6, "text": "Não notificar imediatamente o óbito", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 44, "text": "óbitos são de notificação imediata"}}]}
{"id": "men028", "reference_answer": "Realizar avaliação clínica para identificar sequelas pós-meningite, encaminhar para avaliação biopsicossocial multiprofissional (RCPD), articular fluxo de assistência conforme orientação da Saes/Saps, e garantir seguimento longitudinal na APS como porta de entrada e centro de comunicação da RAS.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identificar precocemente sequelas/deficiencias pos-meningite (avaliacao clinica dirigida)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 58, "text": "Identificação precoce e oportuna das deficiências"}}, {"index": 1, "text": "Investigar/encaminhar avaliacao auditiva (sequela mais frequente apos meningite)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 56, "text": "as deficiências auditiva e motora, como as mais importantes e frequentes na infância"}}, {"index": 2, "text": "Encaminhar para avaliacao biopsicossocial multiprofissional (RCPD/CER)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 57, "text": "avaliação biopsicossocial. Essa avaliação é realizada por uma equipe multiprofissional"}}, {"index": 3, "text": "Encaminhar/articular reabilitacao no CER ou rede especializada", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 59, "text": "Centros Especializados em Reabilitação (CER), que são unidades de assistência ambulatorial especializada e voltadas para a reabilitação"}}, {"index": 4, "text": "Garantir seguimento longitudinal na APS como coordenadora do cuidado", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 58, "text": "Atenção Primária à Saúde (APS), porta de entrada e centro da comunicação com toda a RAS"}}, {"index": 5, "text": "Acolhimento e suporte psicologico ao usuario e familia/cuidadores", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 62, "text": "acolhimento e assistência psicológica dos usuários com sequelas de meningite, seus familiares e cuidadores"}}, {"index": 6, "text": "Revisar/atualizar calendario vacinal da crianca", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 22, "text": "solicitar o cartão de vacina para verificação da situação vacinal"}}, {"index": 7, "text": "Tranquilizar a mae e postergar avaliacao sem encaminhamento", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 58, "text": "Identificação precoce e oportuna das deficiências"}}]}
{"id": "men029", "reference_answer": "Iniciar imediatamente antibioticoterapia empírica após coleta de sangue para hemocultura e punção lombar (se não houver contraindicação), notificar imediatamente como caso suspeito e potencial surto à vigilância epidemiológica, encaminhar amostras ao Lacen incluindo qPCR e cultura para sorogrupagem, acionar plano de contingência local com avaliação de quimioprofilaxia e vacinação dos contatos do alojamento.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar antibiótico empírico precoce após coleta de culturas (hemocultura/LCR)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "diagnóstico oportuno e qualificado de meningites e doenças meningocócicas, com consequente instituição de terapêutica adequada e imediata"}}, {"index": 1, "text": "Notificar imediatamente como suspeita de surto/cluster à vigilância epidemiológica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "surtos, os aglomerados de casos (clusters) ou óbitos são de notificação imediata"}}, {"index": 2, "text": "Coletar LCR (punção lombar) e sangue e enviar para qPCR/cultura com sorogrupagem", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "isolamento do agente etiológico pela cultura é fundamental para a vigilância epidemiológica"}}, {"index": 3, "text": "Realizar quimioprofilaxia dos contatos próximos do alojamento (ex.: rifampicina)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "realização de quimioprofilaxia aos contatos próximos de um caso suspeito ou confirmado de DM"}}, {"index": 4, "text": "Avaliar vacinação de bloqueio dos contatos/coorte exposta no alojamento", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 30, "text": "estratégias de prevenção e respostas frente a epidemias, incluindo vacinação, quimioprofilaxia, controle de infecção"}}, {"index": 5, "text": "Acionar plano de contingência local para resposta ao surto", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 30, "text": "Elaborar e divulgar plano de contingência de meningite para resposta a situações de surto"}}, {"index": 6, "text": "Considerar comunicação de risco com a comunidade do alojamento", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 30, "text": "vacinação, quimioprofilaxia, controle de infecção e comunicação de riscos"}}, {"index": 7, "text": "Aguardar confirmação laboratorial para iniciar antibiótico ou notificar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 56, "text": "atraso no início do tratamento com antibióticos (superior ao intervalo de 24 a 72 horas)"}}, {"index": 8, "text": "Deixar de investigar/profilaxia contatos do alojamento", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito de doença meningocócica"}}]}
{"id": "men030", "reference_answer": "Realizar quimioprofilaxia com rifampicina (medicamento de primeira escolha pelo MS) para os contatos próximos (familiares e demais contatos próximos, como os da creche) do caso suspeito de doença meningocócica, conforme normativas do PNI/CGVDI, sem aguardar resultado de cultura/sorogrupagem.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar quimioprofilaxia para contatos próximos do caso suspeito/confirmado de doença meningocócica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito de doença meningocócica"}}, {"index": 1, "text": "Usar rifampicina como medicamento de primeira escolha", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 45, "text": "o medicamento de primeira escolha para quimioprofilaxia, a rifampicina"}}, {"index": 2, "text": "Não aguardar resultado de cultura/sorogrupagem; iniciar a partir do caso suspeito", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "quimioprofilaxia aos contatos próximos de um caso suspeito ou confirmado de DM"}}, {"index": 3, "text": "Incluir contatos próximos do convívio (familiares e creche)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito de doença meningocócica"}}, {"index": 4, "text": "Aguardar resultado de cultura/sorogrupagem para iniciar quimioprofilaxia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "viabilizar intervenção oportuna nos contatos de casos suspeitos de DM"}}]}
{"id": "men031", "reference_answer": "Coletar hemocultura e realizar punção lombar para coleta de líquor (com bacterioscopia, cultura e qPCR) e iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente, sem aguardar transferência, dada a emergência médica e o impacto do diagnóstico oportuno no prognóstico.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Realizar punção lombar para coleta de líquor (bacterioscopia/cultura/qPCR)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 34, "text": "avaliação quimiocitológica e bacterioscopia no líquido cefalorraquidiano (LCR)"}}, {"index": 1, "text": "Coletar sangue para hemocultura", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "testes de diagnóstico bacteriológico (cultura do LCR, hemocultura e identificação bioquímica)"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar antibioticoterapia empírica imediata", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "A meningite é uma emergência médica que pode levar a fatalidades se o agente etiológico não for identificado rapidamente"}}, {"index": 3, "text": "Notificar o caso suspeito em até 24 horas", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificação deve ser realizada em até 24 horas"}}, {"index": 4, "text": "Indicar/orientar quimioprofilaxia com rifampicina para contatos próximos", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 45, "text": "medicamento de primeira escolha para quimioprofilaxia, a rifampicina"}}, {"index": 5, "text": "Transferir o paciente antes de coletar exames ou iniciar antibiótico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 35, "text": "diagnóstico oportuno e qualificado de meningites e doenças meningocócicas, com consequente instituição de terapêutica adequada e imediata, é fundamental para otimizar os resultados clínicos, prevenir complicações, e está diretamente relacionado a prognósticos mais favoráveis"}}]}
{"id": "men032", "reference_answer": "Encaminhar a cepa de Neisseria meningitidis ao Laboratório de Referência Nacional (Instituto Adolfo Lutz) via Lacen, para caracterização complementar fenotípica (sorogrupagem) e genotípica e teste de susceptibilidade aos antimicrobianos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Encaminhar a cepa isolada ao Laboratório de Referência Nacional (Instituto Adolfo Lutz)", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "qualquer cepa de N. meningitidis, H. influenzae e S. pneumoniae isolada de líquidos normalmente estéreis (sangue, líquor, líquido pleural, líquido abdominal e outros) deve ser encaminhada ao Laboratório de Referência Nacional (LRN"}}, {"index": 1, "text": "Identificar a necessidade de caracterização fenotípica (sorogrupagem) e/ou genotípica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "De acordo com o fluxo estabelecido na rede de diagnóstico laboratorial das meningites bacterianas, qualquer cepa de N. meningitidis, H. influenzae e S. pneumoniae isolada de líquidos normalmente estéreis (sangue, líquor, líquido pleural, líquido abdominal e outros) deve ser encaminhada ao Laboratório de Referência Nacional (LRN) para caracterização complementar, fenotípica (sorogrupagem e sorotipagem) e genotípica (tipagem das regiões variáveis das proteínas PorA e PorB) e para realização dos testes de suscetibilidade aos antimicrobianos para avaliação do perfil de resistência das cepas (Brasil, 2019b)."}}, {"index": 2, "text": "Solicitar teste de susceptibilidade aos antimicrobianos", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "De acordo com o fluxo estabelecido na rede de diagnóstico laboratorial das meningites bacterianas, qualquer cepa de N. meningitidis, H. influenzae e S. pneumoniae isolada de líquidos normalmente estéreis (sangue, líquor, líquido pleural, líquido abdominal e outros) deve ser encaminhada ao Laboratório de Referência Nacional (LRN) para caracterização complementar, fenotípica (sorogrupagem e sorotipagem) e genotípica (tipagem das regiões variáveis das proteínas PorA e PorB) e para realização dos testes de suscetibilidade aos antimicrobianos para avaliação do perfil de resistência das cepas (Brasil, 2019b)."}}, {"index": 3, "text": "Encaminhar via Lacen do estado", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 35, "text": "A técnica de qPCR está descentralizada para todos os Lacen"}}, {"index": 4, "text": "Preservar/manter a cepa viável (não descartar) para envio ao LRN", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "De acordo com o fluxo estabelecido na rede de diagnóstico laboratorial das meningites bacterianas, qualquer cepa de N. meningitidis, H. influenzae e S. pneumoniae isolada de líquidos normalmente estéreis (sangue, líquor, líquido pleural, líquido abdominal e outros) deve ser encaminhada ao Laboratório de Referência Nacional (LRN) para caracterização complementar, fenotípica (sorogrupagem e sorotipagem) e genotípica (tipagem das regiões variáveis das proteínas PorA e PorB) e para realização dos testes de suscetibilidade aos antimicrobianos para avaliação do perfil de resistência das cepas (Brasil, 2019b)."}}, {"index": 5, "text": "Descartar a cepa após identificação inicial no laboratório local", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 34, "text": "De acordo com o fluxo estabelecido na rede de diagnóstico laboratorial das meningites bacterianas, qualquer cepa de N. meningitidis, H. influenzae e S. pneumoniae isolada de líquidos normalmente estéreis (sangue, líquor, líquido pleural, líquido abdominal e outros) deve ser encaminhada ao Laboratório de Referência Nacional (LRN) para caracterização complementar, fenotípica (sorogrupagem e sorotipagem) e genotípica (tipagem das regiões variáveis das proteínas PorA e PorB) e para realização dos testes de suscetibilidade aos antimicrobianos para avaliação do perfil de resistência das cepas (Brasil, 2019b)."}}]}
{"id": "men033", "reference_answer": "Notificar imediatamente (em ate 24 horas) o caso suspeito de doenca meningococica as Secretarias Municipais/Estaduais de Saude, por se tratar de notificacao compulsoria de caso suspeito (nao aguardar cultura), registrar no Sinan com a Ficha de Investigacao de Meningite, e acionar a vigilancia epidemiologica para adocao das medidas de prevencao e controle visando prevenir casos secundarios entre contatos proximos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Notificar em ate 24 horas o caso suspeito de doenca meningococica as Secretarias Municipais/Estaduais de Saude", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "notificação deve ser realizada em até 24 horas para as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde"}}, {"index": 1, "text": "Notificar caso suspeito sem aguardar confirmacao por cultura", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados"}}, {"index": 2, "text": "Registrar no Sinan via Ficha de Investigacao de Meningite", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigação de Meningite"}}, {"index": 3, "text": "Acionar vigilancia epidemiologica para medidas de prevencao/controle visando prevenir casos secundarios entre contatos proximos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito de doença meningocócica"}}, {"index": 4, "text": "Indicar quimioprofilaxia (rifampicina) aos contatos proximos do caso de doenca meningococica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "abastecidas com o medicamento de primeira escolha para quimioprofilaxia, a rifampicina"}}, {"index": 5, "text": "Aguardar resultado da cultura antes de notificar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados"}}]}
{"id": "men034", "reference_answer": "Realizar punção lombar para coleta de líquor e hemocultura para isolamento do agente etiológico (padrão-ouro pela cultura), pois o diagnóstico bacteriológico (cultura do LCR e hemocultura) é fundamental para caracterização do agente e vigilância epidemiológica, instituindo terapêutica adequada e imediata, já que a meningite é emergência médica que pode levar a fatalidades se o agente não for identificado rapidamente.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Realizar punção lombar para coleta de LCR antes/junto ao início do antibiótico (não postergar nem omitir por ser invasivo)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "testes de diagnóstico bacteriológico (cultura do LCR, hemocultura e identificação bioquímica)"}}, {"index": 1, "text": "Coletar hemocultura para diagnóstico bacteriológico", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "cultura do LCR, hemocultura e identificação bioquímica"}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer que isolamento do agente pela cultura é padrão-ouro para caracterização e vigilância", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "O isolamento do agente etiológico pela cultura é fundamental para a vigilância epidemiológica, pois é o exame considerado padrão-ouro"}}, {"index": 3, "text": "Instituir antibioticoterapia adequada e imediata reconhecendo meningite como emergência médica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "A meningite é uma emergência médica que pode levar a fatalidades se o agente etiológico não for identificado rapidamente e o tratamento adequado não for iniciado"}}, {"index": 4, "text": "Notificar caso suspeito à vigilância epidemiológica em até 24 horas", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificação deve ser realizada em até 24 horas para as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde"}}, {"index": 5, "text": "Omitir coleta de líquor/hemocultura e apenas transferir com antibiótico empírico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 34, "text": "testes de diagnóstico bacteriológico (cultura do LCR, hemocultura e identificação bioquímica)"}}]}
{"id": "men035", "reference_answer": "Encaminhar a amostra de líquor (e cepa isolada, se houver) ao Lacen/Laboratório de Referência Nacional para realização de qPCR e caracterização complementar (fenotípica e genotípica) dos principais agentes (N. meningitidis, S. pneumoniae e H. influenzae), pois a qPCR é importante para a confirmação laboratorial dos casos de meningite bacteriana no Brasil.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Encaminhar amostra de líquor ao Lacen/LRN para realização de qPCR (mesmo com antibiótico iniciado)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 34, "text": "detecção de DNA dos três principais patógenos causadores de meningites bacterianas por PCR em tempo real (qPCR) tem sido de grande importância na confirmação laboratorial"}}, {"index": 1, "text": "Encaminhar cepa isolada (se houver) ao Laboratório de Referência Nacional para caracterização complementar fenotípica e genotípica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "deve ser encaminhada ao Laboratório de Referência Nacional (LRN) para caracterização complementar"}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer a cultura como padrão-ouro mesmo com antibiótico iniciado, mantendo seu envio", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "é o exame considerado padrão-ouro que permite a caracterização final do agente"}}, {"index": 3, "text": "Notificar o caso como doença de notificação compulsória em até 24h", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificação deve ser realizada em até 24 horas para as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde"}}, {"index": 4, "text": "Deixar de encaminhar amostra ao Lacen alegando uso prévio de antibiótico", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 34, "text": "PCR em tempo real (qPCR) tem sido de grande importância na confirmação laboratorial dos casos de meningite bacteriana no Brasil"}}]}
{"id": "men036", "reference_answer": "Notificar como caso suspeito, coletar hemocultura e realizar punção lombar para análise quimiocitológica, bacterioscopia, cultura e qPCR do líquor, iniciando antibioticoterapia empírica oportuna. Encaminhar amostra/cepa ao Lacen conforme fluxo da rede laboratorial.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Realizar punção lombar e coletar líquor em caso suspeito de meningite", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "diagnóstico oportuno e qualificado de meningites e doenças meningocócicas, com consequente instituição de terapêutica adequada e imediata"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar antibioticoterapia empírica imediata", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "meningite é uma emergência médica que pode levar a fatalidades se o agente etiológico não for identificado rapidamente e o tratamento adequado não for iniciado"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar qPCR no líquor", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 35, "text": "ensaio na rotina diagnóstica do IAL aumentou a detecção desses agentes em 52%, 85% e 20%, respectivamente, em relação à cultura"}}, {"index": 3, "text": "Coletar hemocultura como parte da investigação etiológica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "testes de diagnóstico bacteriológico (cultura do LCR, hemocultura e identificação bioquímica)"}}, {"index": 4, "text": "Notificar o caso suspeito de meningite às autoridades de vigilância em até 24 horas", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificação deve ser realizada em até 24 horas para as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde"}}, {"index": 5, "text": "Encaminhar cepa/amostra ao Lacen/LRN para caracterização complementar", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "qualquer cepa de N. meningitidis, H. influenzae e S. pneumoniae isolada de líquidos normalmente estéreis (sangue, líquor, líquido pleural, líquido abdominal e outros) deve ser encaminhada ao Laboratório de Referência Nacional"}}, {"index": 6, "text": "Dispensar PL por considerar o paciente 'muito pequeno'", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 35, "text": "meningite é uma emergência médica que pode levar a fatalidades se o agente etiológico não for identificado rapidamente"}}]}
{"id": "men037", "reference_answer": "Não realizar punção lombar em contato assintomático; notificar imediatamente o caso (notificação compulsória em até 24h, imediata em clusters); indicar quimioprofilaxia ao contato próximo conforme SVE/Meningites; orientar retorno em caso de sintomas e verificar situação vacinal.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar quimioprofilaxia ao contato próximo de caso de doença meningocócica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito de doença meningocócica"}}, {"index": 1, "text": "Notificar o caso (compulsória em até 24h; imediata se cluster/óbito)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificação deve ser realizada em até 24 horas para as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde"}}, {"index": 2, "text": "Não realizar punção lombar em contato assintomático", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "Essa vigilância desencadeia as ações de prevenção e controle a partir de todo caso suspeito"}}, {"index": 3, "text": "Deixar de notificar o caso", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 44, "text": "notificação compulsória obrigatória para os médicos, outros profissionais de saúde"}}, {"index": 4, "text": "Orientar sinais de alarme e retorno ao serviço caso surjam sintomas", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 67, "text": "incentivar a busca por atendimento de saúde oportuno"}}, {"index": 5, "text": "Verificar/atualizar situação vacinal do contato", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 22, "text": "solicitar o cartão de vacina para verificação da situação vacinal"}}]}
{"id": "men038", "reference_answer": "Solicitar qPCR em tempo real no líquor já coletado para detecção dos três principais patógenos (N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae), pois aumenta a confirmação etiológica especialmente quando o paciente já recebeu antibiótico; manter a antibioticoterapia, encaminhar qualquer cepa isolada ao LRN para caracterização e perfil de resistência, e manter notificação/investigação no Sinan.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicitar PCR/qPCR em tempo real (ou teste molecular equivalente) no líquor já coletado", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 35, "text": "aumentou a detecção desses agentes em 52%, 85% e 20%, respectivamente, em relação à cultura"}}, {"index": 1, "text": "Manter antibioticoterapia empírica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 35, "text": "instituição de terapêutica adequada e imediata, é fundamental para otimizar os resultados clínicos"}}, {"index": 2, "text": "Encaminhar cepa isolada ao LRN para caracterização e perfil de resistência", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "De acordo com o fluxo estabelecido na rede de diagnóstico laboratorial das meningites bacterianas, qualquer cepa de N. meningitidis, H. influenzae e S. pneumoniae isolada de líquidos normalmente estéreis (sangue, líquor, líquido pleural, líquido abdominal e outros) deve ser encaminhada ao Laboratório de Referência Nacional (LRN) para caracterização complementar, fenotípica (sorogrupagem e sorotipagem) e genotípica (tipagem das regiões variáveis das proteínas PorA e PorB) e para realização dos testes de suscetibilidade aos antimicrobianos para avaliação do perfil de resistência das cepas (Brasil, 2019b)."}}, {"index": 3, "text": "Manter notificação e investigação no Sinan", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan)"}}, {"index": 4, "text": "Considerar teste de aglutinação por látex como exame complementar disponível", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "teste qualitativo para o diagnóstico presuntivo e para a pesquisa de antígenos polissacarídicos"}}, {"index": 5, "text": "Repuncionar imediatamente apenas para 'confirmar' cultura negativa, sem indicação clínica", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 35, "text": "A técnica de qPCR está descentralizada para todos os Lacen"}}, {"index": 6, "text": "Suspender antibiótico por cultura inicialmente negativa", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 35, "text": "diagnóstico oportuno e qualificado de meningites e doenças meningocócicas, com consequente instituição de terapêutica adequada e imediata"}}]}
{"id": "men039", "reference_answer": "Notificar imediatamente a vigilancia epidemiologica municipal (aglomerados/clusters sao de notificacao imediata; demais casos ate 24h), articular com a vigilancia local e APS as acoes de prevencao e controle para os contatos proximos (domiciliares e da sala da creche), com monitoramento clinico. Indicar quimioprofilaxia com rifampicina em ate 24h para os contatos proximos (domiciliares e da sala da creche).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Notificar imediatamente a vigilancia epidemiologica por se tratar de aglomerado/cluster (creche), sem aguardar dia util", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Os surtos, os aglomerados de casos (clusters) ou obitos sao de notificacao imediata"}}, {"index": 1, "text": "Desencadear acoes de prevencao e controle articuladas com vigilancia local e APS para prevenir casos secundarios entre contatos proximos (domiciliares e creche)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 44, "text": "Prevenir casos secundarios entre os contatos proximos de um caso suspeito de doenca meningococica"}}, {"index": 2, "text": "Indicar/realizar quimioprofilaxia com rifampicina (medicamento de primeira escolha) aos contatos proximos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "o medicamento de primeira escolha para quimioprofilaxia, a rifampicina"}}, {"index": 3, "text": "Registrar a notificacao no Sinan via Ficha de Investigacao de Meningite/Surtos", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 44, "text": "A notificacao deve ser registrada no Sistema de Informacao de Agravos de Notificacao (Sinan)"}}, {"index": 4, "text": "Aguardar segunda-feira/dia util para notificar/agir por ser fim de semana", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 44, "text": "aglomerados de casos (clusters) ou obitos sao de notificacao imediata"}}]}
{"id": "men040", "reference_answer": "Notificar o caso em ate 24 horas (doenca invasiva por Haemophilus influenzae e de notificacao compulsoria), indicar quimioprofilaxia com rifampicina para os contatos proximos (irmaos, especialmente o lactente de 8 meses nao plenamente imunizado, e contatos da creche conforme avaliacao da vigilancia), encaminhar a cepa isolada ao Laboratorio de Referencia Nacional para caracterizacao (sorotipagem) e perfil de resistencia, e atualizar o esquema vacinal da crianca apos a alta.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar quimioprofilaxia com rifampicina para contatos proximos de caso confirmado de meningite por H. influenzae", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "quimioprofilaxia aos contatos proximos de um caso suspeito ou confirmado de DM ou de um caso confirmado de meningite por Hi"}}, {"index": 1, "text": "Notificar a doenca invasiva por Haemophilus influenzae em ate 24 horas", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 44, "text": "doenca meningococica (DM) e outras meningites e a doenca invasiva por Haemophilus influenzae"}}, {"index": 2, "text": "Encaminhar cepa isolada ao Laboratorio de Referencia Nacional para caracterizacao e perfil de resistencia", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 34, "text": "deve ser encaminhada ao Laboratorio de Referencia Nacional (LRN) para caracterizacao complementar"}}, {"index": 3, "text": "Atualizar esquema vacinal da crianca (penta/Hib) apos a alta", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 20, "text": "penta (difteria, tetano, pertussis, Hib e hepatite B)"}}, {"index": 4, "text": "Considerar nao realizar quimioprofilaxia por se tratar de Hi (apenas meningococo justificaria)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "caso suspeito ou confirmado de DM ou de um caso confirmado de meningite por Hi"}}, {"index": 5, "text": "Descartar amostra apos identificacao por PCR sem enviar ao LRN", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 34, "text": "De acordo com o fluxo estabelecido na rede de diagnóstico laboratorial das meningites bacterianas, qualquer cepa de N. meningitidis, H. influenzae e S. pneumoniae isolada de líquidos normalmente estéreis (sangue, líquor, líquido pleural, líquido abdominal e outros) deve ser encaminhada ao Laboratório de Referência Nacional (LRN) para caracterização complementar, fenotípica (sorogrupagem e sorotipagem) e genotípica (tipagem das regiões variáveis das proteínas PorA e PorB) e para realização dos testes de suscetibilidade aos antimicrobianos para avaliação do perfil de resistência das cepas (Brasil, 2019b)."}}]}
{"id": "pneu001", "reference_answer": "Tratamento ambulatorial com monoterapia por 5 dias: beta-lactamico (amoxicilina ou amoxicilina/clavulanato) OU macrolideo (azitromicina ou claritromicina).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar tratamento ambulatorial", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Escore CURB-65 e sugestões do local de tratamento\n\nNOS:\n[n1] CURB-65\n  └─ Caixa inicial do fluxograma.\n[n2] 0-1\n  └─ Primeira categoria de pontuação.\n[n3] Mortalidade baixa\n1,5%\n  └─ Mortalidade correspondente à categoria 0-1.\n[n4] Candidato ao\ntratamento\nambulatorial\n  └─ Conduta correspondente à categoria 0-1.\n[n5] 2\n[n6] Mortalidade\nintermediária\n9,2%\n  └─ Mortalidade correspondente à categoria 2.\n[n7] Considerar\ntratamento\nhospitalar\n  └─ Conduta correspondente à categoria 2.\n[n8] ≥ 3\n[n9] Mortalidade\nalta\n22%\n  └─ Mortalidade correspondente à categoria ≥ 3.\n[n10] Tratamento hospitalar\ncomo PAC grave\n4-5: avaliar UTI\n  └─ Conduta correspondente à categoria ≥ 3.\n\nFLUXO:\n[n1] --estratificação em 0-1 pontos--> [n2]\n[n1] --estratificação em 2 pontos--> [n5]\n[n1] --estratificação em ≥ 3 pontos--> [n8]\n[n2] --pontuação 0-1--> [n3]\n[n5] --pontuação 2--> [n6]\n[n8] --pontuação ≥ 3--> [n9]\n[n3] --mortalidade baixa de 1,5%--> [n4]\n[n6] --mortalidade intermediária de 9,2%--> [n7]\n[n9] --mortalidade alta de 22%--> [n10]\n\nSignificado clinico: O escore CURB-65 estratifica pacientes com pneumonia adquirida na comunidade em três grupos de risco, associando a pontuação à mortalidade e ao local sugerido de tratamento.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever monoterapia com beta-lactamico (amoxicilina/amoxicilina-clavulanato) OU macrolideo (azitromicina/claritromicina)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "monoterapia com β-lactâmico ou macrolídeos para os pacientes ambulatoriais, sem comorbidades"}}, {"index": 2, "text": "Duracao adequada (5 a 7 dias) para PAC ambulatorial de baixa gravidade", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "PAC de baixa gravidade e com tratamento ambulatorial, esse seja feito com monoterapia e por 5 dias"}}, {"index": 3, "text": "Orientar reavaliacao/retorno em 48-72h ou sinais de alarme", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 12, "text": "considerado no caso de os sintomas não melhorarem após 3 dias de tratamento"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever fluoroquinolona respiratoria como primeira escolha sem fator de risco", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 8, "text": "sugere-se evitar o uso das fluoroquinolonas devido ao recente alerta da agência norte-americana Food and Drug Administration"}}, {"index": 5, "text": "Internar o paciente sem indicacao", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 5, "text": "Candidato ao tratamento ambulatorial"}}]}
{"id": "pneu002", "reference_answer": "Tratamento ambulatorial (CURB-65=0, SpO2>92%) com antibioticoterapia por 5-7 dias conforme protocolo. Considerando uso recente de antibiotico e comorbidade (DPOC), recomenda-se esquema com beta-lactamico + macrolideo OU monoterapia com fluoroquinolona respiratoria.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Optar por tratamento ambulatorial (CURB-65=0, SpO2 94%)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação"}}, {"index": 1, "text": "Duracao de tratamento de 5-7 dias (PAC de baixa gravidade/ambulatorial)", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "para a PAC de baixa gravidade e com tratamento ambulatorial, esse seja feito com monoterapia e por 5 dias"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever esquema adequado para paciente com comorbidade/uso recente de ATB: beta-lactamico (preferencialmente amoxicilina+clavulanato) + macrolideo OU fluoroquinolona respiratoria em monoterapia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Com fatores de risco, doença mais grave, uso recente de antibióticos: β-lactâmico + macrolídeo"}}, {"index": 3, "text": "Reconhecer uso recente de ATB e comorbidade (DPOC) como fatores de risco que modificam escolha empirica (nao repetir amoxicilina isolada)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 8, "text": "Os riscos de infecção por agentes patogênicos resistentes e de falência terapêutica são maiores quando há história de uso de um antibiótico nos três meses anteriores"}}, {"index": 4, "text": "Programar reavaliacao clinica em 48-72h", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "Considerar extensão se não houver melhora clínica em 3 dias"}}]}
{"id": "pneu003", "reference_answer": "Tratamento ambulatorial com fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacino, levofloxacino ou gemifloxacino) por 5-7 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar fluoroquinolona respiratoria (moxi/levo/gemifloxacino) como alternativa", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Em caso de alergia a β-lactâmicos/macrolídeos Moxifloxacino ou levofloxacino ou gemifloxacino"}}, {"index": 1, "text": "Manter tratamento ambulatorial (nao internar)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Escore CURB-65 e sugestões do local de tratamento\n\nNOS:\n[n1] CURB-65\n  └─ Caixa inicial do fluxograma.\n[n2] 0-1\n  └─ Primeira categoria de pontuação.\n[n3] Mortalidade baixa\n1,5%\n  └─ Mortalidade correspondente à categoria 0-1.\n[n4] Candidato ao\ntratamento\nambulatorial\n  └─ Conduta correspondente à categoria 0-1.\n[n5] 2\n[n6] Mortalidade\nintermediária\n9,2%\n  └─ Mortalidade correspondente à categoria 2.\n[n7] Considerar\ntratamento\nhospitalar\n  └─ Conduta correspondente à categoria 2.\n[n8] ≥ 3\n[n9] Mortalidade\nalta\n22%\n  └─ Mortalidade correspondente à categoria ≥ 3.\n[n10] Tratamento hospitalar\ncomo PAC grave\n4-5: avaliar UTI\n  └─ Conduta correspondente à categoria ≥ 3.\n\nFLUXO:\n[n1] --estratificação em 0-1 pontos--> [n2]\n[n1] --estratificação em 2 pontos--> [n5]\n[n1] --estratificação em ≥ 3 pontos--> [n8]\n[n2] --pontuação 0-1--> [n3]\n[n5] --pontuação 2--> [n6]\n[n8] --pontuação ≥ 3--> [n9]\n[n3] --mortalidade baixa de 1,5%--> [n4]\n[n6] --mortalidade intermediária de 9,2%--> [n7]\n[n9] --mortalidade alta de 22%--> [n10]\n\nSignificado clinico: O escore CURB-65 estratifica pacientes com pneumonia adquirida na comunidade em três grupos de risco, associando a pontuação à mortalidade e ao local sugerido de tratamento.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 2, "text": "Duracao 5-7 dias", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 9, "text": "Moxifloxacino ou levofloxacino ou gemifloxacino 5-7"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliacao clinica em 48-72h", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "durante o seguimento do tratamento, a resposta clínica for insatisfatória"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever amoxicilina, azitromicina ou claritromicina", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "sem contraindicação ou história de alergia a essas drogas"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever ciprofloxacino", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "o ciprofloxacino, embora seja uma fluoroquinolona de segunda geração, não está recomendado para o tratamento da PAC"}}]}
{"id": "pneu004", "reference_answer": "Internar a paciente devido a SpO2 < 92%, mesmo com escore CURB-65 baixo, e iniciar antibioticoterapia para PAC internada (cefalosporina de 3a geracao + macrolideo, ou fluoroquinolona respiratoria).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar internacao hospitalar devido a SpO2 < 92%", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar antibioticoterapia para PAC internado em enfermaria (cefalosporina 3a geracao ou ampicilina-sulbactam + macrolideo, OU fluoroquinolona respiratoria em monoterapia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + um macrolídeo"}}, {"index": 2, "text": "Prescrever oxigenoterapia suplementar e monitorizacao da SpO2", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "Idealmente, a SpO2 deve ser sempre avaliada"}}, {"index": 3, "text": "Indicar duracao de tratamento de 7-10 dias para PAC moderada/internada", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "PAC de moderada a alta gravidade deve ser tratada com os esquemas antibióticos acima discutidos, por períodos de 7 a 10 dias"}}, {"index": 4, "text": "Optar por tratamento ambulatorial baseado apenas no CURB-65 baixo, ignorando hipoxemia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "outros fatores devem ser levados em consideração, como a viabilidade do uso de medicação por via oral, comorbidades associadas, fatores psicossociais e características socioeconômicas que indiquem vulnerabilidade do indivíduo. (5,22,44) Idealmente, a SpO₂ deve ser sempre avaliada"}}]}
{"id": "pneu005", "reference_answer": "Indicar internação hospitalar, pois apesar de CURB-65 = 2 (idade ≥65 e confusão) com mortalidade intermediária, há fator socioeconômico (mora sozinho) que reforça internação. Iniciar antibioticoterapia para PAC em enfermaria (cefalosporina de 3ª geração + macrolídeo OU monoterapia com fluoroquinolona respiratória) por 7-10 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar internação hospitalar (enfermaria)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 5, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Escore CURB-65 e sugestões do local de tratamento\n\nNOS:\n[n1] CURB-65\n  └─ Caixa inicial do fluxograma.\n[n2] 0-1\n  └─ Primeira categoria de pontuação.\n[n3] Mortalidade baixa\n1,5%\n  └─ Mortalidade correspondente à categoria 0-1.\n[n4] Candidato ao\ntratamento\nambulatorial\n  └─ Conduta correspondente à categoria 0-1.\n[n5] 2\n[n6] Mortalidade\nintermediária\n9,2%\n  └─ Mortalidade correspondente à categoria 2.\n[n7] Considerar\ntratamento\nhospitalar\n  └─ Conduta correspondente à categoria 2.\n[n8] ≥ 3\n[n9] Mortalidade\nalta\n22%\n  └─ Mortalidade correspondente à categoria ≥ 3.\n[n10] Tratamento hospitalar\ncomo PAC grave\n4-5: avaliar UTI\n  └─ Conduta correspondente à categoria ≥ 3.\n\nFLUXO:\n[n1] --estratificação em 0-1 pontos--> [n2]\n[n1] --estratificação em 2 pontos--> [n5]\n[n1] --estratificação em ≥ 3 pontos--> [n8]\n[n2] --pontuação 0-1--> [n3]\n[n5] --pontuação 2--> [n6]\n[n8] --pontuação ≥ 3--> [n9]\n[n3] --mortalidade baixa de 1,5%--> [n4]\n[n6] --mortalidade intermediária de 9,2%--> [n7]\n[n9] --mortalidade alta de 22%--> [n10]\n\nSignificado clinico: O escore CURB-65 estratifica pacientes com pneumonia adquirida na comunidade em três grupos de risco, associando a pontuação à mortalidade e ao local sugerido de tratamento.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 1, "text": "Considerar fatores socioeconômicos/vulnerabilidade além do escore", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "fatores psicossociais e características socioeconômicas que indiquem vulnerabilidade do indivíduo"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar betalactâmico (cefalosporina 3ª/amoxi-clav/ampi-sulbactam) + macrolídeo OU fluoroquinolona respiratória", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + um macrolídeo"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar investigação etiológica (hemoculturas, escarro, antígenos urinários)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "exame direto e cultura de escarro, bem como hemocultura, testes para detecção de antígenos urinários"}}, {"index": 4, "text": "Manejo exclusivamente ambulatorial com alta", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 5, "text": "Confusão mental; Ureia > 50 mg/dl; frequência Respiratória > 30 ciclos/min; Blood pressure (pressão arterial sistólica) < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg; e idade ≥ 65 anos"}}, {"index": 5, "text": "Monoterapia com ciprofloxacino", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "ciprofloxacino, embora seja uma fluoroquinolona de segunda geração, não está recomendado para o tratamento da PAC por germes comunitários por carecer de ação contra o pneumococo"}}]}
{"id": "pneu006", "reference_answer": "Internação em UTI com início imediato de terapia combinada endovenosa (cefalosporina de 3ª geração + macrolídeo, alternativamente cefalosporina + fluoroquinolona respiratória). Paciente preenche critério maior ATS/IDSA (choque séptico) e múltiplos critérios menores; SCAP e SMART-COP elevados predizem necessidade de ventilação mecânica/vasopressor. Tratamento por 7-14 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Admissão imediata em UTI", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "Na presença de um dos critérios maiores (choque séptico ou indicação de ventilação mecânica), há a indicação de admissão à UTI"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar terapia combinada (betalactâmico + macrolídeo ou betalactâmico + fluoroquinolona) endovenosa", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 10, "text": "terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave"}}, {"index": 2, "text": "Administração de antibiótico o mais precoce possível", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 10, "text": "administração dos antibióticos deve ser a mais precoce possível"}}, {"index": 3, "text": "Suporte ventilatório e estabilização hemodinâmica/vasopressor (obrigatório no choque séptico)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 6, "text": "maior risco de uso de ventilação mecânica e necessidade de uso de droga vasoativa"}}, {"index": 4, "text": "Investigação etiológica com hemocultura, cultura de escarro/aspirado e antígenos urinários", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "pacientes com PAC grave devem ser investigados etiologicamente com os exames básicos disponíveis: exame direto e cultura de escarro, bem como hemocultura, testes para detecção de antígenos urinários"}}, {"index": 5, "text": "Monoterapia com betalactâmico isolado em PAC grave", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 10, "text": "terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave"}}, {"index": 6, "text": "Internar em enfermaria comum", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "Choque séptico Necessidade de ventilação mecânica"}}]}
