| WNIOSEK |
| o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego |
| albo warunków zabudowy |
|
|
| Podstawa prawna: art. 52 ust. 1 oraz art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. |
| z 2021 r. poz. 741, 784, 922, 1873 i 1986). |
|
|
| 1. ORGAN |
| N@ZWQ? NOE |
| 2. RODZAJ WNIOSKU |
| o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego” o ustalenie warunków zabudowy |
|
|
| 3. DANE WNIOSKODAWCY” |
|
|
| mię i nazwisko lub nazwa: .........ceccccccccsccseeseessesessessecsecssessesecsessecsescssseessassessassassesseseessacsasesnecsseeanees |
| (CAE Województwo: .....- eee aaa n arenie |
| |0V/E AR (C111 WO |
| WIA? wwa ema ARR Nr domu: ...... NG OK AIG: wa i O O NY WZA |
| Miejscowość: .. a Kod pocztowy: ..... a |
| Female asses eecessesseesseceeneeeeeees A O |
| Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych”: panien |
| 3.1. Czy wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym? |
|
|
| O tak O nie |
|
|
| 4. DANE WNIOSKODAWCY (DO KORESPONDENCJI)” |
|
|
| Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji wnioskodawcy jest inny niż wskazany w pkt 3. |
|
|
| Kia)! oazy LOSE A WOJEWÓJZIWOJ asza A A A AWAY |
| | 00) ONA GMINA: PORA |
| Oc OR Nr domu: ...... Nr lokalu: ..............e..-oaaosaszansanzaaacaaa |
| Miejscowość: ..........-.u-e uuu aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaasazaaassza saa Kod POCZtOWY: .........uaeuusuas aaa asa aaa sa aaaasaasaasaa |
| RC WE NAC |
| Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych”: .........c:ccscsssssesseecsssesssesesssesevecssvesssvecesvecee |
| 5. DANE PEŁNOMOCNIKA” |
| Wypełnia się, jeżeli wnioskodawca ustanowił pełnomocnika lub pełnomocnika do doręczeń. |
| pełnomocnik pełnomocnik do doręczeń |
|
|
| ICZNEYAVIE) OWE |
|
|
| | (| AO Województwo: oo... cece cee cececececeeeseeeceeeseeeceeeeeceeesetseseesaeeeesesaesaeeatins |
| POWiat: oo. cccccccsesecsesececsececsessesasseseenees GMINA W |
| UlCd esa WANNA AWA EA W Nr domu: ...... NFIokal zaszacz awa n niem |
| Miejscowość: ooo... eee cee uuu eee ane Kod pocztowy: ...........euaeue mau caaenaa |
| E-Mail)... AC |
|
|
| Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych”! ...........csccessseesssseessssssesssssessesenseneeseeeen |
|
|
