| dnia .. roku |
|
|
| (imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejscowość) |
|
|
| (dolładny adres do korespondencji) |
|
|
| Sygn. akt. ...... |
|
|
| Sąd Rejonowy |
| w Limanowej |
| Wydział Cywilny |
|
|
| WNIOSEK |
| 0 ustanowienie pełnomocnika z urzędu |
|
|
| *Wnoszę o ustanowienie dla reprezentowania mnie w sprawie pełnomocnika z urzędu |
|
|
| Uzasadnienie |
|
|
| Wniosek o ustanowienie pełnomocnika z urzędu uzasadniam tym, że nie jestem |
| w stanie ponieść kosztów ustanowienia pełnomocnika z wyboru bez uszczerbku dla |
| utrzymania koniecznego siebie i mojej rodziny. |
|
|
| Mój stan rodzinny, majątkowy i wysokość dochodów wynika z załączonego |
| do wniosku oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania. |
|
|
| (W uzasadnierin należy również wskazać imie podać okoliczności ograniczające swoźliwości zarch kowania czy zgromadzenia w okiesie |
| wcześniejszym środków potrzebnych na wszczęcie i udział w postępowaniu sądowym, mające w pływ na aktualny stan majątkowy mp |
| pozostawanie bez pracy, dłuższa choroba, wydatki związane z leczeniem siebie i najbliższych, itp.) |
|
|
| Uwaga! — powyższe wskazówki należyuawiąć przy wypełnianiu wzoru na komputerze. |
|
|
| Jednocześnie wskazuję, że charakter sprawy związanej ze stosowaniem przemocy w rodzinie |
| na moją szkodę, w tym obawa przed występującym w sprawie sprawcą przemocy w rodzinie*, |
| przemawiają za tym, że udział pełnomocnika w sprawie jest konieczny. |
|
|
| (Można wskazać również ma przewidywane konsekwencje konieczności kontaktów ze sprawcą przemocy na sali sądowej, które mogą |
| wpłynąć m brak zdolności samodzielnej należytej obrony swoich praw.) |
| Uwaga! — powyższe wskazówki należyusunąć przy wypełnianiu wzom na komputerze |
|
|
| (podpis pokrzywdzonego) |
| Załączniki: |
| - oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, |
|
|
| (należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu |
| na potwiedzenie twierdzeń zawałych w uzasadnieniu np. |
| zaświadczenie z Urzędu Pracy, zaświadczenie kkarskie, itp.) |
| Uwaga! — powryższe wskazówki należy usunąć przy wypełnianiu wzom na komputerze, |
|
|
|
|
