| ZAŚWIADCZENIE | |
| © PRZEPROWADZONYM BADANIU | |
| TECHNICZNYM TROLEJBUSU | |
| pieczątka instytucji badającej Nr | |
| r identyfkacyjny (VIN) | |
| mr nadwcziajpodwozia — ramy | |
| | wiaścicie! | |
| ZGODNIE 1. dopuszczony do rucha (P) | |
| Z WYNIKIEM BADANIA [2 dopuszczony do ruchu warunkowo (W). | |
| TROLEJBUS | |
| MOŻE BYĆ: 3. niedopuszezony do ruchu (N) | |
| [Data produkcji | |
| [Data badania | |
| [Następny termin badania do podpis i pieczątka identyfkacyjna | |
| Uwaga: | |
| Rubryki 1, 2 i 3 wypelnia się przez dokonanie wpisu w rubryce właściwej oraz wyraźne skreślenie treści rubryk | |
| niemających w danym wypadku zastosowania. | |