{"id": "pneu008", "reference_answer": "Iniciar corticoterapia adjuvante em PAC grave com resposta inflamatoria elevada, mantendo antibioticoterapia e monitorando glicemia. Contudo, as referencias de pagina/trecho devem ser revistas pois as paginas 17-19 do texto fornecido contem apenas referencias bibliograficas, nao o corpo da diretriz que sustentaria os criterios.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar corticoterapia adjuvante em PAC grave com resposta inflamatoria elevada (PCR>150 mg/l)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 14, "text": "PAC grave, conforme critérios da ATS ou escore alto na escala de risco PSI, e com resposta inflamatória elevada, caracterizada por uma proteína C reativa sérica > 150 mg/l"}}, {"index": 1, "text": "Manter antibioticoterapia em curso (corticoide e adjuvante)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 13, "text": "corticoides, quando associados a antibioticos e terapia usual, melhoram a evolucao"}}, {"index": 2, "text": "Utilizar esquema posologico compativel com a diretriz (metilprednisolona 0,5mg/kg 12/12h, prednisona 50mg/dia, hidrocortisona 200-300mg/dia ou equivalente)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 14, "text": "A estabilidade clínica foi considerada como o retorno a níveis normais de parâmetros como temperatura, FC, FR, SpO₂, estado mental, pressão arterial sistólica e capacidade de ingestão alimentar por via oral.(108) Torres et al.(109) testaram o efeito do uso de metilprednisolona 0,5 mg/kg a cada 12 h por 5 dias em indivíduos com PAC grave, conforme critérios da ATS ou escore alto na escala de risco PSI, e com resposta inflamatória elevada, caracterizada por uma proteína C reativa sérica > 150 mg/l. Os pacientes que receberam corticoide apresentaram um risco de falência terapêutica inferior ao grupo controle (OR = 0,34, IC95%: 0,14-0,87; p = 0,02)."}}, {"index": 3, "text": "Monitorar glicemia capilar pelo risco de hiperglicemia (atencao especial em diabetica)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 14, "text": "hiperglicemia, que foi mais frequentemente relatada no grupo que recebeu corticoterapia"}}, {"index": 4, "text": "Negar/recusar corticoterapia apesar de indicacao formal (PAC grave + PCR elevada + choque)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 14, "text": "risco de falencia terapeutica inferior ao grupo controle (OR = 0,34)"}}]}
{"id": "pneu009", "reference_answer": "Iniciar terapia combinada endovenosa com cobertura antipseudomonas (ex.: piperacilina-tazobactam ou meropenem associado a fluoroquinolona antipseudomonas), apos coleta de culturas, mantendo cobertura para pneumococo e atipicos, conforme esquemas antipseudomonas previstos no protocolo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer fatores de risco para Pseudomonas/multirresistentes (hemodialise, ATB e internacao recentes, colonizacao previa, bronquiectasia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 11, "text": "internação hospitalar em até 90 dias antes do episódio de pneumonia, uso prévio de antibióticos há 90 dias, imunossupressão, uso de bloqueador gástrico, alimentação enteral, hemodiálise"}}, {"index": 1, "text": "Empregar esquema com cobertura antipseudomonas (piperacilina/tazobactam, meropenem, cefepime, fluoroquinolona antipseudomonas ou polimixina B)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 11, "text": "Espécies de Pseudomonas sp. resistentes têm sido tratadas com fluoroquinolonas, piperacilina/tazobactam, meropenem ou polimixina B, em monoterapia ou terapia combinada (Quadro 6).(92,93)"}}, {"index": 2, "text": "Optar por terapia combinada em PAC grave em UTI com risco de Pseudomonas", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "polimixina B (monoterapia ou terapia combinada)"}}, {"index": 3, "text": "Considerar cobertura para MRSA (linezolida ou vancomicina) dada hemodialise e internacao prolongada", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 11, "text": "MRSA, enterobacterias produtoras de betalactamase de espectro expandido e Pseudomonas sp. multirresistentes tem sido agentes frequentes"}}, {"index": 4, "text": "Coletar culturas (escarro/aspirado e hemoculturas) antes do inicio do antibiotico", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "pacientes com PAC grave devem ser investigados etiologicamente com os exames basicos disponiveis"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever apenas ceftriaxona + azitromicina como esquema final sem cobertura antipseudomonas", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 11, "text": "Recentemente, um novo grupo de bactérias multirresistentes tem sido associado à PAC em pacientes com contato prévio com um serviço de assistência à saúde, como serviços de assistência domiciliar, de diálise, serviços ambulatoriais de cuidado de feridas crônicas e casas de repouso. Nesses pacientes, MRSA, enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro expandido e Pseudomonas sp. multirresistentes têm sido agentes frequentes de pneumonia, mesmo depois de longos períodos sem internação hospitalar, apenas pelo fato de os pacientes permanecerem colonizados.(83) São fatores de risco para infecções por essas bactérias: internação hospitalar em até 90 dias antes do episódio de pneumonia, uso prévio de antibióticos há 90 dias, imunossupressão, uso de bloqueador gástrico, alimentação enteral, hemodiálise e colonização intestinal prévia por bactéria multirresistente ou MRSA nasal.(84)"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar monoterapia com ciprofloxacino como esquema unico", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "ciprofloxacino, embora seja uma fluoroquinolona de segunda geração, não está recomendado para o tratamento da PAC por germes comunitários por carecer de ação contra o pneumococo"}}]}
{"id": "pneu010", "reference_answer": "Completar tratamento por 7 a 10 dias (podendo estender ate 14 dias a criterio clinico) conforme recomendacao para PAC de moderada a alta gravidade; realizar transicao endovenosa-oral diante de estabilidade clinica; biomarcadores (PCR/procalcitonina) podem auxiliar a decisao, sempre de forma complementar a avaliacao clinica.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Definir duracao total de 7 a 10 dias (podendo estender ate 14 dias) para PAC de moderada a alta gravidade", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 13, "text": "PAC de moderada a alta gravidade deve ser tratada com os esquemas antibióticos acima discutidos, por períodos de 7 a 10 dias. O tratamento pode ser estendido até 14 dias"}}, {"index": 1, "text": "Considerar transicao de via endovenosa para via oral diante de estabilidade clinica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "usar criterios mais objetivos para considerar a administracao de antibioticos por via oral e a alta hospitalar resulta em reducao do tempo de internacao"}}, {"index": 2, "text": "Apoiar decisao em biomarcadores (PCR/procalcitonina) alem da clinica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "biomarcadores (principalmente proteína C reativa e procalcitonina) têm sido amplamente estudados para auxiliar na monitorização clínica do paciente com PAC, como método auxiliar na decisão de modificar ou interromper o tratamento"}}, {"index": 3, "text": "Suspender ATB com menos de 7 dias totais em PAC grave em UTI (ex.: 5 dias)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 13, "text": "para a PAC de baixa gravidade e com tratamento ambulatorial, esse seja feito com monoterapia e por 5 dias"}}, {"index": 4, "text": "Manter antibiotico por 21 dias sem indicacao especifica", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 11, "text": "tratamentos muito longos favorecem o desenvolvimento de resistencia bacteriana e a ocorrencia de efeitos adversos"}}]}
{"id": "pneu011", "reference_answer": "Tratamento ambulatorial com monoterapia por 5 dias (amoxicilina ± clavulanato ou macrolideo), com orientacao de retorno/reavaliacao se ausencia de melhora em 3 dias (considerar extensao do tratamento nesse caso).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar tratamento ambulatorial (CRB-65 = 0, sem hipoxemia, sem comorbidades)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "Candidato a tratamento ambulatorial"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever monoterapia com beta-lactamico (amoxicilina ± clavulanato) ou macrolideo para PAC ambulatorial sem comorbidades", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Amoxicilina ou amoxicilina + acido clavulanico ou macrolideos"}}, {"index": 2, "text": "Duracao de 5 a 7 dias para PAC de baixa gravidade ambulatorial", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "monoterapia e por 5 dias"}}, {"index": 3, "text": "Orientar retorno/reavaliacao em 48-72h ou se ausencia de melhora em 3 dias", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "Considerar extensao se nao houver melhora clinica em 3 dias"}}, {"index": 4, "text": "Indicar internacao hospitalar sem justificativa", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 6, "text": "Candidato a tratamento ambulatorial"}}]}
{"id": "pneu012", "reference_answer": "Tratamento ambulatorial com terapia combinada beta-lactâmico + macrolídeo por 5-7 dias OU monoterapia com fluoroquinolona respiratória (levofloxacino, moxifloxacino ou gemifloxacino) por 5-7 dias, em razão de comorbidade (DPOC) e uso recente de antibiótico nos últimos 90 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer fatores de risco (DPOC + ATB nos últimos 3 meses) que indicam terapia ampliada", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "história de uso de um antibiótico nos três meses anteriores"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever beta-lactâmico + macrolídeo OU fluoroquinolona respiratória em monoterapia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "associar macrolídeos a um β-lactâmico ou realizar monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória"}}, {"index": 2, "text": "Duração de 5-7 dias para PAC de baixa gravidade", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 12, "text": "Tratamentos de 5 a 7 dias parecem ser suficientes na maior parte das vezes"}}, {"index": 3, "text": "Orientar reavaliação clínica em 48-72h e sinais de alarme", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "resposta clínica for insatisfatória"}}, {"index": 4, "text": "Manter monoterapia com amoxicilina ou beta-lactamico isolado igual ao recente", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "uso de um antibiótico nos três meses anteriores"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever ciprofloxacino como tratamento da PAC", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "ciprofloxacino, embora seja uma fluoroquinolona de segunda geração, não está recomendado para o tratamento da PAC"}}]}
{"id": "pneu013", "reference_answer": "Tratamento ambulatorial com monoterapia por 5 dias com antibiótico apropriado considerando alergia a beta-lactâmicos e macrolídeos (conforme tabela posológica do protocolo, fluoroquinolona respiratória seria a opção).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar tratamento ambulatorial", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "Candidato a tratamento ambulatorial"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever monoterapia com fluoroquinolona respiratória (moxifloxacino, levofloxacino ou gemifloxacino) por 5-7 dias", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Em caso de alergia a β-lactâmicos/macrolídeos: Moxifloxacino ou levofloxacino ou gemifloxacino 5-7"}}, {"index": 2, "text": "Evitar β-lactâmicos e macrolídeos devido a alergia grave documentada (anafilaxia e SJS)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Em caso de alergia a β-lactâmicos/macrolídeos"}}]}
{"id": "pneu014", "reference_answer": "Internação hospitalar imediata com início precoce de antibioticoterapia endovenosa (beta-lactâmico + macrolídeo OU fluoroquinolona respiratória). Avaliar admissão em UTI, pois apresenta critérios de gravidade (CURB-65 = 4-5: confusão, ureia >50, FR >30, PAS <90, idade ≥65) e múltiplos critérios menores ATS/IDSA, com SpO2 <92%.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar internação hospitalar (não tratar ambulatorialmente) — CURB-65 ≥3 indica tratamento hospitalar como PAC grave", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 5, "text": "Tratamento hospitalar como PAC grave 4-5: avaliar UTI"}}, {"index": 1, "text": "Avaliar necessidade de UTI por presença de múltiplos critérios menores ATS/IDSA (≥3)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "presença de três ou mais critérios menores também indica cuidados intensivos"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar antibioticoterapia precoce hospitalar com esquema para PAC grave (β-lactâmico + macrolídeo ou fluoroquinolona respiratória, EV)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona respiratória"}}, {"index": 3, "text": "Reconhecer SpO2 <92% como indicação de internação", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 4, "text": "valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação"}}, {"index": 4, "text": "Coletar investigação etiológica (hemocultura, cultura de escarro, antígenos urinários) antes/sem atrasar antibiótico em PAC grave", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "pacientes com PAC grave devem ser investigados etiologicamente com os exames básicos disponíveis: exame direto e cultura de escarro, bem como hemocultura, testes para detecção de antígenos urinários"}}, {"index": 5, "text": "Liberar para tratamento ambulatorial mesmo após o pedido do paciente", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "a gravidade da doença definida pelos escores é o fator preponderante para a decisão sobre internação hospitalar"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever monoterapia oral (inadequada para PAC grave hospitalar)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 13, "text": "para a PAC de baixa gravidade e com tratamento ambulatorial, esse seja feito com monoterapia e por 5 dias"}}]}
{"id": "pneu015", "reference_answer": "Tratamento ambulatorial em monoterapia por 5 dias com beta-lactamico (amoxicilina ± clavulanato) ou macrolideo (azitromicina/claritromicina), evitando fluoroquinolonas. Considerar extensao se nao houver melhora clinica em 3 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar tratamento ambulatorial (CRB-65=0, sem criterios de gravidade)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "Candidato a tratamento ambulatorial"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever beta-lactamico (amoxicilina ± clavulanato) ou macrolideo como monoterapia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Amoxicilina ou amoxicilina + acido clavulanico ou macrolideos"}}, {"index": 2, "text": "Evitar fluoroquinolona respiratoria como primeira escolha", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 8, "text": "Essas drogas devem ser reservadas para pacientes com fatores de risco"}}, {"index": 3, "text": "Valorizar ultrassonografia toracica como ferramenta util na gestante", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 2, "text": "sua utilidade em gestantes e em individuos restritos ao leito"}}, {"index": 4, "text": "Orientar retorno/reavaliacao se ausencia de melhora em 3 dias (48-72h)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "Considerar extensao se nao houver melhora clinica em 3 dias"}}, {"index": 5, "text": "Definir duracao de tratamento adequada (5-7 dias para PAC ambulatorial nao grave)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 12, "text": "A duração do tratamento, suficiente para garantir sucesso no tratamento da PAC (considerando como principal desfecho a mortalidade, mas também defeitos adversos e falência do tratamento), pode ser diferente conforme a gravidade da PAC, segundo os escores de gravidade atualmente disponíveis. Tratamentos de 5 a 7 dias parecem ser suficientes na maior parte das vezes, especialmente em infecções não graves."}}, {"index": 6, "text": "Prescrever moxifloxacino/levofloxacino como primeira escolha", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Essas drogas devem ser reservadas para pacientes com fatores de risco"}}]}
{"id": "pneu016", "reference_answer": "Iniciar cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam associada a macrolídeo (azitromicina ou claritromicina); alternativamente, monoterapia com fluoroquinolona respiratória (levofloxacino, moxifloxacino ou gemifloxacino), por 7-10 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever betalactâmico (ceftriaxona/cefotaxima ou ampicilina/sulbactam ou amoxicilina+clavulanato) associado a macrolídeo (azitromicina ou claritromicina)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + um macrolídeo"}}, {"index": 1, "text": "Alternativa aceita: monoterapia com fluoroquinolona respiratória (levofloxacino, moxifloxacino ou gemifloxacino)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Levofloxacino ou moxifloxacino ou gemifloxacino em monoterapia"}}, {"index": 2, "text": "Definir duração adequada do tratamento (7-10 dias para esquema combinado ou 5-7 dias para fluoroquinolona)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 9, "text": "ampicilina/sulbactam + um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) ou | 7-10 |\n| Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou amoxicilina + ácido clavulânico ou | 7-10 |\n| Levofloxacino ou moxifloxacino ou gemifloxacino em monoterapia | 5-7"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar terapia parenteral (IV) com plano de transição para via oral conforme estabilidade clínica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "comodidade posológica e facilidade na mudança de terapia parenteral para oral"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar investigação etiológica básica (hemocultura e/ou cultura de escarro) em paciente internado", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "exames básicos disponíveis: exame direto e cultura de escarro, bem como hemocultura"}}, {"index": 5, "text": "Usar monoterapia com macrolídeo isolado", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "monoterapia com macrolideos não está indicada em nosso meio devido à alta prevalência de resistência"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever ciprofloxacino como monoterapia para PAC", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "ciprofloxacino, embora seja uma fluoroquinolona de segunda geração, não está recomendado para o tratamento da PAC por germes comunitários"}}]}
{"id": "pneu017", "reference_answer": "Iniciar imediatamente, por via endovenosa, terapia combinada com β-lactâmico (ceftriaxona/cefotaxima) associado a macrolídeo (azitromicina/claritromicina), preferencialmente conforme recomendação do protocolo para PAC grave em UTI.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar terapia combinada com betalactâmico (ceftriaxona/cefotaxima/ampicilina-sulbactam) + macrolídeo (azitromicina/claritromicina)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 10, "text": "deve incluir preferencialmente um macrolídeo e um β-lactâmico, ambos por via endovenosa"}}, {"index": 1, "text": "Administração precoce/imediata do antibiótico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 10, "text": "A administração dos antibióticos deve ser a mais precoce possível"}}, {"index": 2, "text": "Via endovenosa", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 10, "text": "ambos por via endovenosa"}}, {"index": 3, "text": "Associação betalactâmico + fluoroquinolona respiratória como alternativa aceitável", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 9, "text": "Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona respiratória"}}, {"index": 4, "text": "Menção a coleta de culturas (hemocultura/escarro/antígeno urinário) antes ou junto ao início do antibiótico", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "pacientes com PAC grave devem ser investigados etiologicamente com os exames básicos disponíveis: exame direto e cultura de escarro, bem como hemocultura, testes para detecção de antígenos urinários"}}, {"index": 5, "text": "Optar por monoterapia com betalactâmico isolado em PAC grave em UTI", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 10, "text": "a terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave"}}, {"index": 6, "text": "Ampliação empírica de primeira linha para Pseudomonas/MRSA (pip-tazo+vancomicina) sem fatores de risco descritos no caso", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 10, "text": "Excetuando-se cenários clínicos que indiquem alta probabilidade de germes específicos como agentes causadores"}}]}
{"id": "pneu018", "reference_answer": "Iniciar betalactâmico (ceftriaxona, cefotaxima, cefepima ou ceftarolina, ou amoxicilina+clavulanato em alta dose) associado a macrolídeo, OU monoterapia com fluoroquinolona respiratória (levofloxacino, moxifloxacino ou gemifloxacino), considerando risco de pneumococo resistente pelo uso recente de antibiótico e comorbidade.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer uso recente de antibiótico (<3 meses) e/ou comorbidade (DPOC) como fator de risco para resistência/falência", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "história de uso de um antibiótico nos três meses anteriores"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever β-lactâmico + macrolídeo OU monoterapia com fluoroquinolona respiratória (levofloxacino/moxifloxacino/gemifloxacino) OU β-lactâmico em alta dose (amoxicilina-clavulanato/ceftriaxona/cefotaxima/cefepima)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "| Não grave: β-lactâmico em alta dose (amoxicilina 3 g/dia ou amoxicilina + ácido clavulânico 4 g/dia; alternativas: ceftriaxona, cefotaxima, cefepima ou ceftarolina) + macrolídeo ou fluoroquinolona respiratória | 5-7 |"}}, {"index": 2, "text": "Preferir azitromicina sobre claritromicina em paciente com DPOC", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 8, "text": "azitromicina é mais efetiva in vitro contra a maioria das cepas de Haemophilus influenzae"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever amoxicilina simples em monoterapia (dose padrão) para paciente internado com fator de risco", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + um macrolídeo"}}, {"index": 4, "text": "Manter/repetir mesmo antibiótico (amoxicilina simples) usado recentemente", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "história de uso de um antibiótico nos três meses anteriores"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever ciprofloxacino como monoterapia para PAC", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "ciprofloxacino, embora seja uma fluoroquinolona de segunda geração, não está recomendado para o tratamento da PAC por germes comunitários por carecer de ação contra o pneumococo"}}]}
{"id": "pneu019", "reference_answer": "Prescrever monoterapia com fluoroquinolona respiratória (levofloxacino, moxifloxacino ou gemifloxacino) por 5-7 dias, evitando-se betalactâmicos em razão da alergia grave documentada.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever fluoroquinolona respiratória (levofloxacino, moxifloxacino ou gemifloxacino) em monoterapia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Em caso de alergia a β-lactâmicos/macrolídeos Moxifloxacino ou levofloxacino ou gemifloxacino"}}, {"index": 1, "text": "Evitar qualquer betalactâmico (penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "sem contraindicação ou história de alergia a essas drogas"}}, {"index": 2, "text": "Duração de 5-7 dias", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 12, "text": "A duração do tratamento, suficiente para garantir sucesso no tratamento da PAC (considerando como principal desfecho a mortalidade, mas também defeitos adversos e falência do tratamento), pode ser diferente conforme a gravidade da PAC, segundo os escores de gravidade atualmente disponíveis. Tratamentos de 5 a 7 dias parecem ser suficientes na maior parte das vezes, especialmente em infecções não graves."}}, {"index": 3, "text": "Prescrever ciprofloxacino como fluoroquinolona", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "ciprofloxacino, embora seja uma fluoroquinolona de segunda geração, não está recomendado"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever macrolídeo em monoterapia (azitromicina/claritromicina isolada) como esquema preferencial", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "a monoterapia com macrolideos não está indicada em nosso meio devido à alta prevalência de resistência do S. pneumoniae"}}]}
{"id": "pneu020", "reference_answer": "Iniciar antibiótico com cobertura para anaeróbios devido à aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia necrosante e doença periodontal grave: betalactâmico + inibidor de betalactamase (ex. amoxicilina-clavulanato ou piperacilina-tazobactam), clindamicina ou moxifloxacino, por 7-21 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Escolher esquema com cobertura para anaeróbios (amoxicilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, clindamicina ou moxifloxacino)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "β-lactâmico + inibidor de betalactamase, piperacilina-tazobactam, clindamicina ou moxifloxacina"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer pneumonia necrosante/aspiração com doença periodontal como indicação específica para cobertura anaeróbia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia necrosante, abscesso pulmonar ou doença periodontal grave"}}, {"index": 2, "text": "Duração prolongada (até 21 dias) conforme evolução e presença de cavitação", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 9, "text": "clindamicina ou moxifloxacina 7-21"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever ceftriaxona isolada ou ceftriaxona+macrolídeo sem cobertura anaeróbia como esquema único", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Pneumonia aspirativa: quinolonas ou cefalosporina de 3ª geração"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever apenas macrolídeo (azitromicina) em monoterapia", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "monoterapia com macrolideos não está indicada em nosso meio"}}]}
{"id": "pneu021", "reference_answer": "Internacao hospitalar com inicio de antibioticoterapia endovenosa combinada (cefalosporina de 3a geracao como ceftriaxona ou cefotaxima associada a macrolideo, ou ampicilina/sulbactam + macrolideo), apos coleta de exames para investigacao etiologica e suplementacao de oxigenio. Considerar admissao em UTI pela presenca de criterios de gravidade (FR > 30, confusao mental, SpO2 < 92%, CURB-65 elevado).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar internacao hospitalar (nao tratar ambulatorialmente)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar antibioticoterapia combinada com betalactamico (ceftriaxona/cefotaxima ou ampicilina/sulbactam) + macrolideo OU quinolona respiratoria", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + um macrolídeo"}}, {"index": 2, "text": "Considerar admissao em UTI dado CURB-65 alto ou criterios ATS/IDSA menores (FR>30, confusao, hipoxemia)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 5, "text": "4-5: avaliar UTI"}}, {"index": 3, "text": "Oxigenoterapia suplementar para corrigir hipoxemia (SpO2 89%)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação"}}, {"index": 4, "text": "Realizar investigacao etiologica (hemocultura, escarro, antigenos urinarios)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "pacientes com PAC grave devem ser investigados etiologicamente"}}, {"index": 5, "text": "Tratar ambulatorialmente com amoxicilina oral", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever monoterapia com ciprofloxacino", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "ciprofloxacino, embora seja uma fluoroquinolona de segunda geração, não está recomendado para o tratamento da PAC por germes comunitários"}}]}
{"id": "pneu022", "reference_answer": "Tratamento ambulatorial com antibioticoterapia combinada: betalactamico (amoxicilina ou amoxicilina/clavulanato) associado a macrolideo (preferencialmente azitromicina pela melhor cobertura para H. influenzae), por 5-7 dias, ou monoterapia com fluoroquinolona respiratoria. Orientar retorno se piora.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manejo ambulatorial (nao internar)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "sem indicações socioeconômicas de internação, doenças associadas descompensadas, hipoxemia, impossibilidade de ingestão oral de medicamentos e presença de pelo menos 2 pontos no escore CURB-65 (ou de pelo menos 1 no escore CRB-65 ou de mais que 70 pontos no PSI), o médico assistente deve considerar o tratamento ambulatorial"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever betalactamico + macrolideo OU fluoroquinolona respiratoria (paciente com comorbidade/DPOC)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "recomenda-se para o tratamento ambulatorial da PAC associar macrolídeos a um β-lactâmico ou realizar monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória"}}, {"index": 2, "text": "Preferir azitromicina como macrolideo em paciente com DPOC", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 8, "text": "azitromicina é mais efetiva in vitro contra a maioria das cepas de Haemophilus influenzae do que a claritromicina e, por isso, deveria ser preferida nos pacientes com DPOC"}}, {"index": 3, "text": "Duracao adequada (5-7 dias)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 9, "text": "β-lactâmico + macrolídeo 5-7"}}, {"index": 4, "text": "Orientar reavaliacao/retorno em 48-72h ou sinais de alarme", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "durante o seguimento do tratamento, a resposta clínica for insatisfatória"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever monoterapia com amoxicilina/betalactamico isolado sem cobertura para atipicos em paciente com comorbidade", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 9, "text": "recomenda-se para o tratamento ambulatorial da PAC associar macrolídeos a um β-lactâmico ou realizar monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória por pelo menos 5 dias."}}, {"index": 6, "text": "Prescrever ciprofloxacino em monoterapia", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "ciprofloxacino, embora seja uma fluoroquinolona de segunda geração, não está recomendado para o tratamento da PAC por germes comunitários por carecer de ação contra o pneumococo"}}]}
{"id": "pneu023", "reference_answer": "Considerar adicao de corticoterapia adjuvante (ex.: metilprednisolona 0,5 mg/kg 12/12h por 5 dias OU prednisona 50 mg/dia por 7 dias), dado tratar-se de PAC grave com alta resposta inflamatoria (PCR > 150 mg/l), mantendo monitorizacao glicemica rigorosa pelo risco de hiperglicemia. Manter antibioticoterapia combinada ja instituida.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar corticoterapia adjuvante (metilprednisolona, prednisona OU hidrocortisona) em PAC grave com PCR elevada (>150 mg/l)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 15, "text": "Metilprednisolona 0,5 mg/kg de 12/12 h por 5 dias |\n| Fernandez-Serrano et al. (107) | Espanha | Metilprednisolona 20 mg de 6/6 h por 3 dias, 20 mg de 12/12 h por 3 dias, 20 mg/dia por 3 dias |\n| Blum et al. (108) | Suíça | Prednisona 50 mg/dia por 7 dias |\n| Snijders et al. (110) | Holanda | Prednisolona 40 mg/dia por 7 dias |\n| Confalonieri et al. (111) | Itália | Hidrocortisona 200 mg/dia por 7 dias"}}, {"index": 1, "text": "Manter antibioticoterapia combinada (betalactamico + macrolideo) ja instituida", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 10, "text": "terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave"}}, {"index": 2, "text": "Monitorizar/intensificar controle glicemico pelo risco de hiperglicemia com corticoide", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 14, "text": "hiperglicemia, que foi mais frequentemente relatada no grupo que recebeu corticoterapia"}}, {"index": 3, "text": "Suspender macrolideo apos inicio do corticoide", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 10, "text": "uso de macrolídeos se associou a uma menor mortalidade na UTI"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever corticoide em altas doses por tempo prolongado (>14 dias)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 15, "text": "Metilprednisolona 0,5 mg/kg de 12/12 h por 5 dias"}}, {"index": 5, "text": "Escalonar empiricamente para cobertura de MRSA/Pseudomonas (vancomicina, pip-tazo, meropenem) sem fator de risco identificado no caso", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 11, "text": "São fatores de risco para infecções por essas bactérias: internação hospitalar em até 90 dias antes do episódio"}}]}
{"id": "pneu024", "reference_answer": "Internacao com inicio de antibioticoterapia dirigida para germes multirresistentes incluindo cobertura para Pseudomonas (ex.: piperacilina/tazobactam OU meropenem OU fluoroquinolona antipseudomonas, em monoterapia ou combinacao), apos coleta de hemoculturas e cultura de aspirado traqueal. Considerar admissao em UTI dada gravidade (multiplos criterios menores ATS/IDSA).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar antibioticoterapia com cobertura antipseudomonas (piperacilina/tazobactam, meropenem, fluoroquinolona antipseudomonas ou polimixina B, em monoterapia ou combinacao)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 11, "text": "Espécies de Pseudomonas sp. resistentes têm sido tratadas com fluoroquinolonas, piperacilina/tazobactam, meropenem ou polimixina B, em monoterapia ou terapia combinada (Quadro 6).(92,93)"}}, {"index": 1, "text": "Internar o paciente", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação"}}, {"index": 2, "text": "Coletar culturas (hemocultura e/ou aspirado traqueal/escarro) idealmente antes do antibiotico", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "pacientes com PAC grave devem ser investigados etiologicamente com os exames básicos disponíveis: exame direto e cultura de escarro, bem como hemocultura"}}, {"index": 3, "text": "Considerar admissao em UTI por presenca de multiplos criterios menores ATS/IDSA", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "a presença de três ou mais critérios menores também indica cuidados intensivos"}}, {"index": 4, "text": "Oferecer oxigenioterapia suplementar para corrigir hipoxemia", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever ceftriaxona + azitromicina (ou cefepima/ceftriaxona isolada) como esquema unico, sem cobertura antipseudomonas adequada", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 11, "text": "Pseudomonas sp. multirresistentes têm sido agentes frequentes de pneumonia"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever amoxicilina/clavulanato oral ou tratar ambulatorialmente", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 11, "text": "Espécies de Pseudomonas sp. resistentes têm sido tratadas com fluoroquinolonas, piperacilina/tazobactam, meropenem ou polimixina B, em monoterapia ou terapia combinada (Quadro 6).(92,93)"}}]}
{"id": "pneu025", "reference_answer": "Recomendar esquema sequencial vacinal: aplicar PCV13 agora (respeitando intervalo minimo de 1 ano apos VPP23 - ja decorrido) e programar segunda dose de VPP23 5 anos apos a primeira (mantendo intervalo 6-12 meses da PCV13). Indicar vacina anti-influenza anualmente, podendo ser aplicada no mesmo momento. Orientar sobre reforco vacinal anual da influenza.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar vacina anti-influenza anual (paciente nunca vacinada, grupo de risco: idosa, DPOC, diabetes)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 15, "text": "Adultos com idade igual ou superior a 60 anos\n• Paciente com enfermidades crônicas pulmonares, cardiovasculares (exceto hipertensão arterial sistêmica), renais, hepáticas, hematológicas e metabólicas"}}, {"index": 1, "text": "Indicar PCV13 respeitando intervalo minimo de 1 ano apos VPP23 previa", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 16, "text": "pessoas que já receberam uma dose de VPP23, recomenda-se o intervalo de 1 ano para a aplicação de PCV13"}}, {"index": 2, "text": "Programar segunda dose de VPP23 5 anos apos a primeira (mantendo intervalo 6-12 meses da PCV13)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 16, "text": "A segunda dose de VPP23 deve ser feita 5 anos após a primeira, mantendo-se um intervalo de 6-12 meses da PCV13"}}, {"index": 3, "text": "Reconhecer indicacao de vacinacao pneumococica por comorbidades (DPOC e diabetes)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 16, "text": "doença crônica cardíaca, pulmonar, doença falciforme, diabetes"}}, {"index": 4, "text": "Aplicar nova VPP23 imediatamente sem dose intermediaria de PCV13", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 16, "text": "recomenda-se o intervalo de 1 ano para a aplicação de PCV13"}}]}
{"id": "pneu026", "reference_answer": "Internar o paciente para investigação da falha terapêutica, realizar nova radiografia de tórax, coletar exames microbiológicos (escarro, hemoculturas, antígenos urinários) e considerar TC de tórax para excluir diagnósticos alternativos (tromboembolismo, neoplasia, tuberculose) ou complicações; ampliar cobertura antibiótica conforme PAC hospitalar (β-lactâmico de 3ª geração + macrolídeo ou fluoroquinolona respiratória).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar internação hospitalar diante de falha terapêutica ambulatorial com hipoxemia e piora clínica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer falha à terapia empírica ambulatorial e indicar investigação etiológica (escarro, hemoculturas, antígenos urinários)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "recomendações para a realização de exames que busquem a etiologia somente para pacientes com PAC grave ou não respondedora à terapia empírica inicial"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar nova radiografia de tórax diante de resposta clínica insatisfatória", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "durante o seguimento do tratamento, a resposta clínica for insatisfatória"}}, {"index": 3, "text": "Considerar TC de tórax para investigar causas de falta de resposta e diagnósticos alternativos (TEP, neoplasia, tuberculose)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "investigação de motivos da falta de resposta clínica ao tratamento"}}, {"index": 4, "text": "Ampliar/modificar a cobertura antibiótica (β-lactâmico 3ª geração + macrolídeo ou fluoroquinolona respiratória)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "| Não grave: β-lactâmico em alta dose (amoxicilina 3 g/dia ou amoxicilina + ácido clavulânico 4 g/dia; alternativas: ceftriaxona, cefotaxima, cefepima ou ceftarolina) + macrolídeo ou fluoroquinolona respiratória | 5-7 |"}}, {"index": 5, "text": "Manter mesmo antibiótico ambulatorial sem reavaliar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 2, "text": "durante o seguimento do tratamento, a resposta clínica for insatisfatória"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever apenas antitérmico e reavaliar em 7 dias", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 2, "text": "resposta clínica for insatisfatória"}}]}
{"id": "pneu027", "reference_answer": "Coletar amostras respiratórias por método invasivo (broncoscopia com lavado broncoalveolar ou aspirado endotraqueal) para cultura, ampliar investigação etiológica (incluindo fungos, vírus por PCR, germes atípicos e tuberculose), considerar TC de tórax para identificar complicações (abscesso, derrame loculado, diagnósticos alternativos como TEP), e ajustar antibioticoterapia conforme resultados; manter cobertura ampla enquanto aguarda resultados.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Coletar amostras respiratorias invasivas (broncoscopia/LBA ou aspirado endotraqueal) para cultura", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "pacientes não respondedores à terapêutica empírica inicial ou aqueles com suspeita de agentes etiológicos menos comuns, assim como em casos que necessitem diagnóstico diferencial com doença pulmonar não infecciosa, como, por exemplo, tumores, vasculites ou doença intersticial pulmonar, pode ser necessária a coleta de amostras de forma invasiva via broncoscopia, aspiração endotraqueal, lavado broncoalveolar"}}, {"index": 1, "text": "Ajustar/ampliar antibioticoterapia empirica mantendo cobertura ampla enquanto aguarda resultados", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "pacientes com PAC grave devem ser investigados etiologicamente com os exames basicos disponiveis"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar TC de torax para avaliar complicacoes e diagnosticos alternativos", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "avaliacao de complicacoes da PAC, como abscesso de pulmao e derrame pleural loculado"}}, {"index": 3, "text": "Ampliar investigacao para fungos, virus e germes atipicos (galactomanana, PCR viral)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "culturas especiais e testes de galactomanana e 1-3-beta-glucana para fungos"}}, {"index": 4, "text": "Considerar diagnosticos diferenciais nao infecciosos (TEP, vasculite, neoplasia)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "diagnostico diferencial com doenca pulmonar nao infecciosa, como, por exemplo, tumores, vasculites"}}, {"index": 5, "text": "Suspender antibioticos enquanto aguarda resultados", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "pacientes com PAC grave devem ser investigados etiologicamente"}}]}
