| ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU | |
| (3) (data i miejsce badania) | |
| ROADWORTHINESS CERTIFICATE | |
| A) | |
| Marka | |
| Tw | |
| Model | |
| pojazdu | |
| ©) Kategoria | |
| pojazdu” | |
| Q) Numer rejestracyjny | |
| pojazdu | |
| i kraj rejestracji pojazdu”) | |
| Rodzaj pojazdu | |
| Rodzaj badania. | |
| czynności | |
| @ Numer identyfikacyjny pojazdu (VIN) | |
| numer nadwozia /podwozia/ramy | |
| ©) WYNIK BADANIA | |
| POJAZDU?” | |
| Pozytywny Positive (P) | |
| Negatywny Negative (N) | |
| Data pierwszej | |
| rejestracji za granicą”) | |
| Dara pierwszej rejestracji | |
| w kraju” | |
| (4) Odczyt licznika przebiegu | |
| pojazdu w momencie | |
| badania” | |
| (8) Następny termin badania | |
| do | |
| (9) Dane identyfikacyjne stacji kontroli pojazdów | |
| A | |
| czytelny podpis uprawnionego diagnosty | |
| i numer uprawnienia diagnosty | |
| (6) Stwierdzone usterki i ich kategorie” | |
| (10) Uwagi” | |
| Pojazd odpowiada / nie odpowiada”) dodatkowym warunkom technicznym przewidzianym dla | |
| (czytelny podpis uprawnionego diagnosty | |
| "uprawnienia diagnosty) | |