| Dziennik Ustaw | |
| Poz. 1787 | |
| WZÓR | |
| cznik dorczorzadzcia Mia airy | |
| „i wan 0 (pa 78) | |
| ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU | |
| (strona 1) | |
| ZAŚWIADCZENI | |
| @) aa isę | |
| PRZEPROWADZONYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU 7 | |
| ROADWORTHINESS CERTIFICATE | |
| „LI | |
| Marka Gp | Model |(O)Kategora | (2) Numerrejestncyjny | |
| pojazdu | pojazdu” pojazdu | |
| i kraj rejestracji pojazdu” | |
| Rodzaj pojazdu Rodzaj badania, | (i) Numer identyfikacyjny pojazdu (VIN) | |
| czynności umer nadwozia/podwozia/ramy | |
| [© WYNIK BADANIA | |
| |POJAZDU” | |
| Pozytywny/Positive (P) | |
| [Negatywny/Negatiye (N), | |
| Data pierwszej | |
| rejestracji za granicą” | |
| [Dara pierwszej rejestracji | |
| w kraju” | |
| (a) Oczy leznika przebiegu | |
| pojazdu w momencie | |
| badania” | |
| (8) Następny termin badania | |
| |do | |
| (9) Dane identyfikacyjne stacji kontroli pojazdów”, | |
| czytelny podpis uprawnionego diagnosty | |
| i numer uprawnienia diagnosty | |