{"id": "pneu028", "reference_answer": "Realizar ultrassonografia de tórax para caracterizar o derrame pleural (presença de loculações), orientar toracocentese diagnóstica, e enviar líquido pleural para análise bioquímica, citológica e cultura; considerar TC de tórax se houver suspeita de loculação ou complicações; manter antibioticoterapia e ajustar conforme resultado; avaliar necessidade de drenagem se empiema.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Realizar ultrassonografia de tórax para avaliar derrame e guiar punção", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "orientação para punção de derrame pleural (loculado ou não) constitui uma das indicações do uso da UST"}}, {"index": 1, "text": "Realizar toracocentese com análise do líquido pleural", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "toracocentese, em casos com derrame pleural do mesmo lado da lesão"}}, {"index": 2, "text": "Investigar falha terapêutica diante de resposta clínica insatisfatória (reavaliação por imagem/etiológica)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 2, "text": "durante o seguimento do tratamento, a resposta clínica for insatisfatória"}}, {"index": 3, "text": "Ajustar/ampliar antibioticoterapia considerando falha terapêutica e risco de aspiração (etilista) com cobertura para anaeróbios", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "β-lactâmico + inibidor de betalactamase, piperacilina-tazobactam, clindamicina ou moxifloxacina"}}, {"index": 4, "text": "Considerar TC de tórax para avaliar complicações (loculação, abscesso)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "TC de tórax para a avaliação de complicações da PAC, como abscesso de pulmão e derrame pleural loculado"}}, {"index": 5, "text": "Apenas aumentar dose do antibiótico atual sem investigar derrame", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "TC de tórax para a avaliação de complicações da PAC, como abscesso de pulmão e derrame pleural loculado"}}, {"index": 6, "text": "Dar alta com antibiótico oral após melhora inicial sem reavaliar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 2, "text": "resposta clínica for insatisfatória"}}]}
{"id": "pneu029", "reference_answer": "Reconhecer fatores de risco para patógenos multirresistentes (hemodiálise, internação e antibiótico nos últimos 90 dias) e padrão radiológico sugestivo de S. aureus resistente à meticilina (cavitação/necrose); coletar culturas (escarro, hemoculturas, swab nasal para MRSA), ampliar cobertura para incluir MRSA (vancomicina ou linezolida) e considerar cobertura para Gram-negativos multirresistentes (piperacilina-tazobactam) enquanto aguarda culturas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identificar fatores de risco para patógenos multirresistentes (hemodiálise, ATB e internação recentes)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 11, "text": "internação hospitalar em até 90 dias antes do episódio de pneumonia, uso prévio de antibióticos há 90 dias"}}, {"index": 1, "text": "Adicionar cobertura para MRSA (vancomicina ou linezolida) diante de cavitação", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 11, "text": "CA-MRSA ainda tem como apresentação típica pneumonia necrosante de rápida evolução"}}, {"index": 2, "text": "Coletar amostras microbiológicas (escarro, hemoculturas) antes de ampliar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "pacientes não respondedores à terapêutica empírica inicial"}}, {"index": 3, "text": "Considerar cobertura para Gram-negativos resistentes (piperacilina-tazobactam ou carbapenêmico)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 11, "text": "MRSA, enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro expandido e Pseudomonas sp."}}, {"index": 4, "text": "Investigar diagnóstico diferencial incluindo tuberculose pulmonar (cavitação em lobo superior)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "em 8% deles, houve diagnóstico de tuberculose pulmonar"}}, {"index": 5, "text": "Manter ceftriaxona + azitromicina sem ampliar cobertura", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 11, "text": "São fatores de risco para infecções por essas bactérias"}}, {"index": 6, "text": "Trocar para monoterapia com macrolídeo oral", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "monoterapia com macrolideos não está indicada em nosso meio devido à alta prevalência de resistência"}}]}
{"id": "pneu030", "reference_answer": "Reconhecer resposta clinica insatisfatoria no 3o dia; solicitar radiografia de torax de controle (recomendada quando resposta clinica e insatisfatoria durante o seguimento) e considerar TC de torax para avaliar complicacoes (abscesso, derrame loculado) e investigar motivos da falta de resposta; ampliar investigacao etiologica conforme recomendado para nao respondedores a terapia empirica inicial (incluindo amostras invasivas se indicado); ajustar antibioticoterapia conforme achados, sem suspender precocemente.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer que biomarcador (PCR) deve ser interpretado em conjunto com avaliacao clinica, nao isoladamente", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "o uso dos biomarcadores deve ser complementar à avaliação clínica e não ser tomado como um critério isolado"}}, {"index": 1, "text": "Reavaliar com radiografia de torax de controle se resposta clinica permanecer insatisfatoria no seguimento", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "durante o seguimento do tratamento, a resposta clínica for insatisfatória"}}, {"index": 2, "text": "Considerar TC de torax para investigar complicacoes (abscesso, derrame loculado) ou diagnostico diferencial se nao houver melhora", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "investigação de motivos da falta de resposta clínica ao tratamento"}}, {"index": 3, "text": "Manter antibioticoterapia atual diante de estabilidade clinica e melhora subjetiva, com reavaliacao em 24-48h", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "deve ser complementar à avaliação clínica e não ser tomado como um critério isolado"}}, {"index": 4, "text": "Considerar ampliar investigacao etiologica (incluindo metodos invasivos) se confirmada nao resposta a terapia empirica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "pacientes não respondedores à terapêutica empírica inicial"}}, {"index": 5, "text": "Considerar diagnosticos diferenciais nao infecciosos (TEP, neoplasia, tuberculose) na investigacao", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "diagnósticos ou achados alternativos, como tromboembolismo pulmonar e neoplasias"}}, {"index": 6, "text": "Trocar/ampliar antibiotico empiricamente apenas com base na queda insuficiente da PCR, sem piora clinica", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "não ser tomado como um critério isolado para estabelecer ou modificar a conduta terapêutica"}}, {"index": 7, "text": "Dar alta hospitalar sem reavaliacao com paciente ainda febril e sem investigar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 3, "text": "investigação de motivos da falta de resposta clínica ao tratamento"}}]}
{"id": "pneu031", "reference_answer": "Tratamento ambulatorial com amoxicilina (ou amoxicilina-clavulanato) por 5 dias, com reavaliação clínica em 3 dias e orientação para retorno caso não haja melhora dos sintomas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar tratamento ambulatorial", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "Candidato ao tratamento ambulatorial"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever monoterapia com β-lactâmico (amoxicilina/amoxicilina-clavulanato) ou macrolídeo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico ou macrolídeos"}}, {"index": 2, "text": "Duração de 5 a 7 dias para PAC de baixa gravidade (amoxicilina até 7 dias, azitromicina 3-5 dias)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "| Amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico ou macrolídeos: azitromicina ou claritromicina | 7; 3-5; 7 |"}}, {"index": 3, "text": "Orientar reavaliação se não houver melhora em 3 dias (ou 48-72h)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "Considerar extensão se não houver melhora clínica em 3 dias"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever fluoroquinolona respiratória como primeira escolha em paciente sem comorbidades", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 8, "text": "sugere-se evitar o uso das fluoroquinolonas"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever ciprofloxacino para cobertura de PAC", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "ciprofloxacino, embora seja uma fluoroquinolona de segunda geração, não está recomendado para o tratamento da PAC"}}]}
{"id": "pneu032", "reference_answer": "Manter o esquema antibiótico combinado (β-lactâmico + macrolídeo) completando 7 a 10 dias de tratamento, com possibilidade de transição para via oral, e considerar alta da UTI conforme estabilidade clínica.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter cobertura antibiótica adequada por 7 a 10 dias (não suspender precocemente)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 13, "text": "PAC de moderada a alta gravidade deve ser tratada com os esquemas antibióticos acima discutidos, por períodos de 7 a 10 dias"}}, {"index": 1, "text": "Considerar descalonamento/terapia dirigida após identificação de S. pneumoniae sensível (manter β-lactâmico, com ou sem macrolídeo)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 9, "text": "Terapia alvo-específica |  |\n| Pneumococo resistente à penicilina |  |\n| Não grave: β-lactâmico em alta dose"}}, {"index": 2, "text": "Realizar transição de antibiótico endovenoso para via oral com estabilidade clínica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "transição de antibioticoterapia por via endovenosa para por via oral"}}, {"index": 3, "text": "Considerar alta da UTI/transferência para enfermaria com estabilidade clínica", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "| Mandel et al.(99) | - Pelo menos 5 dias (nível 1), sem febre por 48-72 h e sem sinais de instabilidade clínica antes da alta (nível 2) - Duração mais prolongada: terapia inicial não ativa contra o patógeno identificado ou se há complicações extrapulmonares, como meningite ou endocardite (nível 3) | Nível 1: alta (ECR) Nível 2: moderada (estudos controlados sem randomização, de coorte, série de pacientes, caso-controle) Nível 3: baixa (estudos de caso e opinião de experts) C: combinação formal de opiniões de experts |"}}, {"index": 4, "text": "Orientar vacinação antipneumocócica e anti-influenza após recuperação", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 16, "text": "Adultos com idade igual ou superior a 60 anos"}}, {"index": 5, "text": "Suspender antibiótico no 5º dia (curso < 7 dias) em PAC grave com bacteremia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 13, "text": "por períodos de 7 a 10 dias"}}]}
{"id": "pneu033", "reference_answer": "Manter antibioticoterapia direcionada a S. aureus por período prolongado, com duração total de 14 a 21 dias, dada a etiologia estafilocócica e o padrão necrosante.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Estender duração total para 14-21 dias em PAC por S. aureus", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 13, "text": "14-21 dias se houver suspeita ou confirmação de Staphylococcus aureus"}}, {"index": 1, "text": "Manter terapia dirigida ao patógeno identificado (MSSA)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 13, "text": "terapia inicial não ativa contra o patógeno identificado"}}, {"index": 2, "text": "Suspender antibiótico no 7º dia por estabilidade clínica", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 13, "text": "14-21 dias se houver suspeita ou confirmação de Staphylococcus aureus"}}, {"index": 3, "text": "Encerrar tratamento em 10 dias", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 13, "text": "14-21 dias se houver suspeita ou confirmação de Staphylococcus aureus"}}]}
{"id": "pneu034", "reference_answer": "Iniciar antibioticoterapia empírica ambulatorial sem solicitar investigação etiológica (escarro, hemocultura, antígenos urinários), pois não há indicação de testes microbiológicos em PAC não grave de tratamento ambulatorial.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Não solicitar exames microbiológicos (escarro, hemocultura) de rotina neste paciente", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "realização de testes etiológicos não é necessária nos casos de pacientes com PAC não grave com tratamento ambulatorial"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar antibioticoterapia empírica ambulatorial", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "O tratamento antibiótico inicial é definido de forma empírica"}}, {"index": 2, "text": "Orientar retorno se piora ou ausência de melhora em 3 dias", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "Considerar extensão se não houver melhora clínica em 3 dias"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar hemoculturas e antígenos urinários para Legionella e pneumococo", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 3, "text": "recomendações para a realização de exames que busquem a etiologia somente para pacientes com PAC grave"}}]}
{"id": "pneu035", "reference_answer": "Solicitar TC de tórax, pois em pacientes obesos a acurácia da radiografia é baixa e a TC aumenta a taxa de diagnósticos em pacientes com PAC e radiografia de tórax normal, além de auxiliar em diagnósticos alternativos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer que radiografia normal não exclui PAC e prosseguir investigação/tratamento (TC de tórax ou tratamento empírico)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 2, "text": "a acurácia da radiografia de tórax e da UST é baixa, como em pacientes obesos"}}, {"index": 1, "text": "Indicar TC de tórax especificamente pela baixa acurácia do RX em obesa", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 2, "text": "a TC aumenta a taxa de diagnósticos em pacientes com PAC e radiografia de tórax normal"}}, {"index": 2, "text": "Considerar diagnósticos alternativos pela TC (TEP, neoplasia, tuberculose)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 2, "text": "16% de diagnósticos ou achados alternativos, como tromboembolismo pulmonar e neoplasias"}}, {"index": 3, "text": "Indicar internação considerando SpO2 ≤93% e comorbidades", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 4, "text": "valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar antibioticoterapia empírica sem aguardar confirmação radiológica", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 2, "text": "a realização da radiografia de tórax não é necessária para dar início ao tratamento"}}, {"index": 5, "text": "Descartar pneumonia apenas pela radiografia normal e dispensar sem tratamento", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 2, "text": "a TC aumenta a taxa de diagnósticos em pacientes com PAC e radiografia de tórax normal"}}]}
{"id": "pneu036", "reference_answer": "Coletar antes do início do antibiótico: duas hemoculturas, exame direto e cultura de escarro (ou aspirado), antígenos urinários para S. pneumoniae e Legionella, sorologia/teste para germes atípicos, e iniciar prontamente terapia antibiótica empírica combinada endovenosa sem retardar o tratamento.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicitar hemoculturas antes do início do antibiótico", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "pacientes com PAC grave devem ser investigados etiologicamente com os exames básicos disponíveis: exame direto e cultura de escarro, bem como hemocultura"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar exame direto e cultura de escarro ou aspirado traqueal", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "exame direto e cultura de escarro, bem como hemocultura"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar antígenos urinários para S. pneumoniae e Legionella sp.", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "testes para detecção de antígenos urinários para S. pneumoniae e Legionella sp."}}, {"index": 3, "text": "Solicitar pesquisa de vírus respiratórios (PCR para influenza/vírus respiratórios)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 4, "text": "solicitação de testes complementares, em especial os testes moleculares, como a PCR, para o diagnóstico de vírus notadamente nos casos de PAC grave"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar antibioticoterapia empírica precoce sem aguardar resultados", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 10, "text": "A administração dos antibióticos deve ser a mais precoce possível"}}, {"index": 5, "text": "Considerar coleta invasiva (broncoscopia/LBA/aspirado endotraqueal) após intubação", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "Em pacientes em ventilação mecânica, pacientes não respondedores à terapêutica empírica inicial ou aqueles com suspeita de agentes etiológicos menos comuns, assim como em casos que necessitem diagnóstico diferencial com doença pulmonar não infecciosa, como, por exemplo, tumores, vasculites ou doença intersticial pulmonar, pode ser necessária a coleta de amostras de forma invasiva via broncoscopia"}}, {"index": 6, "text": "Retardar o início do antibiótico até a coleta completa dos exames", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 10, "text": "administração dos antibióticos deve ser a mais precoce possível"}}]}
{"id": "pneu037", "reference_answer": "Reavaliar criteriosamente o paciente: a falha da PCR em cair pelo menos 50% no terceiro dia e manter-se acima de 75 mg/L indica maior risco de morte em 30 dias; considerar pesquisar complicações (derrame pleural, abscesso), revisar cobertura antibiótica e investigar possíveis patógenos resistentes ou diagnósticos alternativos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer a queda inadequada da PCR (<50% em 72h, mantendo-se >75 mg/L) como sinal de pior prognóstico/possível falha terapêutica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "se a proteína C reativa não cai 50% do seu nível no terceiro dia de tratamento e permanece acima de 75 mg/l, há maior risco de morte"}}, {"index": 1, "text": "Investigar complicações da PAC (derrame pleural, empiema, abscesso) por imagem (US tórax, TC ou radiografia) diante de resposta inadequada", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 3, "text": "importância da TC de tórax para a avaliação de complicações da PAC, como abscesso de pulmão e derrame pleural loculado"}}, {"index": 2, "text": "Integrar avaliação clínica com biomarcador (não basear decisão apenas na PCR)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "uso dos biomarcadores deve ser complementar à avaliação clínica e não ser tomado como um critério isolado"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar cobertura antibiótica considerando patógenos resistentes ou diagnóstico alternativo se confirmada falha", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "investigação de motivos da falta de resposta clínica ao tratamento"}}, {"index": 4, "text": "Trocar antibiótico imediatamente baseado APENAS na PCR, sem reavaliação clínica nem investigação de complicações", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 7, "text": "uso dos biomarcadores deve ser complementar à avaliação clínica e não ser tomado como um critério isolado"}}]}
{"id": "pneu038", "reference_answer": "Calcular CRB-65 (confusão, FR>30, PAS<90, idade≥65 = 4 pontos), classificando como mortalidade alta, e providenciar hospitalização urgente, iniciando antibiótico endovenoso empírico (se possível) durante a transferência.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer PAC grave (CRB-65 ≥3) e indicar hospitalização urgente", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 6, "text": "3-4\n  └─ Coluna direita; escore de 3-4.\n[n9] Mortalidade alta 31%\n  └─ Coluna direita; mortalidade alta, 31%.\n[n10] Hospitalização urgente"}}, {"index": 1, "text": "Utilizar CRB-65 (ou critérios clínicos equivalentes) como ferramenta apropriada na ausência de exames", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 4, "text": "A forma simplificada (CRB-65), sem a dosagem de ureia, é útil em ambientes nos quais exames laboratoriais não estão disponíveis"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar antibiótico empírico precoce (betalactâmico ± macrolídeo) antes/durante a transferência", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 10, "text": "administração dos antibióticos deve ser a mais precoce possível"}}, {"index": 3, "text": "Tratar ambulatorialmente com antibiótico oral sem encaminhar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "3-4\n  └─ Coluna direita; escore de 3-4.\n[n9] Mortalidade alta 31%\n  └─ Coluna direita; mortalidade alta, 31%.\n[n10] Hospitalização urgente"}}]}
{"id": "pneu039", "reference_answer": "Iniciar esquema sequencial com uma dose de VPP13 (PCV13) agora, seguida de VPP23 6-12 meses depois, e segunda dose de VPP23 após 5 anos da primeira. Reforçar vacinação anti-influenza anual.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar vacina pneumocócica conjugada (PCV13 ou equivalente conjugada) como primeira dose do esquema sequencial", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 15, "text": "Deve-se iniciar com uma dose da PCV13"}}, {"index": 1, "text": "Aplicar VPP23 após 6-12 meses da vacina conjugada", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 15, "text": "uma dose da PCV13, seguida de uma dose de VPP23 6-12 meses após"}}, {"index": 2, "text": "Programar segunda dose de VPP23 cinco anos após a primeira", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 15, "text": "uma segunda dose de VPP23 5 anos após a primeira"}}, {"index": 3, "text": "Reforçar/manter vacinação anti-influenza anual", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 14, "text": "necessidade de vacinação anual"}}, {"index": 4, "text": "Aplicar somente VPP23 isoladamente como esquema único, sem vacina conjugada", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 15, "text": "Deve-se iniciar com uma dose da PCV13"}}, {"index": 5, "text": "Aplicar PCV13 e VPP23 no mesmo dia sem respeitar intervalo", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 15, "text": "seguida de uma dose de VPP23 6-12 meses após"}}]}
{"id": "pneu040", "reference_answer": "Não vacinar neste momento; encaminhar/realizar avaliação médica criteriosa sobre o risco-benefício antes de administrar nova dose, dado o antecedente de Guillain-Barré em até 6 semanas após dose anterior.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Não aplicar a vacina neste momento", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 15, "text": "História prévia de síndrome de Guillain-Barré, sobretudo se essa ocorreu após vacinação"}}, {"index": 1, "text": "Indicar avaliação médica criteriosa de risco-benefício antes de eventual nova dose", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 15, "text": "recomenda-se avaliação médica criteriosa sobre o risco-benefício"}}, {"index": 2, "text": "Aplicar a vacina anti-influenza normalmente", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 15, "text": "História prévia de síndrome de Guillain-Barré"}}, {"index": 3, "text": "Orientar vacinação contra pneumococo segundo calendário, se elegível", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 15, "text": "esquema sequencial de PCV13 e VPP23 está recomendado rotineiramente"}}]}
{"id": "pneu041", "reference_answer": "Vacinar em ambiente com condições de atendimento de reações anafiláticas e manter o paciente em observação por pelo menos 30 minutos após a aplicação.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar a vacinação (não contraindicar definitivamente)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 15, "text": "devem receber vacina em ambiente com condições de atendimento de reações anafiláticas"}}, {"index": 1, "text": "Aplicar a vacina em ambiente preparado para atender anafilaxia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 15, "text": "devem receber vacina em ambiente com condições de atendimento de reações anafiláticas"}}, {"index": 2, "text": "Manter observação por pelo menos 30 minutos após a aplicação", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 15, "text": "permanecer em observação por pelo menos 30 minutos"}}, {"index": 3, "text": "Contraindicar definitivamente a vacina por alergia a ovo / recusar vacinar e apenas encaminhar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 15, "text": "devem receber vacina em ambiente com condições de atendimento"}}, {"index": 4, "text": "Aplicar a vacina em unidade básica sem suporte para anafilaxia", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 15, "text": "em ambiente com condições de atendimento de reações anafiláticas"}}]}
{"id": "pneu042", "reference_answer": "Aplicar PCV13 agora (a PCV13 é recomendada em adultos ≥50 anos, incluindo aqueles previamente vacinados com VPP23) e programar segunda dose de VPP23 cinco anos após a primeira VPP23, respeitando intervalo de 6-12 meses entre PCV13 e a segunda VPP23.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar vacina pneumocócica conjugada (PCV13) agora, mesmo em paciente previamente vacinada com VPP23", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 15, "text": "A PCV13 deve ser administrada como uma dose única em adultos com 50 anos de idade ou mais, incluindo aqueles vacinados anteriormente com a vacina pneumocócica polissacarídica"}}, {"index": 1, "text": "Programar segunda dose de VPP23 cinco anos após a primeira VPP23", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 15, "text": "uma segunda dose de VPP23 5 anos após a primeira"}}, {"index": 2, "text": "Manter intervalo de 6-12 meses entre PCV13 e a próxima VPP23", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 15, "text": "seguida de uma dose de VPP23 6-12 meses após"}}, {"index": 3, "text": "Aplicar nova dose de VPP23 imediatamente sem aplicar vacina conjugada", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 15, "text": "Um esquema sequencial de PCV13 e VPP23 está recomendado rotineiramente"}}, {"index": 4, "text": "Omitir/dispensar a segunda dose de VPP23 (afirmar que não há necessidade de VPP23 adicional)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 16, "text": "A segunda dose de VPP23 deve ser feita 5 anos após a primeira, mantendo-se um intervalo de 6-12 meses da PCV13"}}]}
{"id": "pneu043", "reference_answer": "Indicar esquema sequencial pneumocócico (PCV13 agora seguida de VPP23 após 6-12 meses, com segunda dose de VPP23 cinco anos depois) e oferecer vacina anti-influenza, dado o estado de imunossupressão iminente.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar PCV13 antes do início da quimioterapia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 16, "text": "doença ou condição imunossupressora, como doença de Hodgkin, linfoma ou leucemia"}}, {"index": 1, "text": "Programar VPP23 após 6-12 meses da PCV13", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 15, "text": "seguida de uma dose de VPP23 6-12 meses após"}}, {"index": 2, "text": "Oferecer vacina anti-influenza mesmo fora de campanha", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 15, "text": "Adultos em estado de imunossupressão"}}, {"index": 3, "text": "Programar segunda dose de VPP23 cinco anos após a primeira", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 15, "text": "uma segunda dose de VPP23 5 anos após a primeira"}}, {"index": 4, "text": "Adiar toda vacinação para após o término da quimioterapia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 16, "text": "doença ou condição imunossupressora"}}]}
{"id": "pneu044", "reference_answer": "Tratamento ambulatorial com monoterapia (amoxicilina ou amoxicilina/clavulanato por 7 dias, ou macrolídeo - azitromicina 3-5 dias ou claritromicina 7 dias).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Optar por tratamento ambulatorial (não internar)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "sem indicações socioeconômicas de internação, doenças associadas descompensadas, hipoxemia, impossibilidade de ingestão oral de medicamentos e presença de pelo menos 2 pontos no escore CURB-65 (ou de pelo menos 1 no escore CRB-65 ou de mais que 70 pontos no PSI), o médico assistente deve considerar o tratamento ambulatorial"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever monoterapia com beta-lactâmico (amoxicilina/amoxicilina-clavulanato) OU macrolídeo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 8, "text": "monoterapia com β-lactâmico ou macrolídeos para os pacientes ambulatoriais, sem comorbidades"}}, {"index": 2, "text": "Duração do tratamento de 5 a 7 dias (3-5 dias se azitromicina)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "| Amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico ou macrolídeos: azitromicina ou claritromicina | 7; 3-5; 7 |"}}, {"index": 3, "text": "Orientar reavaliação em 48-72h e sinais de alarme para retorno", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "considerar extensão se não houver melhora clínica em 3 dias"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever fluoroquinolona respiratória como primeira escolha", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "sugere-se evitar o uso das fluoroquinolonas devido ao recente alerta"}}, {"index": 5, "text": "Solicitar investigação etiológica de rotina (hemocultura, escarro)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 3, "text": "realização de testes etiológicos não é necessária nos casos de pacientes com PAC não grave"}}]}
{"id": "pneu045", "reference_answer": "Tratamento ambulatorial com beta-lactâmico associado a macrolídeo (preferencialmente azitromicina pela ação contra Haemophilus) por 5-7 dias, OU monoterapia com fluoroquinolona respiratória.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter tratamento ambulatorial (CRB-65 = 0, SpO2 ≥ 92%, estável)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 4, "text": "valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever beta-lactâmico + macrolídeo OU fluoroquinolona respiratória em monoterapia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Com fatores de risco, doença mais grave, uso recente de antibióticos β-lactâmico + macrolídeo"}}, {"index": 2, "text": "Preferir azitromicina (ou amoxi-clavulanato em vez de amoxicilina simples) pela cobertura de H. influenzae em paciente com DPOC", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 8, "text": "azitromicina é mais efetiva in vitro contra a maioria das cepas de Haemophilus influenzae"}}, {"index": 3, "text": "Duração de 5-7 dias", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 9, "text": "β-lactâmico + macrolídeo 5-7"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever monoterapia com amoxicilina (ou repetir mesma classe sem ampliar) como única conduta", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 8, "text": "Os riscos de infecção por agentes patogênicos resistentes e de falência terapêutica são maiores quando há história de uso de um antibiótico nos três meses anteriores"}}]}
{"id": "pneu046", "reference_answer": "Tratamento ambulatorial com fluoroquinolona respiratória (moxifloxacino, levofloxacino ou gemifloxacino) por 5-7 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Tratamento ambulatorial (não internar)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "o médico assistente deve considerar o tratamento ambulatorial para pacientes com PAC"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever fluoroquinolona respiratória (moxifloxacino, levofloxacino ou gemifloxacino)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Em caso de alergia a β-lactâmicos/macrolídeos Moxifloxacino ou levofloxacino ou gemifloxacino"}}, {"index": 2, "text": "Duração 5-7 dias", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 9, "text": "Moxifloxacino ou levofloxacino ou gemifloxacino 5-7"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever ciprofloxacino como tratamento", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "ciprofloxacino, embora seja uma fluoroquinolona de segunda geração, não está recomendado para o tratamento da PAC por germes comunitários"}}, {"index": 4, "text": "Reintroduzir β-lactâmico ou macrolídeo apesar de anafilaxia prévia", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "sem contraindicação ou história de alergia a essas drogas"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever clindamicina como monoterapia para PAC ambulatorial", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Staphylococcus aureus resistente a meticilina: adquirida na comunidade Clindamicina ou linezolida ou vancomicina"}}]}
{"id": "pneu047", "reference_answer": "Indicar internação hospitalar devido a hipoxemia (SpO2 < 92%), apesar do escore CRB-65 favorável, e iniciar terapia para PAC em enfermaria.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar internação hospitalar", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer que escores não são critério único - outros fatores (hipoxemia) determinam internação", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 4, "text": "outros fatores devem ser levados em consideração"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar antibioticoterapia para PAC internada (cefalosporina 3ª geração + macrolídeo OU fluoroquinolona respiratória)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + um macrolídeo"}}, {"index": 3, "text": "Indicar oxigenoterapia suplementar para corrigir hipoxemia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar investigação etiológica básica (hemocultura/exame de escarro) em paciente internado", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "exames básicos disponíveis: exame direto e cultura de escarro, bem como hemocultura"}}, {"index": 5, "text": "Manter tratamento ambulatorial baseado apenas no CRB-65", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "Idealmente, a SpO2 deve ser sempre avaliada"}}]}
{"id": "pneu048", "reference_answer": "Manter o antibiótico inicial (amoxicilina), sem troca precoce, orientando completar o curso de 5 dias conforme recomendação do protocolo; como há persistência de febre em 3 dias sem piora, considerar extensão da antibioticoterapia (até 7 dias) e reavaliação clínica, orientando retorno imediato em caso de piora.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter o antibiótico inicial (amoxicilina), não trocar precocemente, pois não há critérios de falência/gravidade", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "PAC de baixa gravidade: 5 dias de antibioticoterapia - Considerar extensão se não houver melhora clínica em 3 dias"}}, {"index": 1, "text": "Completar curso de antibioticoterapia (5-7 dias) conforme protocolo para PAC ambulatorial de baixa gravidade", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "PAC de baixa gravidade: 5 dias de antibioticoterapia"}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer estabilidade clínica / ausência de piora como justificativa para não trocar antibiótico (resposta clínica esperada em 48-72h, tosse e febre baixa podem persistir)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "Considerar extensão se não houver melhora clínica em 3 dias"}}, {"index": 3, "text": "Considerar extensão do tratamento ou reavaliar em 48-72h diante de persistência de sintomas em 3 dias", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 12, "text": "prolongamento deve ser considerado no caso de os sintomas não melhorarem após 3 dias"}}, {"index": 4, "text": "Orientar retorno imediato / sinais de alarme se piora dos sintomas", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "se não houver melhora dos sintomas (ou houver piora) em 3 dias, procurar novamente auxílio médico"}}, {"index": 5, "text": "Reavaliar (incluindo imagem ou investigação de atípicos) se resposta clínica insatisfatória após o tempo previsto", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 2, "text": "durante o seguimento do tratamento, a resposta clínica for insatisfatória"}}, {"index": 6, "text": "Trocar precocemente para fluoroquinolona sem critérios de falência", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 8, "text": "sugere-se evitar o uso das fluoroquinolonas devido ao recente alerta"}}, {"index": 7, "text": "Prolongar antibioticoterapia para >14 dias sem indicação", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 11, "text": "tratamentos muito longos favorecem o desenvolvimento de resistência bacteriana"}}]}
{"id": "pneu049", "reference_answer": "Encaminhar para hospitalização urgente: paciente apresenta CRB-65 = 3 (Confusão, FR>30 e Idade≥65; PA 100/65 não pontua), faixa 3-4 de alta mortalidade (~31%) segundo a Figura 2 do protocolo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar hospitalização urgente por CRB-65 na faixa de alta mortalidade (3-4)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 6, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2. Escore CRB-65 e sugestões do local de tratamento de pacientes com PAC.\n\nNOS:\n[n1] CRB-65\n  └─ Caixa superior central do fluxograma.\n[n2] 0\n  └─ Coluna esquerda; escore igual a 0.\n[n3] Mortalidade baixa 1,2%\n  └─ Coluna esquerda; mortalidade baixa, 1,2%.\n[n4] Candidato a tratamento ambulatorial\n  └─ Coluna esquerda; candidato a tratamento ambulatorial.\n[n5] 1-2\n  └─ Coluna central; escore de 1-2.\n[n6] Mortalidade intermediária 8,15%\n  └─ Coluna central; mortalidade intermediária, 8,15%.\n[n7] Avaliar tratamento hospitalar\n  └─ Coluna central; avaliar tratamento hospitalar.\n[n8] 3-4\n  └─ Coluna direita; escore de 3-4.\n[n9] Mortalidade alta 31%\n  └─ Coluna direita; mortalidade alta, 31%.\n[n10] Hospitalização urgente\n  └─ Coluna direita; hospitalização urgente.\n\nFLUXO:\n[n1] --classifica como escore 0--> [n2]\n[n1] --classifica como escore 1-2--> [n5]\n[n1] --classifica como escore 3-4--> [n8]\n[n2] --segue para mortalidade baixa de 1,2%--> [n3]\n[n3] --segue para candidato a tratamento ambulatorial--> [n4]\n[n5] --segue para mortalidade intermediária de 8,15%--> [n6]\n[n6] --segue para avaliar tratamento hospitalar--> [n7]\n[n8] --segue para mortalidade alta de 31%--> [n9]\n[n9] --segue para hospitalização urgente--> [n10]\n\nSignificado clinico: O escore CRB-65 estratifica pacientes com pneumonia adquirida na comunidade conforme o número de critérios presentes e sugere o local de tratamento: ambulatorial para escore 0, avaliação de tratamento hospitalar para escore 1–2 e hospitalização urgente para escore 3–4. A mortalidade aumenta progressivamente entre as categorias.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 1, "text": "Aplicar o escore CRB-65 (sem ureia) por indisponibilidade de laboratório na atenção primária", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 4, "text": "forma simplificada (CRB-65), sem a dosagem de ureia, é útil em ambientes nos quais exames laboratoriais não estão disponíveis"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar antibiótico empírico precocemente antes/durante a transferência", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 10, "text": "administração dos antibióticos deve ser a mais precoce possível"}}, {"index": 3, "text": "Considerar fatores socioeconômicos/vulnerabilidade (mora sozinha) na decisão de internar", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 4, "text": "características socioeconômicas que indiquem vulnerabilidade do indivíduo"}}, {"index": 4, "text": "Manter tratamento ambulatorial", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Figura 2. Escore CRB-65 e sugestões do local de tratamento de pacientes com PAC.\n\nNOS:\n[n1] CRB-65\n  └─ Caixa superior central do fluxograma.\n[n2] 0\n  └─ Coluna esquerda; escore igual a 0.\n[n3] Mortalidade baixa 1,2%\n  └─ Coluna esquerda; mortalidade baixa, 1,2%.\n[n4] Candidato a tratamento ambulatorial\n  └─ Coluna esquerda; candidato a tratamento ambulatorial.\n[n5] 1-2\n  └─ Coluna central; escore de 1-2.\n[n6] Mortalidade intermediária 8,15%\n  └─ Coluna central; mortalidade intermediária, 8,15%.\n[n7] Avaliar tratamento hospitalar\n  └─ Coluna central; avaliar tratamento hospitalar.\n[n8] 3-4\n  └─ Coluna direita; escore de 3-4.\n[n9] Mortalidade alta 31%\n  └─ Coluna direita; mortalidade alta, 31%.\n[n10] Hospitalização urgente\n  └─ Coluna direita; hospitalização urgente.\n\nFLUXO:\n[n1] --classifica como escore 0--> [n2]\n[n1] --classifica como escore 1-2--> [n5]\n[n1] --classifica como escore 3-4--> [n8]\n[n2] --segue para mortalidade baixa de 1,2%--> [n3]\n[n3] --segue para candidato a tratamento ambulatorial--> [n4]\n[n5] --segue para mortalidade intermediária de 8,15%--> [n6]\n[n6] --segue para avaliar tratamento hospitalar--> [n7]\n[n8] --segue para mortalidade alta de 31%--> [n9]\n[n9] --segue para hospitalização urgente--> [n10]\n\nSignificado clinico: O escore CRB-65 estratifica pacientes com pneumonia adquirida na comunidade conforme o número de critérios presentes e sugere o local de tratamento: ambulatorial para escore 0, avaliação de tratamento hospitalar para escore 1–2 e hospitalização urgente para escore 3–4. A mortalidade aumenta progressivamente entre as categorias.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 5, "text": "Aguardar radiografia/exames para iniciar tratamento ou transferência", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 2, "text": "a realização da radiografia de tórax não é necessária para dar início ao tratamento"}}]}
{"id": "pneu050", "reference_answer": "Internar em UTI, pois apresenta pelo menos três critérios menores da ATS/IDSA (FR>30, PaO2/FiO2<250, confusão mental, ureia≥50, infiltrados multilobares), com indicação de cuidados intensivos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer PAC grave e indicar admissão em UTI por ≥3 critérios menores ATS/IDSA (FR>30, PaO2/FiO2<250, confusão, ureia≥50)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "presença de três ou mais critérios menores também indica cuidados intensivos"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar terapia combinada EV (beta-lactâmico + macrolídeo OU beta-lactâmico + fluoroquinolona respiratória)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 10, "text": "terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave com indicação de admissão em UTI por reduzir a mortalidade"}}, {"index": 2, "text": "Administrar antibiótico o mais precocemente possível", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 10, "text": "A administração dos antibióticos deve ser a mais precoce possível"}}, {"index": 3, "text": "Oxigenoterapia para corrigir hipoxemia (alvo SpO2 adequada) com escalonamento conforme resposta", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação"}}, {"index": 4, "text": "Coletar hemoculturas e investigação etiológica (escarro, antígenos urinários)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "pacientes com PAC grave devem ser investigados etiologicamente com os exames básicos"}}, {"index": 5, "text": "Internar em enfermaria comum com monoterapia (subestimar gravidade)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "presença de três ou mais critérios menores também indica cuidados intensivos"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever ciprofloxacino em monoterapia para PAC comunitária", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "ciprofloxacino, embora seja uma fluoroquinolona de segunda geração, não está recomendado para o tratamento da PAC"}}]}
