| (data i miejscowość) | |
| UPOWAZNIENIE | |
| Ja nizej podpisany/a | |
| się dowodem osobistym: | |
| niniejszym | |
| upoważniam do odbioru dowodu rejestracyjnego w tut. Urzędzie | |
| Pana/Panią. legitymującego/ą się | |
| dowodem SĘ s zamieszkałym/ą W | |
| samochodu marki. | |
| nr VIN nadwozia .. | |
| (własnoręczny podpis właściciela pojazdu udzielającego upoważnienia) | |
| W załączeniu: | |
| - dowód niszczenia opłaty skarbowej w wys. 17 zł * | |
| * PAMIETAJ - Pełnomocnictwo udzielone członkom rodziny, tj. małżonkowi, wstępnemu, | |
| zstępnemu lub rodzeństwu zwolnione jest z opłaty skarbowej. | |