| (Strona 1) | |
| ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU | |
| TECHNICZNYM POJAZDU | |
| el | |
| Typ, model handlowy Ts jazdu | |
| Nr rejestracyjny | |
| Nr identyfikacyjny (VIN) Rodzaj badania, czynności: | |
| nr nadwozia/podwozia-ramy | |
| - | |
| ZGODNIE Z WYNIKIEM BADANIA | |
| POJAZD**: | |
| Data pierwszej | |
| rejestracji za | |
| Data pierwszej rejestracji | |
| w kraju**** | |
| Data przeprowadzanego | |
| badania | |
| Następny termin badania | |
| do | |
| spełnia wymagania techniczne art. 66 ustawy (P) | |
| 2 | nie spełnia wymagań technicznych art. 66 ustawy (N) | |
| pieczątka identyfikacyjna, (podpis) pieczątka imienna | |
| uprawnionego diagnosty | |
| (Strona 2) | |
| 2. Pojazd (nie)****** odpowiada dodatkowym warunkom technicznym przewidzianym dl | |
| (podpis i pieczątka imienna | |
| uprawnionego diagnosty) | |