{"id": "pneu051", "reference_answer": "Indicar internação hospitalar apesar do PSI/CURB-65 baixos, devido à hipoxemia significativa (SpO2<92%), que isoladamente justifica admissão.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar internação hospitalar pelo critério de SpO2 < 92%", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer limitação dos escores (PSI subestima gravidade em jovens sem comorbidades)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 4, "text": "PSI, entretanto, pode subestimar a gravidade da doença em pacientes jovens e sem doenças associadas"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar antibiótico para paciente internado em enfermaria (beta-lactâmico + macrolídeo OU fluoroquinolona respiratória)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "fluoroquinolona respiratória isolada (levofloxacino, moxifloxacino ou gemifloxacino) ou a associação de um β-lactâmico a um macrolídeo"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar oxigenoterapia suplementar", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação"}}, {"index": 4, "text": "Monoterapia com macrolídeo isolado em paciente internado", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "a monoterapia com macrolideos não está indicada em nosso meio devido à alta prevalência de resistência do S. pneumoniae"}}, {"index": 5, "text": "Alta domiciliar com antibiótico oral confiando apenas no PSI/CURB-65", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação"}}, {"index": 6, "text": "Avaliar SpO2 como rotina", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 4, "text": "Idealmente, a SpO2 deve ser sempre avaliada"}}]}
{"id": "pneu052", "reference_answer": "Considerar internação hospitalar, pois CURB-65 = 2 indica mortalidade intermediária (~9%) com indicação de tratamento hospitalar; comorbidade descompensável (IC) reforça a decisão.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar internação hospitalar (ou observação hospitalar)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 5, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"fluxograma\">\nTitulo: Escore CURB-65 e sugestões do local de tratamento\n\nNOS:\n[n1] CURB-65\n  └─ Caixa inicial do fluxograma.\n[n2] 0-1\n  └─ Primeira categoria de pontuação.\n[n3] Mortalidade baixa\n1,5%\n  └─ Mortalidade correspondente à categoria 0-1.\n[n4] Candidato ao\ntratamento\nambulatorial\n  └─ Conduta correspondente à categoria 0-1.\n[n5] 2\n[n6] Mortalidade\nintermediária\n9,2%\n  └─ Mortalidade correspondente à categoria 2.\n[n7] Considerar\ntratamento\nhospitalar\n  └─ Conduta correspondente à categoria 2.\n[n8] ≥ 3\n[n9] Mortalidade\nalta\n22%\n  └─ Mortalidade correspondente à categoria ≥ 3.\n[n10] Tratamento hospitalar\ncomo PAC grave\n4-5: avaliar UTI\n  └─ Conduta correspondente à categoria ≥ 3.\n\nFLUXO:\n[n1] --estratificação em 0-1 pontos--> [n2]\n[n1] --estratificação em 2 pontos--> [n5]\n[n1] --estratificação em ≥ 3 pontos--> [n8]\n[n2] --pontuação 0-1--> [n3]\n[n5] --pontuação 2--> [n6]\n[n8] --pontuação ≥ 3--> [n9]\n[n3] --mortalidade baixa de 1,5%--> [n4]\n[n6] --mortalidade intermediária de 9,2%--> [n7]\n[n9] --mortalidade alta de 22%--> [n10]\n\nSignificado clinico: O escore CURB-65 estratifica pacientes com pneumonia adquirida na comunidade em três grupos de risco, associando a pontuação à mortalidade e ao local sugerido de tratamento.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 1, "text": "Considerar comorbidades (IC) como fator agravante na decisão", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "falta de inclusão de comorbidades que podem acrescentar maior risco de complicações na PAC, como alcoolismo, insuficiência cardíaca"}}, {"index": 2, "text": "Iniciar antibioticoterapia para internado em enfermaria (beta-lactâmico + macrolídeo ou fluoroquinolona respiratória)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + um macrolídeo"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar investigação etiológica básica (hemocultura, escarro e/ou antígenos urinários) em paciente internado", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 3, "text": "exame direto e cultura de escarro, bem como hemocultura, testes para detecção de antígenos urinários para S. pneumoniae e Legionella"}}, {"index": 4, "text": "Avaliar oxigenação (SpO2) e indicar O2 suplementar se SpO2 < 92%", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 4, "text": "valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação"}}, {"index": 5, "text": "Tratamento ambulatorial com azitromicina em monoterapia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "monoterapia com macrolideos não está indicada em nosso meio devido à alta prevalência de resistência do S. pneumoniae"}}, {"index": 6, "text": "Avaliar fatores psicossociais e suporte domiciliar", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 4, "text": "fatores psicossociais e características socioeconômicas que indiquem vulnerabilidade do indivíduo"}}]}
{"id": "pneu053", "reference_answer": "Admitir imediatamente em UTI (presença de critério maior - choque séptico), iniciar terapia combinada endovenosa com cefalosporina de 3ª geração + macrolídeo (ou + fluoroquinolona respiratória) o mais precocemente possível, com investigação etiológica ampla.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Admitir em UTI por choque séptico (critério maior ATS/IDSA)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 4, "text": "Na presença de um dos critérios maiores (choque séptico ou indicação de ventilação mecânica), há a indicação de admissão à UTI"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar terapia combinada EV (beta-lactâmico + macrolídeo ou + fluoroquinolona respiratória)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 10, "text": "deve incluir preferencialmente um macrolídeo e um β-lactâmico, ambos por via endovenosa"}}, {"index": 2, "text": "Administrar antibiótico o mais precocemente possível", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 10, "text": "sua administração mais precoce, associou-se a uma redução de 15% na mortalidade"}}, {"index": 3, "text": "Realizar investigação etiológica ampla (hemocultura, escarro, antígenos urinários)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "pacientes com PAC grave devem ser investigados etiologicamente com os exames básicos disponíveis"}}, {"index": 4, "text": "Considerar corticoterapia adjuvante (ex.: metilprednisolona/hidrocortisona) em PAC grave/alta resposta inflamatória", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 14, "text": "metilprednisolona 0,5 mg/kg a cada 12 h por 5 dias em indivíduos com PAC grave"}}, {"index": 5, "text": "Reconhecer indicação de ventilação mecânica (critério maior) frente à hipoxemia/confusão", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 6, "text": "Critérios maiores: Choque séptico; Necessidade de ventilação mecânica"}}, {"index": 6, "text": "Manter monoterapia ambulatorial com amoxicilina", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 4, "text": "Na presença de um dos critérios maiores (choque séptico ou indicação de ventilação mecânica), há a indicação de admissão à UTI"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar monoterapia com fluoroquinolona apenas em PAC grave", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 10, "text": "terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave"}}]}
{"id": "pneu054", "reference_answer": "Iniciar imediatamente antibioticoterapia combinada endovenosa com cefalosporina de 3a geracao (ceftriaxona ou cefotaxima) associada a um macrolideo (azitromicina ou claritromicina), por via endovenosa, o mais precocemente possivel, com duracao prevista de 7-14 dias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar antibioticoterapia combinada (nao monoterapia) por se tratar de PAC grave com indicacao de UTI", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 10, "text": "terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave com indicacao de admissao em UTI por reduzir a mortalidade"}}, {"index": 1, "text": "Incluir um macrolideo no esquema (azitromicina ou claritromicina)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 10, "text": "uso de macrolideos associou-se a uma reducao relativa de 18% e uma reducao absoluta de 3% na mortalidade"}}, {"index": 2, "text": "Associar betalactamico (cefalosporina de 3a geracao como ceftriaxona/cefotaxima ou ampicilina/sulbactam)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "| Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) ou | 7-10 |"}}, {"index": 3, "text": "Administrar antibioticos por via endovenosa e o mais precocemente possivel", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 10, "text": "Diante disto, a terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave com indicação de admissão em UTI por reduzir a mortalidade. A administração dos antibióticos deve ser a mais precoce possível e deve incluir preferencialmente um macrolídeo e um β-lactâmico, ambos por via endovenosa."}}, {"index": 4, "text": "Coletar exames etiologicos (hemocultura, cultura de escarro/aspirado, antigenos urinarios para pneumococo e Legionella) antes/junto ao inicio do antibiotico", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 3, "text": "pacientes com PAC grave devem ser investigados etiologicamente com os exames basicos disponiveis: exame direto e cultura de escarro, bem como hemocultura, testes para deteccao de antigenos urinarios para S. pneumoniae e Legionella sp."}}, {"index": 5, "text": "Considerar corticoide adjuvante (ex.: hidrocortisona ou metilprednisolona) na PAC grave em UTI", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "corticoides, quando associados a antibioticos e terapia usual, melhoram a evolucao de pacientes com PAC tratados"}}, {"index": 6, "text": "Considerar duracao de tratamento de 7-14 dias", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 9, "text": "Tratamento de pacientes internados em UTI |  |\n| Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) ou | 7-14"}}, {"index": 7, "text": "Como alternativa, aceitar cefalosporina 3a geracao + quinolona respiratoria", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "Cefalosporinas de terceira geracao (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona respiratoria"}}, {"index": 8, "text": "Prescrever monoterapia (apenas betalactamico ou apenas fluoroquinolona) para PAC grave em UTI", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 10, "text": "terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave com indicacao de admissao em UTI por reduzir a mortalidade"}}, {"index": 9, "text": "Usar ciprofloxacino como cobertura para germes comunitarios", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 9, "text": "ciprofloxacino, embora seja uma fluoroquinolona de segunda geração, não está recomendado para o tratamento da PAC por germes comunitários por carecer de ação contra o pneumococo"}}]}
{"id": "sca001", "reference_answer": "Manter dupla antiagregacao plaquetaria (AAS + clopidogrel) por ate 12 meses apos a SCA, conforme protocolo que diferencia explicitamente DAPT pos-SCA (12 meses) de pos-ICP eletiva (6 meses); manter AAS indefinidamente apos esse periodo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter DAPT (AAS + clopidogrel) por ate 12 meses apos SCA", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "DAPT com AAS e clopidogrel mostrou reduzir a taxa de eventos cardiovasculares em pacientes com SCA em ate 1 ano"}}, {"index": 1, "text": "Manter AAS indefinidamente apos os 12 meses de DAPT", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "AAS 100mg/dia e recomendado para pacientes com infarto previo ou pacientes submetidos a revascularizacao miocardica"}}, {"index": 2, "text": "Suspender clopidogrel agora (aos 30 dias) ou em 6 meses tratando como ICP eletiva", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 39, "text": "A dupla terapia antiplaquetária (dual antiplatelet therapy [DAPT]) com AAS e clopidogrel mostrou reduzir a taxa de eventos cardiovasculares em pacientes com SCA em até 1 ano"}}]}
{"id": "sca002", "reference_answer": "Intensificar terapia hipolipemiante: aumentar atorvastatina para dose maxima tolerada (80mg) e, se necessario para atingir LDL-c < 50 mg/dL com reducao >=50% do basal, associar ezetimiba; se ainda assim nao atingir meta, considerar inibidor de PCSK9.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Definir meta de LDL-c < 50 mg/dL com reducao >=50% do basal", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "deve ser buscada a meta de LDL-C abaixo de 50 mg/dL, associada a uma reducao superior a 50% dos niveis basais de LDL-C"}}, {"index": 1, "text": "Intensificar estatina para dose maxima tolerada (alta intensidade/potente)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "a primeira linha de tratamento são as estatinas potentes. Diversos estudos e metanálises demonstraram maior benefício clínico quando foram utilizadas estatinas mais potentes vs. Estatinas menos potentes; da mesma maneira, doses maiores de uma mesma estatina foram mais eficazes que doses menores"}}, {"index": 2, "text": "Associar ezetimiba se LDL-c nao atingir meta com estatina maxima", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "| Em pacientes com SCC em uso de dose máxima tolerada de estatina, associada a ezetimiba, e que não atinjam a meta de LDL-C, a combinação com inibidor da PCSK9 é recomendada | I | A |"}}, {"index": 3, "text": "Considerar inibidor de PCSK9 se ainda fora da meta apos estatina + ezetimiba", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "Inibidores da PCSK9 (evolocumabe e alirocumabe) reduzem o LDL-C em torno de 60%, mesmo naqueles pacientes tratados com estatinas. O estudo FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) avaliou pacientes com DCV estabelecida. No seguimento médio de apenas 2,2 anos, os pacientes tratados com estatina + evolocumabe atingiram um LDL-C mediano de 30 mg/dL e tiveram redução do desfecho cardiovascular composto de 15"}}, {"index": 4, "text": "Considerar suficiente o LDL atual de 92 mg/dL e manter atorvastatina 40mg", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 41, "text": "deve ser buscada a meta de LDL-C abaixo de 50 mg/dL"}}]}
{"id": "sca003", "reference_answer": "Em paciente pos-IAM com FEVE preservada, assintomatico e estavel, a decisao de manter betabloqueador a longo prazo deve ser individualizada. Caso se opte pela descontinuacao, esta deve ser feita de forma gradual e nao abrupta. Manter as demais terapias conforme indicacao.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer que a maioria dos ensaios classicos que mostraram beneficio do BB pos-IM foi em era pre-ICP e com IMs extensos, justificando reavaliacao em FEVE preservada apos ICP", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 48, "text": "Após IM, estudos mais antigos sugeriram que a utilização rotineira de betabloqueadores poderia estar relacionada com menor incidência de eventos cardiovasculares.267 Entretanto, a maioria dos ensaios que demonstraram benefício do tratamento com betabloqueadores após IM incluía pacientes com grandes IMs e foi conduzida em uma era anterior ao diagnóstico moderno de IM baseado em biomarcadores e ao tratamento com intervenção coronária percutânea (ICP),"}}, {"index": 1, "text": "Individualizar a decisao terapeutica conforme tolerancia, interacoes e preferencias do paciente", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 48, "text": "a escolha inicial do tratamento depende da tolerancia esperada, interacoes medicamentosas, preferencias do paciente"}}, {"index": 2, "text": "Se optar por suspender o betabloqueador, faze-lo de forma gradual e nao abrupta", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 48, "text": "Em caso de descontinuacao, ela deve ser feita gradualmente, e nao de forma abrupta"}}, {"index": 3, "text": "Ajustar dose do betabloqueador para FC alvo 55-60 bpm caso se mantenha", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 48, "text": "A dose do betabloqueador deve ser ajustada para se ter como alvo uma FC de 55 a 60 bpm em repouso"}}, {"index": 4, "text": "Suspender bruscamente o bisoprolol sem reavaliacao ou desmame", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 48, "text": "Em caso de descontinuacao, ela deve ser feita gradualmente, e nao de forma abrupta"}}]}
{"id": "sca004", "reference_answer": "Associar inibidor de SGLT2 e/ou agonista do receptor de GLP-1 ao esquema atual do diabetes, pois sao classes que demonstraram reduzir eventos cardiovasculares em prevencao secundaria de pacientes diabeticos com SCC.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar inibidor de SGLT2 para prevenção secundária de eventos ateroscleróticos e/ou benefício em IC com FE reduzida", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 48, "text": "inibidores de SGLT2 devem ser utilizados para a prevenção secundária de eventos ateroscleróticos recorrentes"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar agonista do receptor de GLP-1 para prevenção secundária", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 48, "text": "agonistas dos receptores de GLP-1 devem ser utilizados para a prevenção secundária de eventos ateroscleróticos recorrentes"}}, {"index": 2, "text": "Considerar combinação de iSGLT2 + agonista de GLP-1 para maior redução de risco residual", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 48, "text": "a combinação de inibidores de SGLT2 e agonistas dos receptores de GLP-1 deve ser considerada com a finalidade de reduzir o risco residual"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar pioglitazona em paciente com IC/FEVE reduzida", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 47, "text": "não se deve indicar o tratamento com pioglitazona em pacientes com IC"}}, {"index": 4, "text": "Manter/ajustar metformina conforme função renal (sem suspensão indevida)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 87, "text": "Metformina é contraindicada em pacientes com DRC estágio ≥ 3"}}]}
{"id": "sca005", "reference_answer": "Manter o anticoagulante oral direto (apixabana) associado a terapia antiplaquetaria, preferencialmente com clopidogrel; a aspirina pode ser suspensa apos cerca de 1 semana (mantendo apenas DOAC + clopidogrel) se o risco trombotico nao for muito alto, evitando-se prasugrel ou ticagrelor em esquema triplo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter DOAC (apixabana) associado a terapia antiplaquetaria", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "Pacientes com indicacao de anticoagulacao apos ICP devem, preferencialmente, fazer uso de DOAC associado a terapia antiplaquetaria"}}, {"index": 1, "text": "Suspender AAS apos cerca de 1 semana, mantendo DOAC + clopidogrel", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 42, "text": "podem ter o AAS suspenso apos 1 semana, mantendo apenas o anticoagulante e clopidogrel, se o risco de trombose for baixo"}}, {"index": 2, "text": "Usar clopidogrel como antiplaquetario de escolha (nao prasugrel/ticagrelor) em esquema com anticoagulante", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "Prasugrel e ticagrelor nao sao recomendados como terapia tripla em associacao a AAS e anticoagulante"}}, {"index": 3, "text": "Manter terapia tripla (AAS + clopidogrel + apixabana) por pelo menos 1 mes se risco trombotico muito alto", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 42, "text": "podem manter terapia tripla com aspirina + clopidogrel + anticoagulante por pelo menos 1 mes, se o risco de trombose for muito alto"}}, {"index": 4, "text": "Suspender a apixabana e iniciar DAPT com AAS + ticagrelor por 12 meses", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "Pacientes com indicacao de anticoagulacao apos ICP devem, preferencialmente, fazer uso de DOAC associado a terapia antiplaquetaria"}}]}
{"id": "sca006", "reference_answer": "Manter AAS 100mg e adicionar rivaroxabana 2,5mg 2x/dia (estratégia COMPASS) considerando alto risco isquêmico e baixo risco hemorrágico, manter estatina de alta intensidade, betabloqueador e iECA, verificar a meta de LDL-C abaixo de 50 mg/dL e intensificar cessação do tabagismo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identificar paciente como de alto risco isquêmico (tabagista ativo, DAC com IAM prévio) e baixo risco hemorrágico, elegível para intensificação antitrombótica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 90, "text": "reduções absolutas de risco foram observadas para indivíduos de mais alto risco, como diabéticos, portadores de DAP ou DRC e tabagistas ativos"}}, {"index": 1, "text": "Adicionar segundo antitrombótico ao AAS: rivaroxabana 2,5 mg 2x/dia (estratégia COMPASS) OU ticagrelor 60 mg 2x/dia (estratégia PEGASUS)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 90, "text": "rivaroxabana oral em baixa dose (2,5 mg duas vezes ao dia, ¼ da dose para anticoagulação plena) mais aspirina (100 mg), rivaroxabana duas vezes ao dia (5 mg com placebo de AAS) ou AAS uma vez ao dia. A rivaroxabana em baixa dose reduziu eventos adversos cardiovasculares"}}, {"index": 2, "text": "Indicar/intensificar cessação do tabagismo como intervenção prioritária", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 76, "text": "o uso de tabaco em ambientes internos contribui significativamente para a poluição do ar"}}, {"index": 3, "text": "Manter estatina de alta intensidade, aspirina, betabloqueador e iECA como prevenção secundária", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 87, "text": "prescrever estatinas, aspirina, betabloqueador e iECA/bloqueador de receptor de angiotensina"}}, {"index": 4, "text": "Avaliar individualmente o risco hemorrágico antes de adicionar segunda droga antitrombótica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 90, "text": "levando-se em conta, na decisão, o risco hemorrágico individual"}}, {"index": 5, "text": "Verificar meta de LDL-C <50 mg/dL", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "Nos indivíduos com SCC, deve ser buscada a meta de LDL-C abaixo de 50 mg/dL."}}, {"index": 6, "text": "Suspender AAS e usar rivaroxabana em dose intermediária (5 mg 2x/dia) isolada", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 91, "text": "Dessa forma, em pacientes com FA e SCA ou ICP recentes, a terapia com anticoagulante oral não antagonista da vitamina K na dose plena apropriada para prevenção de AVC mais um inibidor de P2Y12 sem aspirina deve ser a primeira opção de tratamento, e regimes com antagonista da vitamina K mais dupla antiagregação com inibidor de P2Y12 e AAS devem ser geralmente evitados e restritos ao 1º mês em pacientes com risco trombótico muito elevado e que não possam receber anticoagulantes orais diretos. Se o risco de trombose de stent e outros eventos isquêmicos for alto, o uso de aspirina por 30 dias parece razoável. No período crônico, após 12 meses do evento, o anticoagulante oral isoladamente deve ser a abordagem padrão (Tabelas 50 e 51).1,675"}}, {"index": 7, "text": "Prescrever rivaroxabana em dose plena (anticoagulação plena) associada ao AAS sem indicação", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 90, "text": "rivaroxabana oral em baixa dose (2,5 mg duas vezes ao dia, ¼ da dose para anticoagulação plena)"}}]}
{"id": "sca007", "reference_answer": "Suspender o AAS e a varfarina, iniciar apixabana 5mg 2x/dia em associação ao clopidogrel 75mg/dia (terapia dupla), mantendo essa combinação até completar 6-12 meses pós-ICP, quando o antiplaquetário deverá ser descontinuado e mantida apenas a apixabana.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Trocar varfarina por anticoagulante oral direto (apixabana/rivaroxabana/dabigatrana/edoxabana) em paciente com FA elegível", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "| Quando há indicação de anticoagulação oral em paciente com FA elegível para NOAC, o NOAC deve ser recomendado preferencialmente em vez de um antagonista da vitamina K. | I | A |"}}, {"index": 1, "text": "Suspender o AAS mantendo terapia dupla (anticoagulante + clopidogrel)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "a suspensão precoce (< 1 semana) do AAS e a continuação da terapia dupla com anticoagulante oral e clopidogrel devem ser consideradas"}}, {"index": 2, "text": "Manter clopidogrel como antiplaquetário de escolha (não trocar por ticagrelor/prasugrel)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 95, "text": "DAPT com AAS e um IP2Y12, preferencialmente com clopidogrel"}}, {"index": 3, "text": "Programar suspensão do antiplaquetário em 6-12 meses, mantendo apenas anticoagulante após esse período", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 95, "text": "A terapia dupla com clopidogrel e DOAC deve ser administrada por 6 a 12 meses dependendo do balanço entre o risco isquêmico e hemorrágico, após o qual os pacientes devem descontinuar a terapia antiplaquetária e receber ACO isoladamente"}}, {"index": 4, "text": "Investigar/controlar sangramento ativo (avaliar INR, hemograma, medidas locais)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 61, "text": "Hemorragia necessitando hospitalização ou transfusão nos últimos 6 meses"}}, {"index": 5, "text": "Manter terapia tripla (AAS + clopidogrel + varfarina) por 12 meses sem ajuste após sangramento", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 92, "text": "a suspensão precoce (< 1 semana) do AAS e a continuação da terapia dupla com anticoagulante oral e clopidogrel devem ser consideradas"}}, {"index": 6, "text": "Trocar clopidogrel por ticagrelor ou prasugrel mantendo o anticoagulante", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 92, "text": "Ticagrelor ou prasugrel não são recomendados como parte da terapia antitrombótica tripla com AAS e qualquer anticoagulante oral"}}]}
{"id": "sca008", "reference_answer": "Encaminhar para programa de reabilitação cardíaca com seguimento ambulatorial intensivo e consultas frequentes no 1º ano pós-evento (paciente de alto risco por Killip II, FEVE 35% e uso de diurético de alça), otimizar progressivamente betabloqueador e iECA, manter dupla antiagregação com AAS+ticagrelor e prevenção secundária plena (estatina de alta intensidade, bloqueador do SRAA, betabloqueador).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identificar paciente como alto risco de IC/disfunção ventricular pós-SCA (Killip II, FEVE<40%, uso de diurético de alça)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 93, "text": "1. Classe de Killip durante o evento;\n2. FEVE < 40%;\n3. FEVE entre 40 e 45% associada a padrão de enchimento diastólico restritivo, regurgitação mitral significativa, índice de escore de mobilidade parietal elevado e VE não dilatado;\n4. Variação importante do peptídeo natriurético do tipo B;\n5. Necessidade de diuréticos de alça."}}, {"index": 1, "text": "Encaminhar para programa de reabilitação cardíaca", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 93, "text": "a reabilitação cardíaca se associa a uma significativa melhora dos desfechos dessa subpopulação, incluindo a redução do risco de IAM"}}, {"index": 2, "text": "Programar seguimento ambulatorial com consultas frequentes no 1º ano pós-evento", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 93, "text": "Para esses pacientes, devem ser fornecidos seguimento e reabilitação cardíaca ambulatorial através de contatos e consultas frequentes, especialmente no 1º ano pós-evento, além de programas adequados ao quadro clínico e às variáveis de risco associadas.681-683"}}, {"index": 3, "text": "Otimizar/titular progressivamente betabloqueador (carvedilol) até dose-alvo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 55, "text": "Bisoprolol, carvedilol e succinato de metoprolol são recomendados no tratamento da angina em pacientes com FEVE ≤ 40%"}}, {"index": 4, "text": "Otimizar/titular iECA (enalapril) ou bloqueador do SRAA até dose-alvo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, betabloqueadores e estatinas"}}, {"index": 5, "text": "Manter dupla antiagregação com AAS+ticagrelor por 12 meses", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "adesão ao tratamento antitrombótico e a outras terapias medicamentosas (bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, betabloqueadores e estatinas) é prioritária"}}, {"index": 6, "text": "Manter estatina de alta intensidade (atorvastatina 80mg)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, betabloqueadores e estatinas"}}, {"index": 7, "text": "Encaminhar apenas para atenção primária com consulta cardiológica única anual sem reabilitação", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 93, "text": "Pacientes sem IC e/ou disfunção ventricular esquerda e sem fatores para alto risco trombótico podem ser encaminhados para linhas de cuidado e programas de reabilitação de menor intensidade"}}, {"index": 8, "text": "Suspender ticagrelor precocemente por estabilidade clínica", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 92, "text": "adesão ao tratamento antitrombótico e a outras terapias medicamentosas (bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, betabloqueadores e estatinas) é prioritária"}}]}
{"id": "sca009", "reference_answer": "Decisão compartilhada com cardiologista e oncologista, considerar que a paciente já completou 4 meses de dupla antiagregação após stent farmacológico (alto risco de sangramento por cirurgia oncológica); suspender clopidogrel antes da cirurgia mantendo o AAS no perioperatório, com plano de retomar a dupla antiagregação após cirurgia se possível, ou considerar que o regime curto de DAPT pós-stent farmacológico de nova geração já é seguro nesse cenário.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Decisão compartilhada entre cardiologista e oncologista (heart team oncológico)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 89, "text": "A indicação da intervenção deve ser compartilhada entre cardiologista e oncologista"}}, {"index": 1, "text": "Avaliar tempo de DAPT já cumprido e considerar regime abreviado/suspensão do P2Y12 por alto risco de sangramento cirúrgico", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 90, "text": "parece ser seguro usar a DAPT por tempo reduzido após o implante de stent farmacológico"}}, {"index": 2, "text": "Manter o AAS no perioperatório (evitar descontinuação completa da antiagregação) e/ou suspender apenas clopidogrel", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 90, "text": "a maior taxa de sangramento nos pacientes com câncer ocorreu após a descontinuação da DAPT"}}, {"index": 3, "text": "Basear a decisão em tipo de tumor, expectativa de vida, risco de sangramento e urgência cirúrgica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 89, "text": "A decisão por intervenção deve basear-se no tipo de tumor, expectativa de vida, risco de sangramento e urgência do procedimento cirúrgico"}}, {"index": 4, "text": "Considerar adiar cirurgia para completar período de DAPT mais seguro, se oncologicamente viável", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 89, "text": "Necessidade de cirurgia oncológica precoce"}}, {"index": 5, "text": "Suspender AAS e clopidogrel simultaneamente sem ponte e adiar cirurgia indefinidamente", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 89, "text": "Necessidade de cirurgia oncológica precoce"}}, {"index": 6, "text": "Manter DAPT dupla integralmente até a véspera da cirurgia sem discussão multidisciplinar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 89, "text": "A indicação da intervenção deve ser compartilhada entre cardiologista e oncologista"}}]}
{"id": "sca010", "reference_answer": "Otimizar tratamento anti-hipertensivo adicionando um terceiro fármaco — diurético tiazídico de longa duração (clortalidona ou indapamida) — visando atingir meta de PAS 120-129 mmHg e PAD 70-79 mmHg, mantendo AAS+ticagrelor, estatina, betabloqueador e iECA em doses já em uso, evitando reduzir a PA abaixo de 120/70 mmHg.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Definir meta de pressão arterial PAS 120-129 mmHg e PAD 70-79 mmHg (paciente adulto pós-IAM) ou meta <130/80 mmHg", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 91, "text": "As metas de PA a serem alcançadas nos portadores de DAC crônica são: Adultos: PAS 120–129 mmHg/PAD 70-79 mmHg"}}, {"index": 1, "text": "Adicionar terceiro fármaco anti-hipertensivo à combinação atual (diurético tiazídico de longa duração OU BCC di-hidropiridínico de longa duração como anlodipino)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 91, "text": "| Outros medicamentos anti-hipertensivos adicionais, como bloqueadores de canais de cálcio di-hidropiridínicos de longa duração, diuréticos tiazídicos de ação prolongada, antagonistas dos receptores mineralocorticoides e/ou agonistas alfa-2 adrenérgicos podem ser adicionados conforme necessário para alcance da meta de PA. | I | A |"}}, {"index": 2, "text": "Manter combinação iECA + betabloqueador como base no paciente pós-IAM", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 90, "text": "a combinação de iSRAA e betabloqueadores representa o benefício de redução da pressão arterial, efeito antianginoso, redução de eventos e de mortalidade"}}, {"index": 3, "text": "Evitar redução da PA abaixo de 120/70 mmHg (efeito curva J)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 90, "text": "devendo-se evitar níveis abaixo de 120/70 mmHg"}}, {"index": 4, "text": "Reforçar medidas não farmacológicas (dieta, atividade física, peso)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 91, "text": "são recomendadas estratégias não farmacológicas como terapia de primeira linha para reduzir a PA"}}, {"index": 5, "text": "Associar BRA (losartana) ao enalapril já em uso (duplo bloqueio do SRAA)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 91, "text": "O uso concomitante de iECA e BRA é contraindicado por não apresentar benefícios e aumentar os riscos de eventos adversos"}}, {"index": 6, "text": "Suspender betabloqueador para reduzir pressão como alternativa", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 91, "text": "Hipertensos com história de IAM recente (< 12 meses) têm indicação para uso de betabloqueadores"}}]}
{"id": "sca011", "reference_answer": "Manter terapia tripla (AAS + clopidogrel + apixabana) por aproximadamente 1 semana e, após esse período, suspender o AAS, mantendo apenas clopidogrel + apixabana (DOAC). Manter clopidogrel por pelo menos 6 meses após o procedimento.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter o anticoagulante oral direto (apixabana) associado à terapia antiplaquetária", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "devem, preferencialmente, fazer uso de DOAC associado a terapia antiplaquetária"}}, {"index": 1, "text": "Suspender AAS após 1 semana, mantendo apenas clopidogrel + anticoagulante (dupla terapia) em paciente com baixo risco trombótico", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 42, "text": "podem ter o AAS suspenso após 1 semana, mantendo apenas o anticoagulante e clopidogrel"}}, {"index": 2, "text": "Manter clopidogrel 75 mg/dia por pelo menos 6 meses após a ICP", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "Clopidogrel 75 mg/dia é recomendado para pacientes submetidos a ICP por pelo menos 6 meses"}}, {"index": 3, "text": "Não utilizar prasugrel ou ticagrelor como parte de terapia tripla com anticoagulante", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 42, "text": "Prasugrel e ticagrelor não são recomendados como terapia tripla"}}]}
{"id": "sca012", "reference_answer": "Considerar manter dupla terapia antiplaquetária prolongada (AAS + ticagrelor 60 mg 2x/dia ou clopidogrel) por seu alto risco isquêmico (infarto prévio, diabetes, doença renal crônica, doença multiarterial) e baixo risco de sangramento (PRECISE-DAPT < 25).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar manutenção da DAPT prolongada por alto risco isquêmico e baixo risco de sangramento", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "DAPT por longo prazo pode ser considerada em pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares e baixo risco de sangramento"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer múltiplos critérios de alto risco isquêmico (diabetes, DRC, multiarterial, infarto prévio)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 40, "text": "infarto prévio associado a outro fator de risco, como idade > 65 anos, diabetes, doença renal crônica"}}, {"index": 2, "text": "Utilizar escore de risco de sangramento (PRECISE-DAPT < 25) para suportar decisão", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 62, "text": "PRECISE-DAPT ≥ 25 para identificação de pacientes com alto risco de sangramento"}}, {"index": 3, "text": "Manter AAS 100 mg/dia como base da prevenção secundária", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "AAS 100mg/dia é recomendado para pacientes com infarto prévio"}}, {"index": 4, "text": "Suspender ambos antiplaquetários ou suspender o ticagrelor sem reconhecer perfil de alto risco isquêmico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 39, "text": "reduzir eventos cardiovasculares em pacientes com DAC em uso de aspirina e história de infarto"}}]}
{"id": "sca013", "reference_answer": "Iniciar clopidogrel 75 mg/dia como alternativa ao AAS, dado o antecedente recente de sangramento digestivo que contraindica o ácido acetilsalicílico.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identificar/tratar como angina vasoespástica com bloqueador de canal de cálcio como base terapêutica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 54, "text": "As drogas preferidas para prevenir e/ou tratar espasmo coronariano são os BCCs"}}, {"index": 1, "text": "Não prescrever AAS em paciente com sangramento digestivo recente (< 6 meses)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 61, "text": "Hemorragia necessitando hospitalização ou transfusão nos últimos 6 meses"}}, {"index": 2, "text": "Se optar por antiagregação, prescrever clopidogrel 75 mg/dia como alternativa ao AAS", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "Clopidogrel 75 mg/dia é recomendado como alternativa à aspirina em pacientes com intolerância"}}, {"index": 3, "text": "Não prescrever betabloqueador (contraindicado em angina vasoespástica)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 54, "text": "Betabloqueadores são contraindicados, porque podem precipitar espasmo"}}, {"index": 4, "text": "Considerar nitrato de ação prolongada como adjuvante se sintomas persistirem", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 54, "text": "Os nitratos de ação prolongada podem ser utilizados em pacientes que permanecem sintomáticos"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever combinação AAS + clopidogrel (DAPT) sem indicação específica", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "AAS 100 mg/dia pode ser considerado em pacientes com DAC sem infarto prévio ou revascularização"}}]}
{"id": "sca014", "reference_answer": "Considerar suspensão do clopidogrel completando 3 meses de DAPT pelo elevado risco de sangramento (anemia, plaquetopenia, uso crônico de corticoide, idade ≥ 75 anos), mantendo AAS 100 mg/dia em monoterapia.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Considerar suspensão do clopidogrel após 3 meses de DAPT em paciente com elevado risco de sangramento", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 42, "text": "Clopidogrel 75 mg/dia pode ser considerado para pacientes submetidos a ICP por pelo menos 3 meses após o procedimento, se elevado risco de sangramento"}}, {"index": 1, "text": "Manter antiplaquetário em monoterapia (AAS 100 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia) após suspensão da DAPT", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 94, "text": "A DAPT com AAS e inibidor do receptor P2Y12 (IP2Y12) após implante de stent e a terapia padrão são utilizados com a finalidade de reduzir o risco de trombose e eventos isquêmicos.697-700 O AAS é o antiplaquetário preferencial, devendo ser prescrito após implante de stent, exceto em casos de intolerância ou eventos adversos.1,700,701 O clopidogrel é o IP2Y12 de escolha em pacientes submetidos a implante de stent na SCC.702,703 O estudo randomizado ALPHEUS (Ticagrelor versus clopidogrel in elective percutaneous coronary intervention) comparou se o ticagrelor era superior ao clopidogrel após a ICP com maior complexidade em pacientes com DAC estável."}}, {"index": 2, "text": "Aplicar critérios ARC-HBR ou PRECISE-DAPT para identificar alto risco de sangramento e justificar DAPT encurtada", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 62, "text": "Usar os critérios ARC-HBR para identificação de pacientes com alto risco de sangramento para uso de DAPT encurtada"}}, {"index": 3, "text": "Manter DAPT por 12 meses sem considerar risco de sangramento", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 41, "text": "o grupo que recebeu DAPT por 6 meses apresentou uma taxa não inferior"}}, {"index": 4, "text": "Substituir clopidogrel por prasugrel ou ticagrelor neste contexto de alto risco hemorrágico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 41, "text": "em relação a outros antiplaquetários, como o prasugrel e ticagrelor, ainda não existe evidência de que eles sejam superiores ao clopidogrel no contexto da angioplastia eletiva"}}]}
{"id": "sca015", "reference_answer": "Iniciar antiplaquetário em prevenção secundária. Clopidogrel 75 mg/dia é alternativa preferencial dada a presença de doença arterial periférica (recomendação IIa B), com efeito no mínimo similar ao AAS para DAC. Como alternativa, AAS 100 mg/dia (IIb C em DAC sem infarto/revascularização) ou associação AAS + rivaroxabana 2,5 mg 2x/dia também são opções válidas pelo protocolo. Não há indicação de prasugrel/ticagrelor neste contexto.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar terapia antiplaquetária para prevenção secundária em paciente com doença aterosclerótica (DAC + DAP)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "redução das taxas de infarto, AVC e morte cardiovascular"}}, {"index": 1, "text": "Considerar clopidogrel 75 mg/dia como alternativa preferencial pelo benefício em DAP (ou AAS 100 mg/dia como opção)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "alternativa ao AAS com efeito no mínimo similar para DAC ou em pacientes com doença arterial periférica"}}, {"index": 2, "text": "Considerar associação AAS + rivaroxabana 2,5 mg 2x/dia como alternativa (estratégia COMPASS)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "aspirina + rivaroxabana 2,5 mg mostrou redução significativa na taxa de eventos cardiovasculares"}}, {"index": 3, "text": "Não associar prasugrel ou ticagrelor sem indicação específica (infarto prévio recente ou pós-ICP)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 39, "text": "reduzir eventos cardiovasculares em pacientes com DAC em uso de aspirina e história de infarto"}}, {"index": 4, "text": "Otimizar estatina de alta intensidade visando meta de LDL-C (<50 mg/dL em SCC)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "meta de LDL-C abaixo de 50 mg/dL, associada a uma redução superior a 50%"}}]}
