| Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbior | |
| dame moi | |
| UPOWAŻNIENIE | |
| Ja niżej podpisany / podpisana upoważniam Pana / Panią | |
| le | |
| tymującego(a) się dowodem osobistym o numerze | |
| Ubezpieczenia Zdrowotnego / przesłania na adres* | |
| * Niepotrzebne skreślić | |
| EKUZ dla osoby trzeciej | |
| Mijcow | |
| e data | |
| „ nt PESEL | |
| szen pois | |
| vx do złożenia w moim imieniu wniosku oraz odbioru. Europejskiej Karty | |