| God wieki (a gan zjcijacego | |
| er) | |
| Wnoszę o rejestrację — czasową rejestrację w celu .. | |
| - wyrejestrowanie*** następującego pojazdu: | |
| 1.. rodzaj pojazdu i przeznaczenie | |
| 2. marka, typ, model | |
| 3.. rok produk, | |
| 4. | |
| 5. | |
| numer identyfikacyjny VIN / nr nadwozia (podwozia) . | |
| numer silnika ... | |
| 6. dotychczasowy numer rejestracyjny... | |
| numer karty pojazdu | |
| Do wniosku załączam następujące dokumenty | |
| 1. | |
| 2. . | |
| 3. | |
| 4. | |
| 5... | |
| 6. . | |
| Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych | |
| „ee | |
| L O następującym wyróżniku pojazdu: | |
| L © dpi wieża | |
| * Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca. | |
| ** Date urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL. | |
| **» Niepotrzebne skreślić. | |
| +++ Wypełnia właściciel jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych. | |
| Druk A0-05-01 | |