{"id": "sca016", "reference_answer": "Suspender o antiplaquetario (clopidogrel) e manter apenas anticoagulacao oral isoladamente, preferencialmente trocando varfarina por um anticoagulante oral direto (apixabana, dabigatrana, edoxabana ou rivaroxabana), uma vez que ja se passaram mais de 12 meses do procedimento.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender o antiplaquetario e manter apenas anticoagulante oral apos 12 meses do procedimento", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 91, "text": "apos 12 meses do evento, o anticoagulante oral isoladamente deve ser a abordagem padrao"}}, {"index": 1, "text": "Preferir anticoagulante oral direto (NOAC) em vez de antagonista da vitamina K", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 92, "text": "o NOAC deve ser recomendado preferencialmente em vez de um antagonista da vitamina K"}}, {"index": 2, "text": "Manter terapia dupla (ACO + clopidogrel) indefinidamente apos 12 meses", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 91, "text": "apos 12 meses do evento, o anticoagulante oral isoladamente deve ser a abordagem padrao"}}, {"index": 3, "text": "Manter terapia tripla com AAS, clopidogrel e ACO", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 92, "text": "A terapia tripla com AAS, clopidogrel e anticoagulante oral por 1 mês"}}]}
{"id": "sca017", "reference_answer": "Prescrever apixabana em dose plena para prevencao de AVC (5 mg duas vezes ao dia) associada a um inibidor P2Y12 (clopidogrel), sem AAS apos a alta hospitalar, sendo essa a primeira opcao de tratamento. O AAS pode ser considerado ate o 1o mes apenas se risco trombotico muito elevado.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar NOAC/DOAC em dose plena para prevencao de AVC associado a inibidor P2Y12 (com ou sem AAS curto inicial)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 91, "text": "anticoagulante oral nao antagonista da vitamina K na dose plena apropriada para prevencao de AVC mais um inibidor de P2Y12 sem aspirina deve ser a primeira opcao"}}, {"index": 1, "text": "Escolher clopidogrel como inibidor P2Y12 em vez de ticagrelor ou prasugrel", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 92, "text": "Ticagrelor ou prasugrel nao sao recomendados como parte da terapia antitrombotica tripla"}}, {"index": 2, "text": "Limitar uso de AAS a periodo curto (ate 1 mes) apenas se risco trombotico elevado", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 91, "text": "Se o risco de trombose de stent e outros eventos isquemicos for alto, o uso de aspirina por 30 dias parece razoavel"}}, {"index": 3, "text": "Planejar suspensao da terapia antiplaquetaria apos ~12 meses mantendo apenas ACO", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 91, "text": "No periodo cronico, apos 12 meses do evento, o anticoagulante oral isoladamente deve ser a abordagem padrao"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever terapia tripla prolongada (>1 mes) com AVK, AAS e clopidogrel como estrategia padrao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 91, "text": "regimes com antagonista da vitamina K mais dupla antiagregacao com inibidor de P2Y12 e AAS devem ser geralmente evitados"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever prasugrel ou ticagrelor associado ao anticoagulante", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 92, "text": "Ticagrelor ou prasugrel nao sao recomendados como parte da terapia antitrombotica tripla"}}]}
{"id": "sca018", "reference_answer": "Associar rivaroxabana em baixa dose (2,5 mg duas vezes ao dia) ao AAS 100 mg/dia, ja que se trata de paciente com SCC e elevada carga isquemica (diabetico, tabagista ativo e com doenca arterial periferica), avaliando o risco hemorragico individual antes da prescricao.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Associar rivaroxabana 2,5 mg 2x/dia ao AAS em paciente de alto risco isquemico (DAC + DAP + DM + tabagismo)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 90, "text": "associacao de uma segunda droga anti-isquemica, incluindo a rivaroxabana em baixas doses, para pacientes com SCCs e elevada carga isquemica"}}, {"index": 1, "text": "Avaliar o risco hemorragico individual antes da prescricao", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 90, "text": "levando-se em conta, na decisao, o risco hemorragico individual"}}, {"index": 2, "text": "Reforcar cessacao do tabagismo como medida de prevencao secundaria", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 76, "text": "fumaca do tabaco quanto a poluicao do ar"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever rivaroxabana em dose plena de anticoagulacao (20 mg/dia) sem indicacao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 90, "text": "rivaroxabana oral em baixa dose (2,5 mg duas vezes ao dia"}}, {"index": 4, "text": "Manter apenas AAS sem considerar intensificacao em paciente claramente de alto risco", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 90, "text": "reducoes absolutas de risco foram observadas para individuos de mais alto risco, como diabeticos, portadores de DAP ou DRC e tabagistas ativos"}}, {"index": 5, "text": "Adicionar clopidogrel ao AAS (DAPT) como estrategia de intensificacao em SCC tardia + DAP", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 90, "text": "associacao de uma segunda droga anti-isquemica, incluindo a rivaroxabana em baixas doses, para pacientes com SCCs e elevada carga isquemica"}}]}
{"id": "sca019", "reference_answer": "Iniciar anticoagulacao plena com varfarina ou um anticoagulante oral direto por pelo menos 4 semanas, ja que se trata de fibrilacao atrial de pos-operatorio revertida com duracao de pelo menos 24 horas, mantendo o AAS para protecao dos enxertos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar anticoagulacao plena (varfarina ou DOAC) por pelo menos 4 semanas", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 97, "text": "uso de anticoagulacao plena (com varfarina ou DOAC) apos a cirurgia de revascularizacao miocardica quando da ocorrencia de FAPO revertida ou com duracao de pelo menos 24 horas"}}, {"index": 1, "text": "Considerar DOAC como alternativa segura e custo-efetiva a varfarina", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 97, "text": "o uso de DOACs parece ser seguro e custo-efetivo nessa populacao"}}, {"index": 2, "text": "Manter AAS para protecao dos enxertos", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 97, "text": "Reintroducao de AAS em ate 6 horas apos e uso por tempo indefinido"}}, {"index": 3, "text": "Manter bloqueador de canal de calcio por pelo menos 1 ano devido ao enxerto radial", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 97, "text": "Introducao precoce em pacientes submetidos a cirurgia com uso de enxerto radial e manutencao por pelo menos 1 ano"}}, {"index": 4, "text": "Manter apenas AAS isolado sem anticoagular", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 97, "text": "esta indicada para os episodios de FAPO revertidos ou com duracao superior a 24 horas por pelo menos 4 semanas"}}, {"index": 5, "text": "Suspender o AAS para evitar sangramento ao introduzir o anticoagulante", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 97, "text": "Reintroducao de AAS em ate 6 horas apos e uso por tempo indefinido"}}]}
{"id": "sca020", "reference_answer": "Substituir a varfarina por um anticoagulante oral direto (apixabana, dabigatrana, edoxabana ou rivaroxabana), uma vez que o paciente tem FA, indicacao formal de anticoagulacao (escore alto) e e elegivel para NOAC, mantendo o iECA, pois a elevacao da creatinina e inferior a 30% do basal.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Trocar varfarina por um NOAC em paciente com FA elegivel", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "o NOAC deve ser recomendado preferencialmente em vez de um antagonista da vitamina K"}}, {"index": 1, "text": "Manter anticoagulacao oral de longo prazo pelo escore CHA2DS2-VASc", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "recomendada em pacientes com FA e escore CHA2DS2-VASC >= 2 no sexo masculino e >= 3 no feminino"}}, {"index": 2, "text": "Manter o iECA, pois elevacao da creatinina <= 15-30% e esperada", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 87, "text": "A elevacao da creatinina serica em ate 15% e um efeito esperado, e nao e motivo para a reducao da dosagem"}}, {"index": 3, "text": "Nao associar AAS/antiplaquetario rotineiramente em FA com DAC estavel cronica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 91, "text": "havendo documentada superioridade sobre a monoterapia com aspirina ou terapia antiplaquetaria dupla baseada em clopidogrel"}}, {"index": 4, "text": "Substituir a anticoagulacao plena por AAS isolado ou DAPT com clopidogrel", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 91, "text": "havendo documentada superioridade sobre a monoterapia com aspirina ou terapia antiplaquetaria dupla baseada em clopidogrel"}}, {"index": 5, "text": "Suspender o iECA imediatamente por discreto aumento da creatinina", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 87, "text": "E aconselhavel suspender essas drogas quando a elevacao for > 30% em comparacao ao basal"}}]}
{"id": "sca022", "reference_answer": "Manter AAS 100mg/dia indefinidamente (I-A). Considerar manutenção de DAPT por longo prazo dado alto risco isquêmico (diabetes) e baixo risco de sangramento (IIa-A). Manter estatina de alta intensidade. Não suspender AAS mantendo apenas ticagrelor.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter AAS 100mg/dia indefinidamente (ou após término da DAPT)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "AAS 100mg/dia é recomendado para pacientes com infarto prévio"}}, {"index": 1, "text": "Considerar manutenção/prolongamento de DAPT por alto risco isquêmico (diabetes) e baixo risco de sangramento", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 42, "text": "DAPT por longo prazo pode ser considerada em pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares e baixo risco de sangramento"}}, {"index": 2, "text": "Manter estatina de alta intensidade (atorvastatina 80mg) com meta LDL-C", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "É recomendado prescrever estatina de alta intensidade até a dose máxima tolerada para a obtenção da meta de LDL-C"}}, {"index": 3, "text": "Considerar adicionar iSGLT2 ou agonista GLP-1 em paciente diabética com DAC estabelecida", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 48, "text": "Em pacientes com DM2, inibidores de SGLT2 devem ser utilizados para a prevenção secundária de eventos ateroscleróticos recorrentes"}}, {"index": 4, "text": "Suspender AAS mantendo apenas ticagrelor (sem indicação específica como anticoagulação concomitante)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 42, "text": "AAS 100mg/dia é recomendado para pacientes com infarto prévio"}}]}
{"id": "sca023", "reference_answer": "Manter anticoagulação com apixabana (DOAC preferencial), associar clopidogrel 75mg/dia e considerar AAS por curto período (1 semana, podendo ser suspenso se baixo risco trombótico). Após 6 meses de clopidogrel, manter apenas anticoagulante isolado. Preferir DOAC ao invés de varfarina (recomendação I-A).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter anticoagulante oral direto (apixabana) associado a terapia antiplaquetária", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "devem, preferencialmente, fazer uso de DOAC associado a terapia antiplaquetária"}}, {"index": 1, "text": "Suspender AAS precocemente (após cerca de 1 semana) mantendo anticoagulante + clopidogrel", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 42, "text": "podem ter o AAS suspenso após 1 semana, mantendo apenas o anticoagulante e clopidogrel"}}, {"index": 2, "text": "Manter clopidogrel por pelo menos 6 meses após ICP eletiva", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "Clopidogrel 75 mg/dia é recomendado para pacientes submetidos a ICP por pelo menos 6 meses"}}, {"index": 3, "text": "Usar prasugrel ou ticagrelor em terapia tripla com AAS e anticoagulante", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "Prasugrel e ticagrelor não são recomendados como terapia tripla"}}, {"index": 4, "text": "Trocar apixabana por varfarina sem indicação específica", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 42, "text": "preferencialmente, fazer uso de DOAC associado a terapia antiplaquetária"}}]}
{"id": "sca024", "reference_answer": "Associar trimetazidina (preferencialmente formulação 80mg 1x/dia ou 35mg 2x/dia) ou ranolazina como antianginoso adicional. Evitar aumentar betabloqueador (FC já em 58 bpm) e evitar nitratos/anti-hipertensivos adicionais (PA limítrofe). Ivabradina não é indicada pois FC < 70 bpm. Bloqueadores de canal de cálcio não di-hidropiridínicos são contraindicados na disfunção ventricular.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Associar trimetazidina ou ranolazina como antianginoso adicional (não impactam FC nem PA)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 52, "text": "FE ≥ 50%\n  └─ Divisão principal da matriz: fração de ejeção ≥ 50%.\n[n2] FE ≥ 50%\n  └─ Colunas: PA ≥ 120/70 e PA < 120/70; linhas: FC ≥ 70 e FC < 70.\n[n3] FE ≥ 50%; PA ≥ 120/70; FC ≥ 70\n  └─ PA ≥ 120/70; FC ≥ 70.\n  └─ Caixa verde: BCC não di-hidropiridínico* ou Betabloqueador.\n  └─ Caixa azul: BCC di-hidropiridínico, Ivabradina, Nitrato, Ranolazina, Trimetazidina"}}, {"index": 1, "text": "Manter betabloqueador (carvedilol) sem aumento de dose", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 53, "text": "a indicação baseada em evidências é do uso de betabloqueadores"}}, {"index": 2, "text": "Encaminhar para reabilitação cardiovascular", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 72, "text": "reabilitação cardíaca para o tratamento de portadores de SCC é consenso entre a diretriz nacional⁴⁸⁸ e as diretrizes internacionais¹⁸⁰ (Classe: I, Nível de evidência: A"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever verapamil ou diltiazem", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 53, "text": "Diltiazem e verapamil não deveriam ser usados nesse grupo de pacientes, porque podem piorar a disfunção do VE"}}, {"index": 4, "text": "Adicionar ivabradina com FC de 58 bpm", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 50, "text": "É contraindicada com FC < 70 bpm"}}, {"index": 5, "text": "Reconhecer que ivabradina só seria indicada se FC subir acima de 70 bpm em uso de betabloqueador", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 53, "text": "Se a FC permanecer > 70 bpm, apesar da maior dose tolerada do betabloqueador, a ivabradina deveria ser considerada"}}]}
{"id": "sca025", "reference_answer": "Indicar cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Em paciente diabético com DAC multiarterial avançada e escore SYNTAX > 23, a CRM é superior à ICP em redução de morte e infarto (recomendação I-A). Manter terapia clínica otimizada incluindo iSGLT2 e agonista GLP-1, estatina alta intensidade com meta LDL < 50 mg/dL, e antiagregação plaquetária.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) como estratégia preferencial", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 67, "text": "Doença de múltiplos vasos principais – envolvendo a DA com escore SYNTAX > 23"}}, {"index": 1, "text": "Manter iSGLT2 e/ou agonista de GLP-1 para prevenção secundária", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 48, "text": "inibidores de SGLT2 devem ser utilizados para a prevenção secundária"}}, {"index": 2, "text": "Manter/intensificar terapia hipolipemiante com meta LDL-C < 50 mg/dL", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "redução do LDL-C de 50% a partir dos níveis basais, associado a uma meta abaixo de 50 mg/dL"}}, {"index": 3, "text": "Encaminhar para Heart Team / discussão multidisciplinar", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 69, "text": "HEART TEAM"}}, {"index": 4, "text": "Indicar angioplastia (ICP) como primeira opção em diabético com SYNTAX 28 triarterial", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 66, "text": "mortalidade por todas as causas foi significativamente maior no grupo ICP do que no grupo CRM"}}, {"index": 5, "text": "Manter apenas tratamento clínico sem revascularização", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 67, "text": "redução do risco de infarto do miocárdio e aumento de sobrevida"}}]}
{"id": "sca026", "reference_answer": "Aplicar escore de risco validado (SMART ou EUROASPIRE) o mais precocemente possível para estratificar risco de eventos cardiovasculares recorrentes em 10 anos e direcionar a linha de cuidado e intensidade da prevenção secundária; encaminhar para reabilitação cardíaca e manter as medicações de prevenção secundária (estatina, antiagregante, betabloqueador, iECA/BRA).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter/intensificar prevenção secundária com estatina de alta intensidade visando meta de LDL", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 87, "text": "prescrever estatinas, aspirina, betabloqueador e iECA/bloqueador de receptor de angiotensina"}}, {"index": 1, "text": "Manter DAPT (AAS + inibidor P2Y12) por 12 meses pós-SCA", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "A dupla terapia antiplaquetária (dual antiplatelet therapy [DAPT]) com AAS e clopidogrel mostrou reduzir a taxa de eventos cardiovasculares em pacientes com SCA em até 1 ano"}}, {"index": 2, "text": "Manter betabloqueador e iECA/BRA como parte da prevenção secundária", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 90, "text": "a combinação de iSRAA e betabloqueadores representa o benefício de redução da pressão arterial, efeito antianginoso, redução de eventos e de mortalidade"}}, {"index": 3, "text": "Encaminhar para programa de reabilitação cardíaca", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 93, "text": "reabilitação cardíaca se associa a uma significativa melhora dos desfechos"}}, {"index": 4, "text": "Realizar estratificação de risco para MACE usando escore validado (SMART/EUROASPIRE/GRACE) ou avaliar variáveis prognósticas (FEVE, sinais de IC)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 93, "text": "deve ser realizada a estratificação de risco para MACE após um episódio de SCA através de escores validados"}}, {"index": 5, "text": "Considerar colchicina em baixa dose para risco inflamatório residual (PCR elevada)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 105, "text": "Colchicine in Patients with Chronic Coronary Disease"}}, {"index": 6, "text": "Otimizar controle pressórico para meta <130/80 mmHg", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 90, "text": "alcançar uma PAS < 130 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) < 80 mmHg"}}]}
{"id": "sca027", "reference_answer": "Considerar prolongamento da dupla antiagregação plaquetária além de 12 meses (até 30 meses) por apresentar múltiplos critérios de alto risco isquêmico (diabetes, doença multivascular, revascularização incompleta) e baixo risco hemorrágico, idealmente aplicando o escore DAPT para apoiar a decisão.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identificar paciente como de alto risco trombótico (diabetes + doença multivascular + revascularização incompleta)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 93, "text": "1. Doença arterial periférica;\n2. Histórico de angina ou IAM prévios;\n3. Doença coronariana multivascular;\n4. Revascularização incompleta;\n5. Pacientes não revascularizados em abordagens prévias."}}, {"index": 1, "text": "Considerar prolongar terapia antitrombótica além de 12 meses em paciente de alto risco isquêmico e baixo risco de sangramento (DAPT estendida OU dupla via com rivaroxabana OU troca para ticagrelor 60 mg)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 94, "text": "DAPT por mais de 6 meses, chegando aos 30 meses, pode ser considerada nos casos de risco isquêmico elevado"}}, {"index": 2, "text": "Considerar associação de rivaroxabana 2,5 mg 2x/dia ao AAS (via dupla de inibição - COMPASS) como alternativa em paciente com alto risco isquêmico", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 90, "text": "Esse conceito sobre o benefício da associação de rivaroxabana a AAS nos pacientes de risco mais elevado foi avaliado adicionalmente em uma subanálise do COMPASS, que demonstrou uma melhora significativa da qualidade de vida, medida através do teste de caminhada de 6 minutos nos indivíduos recebendo terapia dupla, em comparação ao AAS isoladamente, sem eventos hemorrágicos observados.⁶⁷¹ Dessa forma, considera-se adequada a recomendação da associação de uma segunda droga anti-isquêmica, incluindo a rivaroxabana em baixas doses, para pacientes com SCCs e elevada carga isquêmica, levando-se em conta, na decisão, o risco hemorrágico individual."}}, {"index": 3, "text": "Aplicar escore DAPT ou avaliação formal de risco para apoiar a decisão de prolongamento", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 61, "text": "O escore DAPT (7) foi desenvolvido para estimar o risco de sangramento e orientar a duração da terapia antiplaquetária dupla em pacientes que passaram por ICP. Pacientes tratados por um ano com DAPT sem eventos significativos se beneficiam de DAPT prolongada se tiverem um escore DAPT alto (≥ 2), pois reduz eventos isquêmicos e hemorrágicos combinados."}}, {"index": 4, "text": "Avaliar risco hemorrágico antes do prolongamento", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 94, "text": "à custa de um pequeno aumento no risco de sangramento"}}, {"index": 5, "text": "Suspender rotineiramente toda terapia antitrombótica adicional aos 12 meses (manter apenas AAS) sem considerar o alto risco isquêmico", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 94, "text": "casos de risco isquêmico elevado e baixo risco hemorrágico"}}]}
{"id": "sca028", "reference_answer": "Suspender precocemente o AAS (após primeira semana/primeiro mês) mantendo terapia dupla com anticoagulante oral direto (preferencialmente em vez de varfarina) + clopidogrel, dado o risco hemorrágico aumentado e ausência de critérios de risco trombótico de stent muito elevado; manter por 6 a 12 meses e depois anticoagulante isolado.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender AAS precocemente mantendo terapia dupla (anticoagulante + clopidogrel)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 92, "text": "suspensão precoce (< 1 semana) do AAS e a continuação da terapia dupla com anticoagulante oral e clopidogrel"}}, {"index": 1, "text": "Preferir anticoagulante oral direto (apixabana/dabigatrana/edoxabana/rivaroxabana) em vez de varfarina", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "medicação (dabigatrana 150 mg duas vezes ao dia, rivaroxabana 20 mg/dia, apixabana 5 mg duas vezes ao dia ou edoxabana 60 mg/dia) deva ser usada preferencialmente em vez de AVK em combinação com terapia antiplaquetária"}}, {"index": 2, "text": "Planejar transição para anticoagulante oral isolado após 6-12 meses", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 91, "text": "anticoagulante oral isoladamente deve ser a abordagem padrão"}}, {"index": 3, "text": "Usar clopidogrel como inibidor P2Y12 (não trocar para ticagrelor ou prasugrel na terapia combinada)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 92, "text": "Ticagrelor ou prasugrel não são recomendados como parte da terapia antitrombótica tripla"}}, {"index": 4, "text": "Se mantida varfarina, ajustar para alvo de INR mais baixo (2,0-2,5) com terapia combinada", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 92, "text": "em combinação com terapia antiplaquetária"}}, {"index": 5, "text": "Substituir varfarina por prasugrel + AAS + apixabana como terapia tripla", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 92, "text": "terapia dupla ou tripla com anticoagulante oral e prasugrel com ou sem aspirina não é recomendada"}}, {"index": 6, "text": "Manter terapia tripla indefinidamente sem reavaliar risco hemorrágico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 94, "text": "combinação de ACO e DAPT aumenta significativamente o risco de sangramento"}}, {"index": 7, "text": "Suspender a anticoagulação (varfarina) ao invés do AAS em paciente com FA de alto risco tromboembólico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 91, "text": "anticoagulação plena é recomendada para pacientes com FA e SCCs para a redução de eventos embólicos"}}]}
{"id": "sca029", "reference_answer": "Decisão compartilhada com o oncologista; pode-se manter DAPT por curto período (1-3 meses) com stent farmacológico em paciente de alto risco de sangramento, mantendo a dupla antiagregação se plaquetas > 30.000 e sem contraindicações, planejando cirurgia oncológica após período mínimo de DAPT estabelecido para stent farmacológico em alto risco hemorrágico.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Tomar decisao compartilhada/multidisciplinar entre cardiologista e oncologista (e cirurgiao)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 89, "text": "A indicacao da intervencao deve ser compartilhada entre cardiologista e oncologista"}}, {"index": 1, "text": "Adiar a cirurgia oncologica eletiva ate completar periodo minimo de DAPT pos-stent farmacologico (idealmente >=1-3 meses, considerando alto risco de sangramento)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 89, "text": "DAPT por 30 dias vs. 90 dias apos implante de stent eluido com sirolimus"}}, {"index": 2, "text": "Considerar DAPT abreviada (1-3 meses) com stent farmacologico em paciente de alto risco de sangramento", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 89, "text": "estudos com novas plataformas de stent mostram que e possivel atenuar o risco de sangramento"}}, {"index": 3, "text": "Manter DAPT enquanto plaquetas > 30.000 sem contraindicacao adicional", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 89, "text": "A DAPT pode ser mantida em pacientes com plaquetopenia > 30 mil"}}, {"index": 4, "text": "Preferir manutencao de stent farmacologico ja implantado em paciente oncologico", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 89, "text": "O stent farmacologico deve ser preferivel em pacientes oncologicos"}}, {"index": 5, "text": "Suspender DAPT imediatamente (especialmente AAS+clopidogrel) para liberar cirurgia precoce, sem discussao multidisciplinar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 90, "text": "maior taxa de sangramento nos pacientes com cancer ocorreu apos a descontinuacao da DAPT"}}]}
{"id": "sca030", "reference_answer": "Suspender metformina (contraindicada em DRC estágio ≥ 3); substituir atenolol e hidroclorotiazida (atenolol é eliminado pelos rins e hidroclorotiazida é ineficaz em DRC avançada); discutir o caso em Heart-Kidney Team para definir necessidade de revascularização; não indicar revascularização apenas por estar em lista de transplante, mas pela isquemia documentada e lesão proximal/significativa após avaliação multidisciplinar.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender metformina por contraindicação em DRC com TFG < 30 mL/min", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 87, "text": "Metformina é contraindicada em pacientes com DRC estágio ≥ 3 devido ao risco de acidose láctica"}}, {"index": 1, "text": "Substituir atenolol por betabloqueador de metabolismo hepático (metoprolol/propranolol/carvedilol)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 87, "text": "Atenolol e outros betabloqueadores hidrofílicos (bisoprolol, nadolol) são eliminados pelos rins"}}, {"index": 2, "text": "Substituir hidroclorotiazida (ineficaz em DRC avançada) por diurético de alça se necessário", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 87, "text": "Em pacientes com DRC avançada, a hidroclorotiazida é ineficaz"}}, {"index": 3, "text": "Discutir caso em Heart-Kidney Team multidisciplinar", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 85, "text": "discutidas por um 'Heart-Kidney Team', incluindo cardiologista clínico, cardiologista intervencionista, cirurgião cardiovascular e nefrologista"}}, {"index": 4, "text": "Manter enalapril com monitorização de creatinina/potássio, suspendendo apenas se elevação > 30%", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 87, "text": "aconselhável suspender essas drogas quando a elevação for > 30% em comparação ao basal"}}, {"index": 5, "text": "Considerar proteção renal (hidratação com SF 0,9% e minimização de contraste) caso se realize cateterismo/ICP", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 63, "text": "solução salina isotônica 0,9% (1,0 a 1,5 mL/kg/h) por 3 a 12 horas antes e mantido por 6 a 24 horas após"}}, {"index": 6, "text": "Indicar revascularização ROTINEIRA apenas pela possibilidade de transplante (intervenção profilática), sem indicação clínica adicional", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 87, "text": "não devem ser encaminhados para revascularização miocárdica de rotina pela possibilidade de serem submetidos ao transplante"}}]}
{"id": "sca031", "reference_answer": "Suspender o AAS e manter terapia dupla com anticoagulante oral direto (preferencialmente) associado ao clopidogrel, ja que o paciente esta alem de 6 meses pos-ICP e tem indicacao de anticoagulacao por FA.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar anticoagulante oral direto (DOAC) preferencialmente, em detrimento de varfarina", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "devem, preferencialmente, fazer uso de DOAC associado a terapia antiplaquetaria"}}, {"index": 1, "text": "Suspender o AAS mantendo anticoagulante + clopidogrel (terapia dupla)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 42, "text": "ter o AAS suspenso apos 1 semana, mantendo apenas o anticoagulante e clopidogrel"}}, {"index": 2, "text": "Planejar transição para monoterapia com anticoagulante oral isolado após completar 12 meses pós-ICP/SCA", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 91, "text": "No período crônico, após 12 meses do evento, o anticoagulante oral isoladamente deve ser a abordagem padrão"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar risco de sangramento usando ferramentas validadas (ARC-HBR ou PRECISE-DAPT)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 62, "text": "Usar os criterios ARC-HBR para identificacao de pacientes com alto risco de sangramento"}}, {"index": 4, "text": "Manter terapia tripla (AAS + clopidogrel + anticoagulante) indefinidamente ou prolongadamente", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 91, "text": "Dessa forma, em pacientes com FA e SCA ou ICP recentes, a terapia com anticoagulante oral não antagonista da vitamina K na dose plena apropriada para prevenção de AVC mais um inibidor de P2Y12 sem aspirina deve ser a primeira opção de tratamento, e regimes com antagonista da vitamina K mais dupla antiagregação com inibidor de P2Y12 e AAS devem ser geralmente evitados e restritos ao 1º mês em pacientes com risco trombótico muito elevado e que não possam receber anticoagulantes orais diretos. Se o risco de trombose de stent e outros eventos isquêmicos for alto, o uso de aspirina por 30 dias parece razoável. No período crônico, após 12 meses do evento, o anticoagulante oral isoladamente deve ser a abordagem padrão (Tabelas 50 e 51).1,675"}}, {"index": 5, "text": "Substituir clopidogrel por prasugrel ou ticagrelor em terapia tripla com anticoagulante", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "Prasugrel e ticagrelor nao sao recomendados como terapia tripla"}}, {"index": 6, "text": "Suspender anticoagulação ou manter apenas dupla antiagregação sem anticoagulante em paciente com CHA2DS2-VASc 4", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 92, "text": "A anticoagulação oral de longo prazo (NOAC ou antagonista da vitamina K) é recomendada"}}]}
{"id": "sca032", "reference_answer": "Iniciar betabloqueador (carvedilol, bisoprolol ou succinato de metoprolol) com titulacao progressiva, pelo seu beneficio antianginoso e prognostico na disfuncao ventricular; considerar associacao de ivabradina se FC permanecer >=70 bpm.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar betabloqueador (carvedilol, bisoprolol ou succinato de metoprolol) na disfuncao ventricular com angina", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 53, "text": "quando a angina esta presente em pacientes com disfuncao do VE, com ou sem IC, a indicacao baseada em evidencias e do uso de betabloqueadores"}}, {"index": 1, "text": "Considerar ivabradina se FC permanecer >=70 bpm em ritmo sinusal apesar do betabloqueador", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 53, "text": "Se a FC permanecer > 70 bpm, apesar da maior dose tolerada do betabloqueador, a ivabradina deveria ser considerada"}}, {"index": 2, "text": "Titular dose do betabloqueador buscando FC alvo de 55-60 bpm em repouso", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 48, "text": "a dose do betabloqueador deve ser ajustada para se ter como alvo uma FC de 55 a 60 bpm em repouso"}}, {"index": 3, "text": "Otimizar terapia da ICFEr com antagonista mineralocorticoide (espironolactona) e/ou bloqueio do SRAA", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 46, "text": "O bloqueio da aldosterona com espironolactona ou eplerenona e recomendado para uso em pacientes pos-IAM com medicacao otimizada, fracao de ejecao reduzida"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever verapamil ou diltiazem", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 53, "text": "Diltiazem e verapamil nao deveriam ser usados nesse grupo de pacientes, porque podem piorar a disfuncao do VE"}}]}
{"id": "sca033", "reference_answer": "Encaminhar para cirurgia de revascularizacao do miocardio, dado o perfil de diabetico com doenca multiarterial e SYNTAX > 23, situacao em que a CRM reduz mortalidade e infarto comparada a ICP.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar cirurgia de revascularização do miocárdio como estratégia preferencial", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 67, "text": "Doença de múltiplos vasos principais – envolvendo a DA com escore SYNTAX > 23"}}, {"index": 1, "text": "Discussão em Heart Team incluindo cirurgião, hemodinamicista e clínico", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 69, "text": "HEART TEAM"}}, {"index": 2, "text": "Manter/otimizar estatina de alta intensidade visando meta de LDL-C", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "estatina de alta intensidade até a dose máxima tolerada para a obtenção da meta de LDL-C"}}, {"index": 3, "text": "Manter AAS no perioperatório como antiagregação", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "AAS 100mg/dia é recomendado para pacientes com infarto prévio ou pacientes submetidos à revascularização miocárdica"}}, {"index": 4, "text": "Indicar angioplastia com stents farmacológicos como primeira opção", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 66, "text": "a CRM foi considerada superior a ICP com redução significativa das taxas de morte e IM"}}, {"index": 5, "text": "Manter apenas tratamento clínico sem revascularização", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 67, "text": "Doença de múltiplos vasos principais e disfunção ventricular esquerda"}}]}
{"id": "sca034", "reference_answer": "Iniciar bloqueador de canal de calcio como tratamento de primeira linha, prescrever nitrato sublingual (dinitrato de isossorbida ou propatilnitrato) para alivio imediato das crises, orientar evitar fatores agravantes (drogas ilicitas, anfetaminas, alcool, medicamentos vasoconstritores). Evitar nitratos de acao prolongada, pois ha evidencia de maior ocorrencia de eventos cardiovasculares em angina vasoespastica.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever bloqueador de canal de calcio (verapamil, diltiazem, anlodipino ou nifedipino) como tratamento de primeira linha", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 54, "text": "As drogas preferidas para prevenir e/ou tratar espasmo coronariano sao os BCCs"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever nitrato sublingual (dinitrato de isossorbida ou propatilnitrato) para alivio imediato das crises", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 51, "text": "sao a terapia-padrao para o alivio imediato da angina de esforco e vasoespastica"}}, {"index": 2, "text": "Orientar evitar fatores agravantes (drogas ilicitas, anfetaminas, alcool, medicamentos vasoconstritores)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 80, "text": "e fundamental evitar fatores agravantes, como o uso de drogas ilicitas, anfetaminas"}}, {"index": 3, "text": "Nao prescrever betabloqueador (contraindicado por poder precipitar vasoespasmo)", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 54, "text": "Betabloqueadores sao contraindicados, porque podem precipitar espasmo"}}]}
{"id": "sca035", "reference_answer": "Trata-se de paciente de muito alto risco com segundo evento cardiovascular em menos de 2 anos. Conforme a diretriz, pode-se considerar meta de LDL-C <40 mg/dL. Conduta: intensificar atorvastatina para 80 mg/dia (dose maxima) e associar ezetimiba; se nao atingir a meta, considerar inibidor de PCSK9. Nao usar fibrato para reducao de risco cardiovascular.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Adotar meta de LDL-C < 40 mg/dL por segundo evento cardiovascular em < 2 anos", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "meta terapeutica mais baixa, menor que 40 mg/dL, pode ser considerada em pacientes que tenham apresentado um segundo evento cardiovascular no periodo de ate 2 anos"}}, {"index": 1, "text": "Intensificar estatina para dose maxima tolerada (atorvastatina 80 mg ou rosuvastatina alta dose) e/ou associar ezetimiba", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "doses maiores de uma mesma estatina foram mais eficazes que doses menores"}}, {"index": 2, "text": "Considerar inibidor de PCSK9 se nao atingir a meta com estatina + ezetimiba", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 43, "text": "benefício clinico e seguranca observados com o uso de inibidores da PCSK9 associado a estatinas e ezetimiba"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar/manter DAPT (AAS + inibidor P2Y12) apos nova ICP por SCA", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 95, "text": "A DAPT com AAS e um IP2Y12, preferencialmente com clopidogrel, deve ser administrada a todos os pacientes durante o procedimento da ICP até o momento da alta, podendo chegar até 1 mês após a intervenção, dependendo do risco trombótico."}}, {"index": 4, "text": "Manter atorvastatina 40 mg sem intensificacao, considerando LDL-C ja adequado", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 41, "text": "deve ser buscada a meta de LDL-C abaixo de 50 mg/dL, associada a uma reducao superior a 50% dos niveis basais"}}, {"index": 5, "text": "Adicionar fibrato para reducao do risco cardiovascular", "type": "acao_proibida", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 44, "text": "o uso de fibratos especificamente para a reducao do risco cardiovascular nao deve mais ser considerado"}}]}
{"id": "sca036", "reference_answer": "Encaminhar para programa de reabilitação cardíaca/seguimento ambulatorial frequente (alto risco por FE<40%, sinais de IC durante hospitalização e uso de diurético de alça); reavaliar função ventricular em 8-12 semanas; otimizar titulação das medicações de prevenção secundária.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Identificar paciente como alto risco de IC/disfunção ventricular (FEVE<40%, necessidade de diuréticos de alça, sinais de IC durante internação)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 93, "text": "FEVE < 40%;\n3. FEVE entre 40 e 45% associada a padrão de enchimento diastólico restritivo, regurgitação mitral significativa, índice de escore de mobilidade parietal elevado e VE não dilatado;\n4. Variação importante do peptídeo natriurético do tipo B;\n5. Necessidade de diuréticos de alça"}}, {"index": 1, "text": "Encaminhar para programa de reabilitação cardíaca", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 93, "text": "reabilitação cardíaca se associa a uma significativa melhora dos desfechos"}}, {"index": 2, "text": "Programar reavaliação da função ventricular em 8-12 semanas", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 94, "text": "reavaliação da função ventricular esquerda 8 a 12 semanas após um procedimento"}}, {"index": 3, "text": "Adicionar antagonista do receptor mineralocorticoide (espironolactona ou eplerenona) - indicado em ICFER pós-IAM", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 91, "text": "antagonistas dos receptores mineralocorticoides e/ou agonistas alfa-2 adrenérgicos podem ser adicionados"}}, {"index": 4, "text": "Manter/otimizar terapia com IECA/BRA, betabloqueador, estatina e antiplaquetários (incluindo titulação até doses-alvo)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "adesão ao tratamento antitrombótico e a outras terapias medicamentosas (bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, betabloqueadores e estatinas) é prioritária"}}, {"index": 5, "text": "Programar consultas frequentes especialmente no 1º ano pós-evento", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 93, "text": "Para esses pacientes, devem ser fornecidos seguimento e reabilitação cardíaca ambulatorial através de contatos e consultas frequentes, especialmente no 1º ano pós-evento, além de programas adequados ao quadro clínico e às variáveis de risco associadas.681-683"}}, {"index": 6, "text": "Encaminhar diretamente para atenção primária com consulta anual única", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 93, "text": "sem fatores para alto risco trombótico podem ser encaminhados para linhas de cuidado e programas de reabilitação de menor intensidade"}}]}
{"id": "sca037", "reference_answer": "Iniciar anticoagulante oral direto (apixabana, dabigatrana, rivaroxabana ou edoxabana) em dose plena para prevenção de AVC, suspender AAS e manter terapia dupla com clopidogrel + DOAC por 6 a 12 meses; após esse período, descontinuar a terapia antiplaquetária e manter apenas o anticoagulante oral.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar anticoagulação oral plena em paciente com FA após ICP com stent", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 95, "text": "pacientes com FA em uso de ACO que foram submetidos a ICP"}}, {"index": 1, "text": "Preferir DOAC (apixabana/dabigatrana/rivaroxabana/edoxabana) ao antagonista da vitamina K", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 95, "text": "Houve menor risco de sangramento com a apixabana comparada a varfarina"}}, {"index": 2, "text": "Suspender AAS precocemente e manter terapia dupla com clopidogrel + DOAC", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "| Após ICP sem complicações ou fatores associados à trombose de stent, a suspensão precoce (< 1 semana) do AAS e a continuação da terapia dupla com anticoagulante oral e clopidogrel devem ser consideradas em indivíduos com baixo risco de trombose ou se o risco de sangramento prevalecer sobre o de trombose de stent, independentemente do tipo de stent. | IIa | B |"}}, {"index": 3, "text": "Manter terapia dupla (DOAC+clopidogrel) por 6 a 12 meses e depois apenas ACO isolado", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 95, "text": "A terapia dupla com clopidogrel e DOAC deve ser administrada por 6 a 12 meses dependendo do balanço entre o risco isquêmico e hemorrágico, após o qual os pacientes devem descontinuar a terapia antiplaquetária e receber ACO isoladamente"}}, {"index": 4, "text": "Manter terapia tripla (AAS+clopidogrel+ACO) indefinidamente ou por período prolongado além do recomendado", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 95, "text": "maior incidência de sangramento sem diferença quanto aos eventos isquêmicos"}}, {"index": 5, "text": "Suspender clopidogrel e manter AAS+DOAC (inverso da recomendação)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 95, "text": "A DAPT com AAS e um IP2Y12, preferencialmente com clopidogrel"}}, {"index": 6, "text": "Usar ticagrelor ou prasugrel em combinação com ACO", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 92, "text": "Ticagrelor ou prasugrel não são recomendados como parte da terapia antitrombótica tripla"}}]}
