| KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA PRACOWNIKA | |
| 1. Imię (imiona) i nazwisko... | |
| 2. Adres do korespondencji..................u uuu eee eee away awa | |
| 3. Numer PESEL (a w przypadku jego braku — rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) | |
| 4. Imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci, a także dane osobowe innych członków najbliższej rodziny, w | |
| przypadku zamiaru korzystania ze szczególnych uprawnień przewidzianych w prawie pracy | |
| 5. Inne dane osobowe pracownika niezbędne do korzystania ze szczególnych uprawnień przewidzianych prawem | |
| pracy. | |
| 6. Wykształcenie (jeżeli nie istniała podstawa do jego żądania od osoby ubiegającej się o zatrudnienie) | |
| zawodowy, tytuł naukowy) | |
| 7. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (jeżeli nie istniała podstawa do jego żądania od osoby ubiegającej się | |
| o zatrudnienie) | |
| (okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców | |
| oraz zajmowane stanowiska pracy) | |
| 8. Dodatkowe dane osobowe, jeżeli prawo lub obowiązek ich podania wynika z przepisów szczególnych | |
| 9. Numer rachunku płatniczego, jeżeli pracownik nie złożył wniosku o wypłatę wynagrodzenia do rąk własnych | |
| 10. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku, jeżeli pracownik wyrazi zgodę na podanie danych | |
| osobowych takiej osoby | |
| (imię i nazwisko, dane kontaktowe) | |
| (miejscowość i data) (podpis pracownika) | |