{"id": "sca038", "reference_answer": "Intensificar terapia hipolipemiante associando ezetimiba e/ou inibidor de PCSK9 (evolocumabe/alirocumabe) para alcançar meta de LDL-c mais agressiva, dado tratar-se de paciente com eventos recorrentes (risco muito alto), mantendo a atorvastatina 80 mg.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer paciente como de risco muito alto por eventos cardiovasculares recorrentes", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 91, "text": "Indivíduos com histórico de eventos cardiovasculares agudos prévios apresentam risco cinco vezes maior de ter recorrência do evento em comparação com indivíduos sem DCV conhecida. Ademais, pacientes com DAC clinicamente estabelecida estão em risco muito alto de"}}, {"index": 1, "text": "Identificar LDL-c acima da meta apesar de estatina de alta potência e indicar intensificação", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 105, "text": "Association Between Achieved Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels and Long-Term Cardiovascular and Safety Outcomes"}}, {"index": 2, "text": "Manter atorvastatina 80 mg (estatina de alta potência) sem reduzir dose", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 87, "text": "prescrever estatinas, aspirina, betabloqueador e iECA/bloqueador de receptor de angiotensina"}}, {"index": 3, "text": "Adicionar ezetimiba como passo inicial de intensificação", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 105, "text": "Laufs U, Descamps OS, Catapano AL, Packard CJ. Understanding IMPROVE-IT and the Cardinal Role of LDL-C Lowering in CVD Prevention"}}, {"index": 4, "text": "Considerar inibidor de PCSK9 (evolocumabe/alirocumabe) se meta não atingida", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 104, "text": "Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease"}}, {"index": 5, "text": "Manter dupla antiagregação (AAS + ticagrelor) considerando elevada carga isquêmica", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 104, "text": "Long-term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction"}}, {"index": 6, "text": "Considerar rivaroxabana 2,5 mg 2x/dia + AAS como alternativa em alta carga isquêmica e baixo risco hemorrágico", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 90, "text": "recomendação da associação de uma segunda droga anti-isquêmica, incluindo a rivaroxabana em baixas doses"}}, {"index": 7, "text": "Suspender ou reduzir estatina por LDL já em 78 mg/dL", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 87, "text": "prescrever estatinas, aspirina, betabloqueador e iECA/bloqueador de receptor de angiotensina"}}, {"index": 8, "text": "Manter conduta atual sem qualquer intensificação hipolipemiante", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 105, "text": "Association Between Achieved Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels and Long-Term Cardiovascular and Safety Outcomes"}}]}
{"id": "sca039", "reference_answer": "Encaminhar para programa de reabilitação cardíaca para avaliação funcional e prescrição de exercício; liberar atividade sexual e laboral progressivamente conforme tolerância e capacidade funcional avaliada, orientando sinais de alarme; manter terapia medicamentosa.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Encaminhar para programa de reabilitacao cardiaca para avaliacao funcional e prescricao de exercicio", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 113, "text": "Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Coronary Heart Disease"}}, {"index": 1, "text": "Liberar atividade sexual progressivamente em paciente estavel assintomatico", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 75, "text": "A atividade sexual e bem tolerada pela maioria dos pacientes com DAC cronica"}}, {"index": 2, "text": "Manter terapia de prevencao secundaria (AAS, ticagrelor, estatina, betabloqueador, IECA)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, betabloqueadores e estatinas"}}, {"index": 3, "text": "Orientar atividade fisica regular e mudanca de estilo de vida", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 114, "text": "Regular Physical Activity Improves Endothelial Function in Patients with Coronary Artery Disease"}}, {"index": 4, "text": "Orientar sinais de alarme (dor toracica, dispneia, sincope) durante retomada de atividades", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 93, "text": "protocolos de alta customizados para cada paciente, abrangendo a hospitalizacao, medicacoes de alta e acoes a serem tomadas em caso de mudancas do quadro clinico"}}, {"index": 5, "text": "Suspender ticagrelor antes de 12 meses sem indicacao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 104, "text": "Long-term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction"}}, {"index": 6, "text": "Recomendar repouso absoluto e proibir atividade sexual indefinidamente em paciente estavel", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 75, "text": "A atividade sexual e bem tolerada pela maioria dos pacientes com DAC cronica"}}]}
{"id": "sca040", "reference_answer": "Iniciar anticoagulante oral direto (preferencialmente apixabana, com base no AUGUSTUS) em terapia dupla com clopidogrel, suspendendo o AAS após o período peri-ICP; considerar abreviar a terapia conforme alto risco de sangramento (paciente oncológica com plaquetopenia); a DAPT pode ser mantida pois plaquetas >30 mil; decisão compartilhada com oncologista.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar anticoagulação oral para FA associada após ICP, em esquema com inibidor P2Y12", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 95, "text": "A terapia dupla com clopidogrel e DOAC deve ser administrada por 6 a 12 meses"}}, {"index": 1, "text": "Preferir DOAC (apixabana, dabigatrana, rivaroxabana ou edoxabana) ao antagonista da vitamina K", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 94, "text": "o uso dos anticoagulantes orais diretos (direct oral anticoagulants [DOACs]) são mais seguros que o uso da varfarina"}}, {"index": 2, "text": "Suspender AAS precocemente e manter terapia dupla (ACO + clopidogrel)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 92, "text": "| Após ICP sem complicações ou fatores associados à trombose de stent, a suspensão precoce (< 1 semana) do AAS e a continuação da terapia dupla com anticoagulante oral e clopidogrel devem ser consideradas em indivíduos com baixo risco de trombose ou se o risco de sangramento prevalecer sobre o de trombose de stent, independentemente do tipo de stent. | IIa | B |"}}, {"index": 3, "text": "Considerar abreviar terapia tripla/DAPT pelo alto risco hemorrágico (oncológica com plaquetopenia)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 96, "text": "Baixo risco trombótico/ alto risco de sangramento |\n| --- | --- | --- | --- |\n| Peri-ICP | Terapia tripla (ACO + DAPT) | Terapia tripla (ACO + DAPT) | Terapia tripla (ACO + DAPT) |\n| 1 mês | Terapia dupla (ACO + clopidogrel"}}, {"index": 4, "text": "Manter antiagregação é aceitável pois plaquetas > 30 mil", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 89, "text": "A DAPT pode ser mantida em pacientes com plaquetopenia > 30 mil, se não houver contraindicação"}}, {"index": 5, "text": "Discutir caso em conjunto com oncologista", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 89, "text": "A indicação da intervenção deve ser compartilhada entre cardiologista e oncologista"}}, {"index": 6, "text": "Manter apenas AAS sem anticoagulação", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 95, "text": "A terapia dupla com clopidogrel e DOAC deve ser administrada por 6 a 12 meses"}}, {"index": 7, "text": "Suspender toda antiagregação plaquetária no período crítico pós-stent (3 meses) sem justificativa de sangramento", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 95, "text": "A terapia dupla com clopidogrel e DOAC deve ser administrada por 6 a 12 meses"}}]}
{"id": "sca041", "reference_answer": "Considerar adição de segundo antitrombótico em longo prazo, como ticagrelor 60 mg 2x/dia associado ao AAS (DAPT prolongada) ou rivaroxabana 2,5 mg 2x/dia associada ao AAS, dado infarto prévio com fatores de risco adicionais (diabetes), baixo risco de sangramento e benefício comprovado de redução de eventos cardiovasculares.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar terapia antitrombótica dupla prolongada (DAPT com ticagrelor 60 mg 2x/dia + AAS OU AAS + rivaroxabana 2,5 mg 2x/dia)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "DAPT por longo prazo pode ser considerada em pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares"}}, {"index": 1, "text": "Manter AAS 100 mg/dia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "AAS 100mg/dia é recomendado para pacientes com infarto prévio"}}, {"index": 2, "text": "Avaliar risco de sangramento antes de indicar terapia prolongada", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 62, "text": "Usar os critérios ARC-HBR para identificação de pacientes com alto risco de sangramento"}}, {"index": 3, "text": "Manter estatina de alta intensidade e otimizar LDL para meta <50 mg/dL", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "Em pacientes com SCC recomenda-se uma redução do LDL-C de 50% a partir dos níveis basais"}}, {"index": 4, "text": "Considerar iSGLT2 ou agonista GLP-1 para proteção cardiovascular em paciente DM2 com DAC estabelecida", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 48, "text": "Em pacientes com DM2, inibidores de SGLT2 devem ser utilizados para a prevenção secundária de eventos ateroscleróticos recorrentes"}}, {"index": 5, "text": "Suspender AAS e manter somente clopidogrel como monoterapia", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 42, "text": "AAS 100mg/dia é recomendado para pacientes com infarto prévio"}}, {"index": 6, "text": "Associar prasugrel ao AAS como DAPT prolongada nesse cenário", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 40, "text": "PEGASUS (The Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared with Placebo on a Background of Aspirin) mostrou que a DAPT com essas medicações, quando comparada a AAS + placebo"}}]}
{"id": "sca042", "reference_answer": "Manter terapia farmacológica quádrupla otimizada (betabloqueador, ARNI, espironolactona, iSGLT2) e encaminhar para discussão em Heart Team visando CRM, dado FEVE ≤35% com anatomia passível de revascularização cirúrgica (DA proximal com oclusão crônica e CD com lesão 80%), pois o benefício da CRM ocorre independentemente da viabilidade (STICH). Não indicar ICP isolada baseada em viabilidade, pois o REVIVED-BCIS2 não demonstrou benefício da ICP nessa população.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Encaminhar para Heart Team / considerar CRM em paciente com FEVE ≤35% e anatomia passível de revascularização cirúrgica", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 84, "text": "Pacientes portadores de DAC com FEVE ≤ 35% passíveis de cirurgia de revascularização devem ser encaminhados prontamente para a CRM"}}, {"index": 1, "text": "Manter terapia quádrupla (betabloqueador, ARNI, espironolactona, iSGLT2) otimizada", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 84, "text": "o uso de terapia médica otimizada na randomização foi associado com uma menor mortalidade por todas as causas"}}, {"index": 2, "text": "Reconhecer que ICP isolada baseada em viabilidade não reduz desfechos (REVIVED-BCIS2)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 84, "text": "A ICP não reduziu morte/internação por IC"}}, {"index": 3, "text": "Indicar ICP isolada da DA/CD baseada apenas em viabilidade como estratégia de redução de eventos", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 84, "text": "a revascularização de segmentos miocárdicos viáveis com disfunção contrátil não foi associada a uma melhor sobrevida"}}, {"index": 4, "text": "Suspender sacubitril/valsartana por estar pouco sintomática", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 45, "text": "sacubitril/valsartana foi superior ao enalapril na redução dos riscos de morte e de hospitalização por IC"}}]}
{"id": "sca043", "reference_answer": "Se houver decisao de descontinuar o betabloqueador devido a efeitos colaterais limitantes (fadiga e disfuncao eretil) em paciente com FE preservada e assintomatico, a suspensao deve ser feita de forma gradual e nao abrupta. Manter DAPT ate completar 12 meses pos-SCA, AAS, estatina de alta intensidade e IECA.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer que em pós-IAM com FEVE preservada o betabloqueador pode ser descontinuado (sem benefício prognóstico claro)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 49, "text": "REDUCE-AMI (Randomized Evaluation of Decreased Usage of Beta-Blockers after Acute Myocardial Infarction), que avaliou pacientes com IAM submetidos à angiografia coronária precoce e que apresentavam FEVE preservada (≥ 50%). Nesse estudo, o tratamento prolongado com betabloqueadores não levou a um menor risco do desfecho primário"}}, {"index": 1, "text": "Se optar por descontinuar o betabloqueador, faze-lo de forma gradual e nao abrupta", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 48, "text": "Em caso de descontinuação, ela deve ser feita gradualmente, e não de forma abrupta"}}, {"index": 2, "text": "Manter dupla antiagregacao pos-SCA por ate 1 ano", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "DAPT com AAS e clopidogrel mostrou reduzir a taxa de eventos cardiovasculares em pacientes com SCA em até 1 ano"}}, {"index": 3, "text": "Manter estatina de alta intensidade e IECA na prevencao secundaria", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "a primeira linha de tratamento são as estatinas potentes"}}, {"index": 4, "text": "Suspender betabloqueador de forma abrupta", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 48, "text": "Em caso de descontinuação, ela deve ser feita gradualmente, e não de forma abrupta"}}]}
{"id": "sca044", "reference_answer": "Substituir varfarina por anticoagulante oral direto (DOAC) e suspender o AAS, mantendo terapia dupla com DOAC + clopidogrel após a primeira semana pós-procedimento, pois essa estratégia reduz sangramentos sem comprometer eficácia antitrombótica em pacientes com FA submetidos a ICP.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Substituir varfarina por DOAC associado a terapia antiplaquetária", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "Pacientes com indicação de anticoagulação após ICP devem, preferencialmente, fazer uso de DOAC associado a terapia antiplaquetária"}}, {"index": 1, "text": "Suspender AAS após 1 semana, mantendo anticoagulante + clopidogrel (risco trombótico baixo)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 42, "text": "podem ter o AAS suspenso após 1 semana, mantendo apenas o anticoagulante e clopidogrel, se o risco de trombose for baixo"}}, {"index": 2, "text": "Manter clopidogrel por pelo menos 6 meses após ICP", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "Clopidogrel 75 mg/dia é recomendado para pacientes submetidos a ICP por pelo menos 6 meses após o procedimento"}}, {"index": 3, "text": "Associar prasugrel ou ticagrelor em terapia TRIPLA com AAS e anticoagulante", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "Prasugrel e ticagrelor não são recomendados como terapia tripla em associação a AAS e anticoagulante"}}, {"index": 4, "text": "Suspender anticoagulação devido ao uso de DAPT", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 41, "text": "benefício da anticoagulação a longo prazo em pacientes com fibrilação atrial (FA) para a prevenção de eventos embólicos"}}]}
{"id": "sca045", "reference_answer": "Adicionar terapia antianginosa de mecanismo metabólico/não hemodinâmico (trimetazidina ou ranolazina) ao esquema atual, considerando que a paciente já apresenta FC controlada (58 bpm), PA limítrofe, e isquemia moderada não extensa, sem indicação imediata de nova revascularização. Encaminhar para coronariografia se sintomas persistirem refratários à otimização medicamentosa.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Adicionar antianginoso de mecanismo metabolico/nao hemodinamico (ranolazina ou trimetazidina) dado FC e PA limitrofes", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 51, "text": "Ranolazina e uma opcao em pacientes hipotensos ou com a FC reduzida pelo betabloqueador que persistem com angina"}}, {"index": 1, "text": "Nao intensificar betabloqueador/redutores de FC dado FC limitrofe (58 bpm)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 53, "text": "nao se devem utilizar medicacoes redutoras da FC quando ela estiver < 55 spm"}}, {"index": 2, "text": "Encaminhar para coronariografia/avaliacao invasiva por angina limitante apesar de TMO com isquemia documentada", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 35, "text": "Angina limitante e/ou progressiva ou reducao da capacidade funcional, a despeito do tratamento clinico otimizado"}}, {"index": 3, "text": "Considerar associacao de ezetimiba para intensificar reducao do LDL", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "Se a meta nao for atingida com a dose maxima tolerada de estatina, a combinacao com ezetimiba e recomendada"}}, {"index": 4, "text": "Manter AAS e estatina de alta intensidade na prevencao secundaria", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "prescrever estatina de alta intensidade ate a dose maxima tolerada"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar ivabradina nesse cenario", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 50, "text": "E contraindicada com FC < 70 bpm"}}, {"index": 6, "text": "Indicar nova CRM imediatamente sem definir anatomia", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 59, "text": "a revascularizacao deve ser considerada com o objetivo de aprimorar o controle de angina"}}]}
{"id": "sca046", "reference_answer": "Manter apixabana 5mg 12/12h associada a clopidogrel; suspender o AAS precocemente (em ate 1 semana apos ICP), mantendo terapia dupla (anticoagulante + clopidogrel) por 6 a 12 meses, apos o que se mantem apenas o anticoagulante oral isoladamente. Nao usar ticagrelor ou prasugrel em esquema com anticoagulante.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter o anticoagulante oral direto (apixabana) em vez de trocar por antagonista da vitamina K", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "NOAC deve ser recomendado preferencialmente em vez de um antagonista da vitamina K"}}, {"index": 1, "text": "Suspender o AAS precocemente (em ate 1 semana) ou apos no maximo 1 mes de terapia tripla, mantendo dupla terapia com anticoagulante + clopidogrel", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "suspensão precoce (< 1 semana) do AAS e a continuação da terapia dupla com anticoagulante oral e clopidogrel devem ser consideradas em indivíduos com baixo risco de trombose ou se o risco de sangramento prevalecer sobre o de trombose de stent, independentemente do tipo de stent. | IIa | B |\n| A terapia tripla com AAS, clopidogrel e anticoagulante oral por 1 mês deve ser considerada quando o risco de trombose de stent superar o risco de sangramento"}}, {"index": 2, "text": "Escolher clopidogrel como inibidor P2Y12 (e nao ticagrelor/prasugrel) em combinacao com anticoagulante", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "Ticagrelor ou prasugrel nao sao recomendados como parte da terapia antitrombotica tripla"}}, {"index": 3, "text": "Planejar duracao de terapia dupla entre 6 e 12 meses e depois manter apenas anticoagulante", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 95, "text": "deve ser administrada por 6 a 12 meses dependendo do balanco"}}, {"index": 4, "text": "Usar terapia tripla (AAS+clopidogrel+ACO) prolongada por mais de 1 mes (todo o periodo de 6-12 meses)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 91, "text": "regimes com antagonista da vitamina K mais dupla antiagregacao com inibidor de P2Y12 e AAS devem ser geralmente evitados"}}, {"index": 5, "text": "Substituir apixabana por varfarina como anticoagulante", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 92, "text": "o NOAC deve ser recomendado preferencialmente em vez de um antagonista da vitamina K"}}]}
{"id": "sca047", "reference_answer": "Iniciar DAPT com AAS 100 mg/dia + clopidogrel (clopidogrel e o IP2Y12 de escolha na SCC pos-stent, evitando ticagrelor/prasugrel em angina estavel), com duracao curta de cerca de 1 a 3 meses devido ao alto risco de sangramento (anemia, HDA previa, idade avancada, DRC), seguida de monoterapia antiplaquetaria (AAS) apos o termino da DAPT.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever DAPT com AAS + clopidogrel (e nao ticagrelor/prasugrel) na ICP eletiva por SCC", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 94, "text": "O clopidogrel e o IP2Y12 de escolha em pacientes submetidos a implante de stent na SCC"}}, {"index": 1, "text": "Definir duracao curta de DAPT (1 a 3 meses) por alto risco de sangramento", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 94, "text": "uma duracao mais curta de DAPT, por 3 meses, podera ser considerada naqueles com alto risco de sangramento"}}, {"index": 2, "text": "Apos termino da DAPT, manter monoterapia antiplaquetaria (AAS ou clopidogrel)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 94, "text": "uso do ticagrelor isolado em comparacao com o ticagrelor mais aspirina teve uma menor incidencia de sangramento clinicamente relevante"}}, {"index": 3, "text": "Prescrever ticagrelor ou prasugrel para angina estavel pos-stent", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 94, "text": "No grupo ticagrelor, houve um aumento de sangramento menor aos 30 dias"}}, {"index": 4, "text": "Manter DAPT por 30 meses nesta paciente com alto risco de sangramento", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 94, "text": "pode ser considerada nos casos de risco isquemico elevado e baixo risco hemorragico"}}]}
{"id": "sca048", "reference_answer": "Iniciar combinacao dupla de betabloqueador + inibidor do SRAA (iECA ou BRA), visando PAS 120-129 e PAD 70-79 mmHg, evitando niveis abaixo de 120/70 mmHg. Reforcar medidas nao farmacologicas e cessacao do tabagismo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar inibidor do SRAA (iECA ou BRA) como uma das drogas de primeira linha pos-IAM", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 91, "text": "Hipertensos com historia de IAM recente (< 12 meses) tem indicacao para uso de betabloqueadores e inibidores do sistema renina angiotensina aldosterona"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar betabloqueador associado", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 90, "text": "a combinacao de iSRAA e betabloqueadores representa o beneficio de reducao da pressao arterial, efeito antianginoso, reducao de eventos e de mortalidade"}}, {"index": 2, "text": "Definir meta de PA alvo (<130/80 mmHg ou PAS 120-129/PAD 70-79), evitando niveis abaixo de 120/70", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 90, "text": "alcancar uma PAS < 130 mmHg e pressao arterial diastolica (PAD) < 80 mmHg"}}, {"index": 3, "text": "Reforcar medidas nao farmacologicas e cessacao do tabagismo", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 91, "text": "sao recomendadas estrategias nao farmacologicas como terapia de primeira linha"}}, {"index": 4, "text": "Associar iECA + BRA simultaneamente", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 91, "text": "O uso concomitante de iECA e BRA e contraindicado por nao apresentar beneficios"}}, {"index": 5, "text": "Reduzir PA agressivamente para <120/70 mmHg", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 90, "text": "devendo-se evitar niveis abaixo de 120/70 mmHg"}}]}
{"id": "sca049", "reference_answer": "Considerar adicao de rivaroxabana em baixa dose (2,5 mg duas vezes ao dia) ao AAS 100mg, dada a elevada carga isquemica (DAC + DAP + DRC + diabetes), apos avaliacao individualizada do risco hemorragico.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Considerar associacao de rivaroxabana 2,5 mg 12/12h ao AAS pela elevada carga isquemica (DAC + DAP + DRC + DM)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 90, "text": "rivaroxabana oral em baixa dose (2,5 mg duas vezes ao dia, ¼ da dose para anticoagulacao plena) mais aspirina"}}, {"index": 1, "text": "Avaliar risco hemorragico individual antes da decisao", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 90, "text": "levando-se em conta, na decisao, o risco hemorragico individual"}}, {"index": 2, "text": "Manter AAS 100 mg/dia como base da estrategia", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 90, "text": "reducoes absolutas de risco foram observadas para individuos de mais alto risco, como diabeticos, portadores de DAP ou DRC"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar dose plena de rivaroxabana (20 mg/dia) em substituicao ao AAS", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 90, "text": "rivaroxabana oral em baixa dose (2,5 mg duas vezes ao dia"}}, {"index": 4, "text": "Suspender AAS sem substituir por estrategia antitrombotica equivalente", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 90, "text": "considera-se adequada a recomendacao da associacao de uma segunda droga anti-isquemica"}}, {"index": 5, "text": "Associar clopidogrel ao AAS de forma indefinida como DAPT cronica fora de cenario pos-ICP recente", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 90, "text": "considera-se adequada a recomendacao da associacao de uma segunda droga anti-isquemica, incluindo a rivaroxabana em baixas doses"}}]}
{"id": "sca050", "reference_answer": "Iniciar anticoagulacao plena com varfarina ou anticoagulante oral direto (DOAC) por pelo menos 4 semanas, manter betabloqueador, AAS, estatina, iECA e iniciar bloqueador de canal de calcio pelo uso de enxerto radial por pelo menos 1 ano, alem de encaminhar a reabilitacao cardiaca.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar anticoagulacao plena (varfarina ou DOAC) por pelo menos 4 semanas apos FA pos-operatoria revertida ou com duracao >=24h (aceitar duracoes maiores como 1-3 meses)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 97, "text": "uso de anticoagulacao plena (com varfarina ou DOAC) apos a cirurgia de revascularizacao miocardica quando da ocorrencia de FAPO revertida ou com duracao de pelo menos 24 horas, devendo ser mantida por pelo menos 4 semanas"}}, {"index": 1, "text": "Introduzir/manter bloqueador de canal de calcio por pelo menos 1 ano pelo uso de enxerto radial", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 97, "text": "Introducao precoce em pacientes submetidos a cirurgia com uso de enxerto radial e manutencao por pelo menos 1 ano"}}, {"index": 2, "text": "Manter AAS apos a cirurgia indefinidamente (mesmo com anticoagulacao associada)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 96, "text": "introducao de aspirina (100 a 325 mg) 6 horas apos a realizacao da cirurgia, mantendo-se seu uso indefinidamente"}}, {"index": 3, "text": "Manter betabloqueador (reduz recidiva de FA) e manter/reintroducao precoce de iECA/estatina", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 96, "text": "introducao de betabloqueadores logo que tolerado pelo paciente, com o objetivo de reduzir a incidencia de FAPO"}}, {"index": 4, "text": "Encaminhar a programa de reabilitacao cardiaca", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 96, "text": "encaminhando a um programa de reabilitacao cardiaca com a finalidade de reducao de eventos cardiovasculares subsequentes"}}, {"index": 5, "text": "Optar por nao anticoagular dado que o paciente ja reverteu para ritmo sinusal", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 97, "text": "FAPO revertida ou com duracao de pelo menos 24 horas, devendo ser mantida por pelo menos 4 semanas"}}, {"index": 6, "text": "Suspender AAS por causa do inicio da anticoagulacao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 96, "text": "mantendo-se seu uso indefinidamente para reducao de oclusao de enxertos venosos"}}]}
{"id": "sca051", "reference_answer": "Considerar terapia antitrombótica prolongada além do AAS isolado, dado o alto risco cardiovascular e o baixo risco de sangramento, individualizando a estratégia. Manter estatina de alta intensidade buscando LDL < 50 mg/dL e redução > 50% do basal, betabloqueador, IECA e empagliflozina para prevenção secundária no diabético.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Considerar terapia antitrombotica prolongada em paciente com alto risco cardiovascular e baixo risco de sangramento", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "DAPT por longo prazo pode ser considerada em pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares e baixo risco de sangramento"}}, {"index": 1, "text": "Mantém estatina de alta intensidade com meta de LDL-C < 50 mg/dL e redução > 50% do basal (considerar ezetimiba se fora da meta)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "Em pacientes com SCC recomenda-se uma redução do LDL-C de 50% a partir dos níveis basais, associado a uma meta abaixo de 50 mg/dL"}}, {"index": 2, "text": "Mantém i-SGLT2 (empagliflozina) para prevenção secundária no diabético", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 48, "text": "Em pacientes com DM2, inibidores de SGLT2 devem ser utilizados para a prevenção secundária de eventos ateroscleróticos recorrentes"}}, {"index": 3, "text": "Considera associar agonista de GLP-1 para prevenção secundária no diabético com DAC", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 48, "text": "a combinação de inibidores de SGLT2 e agonistas dos receptores de GLP-1 deve ser considerada com a finalidade de reduzir o risco residual"}}, {"index": 4, "text": "Mantém o AAS 100 mg como base da prevenção secundária", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "AAS 100mg/dia é recomendado para pacientes com infarto prévio"}}, {"index": 5, "text": "Mantém betabloqueador e IECA conforme indicação pós-IAM", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 91, "text": "| Hipertensos com história de IAM recente (< 12 meses) têm indicação para uso de betabloqueadores e inibidores do sistema renina angiotensina aldosterona como primeira linha de tratamento. | I | A |"}}, {"index": 6, "text": "Suspende toda a terapia antiplaquetária por estar 'estável' há mais de 1 ano", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "AAS 100mg/dia é recomendado para pacientes com infarto prévio"}}, {"index": 7, "text": "Inicia varfarina ou DOAC em dose plena sem indicação (sem FA ou tromboembolismo)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 41, "text": "associação aspirina + rivaroxabana 2,5 mg mostrou redução significativa na taxa de eventos cardiovasculares"}}]}
{"id": "sca052", "reference_answer": "Indicar revascularização (preferencialmente angioplastia coronariana com stent farmacológico) da lesão da circunflexa para controle dos sintomas anginosos limitantes apesar da terapia clínica otimizada. Manter AAS, considerar associar clopidogrel após o procedimento por 6 meses. Otimizar antianginoso adicionando trimetazidina ou ranolazina (não reduz FC nem PA, perfil hemodinâmico do paciente não tolera mais bradicardizantes). Não retirar betabloqueador (benefício prognóstico em FEVE reduzida).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indica revascularização (ICP) para controle de sintomas anginosos limitantes apesar de terapia clínica otimizada", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 60, "text": "Controle de sintomas em pacientes com estenoses coronarianas significativas e angina típica limitante sob terapia otimizada"}}, {"index": 1, "text": "Associa antianginoso adicional sem efeito hemodinâmico negativo (ranolazina ou trimetazidina) considerando FC baixa e PA limítrofe", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 51, "text": "Por não promover redução da FC ou da pressão arterial, a ranolazina é uma opção em pacientes hipotensos ou com a FC reduzida pelo betabloqueador que persistem com angina"}}, {"index": 2, "text": "Mantém AAS e considera clopidogrel pós-ICP por pelo menos 6 meses", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "Clopidogrel 75 mg/dia é recomendado para pacientes submetidos a ICP por pelo menos 6 meses após o procedimento"}}, {"index": 3, "text": "Otimiza terapia para ICFEr (FEVE 38%) considerando adição de antagonista mineralocorticoide e/ou sacubitril/valsartana", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "sacubitril/valsartana foi superior ao enalapril na redução dos riscos de morte e de hospitalização por IC"}}, {"index": 4, "text": "Mantém apenas tratamento clínico, aumentando dose de isossorbida para uso contínuo sem intervalo livre", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 51, "text": "requer a prescrição de um intervalo livre de nitratos de 10 a 14 horas"}}, {"index": 5, "text": "Adiciona ivabradina ao paciente com FC 58 bpm", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 50, "text": "É contraindicada com FC < 70 bpm"}}]}
{"id": "sca053", "reference_answer": "Encaminhar para cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Trata-se de paciente diabético com DAC multiarterial avançada (3 vasos), envolvimento proximal de DA, SYNTAX > 23, com boa anatomia para cirurgia e risco cirúrgico aceitável - cenário em que a CRM é superior à ICP em redução de morte e infarto (estudos FREEDOM, BARI 2D, SYNTAX, FAME-3). Manter tratamento clínico otimizado: AAS, estatina de alta intensidade com meta LDL < 50 mg/dL, betabloqueador, IECA, i-SGLT2 e agonista de GLP-1 para o diabetes.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indica cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) como estratégia preferencial em diabético multiarterial com SYNTAX > 23 e envolvimento proximal de DA", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 67, "text": "Doença de múltiplos vasos principais – envolvendo a DA com escore SYNTAX > 23 – FEVE preservada, com envolvimento proximal da ADA"}}, {"index": 1, "text": "Inicia/mantém i-SGLT2 ou agonista de GLP-1 para prevenção secundária no diabético", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 48, "text": "Em pacientes com DM2, agonistas dos receptores de GLP-1 devem ser utilizados para a prevenção secundária de eventos ateroscleróticos recorrentes"}}, {"index": 2, "text": "Mantém AAS, estatina de alta intensidade buscando LDL < 50 mg/dL e IECA/BRA", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "redução do LDL-C de 50% a partir dos níveis basais, associado a uma meta abaixo de 50 mg/dL"}}, {"index": 3, "text": "Solicita avaliação por Heart Team antes da decisão definitiva", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 69, "text": "HEART TEAM"}}, {"index": 4, "text": "Realiza hidratação adequada com salina isotônica antes do procedimento de contraste pela disfunção renal", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 63, "text": "De acordo com esses achados, um regime de hidratação em procedimentos eletivos seria solução salina isotônica 0,9% (1,0 a 1,5 mL/kg/h) por 3 a 12 horas antes e mantido por 6 a 24 horas após o término do procedimento."}}, {"index": 5, "text": "Recomenda uso de enxerto de artéria mamária interna esquerda (AMIE/LIMA) para DA", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 81, "text": "o uso de enxertos arteriais na revascularização do miocárdio"}}, {"index": 6, "text": "Indica ICP de três vasos como estratégia preferencial sem considerar CRM", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 65, "text": "Múltiplas evidências têm demonstrado que a CRM oferece resultados superiores a terapias alternativas, reduzindo as taxas de morte e IM em pacientes com DAC avançada e diabetes"}}, {"index": 7, "text": "Mantém apenas tratamento clínico isolado sem revascularização", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 67, "text": "Doença de múltiplos vasos principais e disfunção ventricular esquerda"}}]}
{"id": "sca054", "reference_answer": "Iniciar anticoagulação oral, preferencialmente com DOAC, pelo CHA2DS2-VASc 4 (reducao ~62% do AVC isquemico). Como o stent foi implantado ha >12 meses e o paciente esta com DAC estavel, suspender o AAS e manter terapia dupla com anticoagulante + clopidogrel (Tabela 15, classe IIa B); alternativamente, considerar monoterapia com anticoagulante (estudo AFIRE), ponderando que ha sinal de mais infartos previos no grupo monoterapia. Manter estatina de alta intensidade, bisoprolol e enalapril.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Inicia anticoagulação oral, preferencialmente com DOAC, pelo CHA2DS2-VASc elevado", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "a redução do risco relativo de AVC isquêmico desses pacientes é de aproximadamente 62%"}}, {"index": 1, "text": "Suspende o AAS apos >12 meses do stent, mantendo terapia dupla (ACO+clopidogrel) OU monoterapia com anticoagulante (AFIRE)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "podem ter o AAS suspenso após 1 semana, mantendo apenas o anticoagulante e clopidogrel"}}, {"index": 2, "text": "Mantem estatina de alta intensidade ate dose maxima tolerada", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "É recomendado prescrever estatina de alta intensidade até a dose máxima tolerada"}}, {"index": 3, "text": "Mantem betabloqueador para controle de FC na FA", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 53, "text": "betabloqueadores e BCCs não di-hidropiridínicos são preferidos"}}, {"index": 4, "text": "Mantem terapia tripla (AAS+clopidogrel+ACO) indefinidamente", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "podem ter o AAS suspenso após 1 semana"}}, {"index": 5, "text": "Mantem apenas antiplaquetarios sem iniciar anticoagulacao", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 41, "text": "benefício da anticoagulação a longo prazo em pacientes com fibrilação atrial"}}]}
{"id": "sca055", "reference_answer": "Encaminhar para cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), considerando DAC multiarterial avançada com disfunção ventricular significativa (FEVE 28%), com indicação Classe I-A pelo estudo STICH (benefício de redução de morte cardiovascular com CRM associada ao TMO). Manter tratamento clínico otimizado para IC com fração reduzida: carvedilol, IECA (considerar troca por sacubitril/valsartana - ARNI), espironolactona e i-SGLT2. Manter AAS e estatina de alta intensidade. A presença de viabilidade reforça a decisão, mas não é pré-requisito para a indicação cirúrgica.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indica CRM como estratégia preferencial em DAC multiarterial com disfunção ventricular grave", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 67, "text": "Doença de múltiplos vasos principais e disfunção ventricular esquerda"}}, {"index": 1, "text": "Mantém betabloqueador específico para IC com FE reduzida (carvedilol, bisoprolol ou succinato de metoprolol)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 55, "text": "Bisoprolol, carvedilol e succinato de metoprolol são recomendados no tratamento da angina em pacientes com FEVE ≤ 40%"}}, {"index": 2, "text": "Considera substituir IECA por sacubitril/valsartana (ARNI) para otimização da terapia de IC", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 45, "text": "o uso de sacubitril/valsartana foi superior ao enalapril na redução dos riscos de morte e de hospitalização por IC"}}, {"index": 3, "text": "Mantém antagonista de aldosterona (espironolactona) e i-SGLT2 (dapagliflozina)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 46, "text": "O bloqueio da aldosterona com espironolactona ou eplerenona é recomendado para uso em pacientes pós-IAM com medicação otimizada, fração de ejeção reduzida"}}, {"index": 4, "text": "Mantém AAS e estatina de alta intensidade", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "AAS 100mg/dia é recomendado para pacientes com infarto prévio"}}, {"index": 5, "text": "Adiciona antianginoso compatível com ICfer (nitrato, trimetazidina, ranolazina ou ivabradina) para angina persistente", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 52, "text": "##!<DIAGRAMA tipo=\"diagrama\">\nTitulo: Figura 17 – Abordagem brasileira para tratamento personalizado da angina\n\nLEGENDA:\nVerde = Antianginosos preferenciais\nAzul = Antianginosos que podem ser associados para efeito aditivo no controle dos sintomas\nFE = Fração de ejeção\nPA = Pressão arterial\nFC = Frequência cardíaca\nBCC = Bloqueadores de canais de cálcio\nINOCA = Isquemia sem obstrução das artérias coronárias\n\nNOS:\n[n1] FE ≥ 50%\n  └─ Divisão principal da matriz: fração de ejeção ≥ 50%.\n[n2] FE ≥ 50%\n  └─ Colunas: PA ≥ 120/70 e PA < 120/70; linhas: FC ≥ 70 e FC < 70.\n[n3] FE ≥ 50%; PA ≥ 120/70; FC ≥ 70\n  └─ PA ≥ 120/70; FC ≥ 70.\n  └─ Caixa verde: BCC não di-hidropiridínico* ou Betabloqueador.\n  └─ Caixa azul: BCC di-hidropiridínico, Ivabradina, Nitrato, Ranolazina, Trimetazidina.\n[n4] FE ≥ 50%; PA < 120/70; FC ≥ 70\n  └─ PA < 120/70; FC ≥ 70.\n  └─ Caixa verde: Betabloqueador, Ivabradina, Ranolazina, Trimetazidina.\n[n5] FE < 50%\n  └─ PA ≥ 120/70 e PA < 120/70; linhas FC ≥ 70 e FC < 70.\n[n6] FE ≥ 50%; PA ≥ 120/70; FC < 70\n  └─ PA ≥ 120/70; FC < 70.\n  └─ Caixa verde: BCC di-hidropiridínico.\n  └─ Caixa azul: Nitrato, Ranolazina, Trimetazidina.\n[n7] FE ≥ 50%; PA < 120/70; FC < 70\n  └─ PA < 120/70; FC < 70.\n  └─ Caixa verde: Ranolazina, Trimetazidina.\n[n8] INOCA\n  └─ Área INOCA dividida em doença microvascular e vasoespasmo.\n[n9] Doença microvascular\n  └─ Doença microvascular.\n  └─ Caixa azul: BCC, Betabloqueador, Ivabradina, Ranolazina, Trimetazidina.\n[n10] Vasoespasmo\n  └─ Vasoespasmo.\n  └─ Caixa verde: Bloqueador de canais de cálcio, Nitrato de ação rápida.\n  └─ Caixa azul: Nitrato de longa duração.\n[n11] Preferenciais: BCC não di-hidropiridínico* ou Betabloqueador\n[n12] Associáveis: BCC di-hidropiridínico, Ivabradina, Nitrato, Ranolazina, Trimetazidina\n[n13] Preferenciais: Betabloqueador, Ivabradina, Ranolazina, Trimetazidina\n[n14] Preferenciais: BCC di-hidropiridínico\n[n15] Associáveis: Nitrato, Ranolazina, Trimetazidina\n[n16] Preferenciais: Ranolazina, Trimetazidina\n[n17] Preferenciais: Betabloqueador; associáveis: BCC di-hidropiridínico, Nitrato, Ranolazina, Trimetazidina\n[n18] Preferenciais: Ivabradina; associáveis: Ranolazina, Trimetazidina\n[n19] Preferenciais: Betabloqueador, Ivabradina; associáveis: BCC di-hidropiridínico, Nitrato, Ranolazina, Trimetazidina\n[n20] Preferenciais: Betabloqueador; associáveis: Ranolazina, Trimetazidina\n[n21] Associáveis: BCC di-hidropiridínico, Nitrato, Ranolazina, Trimetazidina\n[n22] Preferenciais: Betabloqueador; associáveis: Ranolazina, Trimetazidina\n[n23] Doença microvascular\n[n24] Vasoespasmo\n[n25] BCC, Betabloqueador, Ivabradina, Ranolazina, Trimetazidina\n[n26] Antianginosos em azul na doença microvascular\n[n27] Bloqueador de canais de cálcio, Nitrato de ação rápida\n[n28] Nitrato de longa duração\n\nFLUXO:\n[n2] --condiciona--> [n3]\n[n2] --condiciona--> [n4]\n[n5] --condiciona--> [n6]\n[n5] --condiciona--> [n7]\n[n8] --condiciona--> [n9]\n[n8] --condiciona--> [n10]\n[n3] --seleciona--> [n11]\n[n3] --seleciona--> [n12]\n[n4] --seleciona--> [n13]\n[n4] --seleciona--> [n14]\n[n6] --seleciona--> [n15]\n[n6] --seleciona--> [n16]\n[n7] --seleciona--> [n17]\n[n7] --seleciona--> [n18]\n[n9] --seleciona--> [n19]\n[n9] --seleciona--> [n20]\n[n10] --seleciona--> [n21]\n[n10] --seleciona--> [n22]\n[n8] --mecanismo--> [n23]\n[n8] --mecanismo--> [n24]\n[n23] --recomenda--> [n25]\n[n23] --pode associar--> [n26]\n[n24] --recomenda--> [n27]\n[n24] --pode associar--> [n28]\n\nSignificado clinico: Fluxograma/matriz para seleção personalizada de antianginosos conforme fração de ejeção, pressão arterial, frequência cardíaca e mecanismo de isquemia. Em verde aparecem os antianginosos preferenciais; em azul, os que podem ser associados para efeito aditivo. Os medicamentos em cada quadro estão em ordem alfabética.\n</DIAGRAMA>!##"}}, {"index": 6, "text": "Indica ICP como estratégia preferencial em paciente com DAC multivessel e disfunção ventricular grave", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 67, "text": "Doença de múltiplos vasos principais e disfunção ventricular esquerda"}}, {"index": 7, "text": "Mantém apenas tratamento clínico isolado sem revascularização", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 66, "text": "o grupo de pacientes submetidos a CRM (associada ao TMO) teve menor taxa de morte por qualquer causa"}}, {"index": 8, "text": "Prescreve diltiazem ou verapamil como antianginoso adicional", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 53, "text": "Diltiazem e verapamil não deveriam ser usados nesse grupo de pacientes, porque podem piorar a disfunção do VE"}}]}
{"id": "sca056", "reference_answer": "Suspender o AAS precocemente (manter terapia dupla com anticoagulante oral + clopidogrel) e trocar varfarina por um anticoagulante oral direto (apixabana, dabigatrana, edoxabana ou rivaroxabana) em dose plena para prevencao de AVC, mantendo clopidogrel ate completar 6-12 meses, apos o que se mantem apenas o anticoagulante isolado.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender o AAS precocemente mantendo terapia dupla com anticoagulante + clopidogrel", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 91, "text": "regime com novo anticoagulante oral nao antagonista da vitamina K + inibidor P2Y12 foi associado a uma reducao de complicacoes hemorragicas da ordem de 48%"}}, {"index": 1, "text": "Preferir anticoagulante oral direto (apixabana/dabigatrana/edoxabana/rivaroxabana) em vez de varfarina", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 92, "text": "o NOAC deve ser recomendado preferencialmente em vez de um antagonista da vitamina K"}}, {"index": 2, "text": "Manter clopidogrel como inibidor P2Y12 na terapia dupla (nao usar prasugrel)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 92, "text": "terapia dupla ou tripla com anticoagulante oral e prasugrel com ou sem aspirina nao e recomendada"}}, {"index": 3, "text": "Planejar manutencao apenas do anticoagulante apos 12 meses", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 91, "text": "No periodo cronico, apos 12 meses do evento, o anticoagulante oral isoladamente deve ser a abordagem padrao"}}, {"index": 4, "text": "Manter terapia tripla AAS+clopidogrel+varfarina por 12 meses sem reducao", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 91, "text": "regimes com antagonista da vitamina K mais dupla antiagregacao com inibidor de P2Y12 e AAS devem ser geralmente evitados"}}, {"index": 5, "text": "Substituir clopidogrel por prasugrel ou ticagrelor mantendo anticoagulante", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 92, "text": "Ticagrelor ou prasugrel nao sao recomendados como parte da terapia antitrombotica tripla com AAS e qualquer anticoagulante oral"}}, {"index": 6, "text": "Suspender completamente a anticoagulacao sem substituicao em paciente com FA CHA2DS2-VASc 4", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 92, "text": "| A anticoagulação oral de longo prazo (NOAC ou antagonista da vitamina K) é recomendada em pacientes com FA e escore CHA2DS2-VASc ≥ 2 no sexo masculino e ≥ 3 no feminino. | I | A |"}}]}
{"id": "sca057", "reference_answer": "Classificar a paciente como de alto risco para insuficiencia cardiaca/disfuncao ventricular e encaminha-la para programa estruturado de reabilitacao cardiaca com seguimento ambulatorial frequente no primeiro ano, mantendo a terapia medicamentosa otimizada e reforcando adesao, com reavaliacao programada da funcao ventricular em 8-12 semanas.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Encaminhar para programa estruturado de reabilitação cardíaca após SCA", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 93, "text": "reabilitacao cardiaca se associa a uma significativa melhora dos desfechos dessa subpopulacao, incluindo a reducao do risco de IAM"}}, {"index": 1, "text": "Estratificar como alto risco por FEVE<40%, Killip II, BNP elevado e/ou uso de diurético de alça", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 93, "text": "1. Classe de Killip durante o evento;\n2. FEVE < 40%;\n3. FEVE entre 40 e 45% associada a padrão de enchimento diastólico restritivo, regurgitação mitral significativa, índice de escore de mobilidade parietal elevado e VE não dilatado;\n4. Variação importante do peptídeo natriurético do tipo B;\n5. Necessidade de diuréticos de alça."}}, {"index": 2, "text": "Programar reavaliação da função ventricular em 8-12 semanas", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 94, "text": "recomendam reavaliacao da funcao ventricular esquerda 8 a 12 semanas apos um procedimento de revascularizacao"}}, {"index": 3, "text": "Manter/otimizar prevenção secundária farmacológica (estatina, AAS, betabloqueador, iECA/ARNI, antagonista mineralocorticoide)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 87, "text": "prescrever estatinas, aspirina, betabloqueador e iECA/bloqueador de receptor de angiotensina"}}, {"index": 4, "text": "Programar seguimento ambulatorial frequente/dedicado no primeiro ano", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 93, "text": "Para esses pacientes, devem ser fornecidos seguimento e reabilitação cardíaca ambulatorial através de contatos e consultas frequentes, especialmente no 1º ano pós-evento, além de programas adequados ao quadro clínico e às variáveis de risco associadas.681-683"}}, {"index": 5, "text": "Encaminhar apenas para atenção primária sem reabilitação nem seguimento especializado", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 93, "text": "Pacientes sem IC e/ou disfuncao ventricular esquerda e sem fatores para alto risco trombotico podem ser encaminhados para linhas de cuidado e programas de reabilitacao de menor intensidade"}}]}
{"id": "sca058", "reference_answer": "Iniciar combinacao dupla com iECA ou BRA associado a betabloqueador, visando pressao sistolica entre 120-129 mmHg e diastolica entre 70-79 mmHg, com beneficio adicional anti-isquemico e prognostico no contexto pos-IAM. Como a SCA ocorreu ha 4 meses e o paciente usa apenas AAS, completar DAPT com clopidogrel ou ticagrelor ate 12 meses, se nao houver contraindicacao.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar combinacao iECA/BRA + betabloqueador como primeira linha pos-IAM recente", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 90, "text": "a combinacao de iSRAA e betabloqueadores representa o beneficio de reducao da pressao arterial, efeito antianginoso, reducao de eventos e de mortalidade"}}, {"index": 1, "text": "Meta de PA sistolica 120-129 mmHg e diastolica 70-79 mmHg em adulto", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 91, "text": "Adultos: PAS 120-129 mmHg/PAD 70-79 mmHg"}}, {"index": 2, "text": "Evitar niveis pressoricos abaixo de 120/70 mmHg pelo efeito curva J", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 90, "text": "devendo-se evitar niveis abaixo de 120/70 mmHg"}}, {"index": 3, "text": "Progredir para terapia tripla com diuretico tiazidico se meta nao atingida", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 90, "text": "deve-se progredir para combinacao tripla, introduzindo um diuretico tiazidico"}}, {"index": 4, "text": "Completar DAPT com inibidor P2Y12 (clopidogrel ou ticagrelor) ate 12 meses pos-SCA", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 39, "text": "A dupla terapia antiplaquetária (dual antiplatelet therapy [DAPT]) com AAS e clopidogrel mostrou reduzir a taxa de eventos cardiovasculares em pacientes com SCA em até 1 ano, quando comparada à monoterapia com AAS.197 Ainda no contexto agudo, a DAPT com AAS + ticagrelor (para todas SCA"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever associacao de iECA com BRA", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 91, "text": "O uso concomitante de iECA e BRA e contraindicado por nao apresentar beneficios e aumentar os riscos"}}, {"index": 6, "text": "Iniciar apenas monoterapia anti-hipertensiva sem associacao", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 90, "text": "tratamento medicamentoso com combinacao de dois farmacos de forma imediata"}}]}
{"id": "sca059", "reference_answer": "Considerar suspensao do clopidogrel apos completar o tempo de DAPT pos-SCA e adicionar rivaroxabana 2,5 mg duas vezes ao dia ao AAS 100 mg, dado o alto risco isquemico com doenca arterial periferica, diabetes e revascularizacao incompleta, apos avaliacao individualizada do risco hemorragico. Verificar meta de LDL-C abaixo de 50 mg/dL e manter ou intensificar a terapia hipolipemiante.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Adicionar rivaroxabana 2,5 mg 2x ao dia ao AAS em paciente de alto risco isquemico com DAP", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 90, "text": "A rivaroxabana em baixa dose reduziu eventos adversos cardiovasculares e de membros adversos graves em comparacao com o AAS"}}, {"index": 1, "text": "Identificar perfil de maior beneficio (diabetes, DAP, revascularizacao incompleta)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 90, "text": "reducoes absolutas de risco foram observadas para individuos de mais alto risco, como diabeticos, portadores de DAP ou DRC"}}, {"index": 2, "text": "Avaliar individualmente o risco hemorragico antes da associacao", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 90, "text": "levando-se em conta, na decisao, o risco hemorragico individual"}}, {"index": 3, "text": "Considerar melhora de qualidade de vida e teste de caminhada de 6 minutos", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 90, "text": "melhora significativa da qualidade de vida, medida atraves do teste de caminhada de 6 minutos"}}, {"index": 4, "text": "Verificar meta de LDL-C <50 mg/dL", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "Nos indivíduos com SCC, deve ser buscada a meta de LDL-C abaixo de 50 mg/dL."}}, {"index": 5, "text": "Manter dupla antiagregacao AAS+clopidogrel indefinidamente apos 12 meses sem revisao da estrategia", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 90, "text": "considera-se adequada a recomendacao da associacao de uma segunda droga anti-isquemica"}}, {"index": 6, "text": "Suspender AAS e manter apenas clopidogrel indefinidamente", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 87, "text": "prescrever estatinas, aspirina, betabloqueador e iECA"}}]}
{"id": "sca060", "reference_answer": "Optar por dupla antiagregacao plaquetaria com AAS + clopidogrel pelo periodo abreviado (em torno de 1 a 3 meses), aproveitando o uso de stent farmacologico de nova geracao e a evidencia de seguranca de DAPT reduzida em pacientes com alto risco de sangramento, com decisao compartilhada entre cardiologista e oncologista, mantendo a DAPT ja que a plaquetometria esta acima de 30.000/mm3.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter DAPT em paciente oncologico com plaquetas > 30.000/mm3", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 89, "text": "A DAPT pode ser mantida em pacientes com plaquetopenia > 30 mil, se nao houver contraindicacao"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer/manter uso de stent farmacologico (preferencial sobre convencional) em paciente oncologico", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 89, "text": "O stent farmacologico deve ser preferivel em pacientes oncologicos"}}, {"index": 2, "text": "Reduzir o tempo de DAPT (abreviada, ~1-3 meses) dado alto risco de sangramento e cirurgia proxima", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 89, "text": "e possivel atenuar o risco de sangramento sem comprometer a seguranca de curto prazo com DAPT reduzida em alguns cenarios"}}, {"index": 3, "text": "Decisao compartilhada entre cardiologista e oncologista (equipe multidisciplinar)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 89, "text": "A indicacao da intervencao deve ser compartilhada entre cardiologista e oncologista"}}, {"index": 4, "text": "Considerar tipo de tumor, expectativa de vida, risco de sangramento e urgencia cirurgica na tomada de decisao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 89, "text": "A decisao por intervencao deve basear-se no tipo de tumor, expectativa de vida, risco de sangramento e urgencia"}}, {"index": 5, "text": "Escolher clopidogrel como inibidor P2Y12 (em vez de ticagrelor/prasugrel) no contexto de alto risco hemorragico", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 94, "text": "O clopidogrel e o IP2Y12 de escolha em pacientes submetidos a implante de stent na SCC"}}, {"index": 6, "text": "Implantar stent convencional para reduzir o tempo de DAPT", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 89, "text": "a mortalidade intra-hospitalar, foram maiores nos pacientes que receberam stent convencional em comparacao ao stent farmacologico"}}, {"index": 7, "text": "Suspender toda a antiagregacao plaquetaria imediatamente apos a angioplastia para preparar cirurgia", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 90, "text": "a maior taxa de sangramento nos pacientes com cancer ocorreu apos a descontinuacao da DAPT"}}]}
{"id": "sca061", "reference_answer": "Manter dupla antiagregacao plaquetaria (AAS + clopidogrel) por pelo menos 6 meses apos o procedimento, completando o tempo recomendado, com possibilidade de individualizacao conforme risco isquemico e hemorragico.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter clopidogrel associado ao AAS por pelo menos 6 meses apos angioplastia eletiva (completar o tempo recomendado)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "Clopidogrel 75 mg/dia e recomendado para pacientes submetidos a ICP por pelo menos 6 meses apos o procedimento"}}, {"index": 1, "text": "Manter AAS 100 mg/dia indefinidamente (incluindo apos suspensao do clopidogrel)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "AAS 100mg/dia e recomendado para pacientes com infarto previo ou pacientes submetidos a revascularizacao miocardica"}}, {"index": 2, "text": "Considerar avaliacao de risco isquemico vs hemorragico (ex: DM, multiplos stents, baixo risco de sangramento) para eventual prolongamento da DAPT alem de 6 meses", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 42, "text": "DAPT por longo prazo pode ser considerada em pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares e baixo risco de sangramento"}}, {"index": 3, "text": "Suspender clopidogrel antes de completar 6 meses sem justificativa de alto risco de sangramento", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "Clopidogrel 75 mg/dia e recomendado para pacientes submetidos a ICP por pelo menos 6 meses"}}, {"index": 4, "text": "Substituir clopidogrel por prasugrel ou ticagrelor neste contexto eletivo sem indicacao especifica", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 41, "text": "ainda nao existe evidencia de que eles sejam superiores ao clopidogrel no contexto da angioplastia eletiva"}}]}
{"id": "sca062", "reference_answer": "Suspender o AAS apos a primeira semana pos-ICP, mantendo apenas a apixabana associada ao clopidogrel, dado o risco trombotico baixo e a necessidade de reducao de sangramento na terapia tripla prolongada.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Suspender AAS apos cerca de 1 semana pos-ICP, mantendo anticoagulante + clopidogrel", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "Pacientes com indicacao de anticoagulacao apos ICP podem ter o AAS suspenso apos 1 semana"}}, {"index": 1, "text": "Manter anticoagulante oral direto (apixabana) em vez de varfarina", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 42, "text": "devem, preferencialmente, fazer uso de DOAC associado a terapia antiplaquetaria"}}, {"index": 2, "text": "Planejar duracao do clopidogrel por pelo menos 6 meses apos ICP", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 42, "text": "Clopidogrel 75 mg/dia e recomendado para pacientes submetidos a ICP por pelo menos 6 meses"}}, {"index": 3, "text": "Substituir clopidogrel por prasugrel ou ticagrelor mantendo AAS + anticoagulante", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "Prasugrel e ticagrelor nao sao recomendados como terapia tripla em associacao a AAS e anticoagulante"}}, {"index": 4, "text": "Suspender clopidogrel mantendo AAS + anticoagulante (em vez de suspender AAS)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 42, "text": "podem ter o AAS suspenso apos 1 semana, mantendo apenas o anticoagulante e clopidogrel"}}]}
{"id": "sca063", "reference_answer": "Intensificar terapia antitrombotica: ha duas opcoes validas e equivalentes pelo protocolo - (a) adicionar rivaroxabana 2,5 mg 2x/dia ao AAS (estrategia COMPASS, paciente com aterosclerose em multiplos territorios - coronaria e DAP - e fatores de risco como DM e DRC); ou (b) DAPT prolongada com ticagrelor 60 mg 2x/dia + AAS (estrategia PEGASUS, infarto previo com fatores de risco adicionais como DM e DRC). Ambas sao recomendacao IIa A. Avaliar risco hemorragico antes da intensificacao e manter demais medidas de prevencao secundaria.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Intensificar terapia antitrombotica adicionando rivaroxabana 2,5 mg 2x/dia ao AAS OU ticagrelor 60 mg 2x/dia ao AAS", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 41, "text": "a associacao aspirina + rivaroxabana 2,5 mg mostrou reducao significativa na taxa de eventos cardiovasculares"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer perfil de alto risco aterotrombotico (aterosclerose em multiplos territorios, DM, DRC) com risco hemorragico nao proibitivo", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 40, "text": "infarto previo associado a outro fator de risco, como idade > 65 anos, diabetes, doenca renal cronica (DRC) e doenca multiarterial"}}, {"index": 2, "text": "Avaliar risco hemorragico antes da intensificacao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 42, "text": "DAPT por longo prazo pode ser considerada em pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares e baixo risco de sangramento"}}, {"index": 3, "text": "Otimizar controle glicemico com iSGLT2 ou agonista GLP-1 (beneficio cardiovascular comprovado em DM2 com DAC)", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 48, "text": "Em pacientes com DM2, inibidores de SGLT2 devem ser utilizados para a prevencao secundaria de eventos ateroscleroticos recorrentes"}}, {"index": 4, "text": "Associar prasugrel ao AAS para prevencao secundaria cronica", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 41, "text": "em relacao a outros antiplaquetarios, como o prasugrel e ticagrelor, ainda nao existe evidencia de que eles sejam superiores ao clopidogrel no contexto da angioplastia eletiva"}}, {"index": 5, "text": "Manter apenas AAS isolado sem intensificar terapia antitrombotica neste perfil de alto risco", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 41, "text": "a associacao aspirina + rivaroxabana 2,5 mg mostrou reducao significativa na taxa de eventos cardiovasculares"}}, {"index": 6, "text": "Suspender AAS para iniciar rivaroxabana isolada (5 mg)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 41, "text": "a associacao aspirina + rivaroxabana 2,5 mg mostrou reducao significativa na taxa de eventos cardiovasculares"}}]}
{"id": "sca064", "reference_answer": "Considerar encurtamento da DAPT para cerca de 3 meses (manter clopidogrel + AAS por 3 meses e depois manter monoterapia com AAS), dado o alto risco de sangramento caracterizado por PRECISE-DAPT >=25 e historia previa de sangramento maior recente (recomendacao IIa A).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Encurtar duracao da DAPT para aproximadamente 1-3 meses devido a alto risco de sangramento", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "Clopidogrel 75 mg/dia pode ser considerado para pacientes submetidos a ICP por pelo menos 3 meses apos o procedimento, se elevado risco de sangramento"}}, {"index": 1, "text": "Identificar paciente como alto risco de sangramento usando criterios objetivos (ARC-HBR ou PRECISE-DAPT >=25)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 62, "text": "PRECISE-DAPT >= 25 para identificacao de pacientes com alto risco de sangramento para uso de DAPT encurtada"}}, {"index": 2, "text": "Apos suspensao da DAPT, manter monoterapia antiplaquetaria (AAS ou clopidogrel) a longo prazo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 42, "text": "| AAS 100 mg/dia é recomendada para pacientes submetidos a ICP. | I | A |"}}, {"index": 3, "text": "Manter inibidor de bomba de protons para protecao gastrica dado historico de ulcera/sangramento digestivo", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 39, "text": "medicacoes que inibem esse citocromo, como o omeprazol, tambem reduzem o efeito do clopidogrel"}}, {"index": 4, "text": "Manter DAPT por 12 meses apesar do alto risco de sangramento documentado", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 62, "text": "PRECISE-DAPT >= 25 para identificacao de pacientes com alto risco de sangramento para uso de DAPT encurtada"}}, {"index": 5, "text": "Trocar clopidogrel por ticagrelor ou prasugrel neste contexto de alto risco hemorragico", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 40, "text": "as custas de um aumento significativo da taxa de sangramento maior"}}]}
{"id": "sop001", "reference_answer": "Não iniciar tratamento para SOP e encaminhar a paciente para um endocrinologista, pois há suspeita clínica de síndrome de Cushing (fácies em lua cheia, estrias violáceas, fraqueza muscular proximal, hipertensão), que é uma das causas de hiperandrogenismo que devem ser excluídas antes de firmar diagnóstico de SOP.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Encaminhar para endocrinologista por suspeita de síndrome de Cushing", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "Na suspeita de síndrome de Cushing ou de tumores secretores de androgênios, a conduta é encaminhar para um endocrinologista"}}, {"index": 1, "text": "Não firmar diagnóstico de SOP antes de excluir outras causas de hiperandrogenismo", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 6, "text": "Serão excluídas deste PCDT as pacientes que apresentarem outras doenças que causem hiperandrogenismo ou oligo/amenorreia (tumores produtores de androgênios, hiperprolactinemia, síndrome de Cushing"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar exames para exclusão de outras causas (ex.: 17-OHP, TSH, prolactina, testosterona, cortisol/dexametasona)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "As seguintes dosagens séricas são recomendadas: de 17-OHP, de hormônio tireoestimulante (TSH), de prolactina e de hormônio folículo-estimulante (FSH)"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar anticoncepcional combinado para tratar 'SOP' sem investigação adicional", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 5, "text": "diagnóstico de exclusão. Resistência insulínica e obesidade, embora não façam parte dos critérios diagnósticos"}}, {"index": 4, "text": "Iniciar metformina como tratamento empírico", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 6, "text": "Serão incluídas neste Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) as pacientes que tiverem o diagnóstico de SOP"}}]}
{"id": "sop002", "reference_answer": "Firmar o diagnóstico de SOP, pois a paciente preenche dois dos três critérios de Rotterdam (hiperandrogenismo clínico/laboratorial e morfologia ovariana policística à US com volume ≥ 10 cm³), com exclusão das outras causas de hiperandrogenismo pelos exames realizados. Iniciar abordagem terapêutica conforme o quadro clínico (hirsutismo).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Firmar diagnóstico de SOP por preencher 2 dos 3 critérios de Rotterdam (hiperandrogenismo + morfologia ovariana)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "A sua caracterização diagnóstica é realizada pela presença de ao menos dois entre três dos seguintes critérios"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer volume ovariano ≥ 10 cm³ como critério morfológico de SOP", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "deve ser utilizado o volume ovariano de ≥ 10 cm3 em pelo menos um dos ovários"}}, {"index": 2, "text": "Confirmar exclusão de outras causas com os exames já realizados (17-OHP, TSH, prolactina)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "O diagnóstico de SOP é confirmado após exclusão de outras causas de hiperandrogenismo"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar anticoncepcional hormonal combinado como primeira linha para hirsutismo/hiperandrogenismo", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "Os anticoncepcionais hormonais combinados (AHC) constituem a primeira linha de tratamento"}}, {"index": 4, "text": "Recomendar modificações de estilo de vida (atividade física, alimentação saudável)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "A modificação do estilo de vida deve ser recomendada para todas as doentes de SOP"}}, {"index": 5, "text": "Avaliar comorbidades metabólicas (glicemia, perfil lipídico, PA)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "rastrear a presença de risco metabólico"}}, {"index": 6, "text": "Exigir os 3 critérios de Rotterdam para diagnóstico em adulta", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 8, "text": "considerando os critérios vigentes para mulheres adultas"}}, {"index": 7, "text": "Solicitar dosagem de hormônio anti-mulleriano como critério diagnóstico substituto da US", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 7, "text": "ainda não é possível recomendar sua dosagem como critério diagnóstico de SOP em substituição ao diagnóstico por US"}}]}
{"id": "sop003", "reference_answer": "Confirmar o diagnóstico de SOP, pois a paciente preenche 2 dos 3 critérios de Rotterdam (oligomenorreia/alteração dos ciclos menstruais + hiperandrogenismo clínico e laboratorial), caracterizando o fenótipo B (sem morfologia ovariana policística). A ultrassonografia normal não exclui o diagnóstico quando os outros dois critérios estão presentes.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Confirmar diagnóstico de SOP mesmo sem alteração ultrassonográfica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "presença de ao menos dois entre três dos seguintes critérios: anovulação crônica, hiperandrogenismo e morfologia ovariana policística"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer existência de diferentes fenótipos de SOP (fenótipo B/sem morfologia policística)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "A SOP pode se manifestar por meio de quatro fenótipos"}}, {"index": 2, "text": "Garantir que outras causas foram excluídas (17-OHP, TSH, prolactina)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "O diagnóstico de SOP é confirmado após exclusão de outras causas de hiperandrogenismo"}}, {"index": 3, "text": "Indicar anticoncepcional hormonal combinado como primeira linha para irregularidade menstrual e hiperandrogenismo", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "Os anticoncepcionais hormonais combinados (AHC) constituem a primeira linha de tratamento de mulheres com SOP"}}, {"index": 4, "text": "Rastrear comorbidades metabólicas (glicemia, perfil lipídico)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "Exames para exclusão de outras causas de hiperandrogenismo ou rastrear a presença de risco metabólico"}}, {"index": 5, "text": "Recomendar modificação de estilo de vida", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 9, "text": "A modificação do estilo de vida deve ser recomendada para todas as doentes de SOP"}}, {"index": 6, "text": "Excluir diagnóstico de SOP por ultrassom normal", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 5, "text": "presença de ao menos dois entre três dos seguintes critérios"}}, {"index": 7, "text": "Solicitar ressonância magnética para confirmar diagnóstico", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 6, "text": "Morfologia ovariana policística à ultrassonografia (US)"}}]}
{"id": "sop004", "reference_answer": "Nao prescrever anticoncepcional hormonal combinado (contraindicado pelo desejo gestacional). Indicar mudancas de estilo de vida com perda ponderal como medida inicial e considerar metformina, que melhora ovulacao e ciclos menstruais. Encaminhar para avaliacao reprodutiva se persistir infertilidade.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Nao prescrever anticoncepcional hormonal combinado em mulher que deseja gestar", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 144, "text": "contraindicado em gestantes ou em mulheres que planejem engravidar"}}, {"index": 1, "text": "Recomendar perda ponderal e mudancas de estilo de vida como medida inicial", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 133, "text": "Improvement in endocrine and ovarian function during dietary treatment of obese women with polycystic ovary syndrome"}}, {"index": 2, "text": "Considerar metformina para melhora dos ciclos menstruais e ovulacao", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 77, "text": "metformina e recomendada como agente sensibilizador da acao da insulina para o tratamento de segunda linha das irregularidades menstruais"}}, {"index": 3, "text": "Encaminhar para avaliacao reprodutiva/investigacao do casal infertil apos 12 meses sem sucesso", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 124, "text": "A metformina e recomendada em mulheres com SOP que nao atingiram as metas"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever pioglitazona como sensibilizador de insulina", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 124, "text": "pioglitazona pode levar a ganho de peso, devido a retencao hidrica, e tem potencial teratogenico, nao devendo ser utilizada"}}]}
{"id": "sop005", "reference_answer": "Iniciar anticoncepcional hormonal combinado (etinilestradiol + levonorgestrel) associado a antiandrogênio (acetato de ciproterona), com orientação de modificação de estilo de vida.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever antiandrogênio (acetato de ciproterona preferencialmente, ou espironolactona) associado ao AHC", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "Para o tratamento do hirsutismo clínico de graus moderado e grave, recomenda-se utilizar um antiandrogênico, associado a AHC"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever anticoncepcional hormonal combinado como primeira linha", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "Os anticoncepcionais hormonais combinados (AHC) constituem a primeira linha de tratamento de mulheres com SOP que não desejam gestar"}}, {"index": 2, "text": "Recomendar modificações de estilo de vida", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "A modificação do estilo de vida deve ser recomendada para todas as doentes de SOP"}}, {"index": 3, "text": "Orientar que o efeito sobre hirsutismo ocorre após 6 a 12 meses de tratamento", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "melhora ou resolução da acne e outras manifestações androgênicas (após pelo menos 6 a 12 meses de tratamento)"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar rastreamento de comorbidades metabólicas (glicemia, perfil lipídico)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 14, "text": "Avaliação de fatores de risco cardiometabólicos, clínicos e laboratoriais deve ser realizada anualmente"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever metformina isolada para tratar o hirsutismo", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 11, "text": "a metformina possa ser utilizada como tratamento de segunda linha para reduzir a secreção de testosterona, não exerce efeito sobre o hirsutismo"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever pioglitazona ou rosiglitazona", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 11, "text": "As tiazolidinedionas (rosiglitazona e pioglitazona) não são recomendadas em mulheres com SOP"}}]}
{"id": "sop006", "reference_answer": "Não iniciar AHC como primeira linha sem avaliar contraindicações; tratar comorbidades (HAS, dislipidemia) conforme diretrizes específicas, orientar cessação do tabagismo, modificação de estilo de vida e perda ponderal de 5-10%, com acompanhamento multiprofissional.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer contraindicação ao uso de AHC nesta paciente (HAS mal controlada, dislipidemia, tabagismo, obesidade)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 10, "text": "em mulheres com SOP e obesidade grave, síndrome metabólica, hipertensão arterial sistêmica, hipertrigliceridemia, diabete com mau controle ou complicações crônicas, o risco de usar AHC pode ser maior do que o benefício ou até mesmo inaceitável"}}, {"index": 1, "text": "Tratar hipertensão, dislipidemia e demais comorbidades conforme diretrizes específicas", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "obesidade, dislipidemia, hipertensão, doença hepática gordurosa não alcoólica, apneia do sono e os estados de hiperglicemia devem ser tratados seguindo as diretrizes para cada condição específica"}}, {"index": 2, "text": "Orientar cessação do tabagismo e modificação de estilo de vida", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "cessação do tabagismo e do uso abusivo de álcool, prática de atividade física regular e alimentação saudável"}}, {"index": 3, "text": "Recomendar perda ponderal de 5-10% do peso corporal", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "É recomendada a perda de pelo menos 5% a 10% do peso corporal, pois essa medida está associada à melhora da obesidade central, hiperandrogenismo e taxas de ovulação"}}, {"index": 4, "text": "Considerar associação de antiandrogênio com metformina (com contracepção garantida) como alternativa quando AHC contraindicado", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "Caso haja contraindicação de AHC, recomenda-se associar o antiandrogênico com a metformina, nas pacientes com distúrbios metabólicos"}}, {"index": 5, "text": "Garantir método contraceptivo eficaz ao prescrever antiandrogênio (risco de feminização de feto masculino)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "A prescrição de antiandrogênio sem a associação com AHC requer o uso concomitante de método contraceptivo eficaz em mulheres sexualmente ativas, a fim de prevenir a feminização de um feto masculino"}}, {"index": 6, "text": "Reconhecer necessidade de acompanhamento multiprofissional no tratamento da obesidade", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 9, "text": "Durante o tratamento da obesidade em caso de mulheres com SOP pode ser necessário o acompanhamento por equipe multiprofissional"}}]}
{"id": "sop007", "reference_answer": "Após exclusão de outras causas, tratar os sintomas como distúrbio menstrual e hirsutismo independentemente do diagnóstico definitivo de SOP, podendo postergar o diagnóstico para após os 18 anos completos com reavaliação clínica e laboratorial. Não firmar diagnóstico definitivo baseado em US transabdominal nesta adolescente obesa.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Tratar os sintomas (distúrbio menstrual e hirsutismo) com AHC como primeira linha, independentemente do diagnóstico definitivo de SOP", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 8, "text": "é recomendado tratar os sintomas como distúrbio menstrual e hirsutismo, independentemente do diagnóstico definitivo de SOP"}}, {"index": 1, "text": "Recomendar modificação de estilo de vida (perda de peso, atividade física, alimentação saudável)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "A modificação do estilo de vida deve ser recomendada para todas as doentes de SOP"}}, {"index": 2, "text": "Considerar postergar o diagnóstico definitivo para após os 18 anos completos, com reavaliação", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 8, "text": "é possível postergar o diagnóstico para depois dos 18 anos completos, a partir da reavaliação clínica e laboratorial"}}, {"index": 3, "text": "Não firmar diagnóstico definitivo de SOP baseado apenas em US transabdominal em adolescente obesa", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 8, "text": "o uso do US pélvico transabdominal, que apresenta pior desempenho que o transvaginal, principalmente em adolescentes obesas"}}, {"index": 4, "text": "Reconhecer que hiperandrogenismo + distúrbio menstrual aumenta chance de SOP na vida adulta, justificando seguimento", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 8, "text": "adolescentes que apresentam simultaneamente hiperandrogenismo e distúrbio menstrual têm maior chance de ter confirmada a SOP na idade adulta"}}]}
{"id": "sop008", "reference_answer": "Iniciar anticoncepcional hormonal combinado (etinilestradiol + levonorgestrel) em ciclo 21/7, com orientação de modificações de estilo de vida; reavaliar resposta em 3 meses e depois a cada 6 meses.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever anticoncepcional hormonal combinado (etinilestradiol + levonorgestrel ou equivalente)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "Os anticoncepcionais hormonais combinados (AHC) constituem a primeira linha de tratamento"}}, {"index": 1, "text": "Recomendar modificações de estilo de vida", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 9, "text": "A modificação do estilo de vida deve ser recomendada para todas as doentes de SOP"}}, {"index": 2, "text": "Programar seguimento em 3 meses e depois a cada 6 meses", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 14, "text": "Na vigência de AHC, recomenda-se um seguimento inicial após 3 meses e, depois, a cada 6 meses"}}, {"index": 3, "text": "Informar que melhora da acne ocorre após 6-12 meses de tratamento", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "melhora ou resolução da acne e outras manifestações androgênicas (após pelo menos 6 a 12 meses de tratamento)"}}, {"index": 4, "text": "Avaliar contraindicações/critérios de elegibilidade ao AHC antes da prescrição", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 10, "text": "deve-se basear a elegibilidade para os AHC nos critérios da Organização Mundial da Saúde"}}, {"index": 5, "text": "Iniciar acetato de ciproterona em altas doses como primeira escolha isolada para acne/hirsutismo leve", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 10, "text": "Para o tratamento do hirsutismo clínico de graus moderado e grave, recomenda-se utilizar um antiandrogênico, associado a AHC"}}]}
{"id": "sop009", "reference_answer": "Não iniciar antiandrogênio devido ao risco de feminização de feto masculino; orientar aconselhamento pré-concepcional, redução de peso e modificações de estilo de vida; postergar tratamento medicamentoso específico para hirsutismo.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Não prescrever antiandrogênio em paciente que planeja gestar", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "os antiandrogênios também não devem ser administrados em mulheres gestantes ou que planejam gestar"}}, {"index": 1, "text": "Oferecer aconselhamento pré-concepcional", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "mulheres com SOP e que desejam gestar, recomenda-se o aconselhamento pré-concepcional"}}, {"index": 2, "text": "Recomendar perda de pelo menos 5-10% do peso corporal", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "É recomendada a perda de pelo menos 5% a 10% do peso corporal"}}, {"index": 3, "text": "Orientar cessação de hábitos inadequados (tabaco e álcool)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "controle da obesidade e a cessação do consumo de tabaco e de bebidas alcoólicas"}}, {"index": 4, "text": "Considerar remoção mecânica/cosmética temporária dos pelos (depilação, laser)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "a remoção temporária pode ser recomendada enquanto se aguarda a resposta do tratamento medicamentoso"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever acetato de ciproterona ou outro antiandrogênio neste momento", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 10, "text": "os antiandrogênios também não devem ser administrados em mulheres gestantes ou que planejam gestar"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever AHC como tratamento do hirsutismo neste momento (impede a concepção desejada)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 9, "text": "primeira linha de tratamento de mulheres com SOP que não desejam gestar"}}]}
{"id": "sop010", "reference_answer": "Manter a metformina e acompanhar pré-natal; não substituir por pioglitazona, que tem potencial teratogênico e é contraindicada (p.124). A manutenção em gestantes com SOP é apoiada pelas meta-análises citadas no protocolo (Tan et al. 2016; Zhuo et al. 2014), que avaliaram metformina vs descontinuação/placebo na gestação.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Não substituir metformina por pioglitazona (contraindicada na gestação por potencial teratogênico)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 124, "text": "pioglitazona pode levar a ganho de peso, devido à retenção hídrica, e tem potencial teratogênico, não devendo ser utilizada"}}, {"index": 1, "text": "Manter metformina na gestação em mulher com SOP", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 127, "text": "Mulheres que descontinuaram metformina após diagnóstico de gravidez, ou placebo ou não tratamento"}}, {"index": 2, "text": "Acompanhamento pré-natal regular / encaminhamento adequado", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 126, "text": "metformina em mulheres grávidas com SOP"}}, {"index": 3, "text": "Trocar metformina por pioglitazona", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 124, "text": "tem potencial teratogênico, não devendo ser utilizada"}}, {"index": 4, "text": "Suspender metformina ao confirmar gravidez (sem justificativa adicional como DMG controlado)", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 127, "text": "Mulheres que descontinuaram metformina após diagnóstico de gravidez"}}]}
{"id": "sop011", "reference_answer": "Iniciar metformina como tratamento de segunda linha para irregularidade menstrual associada a alteração metabólica após falha das mudanças de estilo de vida, orientando obrigatoriamente método contraceptivo eficaz já que a metformina não é contraceptiva e pode induzir ciclos ovulatórios.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever anticoncepcional hormonal combinado (AHC) como primeira linha para irregularidade menstrual", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "Os anticoncepcionais hormonais combinados (AHC) constituem a primeira linha de tratamento de mulheres com SOP que não desejam gestar e que apresentem irregularidade menstrual"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever metformina (como segunda linha ou associada por alteração metabólica)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "metformina é recomendada como agente sensibilizador da ação da insulina para o tratamento de segunda linha"}}, {"index": 2, "text": "Orientar/garantir método contraceptivo eficaz (se usar apenas metformina sem AHC)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "é recomendável garantir a contracepção para pacientes com SOP e em uso de metformina"}}, {"index": 3, "text": "Manter orientação de modificação de estilo de vida concomitante", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 9, "text": "A modificação do estilo de vida deve ser recomendada para todas as doentes de SOP"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever metformina isolada sem contracepção em paciente sexualmente ativa que não deseja gestar", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 10, "text": "A metformina é segura, não é contraceptiva e pode induzir ciclos ovulatórios"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever pioglitazona ou rosiglitazona", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 11, "text": "As tiazolidinedionas (rosiglitazona e pioglitazona) não são recomendadas em mulheres com SOP"}}]}
{"id": "sop012", "reference_answer": "Manter a metformina durante a gestacao, pois estudos comparativos demonstram reducao significativa de diabetes gestacional, aborto e parto prematuro em mulheres com SOP que mantiveram a metformina em comparacao com aquelas que descontinuaram o medicamento ao diagnostico de gravidez.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter a metformina durante a gestacao", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 128, "text": "NECR (5 estudos): OR 0,19 (IC95% 0,12-0,30); I2=0%"}}, {"index": 1, "text": "Informar reducao do risco de diabetes gestacional com manutencao da metformina", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 131, "text": "| Ainuddin et al. 2015 (165) | 5/50 (10) | 11/32 (34,4) | p<0,05 | NR | NR | NA | NR | NR | NA | NR | NR | NA |"}}, {"index": 2, "text": "Suspender metformina ao diagnostico de gravidez (com base em bula ou ausencia de DM)", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 129, "text": "| Ainuddin et al. 2015 (165) | Estudo comparativo não randomizado (o grupo intervenção foi prospectivo e o controle retrospectivo) | Avaliar se a terapia com metformina na gravidez reduz o desenvolvimento de diabetes gestacional em mulheres com SOP | Metformina 1500mg/dia, em 3 doses | Sem uso de metformina ou que descontinuou a metformina ao diagnóstico de gravidez | Alto: Não houve ajuste nas análises para nenhuma das variáveis de base, em que algumas foram significativamente diferentes entre os grupos |"}}, {"index": 3, "text": "Reducao de parto prematuro com manutencao da metformina", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 128, "text": "| Tan et al. 2016 (163) | ECR (3 estudos): OR 0,75 (IC95% 0,16-3,42); I2=70%  NECR (4 estudos): OR 0,14 (IC95% 0,09-0,24); I2=0% | p=0,71  p<0,00001 | ECR (1 estudo): OR 1,04 (IC95% 0,06-17,38); I2=NA  NECR (5 estudos): OR 0,19 (IC95% 0,12-0,30); I2=0% | p=0,98  p<,00001 | ECR (3 estudos): OR 0,38 (IC95% 0,16-0,90); I2=0%  NECR (3 estudos): OR 0,29 (IC95% 0,13-0,67); I2=18% | p=0,03  p=0,004 | ECR (1 estudo): OR 0,91 (IC95% 0,17- 4,77); I2=NA  NECR (5 estudos): OR 0,78 (IC95% 0,14- 4,27); I2=0% | p=0,91  p=0,78 |"}}]}
{"id": "sop013", "reference_answer": "Orientar a manter a metformina durante toda a gestacao, pois sua continuidade em mulheres com SOP esta associada a reducao significativa de aborto, parto prematuro e diabetes gestacional, sem aumento de anomalias fetais segundo a evidencia disponivel.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter metformina durante a gestacao em mulher com SOP e historia de aborto previo", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 129, "text": "| Sohrabvand et al. 2009 (169) | Estudo comparativo não randomizado prospectivo | Determinar o efeito do uso de metformina até o final de 8-12 semanas de gestação na incidência de aborto espontâneo e compará-lo com o grupo que descontinuou a metformina após o diagnóstico de gravidez | Metformina 1500mg/dia | Mulheres que descontinuaram metformina em 5-6 semanas de gestação | Alto: Não houve ajuste nas análises para nenhuma das variáveis de base |"}}, {"index": 1, "text": "Informar ausencia de aumento de anomalias fetais com metformina", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 128, "text": "5 estudos, 202 participantes: OR 0,33 (IC95% 0,07-1,56)"}}, {"index": 2, "text": "Suspender metformina por considera-la 'nao indicada na gravidez'", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 128, "text": "NECR (5 estudos): OR 0,19 (IC95% 0,12-0,30)"}}, {"index": 3, "text": "Citar reducao de diabetes gestacional como beneficio adicional da manutencao", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 128, "text": "| Tan et al. 2016 (163) | ECR (3 estudos): OR 0,75 (IC95% 0,16-3,42); I2=70%  NECR (4 estudos): OR 0,14 (IC95% 0,09-0,24); I2=0% | p=0,71  p<0,00001 | ECR (1 estudo): OR 1,04 (IC95% 0,06-17,38); I2=NA  NECR (5 estudos): OR 0,19 (IC95% 0,12-0,30); I2=0% | p=0,98  p<,00001 | ECR (3 estudos): OR 0,38 (IC95% 0,16-0,90); I2=0%  NECR (3 estudos): OR 0,29 (IC95% 0,13-0,67); I2=18% | p=0,03  p=0,004 | ECR (1 estudo): OR 0,91 (IC95% 0,17- 4,77); I2=NA  NECR (5 estudos): OR 0,78 (IC95% 0,14- 4,27); I2=0% | p=0,91  p=0,78 |"}}, {"index": 4, "text": "Citar reducao de parto prematuro com manutencao da metformina", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 128, "text": "| Tan et al. 2016 (163) | ECR (3 estudos): OR 0,75 (IC95% 0,16-3,42); I2=70%  NECR (4 estudos): OR 0,14 (IC95% 0,09-0,24); I2=0% | p=0,71  p<0,00001 | ECR (1 estudo): OR 1,04 (IC95% 0,06-17,38); I2=NA  NECR (5 estudos): OR 0,19 (IC95% 0,12-0,30); I2=0% | p=0,98  p<,00001 | ECR (3 estudos): OR 0,38 (IC95% 0,16-0,90); I2=0%  NECR (3 estudos): OR 0,29 (IC95% 0,13-0,67); I2=18% | p=0,03  p=0,004 | ECR (1 estudo): OR 0,91 (IC95% 0,17- 4,77); I2=NA  NECR (5 estudos): OR 0,78 (IC95% 0,14- 4,27); I2=0% | p=0,91  p=0,78 |"}}]}
{"id": "sop014", "reference_answer": "Iniciar metformina como agente sensibilizador da ação da insulina, manter mudanças de estilo de vida e orientar método contraceptivo eficaz (não hormonal ou hormonal só de progestagênio; apenas o AHC combinado está contraindicado), uma vez que há contraindicação ao uso de AHC combinado (hipertensão arterial e hipertrigliceridemia) e a metformina pode induzir ciclos ovulatórios.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer contraindicação ao uso de AHC pela presença de HAS e hipertrigliceridemia", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 10, "text": "hipertensão arterial sistêmica, hipertrigliceridemia, diabete com mau controle ou complicações crônicas, o risco de usar AHC pode ser maior do que o benefício"}}, {"index": 1, "text": "Prescrever metformina como tratamento de segunda linha para irregularidade menstrual associada a alterações metabólicas", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "metformina é recomendada como agente sensibilizador da ação da insulina para o tratamento de segunda linha das irregularidades menstruais"}}, {"index": 2, "text": "Orientar contracepção eficaz — a contraindicação é ao AHC combinado (estrogênio); contraceptivo hormonal só de progestagênio é opção válida —, pois metformina pode induzir ovulação e não é contraceptiva", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "recomendável garantir a contracepção para pacientes com SOP e em uso de metformina, mas que não desejam gestar"}}, {"index": 3, "text": "Manter modificações de estilo de vida", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 9, "text": "modificação do estilo de vida deve ser recomendada para todas as doentes de SOP"}}, {"index": 4, "text": "Considerar progestagênio (oral cíclico ou DIU-LNG) para proteção endometrial diante de anovulação crônica", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 12, "text": "Acetato de medroxiprogesterona: 1 comprimido de 10 mg ao dia por 10 a 12 dias do ciclo menstrual"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever AHC combinado contendo etinilestradiol", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 10, "text": "em mulheres com SOP e obesidade grave, síndrome metabólica, hipertensão arterial sistêmica, hipertrigliceridemia, diabete com mau controle ou complicações crônicas, o risco de usar AHC pode ser maior do que o benefício"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever pioglitazona ou rosiglitazona", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 11, "text": "tiazolidinedionas (rosiglitazona e pioglitazona) não são recomendadas em mulheres com SOP"}}]}
{"id": "sop015", "reference_answer": "Indicar avaliação para cirurgia bariátrica, considerando os critérios adotados no âmbito do SUS, pois a paciente apresenta SOP com obesidade grave e falha das tentativas clínicas de controle da obesidade.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar avaliação para cirurgia bariátrica conforme critérios do SUS", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 12, "text": "cirurgia bariátrica pode ser indicada para doentes de SOP, considerando os critérios adotados no âmbito do SUS"}}, {"index": 1, "text": "Tratar comorbidades metabólicas associadas (DM2, dislipidemia, apneia do sono)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 9, "text": "obesidade, dislipidemia, hipertensão, doença hepática gordurosa não alcoólica, apneia do sono e os estados de hiperglicemia devem ser tratados seguindo as diretrizes para cada condição específica"}}, {"index": 2, "text": "Oferecer tratamento para hirsutismo/irregularidade menstrual (AHC e/ou antiandrogênio como ciproterona)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "Para o tratamento do hirsutismo clínico de graus moderado e grave, recomenda-se utilizar um antiandrogênico, associado a AHC"}}, {"index": 3, "text": "Acompanhamento por equipe multiprofissional", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 9, "text": "pode ser necessário o acompanhamento por equipe multiprofissional"}}, {"index": 4, "text": "Recusar avaliação cirúrgica e manter apenas tratamento clínico já falho", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 106, "text": "A cirurgia bariátrica pode ser indicada para portadoras da SOP, com IMC > 35 kg/m2, que não apresentaram sucesso na terapêutica não-cirúrgica para obesidade, por sua eficácia a curto prazo em parâmetros clínicos, laboratoriais, reprodutivos e metabólicos. Mais dados sobre eficácia e segurança deste procedimento para o tratamento da obesidade associada a SOP são necessários.\n(GRADE: recomendação condicional a favor; qualidade da evidência: moderada)"}}]}
{"id": "sop016", "reference_answer": "Em adolescente com hiperandrogenismo + disturbio menstrual + morfologia ovariana alterada, aplicar o criterio diagnostico que exige os tres componentes de Rotterdam (apos exclusao de outras causas), confirmando SOP; alternativamente, e possivel postergar o diagnostico para apos 18 anos completos, mas em ambos os casos tratar os sintomas (disturbio menstrual e hirsutismo).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Aplicar criterio diagnostico de SOP em adolescente exigindo os tres componentes de Rotterdam (ou postergar para apos 18 anos com reavaliacao)", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 8, "text": "recomenda-se aplicar para adolescentes (de 2 anos pós-menarca até 19 anos incompletos) o critério diagnóstico que considera a presença dos três componentes do Consenso de Rotterdam"}}, {"index": 1, "text": "Excluir outras causas de hiperandrogenismo/disturbio menstrual antes de confirmar SOP", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "O diagnostico de SOP e confirmado apos exclusao de outras causas de hiperandrogenismo"}}, {"index": 2, "text": "Tratar os sintomas (disturbio menstrual e/ou hirsutismo) independentemente da definicao diagnostica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 8, "text": "e recomendado tratar os sintomas como disturbio menstrual e hirsutismo, independentemente do diagnostico definitivo"}}, {"index": 3, "text": "Recomendar mudanca de estilo de vida com meta de reducao ponderal (dieta + atividade fisica)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "A modificação do estilo de vida deve ser recomendada para todas as doentes de SOP e inclui as seguintes medidas: cessação do tabagismo e do uso abusivo de álcool, prática de atividade física regular e alimentação saudável. Para as pacientes com sobrepeso ou obesidade e, principalmente, se associados a comorbidades metabólicas, é recomendável a redução do peso corporal"}}, {"index": 4, "text": "Indicar metformina como sensibilizador de insulina pela presenca de alteracoes metabolicas (pre-diabetes/HOMA-IR elevado/obesidade)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "a metformina é recomendada como agente sensibilizador da ação da insulina para o tratamento de segunda linha das irregularidades menstruais em mulheres com SOP que apresentem alterações metabólicas e distúrbio menstrual"}}, {"index": 5, "text": "Considerar anticoncepcional hormonal combinado como primeira linha para irregularidade menstrual com/sem hirsutismo", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "Os anticoncepcionais hormonais combinados (AHC) constituem a primeira linha de tratamento de mulheres com SOP que nao desejam gestar e que apresentem irregularidade menstrual"}}, {"index": 6, "text": "Deixar de tratar sintomas (disturbio menstrual/hirsutismo) sob justificativa de aguardar idade adulta", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 8, "text": "e recomendado tratar os sintomas como disturbio menstrual e hirsutismo, independentemente do diagnostico definitivo"}}]}
{"id": "sop017", "reference_answer": "Associar antiandrogênio (acetato de ciproterona) ao AHC para tratamento do hirsutismo moderado persistente, mantendo a contracepção eficaz pelo AHC.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Associar antiandrogênio ao AHC para hirsutismo moderado", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "Para o tratamento do hirsutismo clínico de graus moderado e grave, recomenda-se utilizar um antiandrogênico, associado a AHC"}}, {"index": 1, "text": "Escolher acetato de ciproterona como antiandrogênio preferencial (ou aceitar espironolactona como alternativa válida)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "O antiandrogênico de escolha é o acetato de ciproterona, sendo o único que apresenta indicação para SOP em bula"}}, {"index": 2, "text": "Manter contracepção efetiva durante uso de antiandrogênio", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "prescrição de antiandrogênio sem a associação com AHC requer o uso concomitante de método contraceptivo eficaz em mulheres sexualmente ativas, a fim de prevenir a feminização de um feto masculino"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar resposta em 6-12 meses", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "melhora ou resolução da acne e outras manifestações androgênicas (após pelo menos 6 a 12 meses de tratamento)"}}, {"index": 4, "text": "Monitorar potássio sérico se usar espironolactona", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 14, "text": "Se a paciente está em uso de espironolactona, os níveis de potássio sérico devem ser monitorizados"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever metformina isoladamente para tratar o hirsutismo", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 11, "text": "metformina possa ser utilizada como tratamento de segunda linha para reduzir a secreção de testosterona, não exerce efeito sobre o hirsutismo e, portanto, o seu uso não é recomendado para o tratamento dessa condição"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever pioglitazona/tiazolidinedionas", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 11, "text": "pioglitazona pode levar a ganho de peso, devido à retenção hídrica, e tem potencial teratogênico, não devendo ser utilizada"}}]}
{"id": "sop018", "reference_answer": "Manter rastreio e controle ativo de fatores de risco cardiovascular e metabolico, pois mulheres com historia de SOP apresentam maior risco de diabetes, hipertensao, doenca coronariana e eventos cardiovasculares na pos-menopausa. Investigar perfil lipidico, repetir glicemia/HbA1c para confirmar disglicemia, otimizar controle pressorico e orientar mudancas no estilo de vida.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer risco cardiovascular aumentado em mulheres pos-menopausa com historia de SOP e manter seguimento", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 136, "text": "Cardiovascular Disease and 10-Year Mortality in Postmenopausal Women with Clinical Features of Polycystic Ovary Syndrome"}}, {"index": 1, "text": "Investigar e tratar disglicemia (confirmar pre-diabetes/diabetes com HbA1c ou TOTG)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 137, "text": "Increased risk of noninsulin dependent diabetes mellitus, arterial hypertension and coronary artery disease"}}, {"index": 2, "text": "Confirmar e otimizar controle pressorico (HAS estagio 1)", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 137, "text": "arterial hypertension and coronary artery disease in perimenopausal women with a history of the polycystic ovary syndrome"}}, {"index": 3, "text": "Solicitar perfil lipidico para avaliar dislipidemia/risco CV global", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 136, "text": "Cardiovascular Disease and 10-Year Mortality in Postmenopausal Women"}}, {"index": 4, "text": "Orientar mudancas no estilo de vida (dieta, atividade fisica, perda ponderal)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 133, "text": "Improvement in endocrine and ovarian function during dietary treatment"}}, {"index": 5, "text": "Liberar a paciente afirmando que SOP nao tem mais relevancia clinica apos a menopausa", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 136, "text": "Long-term consequences of polycystic ovary syndrome: results of a 31 year follow-up study"}}]}
{"id": "sop019", "reference_answer": "Prescrever anticoncepcional hormonal combinado (AHC contendo 30-35 µg de etinilestradiol) como primeira linha de tratamento, mesmo sem necessidade de contracepção, associado a orientações de modificação de estilo de vida (atividade física regular, alimentação saudável, cessação de tabagismo/álcool).", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar AHC como primeira linha mesmo sem necessidade contraceptiva", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "AHC) constituem a primeira linha de tratamento de mulheres com SOP que não desejam gestar e que apresentem irregularidade menstrual com ou sem hirsutismo, mesmo em casos que não requeiram contracepção"}}, {"index": 1, "text": "Orientar modificações de estilo de vida (atividade física, alimentação saudável)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "A modificação do estilo de vida deve ser recomendada para todas as doentes de SOP"}}, {"index": 2, "text": "Especificar AHC com 30-35 µg de etinilestradiol (efeito sobre hirsutismo)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "Anticoncepcionais hormonais combinados que contêm 30 ou 35 µg de etinilestradiol (EE2) podem reduzir o hirsutismo leve a moderado"}}, {"index": 3, "text": "Não iniciar tratamento medicamentoso sob justificativa de ausência de vida sexual", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 9, "text": "mesmo em casos que não requeiram contracepção"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever antiandrogênio isolado (ex.: espironolactona) sem contracepção associada em paciente em idade fértil", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 10, "text": "A prescrição de antiandrogênio sem a associação com AHC requer o uso concomitante de método contraceptivo eficaz em mulheres sexualmente ativas, a fim de prevenir a feminização de um feto masculino"}}]}
{"id": "sop020", "reference_answer": "Associar acetato de ciproterona (12,5 a 50 mg/dia no esquema 21/7) ao AHC em uso, mantendo a contracepção hormonal combinada, considerando que o antiandrogênico de escolha é o acetato de ciproterona por ser o único com indicação em bula para SOP.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Associar antiandrogênico ao AHC já em uso (ciproterona, espironolactona ou equivalente)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "Para o tratamento do hirsutismo clínico de graus moderado e grave, recomenda-se utilizar um antiandrogênico, associado a AHC"}}, {"index": 1, "text": "Considerar acetato de ciproterona como antiandrogênico preferencial (única opção com indicação em bula para SOP)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "O antiandrogênico de escolha é o acetato de ciproterona, sendo o único que apresenta indicação para SOP em bula"}}, {"index": 2, "text": "Manter contracepção hormonal eficaz durante uso de antiandrogênico", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "requer o uso concomitante de método contraceptivo eficaz em mulheres sexualmente ativas, a fim de prevenir a feminização de um feto masculino"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar metformina como tratamento principal do hirsutismo", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 11, "text": "a metformina possa ser utilizada como tratamento de segunda linha para reduzir a secreção de testosterona, não exerce efeito sobre o hirsutismo e, portanto, o seu uso não é recomendado para o tratamento dessa condição"}}, {"index": 4, "text": "Prescrever antiandrogênico isoladamente sem contracepção em mulher sexualmente ativa ou sem garantia contraceptiva", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 10, "text": "os antiandrogênios também não devem ser administrados em mulheres gestantes ou que planejam gestar"}}]}
{"id": "sop021", "reference_answer": "Iniciar metformina (começar com 500 mg após o jantar, com aumento progressivo até 1500-2550 mg/dia conforme tolerância), mantendo as orientações de modificação de estilo de vida, e orientar a paciente sobre a necessidade de contracepção caso inicie atividade sexual, pois a metformina pode induzir ciclos ovulatórios.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Iniciar metformina como segunda linha após falha de mudança de estilo de vida", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "metformina é recomendada como agente sensibilizador da ação da insulina para o tratamento de segunda linha das irregularidades menstruais em mulheres com SOP que apresentem alterações metabólicas e distúrbio menstrual, e nas quais as mudanças de estilo de vida tenham falhado"}}, {"index": 1, "text": "Iniciar com dose escalonada (500 mg após jantar com aumento progressivo até 1500-2550 mg/dia)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 13, "text": "Iniciar com 500 mg, por via oral após o jantar; aumentar 500 (1.000 mg/ semana até o máximo de 2,550 g/dia"}}, {"index": 2, "text": "Manter orientações de modificação de estilo de vida em paralelo", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "A modificação do estilo de vida deve ser recomendada para todas as doentes de SOP"}}, {"index": 3, "text": "Orientar sobre necessidade de contracepção caso inicie vida sexual (metformina pode induzir ovulação)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "A metformina é segura, não é contraceptiva e pode induzir ciclos ovulatórios"}}, {"index": 4, "text": "Considerar dividir a dose em 2-3 tomadas para melhor tolerância", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "Dividir a dose em 2 ou 3 vezes ao dia para melhorar a tolerância"}}, {"index": 5, "text": "Solicitar/monitorar avaliação metabólica complementar (glicemia pós-sobrecarga, perfil lipídico)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "Glicemia após sobrecarga de 75 g de glicose (para mulheres obesas ou com história familiar de diabete mélito) |\n| Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) (em caso de suspeita de tumor adrenal) |\n| Hormônio tireoestimulante (TSH) |\n| Colesterol total, colesterol HDL e triglicerídeos (para pacientes com suspeita de síndrome metabólica"}}, {"index": 6, "text": "Indicar pioglitazona/tiazolidinedionas como alternativa", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 11, "text": "a pioglitazona pode levar a ganho de peso, devido à retenção hídrica, e tem potencial teratogênico, não devendo ser utilizada"}}]}
{"id": "sop022", "reference_answer": "Solicitar dosagem de testosterona total, 17-hidroxiprogesterona, prolactina sérica, TSH (já normal), glicemia de jejum, glicemia após sobrecarga de 75g de glicose (devido à obesidade e história familiar de DM), colesterol total/HDL/triglicerídeos (suspeita de síndrome metabólica), além de ultrassonografia pélvica, para exclusão de outras causas de hiperandrogenismo e rastreamento de risco metabólico antes de firmar diagnóstico e instituir tratamento.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Solicitar testosterona total e 17-hidroxiprogesterona para exclusão de outras causas de hiperandrogenismo", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "Testosterona total / 17-hidroxiprogesterona / Prolactina sérica"}}, {"index": 1, "text": "Solicitar glicemia após sobrecarga de 75g de glicose devido à obesidade e história familiar de DM", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "Glicemia após sobrecarga de 75 g de glicose (para mulheres obesas ou com história familiar de diabete mélito)"}}, {"index": 2, "text": "Solicitar perfil lipídico (colesterol total, HDL, triglicerídeos) por suspeita de síndrome metabólica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 7, "text": "Colesterol total, colesterol HDL e triglicerídeos (para pacientes com suspeita de síndrome metabólica)"}}, {"index": 3, "text": "Recomendar modificação de estilo de vida com perda ponderal de 5-10%", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "recomendada a perda de pelo menos 5% a 10% do peso corporal"}}, {"index": 4, "text": "Solicitar prolactina sérica", "type": "essencial", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 7, "text": "Prolactina sérica"}}, {"index": 5, "text": "Solicitar ultrassonografia pélvica para avaliação morfológica ovariana", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "Morfologia ovariana policística à ultrassonografia (US)"}}, {"index": 6, "text": "Solicitar dosagem de hormônio anti-mulleriano como critério diagnóstico substituto ao US", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 7, "text": "ainda não é possível recomendar sua dosagem como critério diagnóstico de SOP em substituição ao diagnóstico por US"}}, {"index": 7, "text": "Iniciar AHC sem investigação prévia das causas de hiperandrogenismo/distúrbio menstrual", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "Serão excluídas deste PCDT as pacientes que apresentarem outras doenças que causem hiperandrogenismo"}}]}
{"id": "sop023", "reference_answer": "A paciente preenche os tres criterios de Rotterdam (oligomenorreia, hiperandrogenismo clinico com Ferriman-Gallwey 12 e acne, e morfologia ovariana policistica com >12 foliculos e volume >10 cm³). Contudo, a SOP e diagnostico de exclusao e os achados de facies em lua cheia, estrias violaceas e obesidade centripeta sugerem sindrome de Cushing, que e criterio de exclusao do PCDT. Portanto, nao se deve firmar diagnostico de SOP nem iniciar tratamento; a paciente deve ser investigada/encaminhada para avaliacao da causa secundaria de hiperandrogenismo antes da inclusao no PCDT.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Reconhecer SOP como diagnostico de exclusao e necessidade de afastar sindrome de Cushing", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 5, "text": "a SOP é considerada um diagnóstico de exclusão"}}, {"index": 1, "text": "Identificar que a paciente se enquadra em criterio de exclusao do PCDT por suspeita de sindrome de Cushing", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "Serão excluídas deste PCDT as pacientes que apresentarem outras doenças que causem hiperandrogenismo ou oligo/amenorreia (tumores produtores de androgênios, hiperprolactinemia, síndrome de Cushing"}}, {"index": 2, "text": "Encaminhar para servico especializado (endocrinologia) para investigacao de Cushing/tumor", "type": "essencial", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 7, "text": "Na suspeita de síndrome de Cushing ou de tumores secretores de androgênios, a conduta é encaminhar para um endocrinologista"}}, {"index": 3, "text": "Iniciar tratamento medicamentoso para SOP (AHC/antiandrogenio/metformina) sem investigar causa secundaria", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "Serão excluídas deste PCDT as pacientes que apresentarem outras doenças que causem hiperandrogenismo"}}]}
{"id": "sop024", "reference_answer": "A paciente preenche critérios de Rotterdam para SOP (oligomenorreia + morfologia ovariana policística à US com volume ovariano ≥10 cm³ bilateral), com outras causas afastadas (17-OHP, TSH, prolactina normais) — fenótipo sem hiperandrogenismo (fenótipo D). Confirma-se o diagnóstico de SOP e recomendam-se modificações do estilo de vida (recomendadas a todas as pacientes conforme protocolo) para regularização dos ciclos e controle metabólico. O início de AHC deve seguir orientação do protocolo nas seções de tratamento.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Confirmar diagnóstico de SOP pelos critérios de Rotterdam (2 dos 3) após exclusão de outras causas", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 6, "text": "diagnosticada pela presença de pelo menos dois dos seguintes critérios"}}, {"index": 1, "text": "Recomendar modificações do estilo de vida e controle das anormalidades metabólicas", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 5, "text": "modificações do estilo de vida e o controle das anormalidades metabólicas devem ser sempre recomendadas"}}, {"index": 2, "text": "Indicar AHC como primeira linha para irregularidade menstrual (ou progestogênio cíclico se contraindicação) para proteção endometrial", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "anticoncepcionais hormonais combinados (AHC) constituem a primeira linha de tratamento"}}, {"index": 3, "text": "Reconhecer fenótipo de SOP sem hiperandrogenismo (fenótipo D) como diagnóstico válido", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 6, "text": "A SOP pode se manifestar por meio de quatro fenótipos"}}, {"index": 4, "text": "Excluir diagnóstico de SOP por ausência de hiperandrogenismo", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 6, "text": "pelo menos dois dos seguintes critérios"}}]}
{"id": "sop025", "reference_answer": "A evidencia sobre eficacia e seguranca da metformina em gestantes com SOP foi objeto de questao de pesquisa do protocolo (Q12), com revisoes sistematicas e estudos nao randomizados de alto risco de vies. Discutir com a paciente os dados limitados, encaminhar para pre-natal e individualizar a decisao, considerando MANTER a metformina, pois diretrizes recentes recomendam a manutencao na gestacao em SOP para reduzir o risco de DMG e intercorrencias.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Encaminhar para acompanhamento pre-natal", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 133, "text": "Atencao ao pre-natal de baixo risco"}}, {"index": 1, "text": "Reconhecer que evidencia sobre metformina na gestacao em SOP e limitada (estudos com alto risco de vies)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 129, "text": "Alto: Nao houve ajuste nas analises para nenhuma das variaveis de base"}}, {"index": 2, "text": "Considerar MANTER a metformina na gestacao (diretrizes recentes recomendam a manutencao em SOP para reduzir o risco de DMG e intercorrencias), em decisao individualizada e compartilhada", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 125, "text": "eficacia e seguranca da metformina em mulheres gravidas com SOP"}}]}
{"id": "sop026", "reference_answer": "Associar AHC para tratar irregularidade menstrual e hirsutismo, manter metformina pelo perfil metabolico e reforcar MEV, reavaliando hirsutismo em pelo menos 6 meses.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Indicar AHC combinado para tratar irregularidade menstrual e hirsutismo", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 69, "text": "é recomendado o uso de AHC em mulheres com SOP, de acordo com o estabelecido na seção de fármacos e esquemas de administração (GRADE: recomendação forte a favor"}}, {"index": 1, "text": "Manter metformina pelo perfil metabolico ou para distubio menstrual associado", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 77, "text": "metformina é recomendada como agente sensibilizador da ação da insulina para o tratamento de segunda linha das irregularidades menstruais"}}, {"index": 2, "text": "Reforcar mudancas de estilo de vida", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 133, "text": "Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome"}}, {"index": 3, "text": "Reavaliar hirsutismo em ao menos 6 meses", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 123, "text": "Escore FG: 6 meses: 6,1 (2,4) 12 meses"}}, {"index": 4, "text": "Trocar metformina por pioglitazona/tiazolidinediona", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 124, "text": "As tiazolidinedionas (rosiglitazona e pioglitazona) não são recomendadas em mulheres com SOP, por não haver evidências a favor de superioridade das mesmas em relação à metformina em parâmetros metabólicos e hormonais (49). É importante salientar que a pioglitazona pode levar a ganho de peso, devido à retenção hídrica, e tem potencial teratogênico, não devendo ser utilizada (67). (GRADE: recomendação forte contra"}}]}
{"id": "sop027", "reference_answer": "Iniciar anticoncepcional hormonal combinado (etinilestradiol 30 mcg + levonorgestrel 0,15 mg) em esquema 21/7, associado a orientacoes de modificacao de estilo de vida.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever anticoncepcional hormonal combinado como primeira linha (qualquer formulação aceitável: levonorgestrel, drospirenona ou ciproterona em combinação com EE)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "Os anticoncepcionais hormonais combinados (AHC) constituem a primeira linha de tratamento"}}, {"index": 1, "text": "Recomendar modificação de estilo de vida", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "A modificação do estilo de vida deve ser recomendada para todas as doentes de SOP"}}, {"index": 2, "text": "Mencionar proteção endometrial/regularização de ciclos como objetivo do tratamento", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 5, "text": "regularização dos ciclos menstruais e proteção endometrial"}}, {"index": 3, "text": "Verificar critérios de elegibilidade da OMS antes da prescrição", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 10, "text": "deve-se basear a elegibilidade para os AHC nos critérios da Organização Mundial da Saúde"}}, {"index": 4, "text": "Orientar tempo de resposta esperado (6-12 meses para melhora do hirsutismo)", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "melhora ou resolução da acne e outras manifestações androgênicas (após pelo menos 6 a 12 meses de tratamento)"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever antiandrogênico isolado (espironolactona/ciproterona em monoterapia) como primeira linha para hirsutismo leve", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 10, "text": "Para o tratamento do hirsutismo clínico de graus moderado e grave, recomenda-se utilizar um antiandrogênico"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever metformina como tratamento do hirsutismo", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 11, "text": "não exerce efeito sobre o hirsutismo e, portanto, o seu uso não é recomendado"}}]}
{"id": "sop028", "reference_answer": "Prescrever acetato de ciproterona 25-50 mg/dia (20 dias por mes) associado a metformina, com orientacao de uso de metodo contraceptivo de barreira ou nao hormonal eficaz, alem de modificacoes de estilo de vida.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever antiandrogenico (acetato de ciproterona ou espironolactona) para hirsutismo grave", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "As evidencias disponiveis nao permitem identificar superioridade de um antiandrogenico em relacao a outro"}}, {"index": 1, "text": "Associar metformina pela presenca de disturbios metabolicos e contraindicacao ao AHC", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "Caso haja contraindicacao de AHC, recomenda-se associar o antiandrogenico com a metformina"}}, {"index": 2, "text": "Garantir contracepcao eficaz concomitante (barreira, DIU ou progestagenio isolado)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "requer o uso concomitante de metodo contraceptivo eficaz em mulheres sexualmente ativas"}}, {"index": 3, "text": "Modificacao de estilo de vida e controle metabolico", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "a recomendacao inicial para todas as doentes de SOP associada a comorbidades metabolicas"}}, {"index": 4, "text": "Reconhecer contraindicacao ao AHC combinado pela historia de TVP", "type": "positivo", "impact": "reduz_mortalidade", "weight": 5, "original_reference": {"page": 10, "text": "o risco de usar AHC pode ser maior do que o beneficio ou ate mesmo inaceitavel"}}, {"index": 5, "text": "Prescrever anticoncepcional hormonal combinado", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 10, "text": "o risco de usar AHC pode ser maior do que o beneficio ou ate mesmo inaceitavel"}}, {"index": 6, "text": "Prescrever pioglitazona como sensibilizador de insulina", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 11, "text": "a pioglitazona pode levar a ganho de peso, devido a retencao hidrica, e tem potencial teratogenico, nao devendo ser utilizada"}}]}
{"id": "sop029", "reference_answer": "Tratar os sintomas com anticoncepcional hormonal combinado contendo progestogenio com atividade antiandrogenica (ex: acetato de ciproterona ou drospirenona), associado a modificacao de estilo de vida, independentemente do diagnostico definitivo de SOP, com possibilidade de reavaliacao diagnostica apos os 18 anos.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Prescrever AHC combinado como primeira linha", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "Os anticoncepcionais hormonais combinados (AHC) constituem a primeira linha de tratamento de mulheres com SOP que não desejam gestar e que apresentem irregularidade menstrual com ou sem hirsutismo"}}, {"index": 1, "text": "Tratar sintomas (distúrbio menstrual e hirsutismo) independentemente da definição diagnóstica", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 8, "text": "é recomendado tratar os sintomas como distúrbio menstrual e hirsutismo, independentemente do diagnóstico definitivo de SOP"}}, {"index": 2, "text": "Optar por AHC com progestogênio antiandrogênico (ciproterona ou drospirenona) para hirsutismo moderado", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 9, "text": "o acetato de ciproterona e a drospirenona, um derivado da espironolactona, apresentem boa atividade"}}, {"index": 3, "text": "Orientar modificação de estilo de vida", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 9, "text": "A modificação do estilo de vida deve ser recomendada para todas as doentes de SOP"}}, {"index": 4, "text": "Considerar associação de antiandrogênico (ex: acetato de ciproterona) para hirsutismo moderado", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "Para o tratamento do hirsutismo clínico de graus moderado e grave, recomenda-se utilizar um antiandrogênico, associado a AHC"}}, {"index": 5, "text": "Aguardar sem qualquer tratamento até confirmar diagnóstico aos 18 anos", "type": "erro_grave", "impact": "desvio_sem_dano", "weight": -2, "original_reference": {"page": 8, "text": "é recomendado tratar os sintomas como distúrbio menstrual e hirsutismo, independentemente do diagnóstico"}}]}
{"id": "sop030", "reference_answer": "Manter o anticoncepcional hormonal combinado e associar acetato de ciproterona 25-50 mg/dia por 20 dias no esquema com o AHC.", "criteria": [{"index": 0, "text": "Manter AHC e associar antiandrogenico (acetato de ciproterona, espironolactona ou finasterida)", "type": "essencial", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "recomenda-se utilizar um antiandrogenico, associado a AHC"}}, {"index": 1, "text": "Acetato de ciproterona como antiandrogenico preferencial (unico com indicacao em bula para SOP)", "type": "positivo", "impact": "melhora_qualidade_vida", "weight": 3, "original_reference": {"page": 10, "text": "O antiandrogenico de escolha e o acetato de ciproterona, sendo o unico que apresenta indicacao para SOP em bula"}}, {"index": 2, "text": "Orientar que melhora do hirsutismo ocorre apos 6-12 meses", "type": "positivo", "impact": "baixo_impacto", "weight": 1, "original_reference": {"page": 13, "text": "melhora ou resolucao da acne e outras manifestacoes androgenicas (apos pelo menos 6 a 12 meses"}}, {"index": 3, "text": "Substituir AHC por metformina para controle do hirsutismo", "type": "acao_proibida", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 11, "text": "nao exerce efeito sobre o hirsutismo e, portanto, o seu uso nao e recomendado para o tratamento dessa condicao"}}, {"index": 4, "text": "Suspender o tratamento por considerar refratario", "type": "erro_grave", "impact": "pode_piorar", "weight": -5, "original_reference": {"page": 13, "text": "A taxa de recorrencia de hirsutismo dentro de 6 meses apos a suspensao do tratamento e de 80%"}}]}